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HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
UN MANUAL PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA.
3
©2007 Del Autor, Hugo Villarroel Ábrego
Todos los derechos reservados.
4
"…la ciencia, al llegar al término de sus paradojas, deja de proponer y se
detiene para contemplar y dibujar el paisaje siempre virgen de los
fenómenos… Ahora se comprende el lugar que ocupa la obra de arte…"
Albert Camus
El Mito de Sísifo
5
Para Yani, Eduardo y Mónica
De un esposo y padre agradecido
6
Del autor.
7
INDICE
PREFACIO 9
SECCIÓN I.
DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y
ANATOMOPATOLOGÍA.
1. Definición de hipertensión arterial 11
2. Clasificación de la hipertensión arterial 13
3. Generalidades sobre la etiología y la fisiopatología de la hipertensión
arterial. 14
4. Anatomopatología de la hipertensión arterial crónica y sus
complicaciones. 17
SECCIÓN II.
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. HISTORIA
CLÍNICA, LABORATORIO Y GABINETE.
1. Anamnesis. 24
2. Procedimientos para la medición correcta de la presión arterial. 25
3. Exploración física. 27
4. Exámenes de laboratorio. 28
5. Estudios de gabinete. 29
SECCIÓN III.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
1. Metas del tratamiento de la hipertensión arterial. 36
2. Toma de decisiones para inicio de tratamiento. Pasos en el proceso 37
de decisión.
3. Tratamiento no farmacológico. 38
4. Tratamiento farmacológico. 41
5. Indicaciones mandatorias en el tratamiento de la hipertensión arterial. 52
6. Fármacos antihipertensivos. 59
7. Estrategias iniciales. Selección inicial de fármaco(s). 70
8. Ajustes de dosificación y control clínico del paciente hipertenso. 71
SECCIÓN IV.
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES.
1. Crisis hipertensivas. 77
2. Hipertensión arterial refractaria. 89
3. Hipertensión arterial secundaria. 91
4. Hipertensión arterial asociada al embarazo. 100
5. Hipertensión arterial crónica en niños y adolescentes. 106
BIBLIOGRAFÍA 109
8
PREFACIO.
9
SECCIÓN I.
10
1. DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertensión arterial (HTA)
crónica es un síndrome caracterizado por incremento de las cifras de presión
arterial (PA), ello como consecuencia de cambios hemodinámicos, macro y
microvasculares. Estos cambios son causados, a su vez, por disfunción del
endotelio vascular y remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia,
responsables de mantener el tono vascular periférico. Dichos cambios, que
anteceden en el tiempo a la elevación de la PA, producen lesiones orgánicas
específicas y muy bien definidas clínicamente.
Franz Messerli propone definir la HTA como el nivel de PA que sea capaz
de producir lesión cardiovascular en un paciente determinado1. Esto implicaría
la obligatoriedad de hacer una valoración global de riesgo para cada persona,
“enferma” o no, para calcular las cifras de presión que deberían considerarse
“seguras” para ella. Este punto de vista contrasta con el uso rutinario y muy
generalizado de cifras límite como punto de corte para diagnóstico, por lo
general 140/90 milímetros de mercurio (mmHg), cifras que podrían
considerarse hasta cierto punto arbitrarias, si no se consideran las
comorbilidades y los factores de riesgo de cada individuo en particular.
En síntesis, para cada paciente existiría una cifra umbral para diagnosticar
“hipertensión”. Dicho nivel estará dado por la evidencia científica disponible
con relación a su perfil individual. Esta evidencia provendría de los resultados
de estudios observacionales, epidemiológicos o de experimentos clínicos
controlados.
11
TABLA 1: Clasificación JNC 7 de la hipertensión arterial.
12
2. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
13
3. GENERALIDADES SOBRE LA ETIOLOGÍA Y LA
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
b) Hipertensión secundaria:
• Enfermedad parenquimatosa renal: 3 - 4%
• Enfermedad vascular renal: 0.5 -1%
• Hiperfunción adrenal: 0.1 - 0.3%
• Todas las demás causas: menos del 5%
a) HTA esencial.
14
• Colagenopatías
• Nefritis intersticial
• Enfermedad poliquística renal
• Síndrome de Liddle
15
TABLA 4. Principales drogas con acción pro-hipertensiva.
16
4. ANATOMOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL CRÓNICA Y SUS COMPLICACIONES.
17
4.1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
18
FIGURA 3: Leucaraiosis y ACV hemorrágico. Lesiones microvasculares
discretas a nivel periventricular cerebral (recuadro amarillo) en un hipertenso crónico con
déficit neurológico agudo (hemianopsia homónima). En esta imagen de resonancia magnética
nuclear hay, además, un hematoma intraparenquimatoso parietooccipital derecho, con edema
perilesional que afecta la región calcarina (recuadro rojo). De la colección de casos clínicos
del Dr. Hugo Villarroel Ábrego.
19
FIGURA 4: REMODELADO ENDOTELIAL. Reducción del calibre luminal del
vaso y aumento del grosor parietal relativo, todo ello secundario a una redistribución del
músculo liso de la túnica media. La disminución del área de corte seccional vascular conduce a
un marcado aumento de la resistencia vascular periférica.
20
4.3. CORAZÓN.
21
anomalías regionales y globales de la relajación y, en fases más
avanzadas, de la distensibilidad.
4.4. RIÑÓN.
22
SECCIÓN II.
23
1. ANAMNESIS.
• Alergias e intolerancias;
24
riesgo o diagnóstico clínico, resuelto o no (tratado o no tratado),
cada síntoma, cada antecedente debería ser incluido en una lista
de problemas. Esto ayudará a planear el tratamiento global sin
olvidar puntos importantes.
25
ruidos y su ulterior reaparición, el llamado gap o brecha
auscultatorio(a) es frecuente en personas de edad avanzada, por
lo que se deberá seguir desinflando el manguito con lentitud hasta
que no haya duda del cese definitivo de los ruidos (fase V de
Korotkoff, PA diastólica). En algunos pacientes los ruidos nunca
desaparecen, por lo que se medirá la PA diastólica cuando
cambien de intensidad (Fase IV). En todo momento los ojos del
observador deberán estar al nivel de la columna de mercurio, para
evitar errores de apreciación.
3. EXPLORACIÓN FÍSICA.
26
• Inspección del aspecto general, en especial de la facies, color de
tegumentos, hábito corporal, estado anímico, nivel de conciencia y
orientación;
27
equilibrio, coordinación, lengua y paladar blando, fuerza de los
miembros, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y
músculocutáneos, normales o patológicos.
4. EXAMENES DE LABORATORIO.
Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio básicos para todo
paciente hipertenso:
5. ESTUDIOS DE GABINETE.
28
diagnóstico de HTA, descartar causas secundarias y determinar la presencia (o
hacer seguimiento) de lesiones de órgano blanco y de su grado de severidad.
29
• Funciones sistólica y diastólica de ambos ventrículos;
• Anatomía y funcionamiento valvulares;
• Anatomía de anillo aórtico, raíz de aorta y aorta ascendente;
• Estudio hemodinámica global no invasivo, incluyendo medición de
presiones venosa central, atrial izquierda y venocapilar pulmonar;
cálculo de presiones de llenado ventriculares y presión sistólica de
la arteria pulmonar. Se pueden medir volumen sistólico, gasto e
índice cardíacos. Además se pueden medir gradientes
subvalvulares o intracardíacos en caso de cardiomiopatía
hipertrófica.
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FIGURA 7. Signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular
izquierda (considerando criterios de Romhilt-Estes).
1: Voltaje de R en precordiales izquierdas.
2: Polaridad de ST opuesta a la de R (patrón de sobrecarga sistólica).
3: Deflexión intrinsecoide de QRS.
4: Eje eléctrico de QRS en el plano frontal.
5: Presencia de signos de crecimiento atrial izquierdo.
31
FIGURA 9. Monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas.
Obsérvese el comportamiento circadiano y la elevación matinal de la presión arterial,
responsable de que la mayoría de eventos cardiovasculares mayores se registren entre las 4
AM y las 10 AM.
32
Tabla 5. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR*.
33
FACTOR DE RIESGO COMENTARIOS
Marcador de riesgo independiente que tiende
Hipertrigliceridemia a coexistir con LDL pequeñas y densas y
niveles bajos de C-HDL.
Cada decremento de 1 mg% de C-HDL
Bajos niveles de colesterol-HDL conlleva un 3% de incremento de riesgo de
eventos cardiovasculares.
Condiciones clave para el desarrollo de
Obesidad, sobrepeso hiperinsulinismo, HTA, síndrome metabólico,
y diabetes.
Factor de riesgo independiente para
ateroesclerosis y eventos trombóticos. El
Hiperhomocisteinemia impacto real de su tratamiento está sujeto a
discusión.
Promueve balance calórico positivo y
Sedentarismo obesidad. Claramente asociado a mayor
riesgo de eventos cardiovasculares.
Marcador de adiposidad abdominal y
↑ Perímetro de cintura obesidad central, de alto valor predictivo para
el diagnóstico del síndrome metabólico.
Marcador de obesidad central, tiene valor
predictivo para diagnóstico del síndrome
Relación cintura/cadera anormal metabólico, menor valor diagnóstico que el
perímetro de cintura.
Independientemente de las cifras de HTA, la
Hipertrofia ventricular izquierda hipertrofia ventricular multiplica el riesgo de
muerte por un factor de 3-5 veces.
El ácido úrico elevado es agente inductor de
Hiperuricemia disfunción endotelial y su prevalencia en
hipertensos es cercana al 50%.
Marcador específico y agente inductor de
inflamación vascular, prerrequisito para el
↑ PCR de alta sensibilidad desarrollo de ateromatosis vascular e
(cardíaca) inestabilización de placas ateromatosas ya
existentes; se considera de riesgo una
elevación de más de 2.0 mg%
La presencia de microalbuminuria es el más
precoz marcador de nefropatía y multiplica
Microalbuminuria exponencialmente el riesgo de eventos
cardiovasculares.
*
No se trata de una lista exhaustiva, pero se revisan los factores de riesgo más importantes.
34
SECCIÓN III.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL.
35
1. METAS DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL.
Es difícil tratar con éxito a largo plazo (en especial con fármacos) una
condición crónica asintomática u oligosintomática. El tratamiento de la HTA es
muy eficaz en la prevención de lesión orgánica subclínica, eventos
cardiovasculares mayores y mortalidad, pero las tasas de abandono o falta de
cumplimiento son muy elevadas, entre otras cosas por falta de disciplina
personal, déficit de educación en salud (tanto entre pacientes como en
tratantes), acceso limitado (geográfica y culturalmente) a servicios
institucionales de salud eficientes y bien equipados, y muy elevados costos de
atención médica privada.
36
2. TOMA DE DECISIONES PARA INICIO DE TRATAMIENTO.
PASOS EN EL PROCESO DE DECISIÓN.
37
3. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
38
• Se estimulará el consumo de carbohidratos complejos con
abundante fibra (no menos de 30 gr/día de fibra) y alimentos ricos
en calcio, potasio y magnesio: vegetales, legumbres y frutas.
3.3. NO AL TABAQUISMO.
Cualquier uso de cualquier tipo o presentación de tabaco es
altamente perjudicial para la población general, y muy en particular
para la persona que sufre de HTA, por lo que no deberá tolerarse el
tabaquismo en ninguna de sus formas. Las personas no
fumadoras que conviven con tabaquistas por períodos largos de
tiempo están expuestas a los mismos riesgos a los que se expone el
fumador (tabaquismo pasivo). En áreas rurales de países con bajo
índice de desarrollo humano debe recordarse que es común el uso
intradomiciliario de combustibles sólidos, como la leña y el carbón,
que también son nocivos para la salud cardiopulmonar.
39
deberá ser puesto en marcha hasta que se haya consultado al
médico, pues pueden existir contraindicaciones para grados intensos
de actividad: HTA no controlada, valvulopatía aórtica, arritmias
inducidas por ejercicio, enfermedad coronaria significativa, angina
inestable, infarto miocárdico reciente. Una prueba de esfuerzo podría
llegar a ser necesaria antes de someter a algunos pacientes a estrés
físico, en especial bajo condiciones climáticas extremas. Entre los
beneficios de un plan de no menos de 20 minutos diarios y continuos
de actividad aeróbica (caminar, trote, natación y ciclismo no
competitivos) se tienen la pérdida calórica, la reducción ponderal a
expensas de tejido adiposo, disminución de la resistencia a la
insulina, mejoría de la función endotelial, inhibición del tono
simpatoadrenal, la reducción de la masa ventricular izquierda y una
mejoría concomitante del rendimiento cardíaco global. Se puede y
debe estimular a los hipertensos a seguir un programa de hasta 5
horas semanales de ejercicio, si es necesario en breves pero más
frecuentes períodos de actividad o combinación de actividades que
resulten de mayor agrado. Merecen atención aparte los pacientes
con algún grado de falla cardíaca, los individuos con minusvalía
física o problemas ortopédicos, los neumópatas crónicos y los
pacientes con edad avanzada. Los ejercicios intensos y muy
espaciados en el tiempo, los deportes de competencia y los de
contacto podrían ser perjudiciales para el corazón y predisponer a
accidentes. Tres mensajes clave para los que planean hacer
ejercicio: un poco de ejercicio es mejor que nada; volverse
sedentario es tan malo como haberlo sido toda la vida; nunca es
tarde para empezar.
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crónico puede agravar la HTA, en especial en pacientes con
personalidad tipo A, con baja tolerancia a la frustración o propensos
a la ira. El estrés psicosocial crónico es un predictor independiente
de infarto miocárdico, como lo ha demostrado claramente el estudio
INTERHEART9. Por lo anterior, las técnicas de relajación, el ejercicio
aeróbico, los masajes, la práctica de disciplinas como el tai-chi y el
yoga podrían contribuir, junto con la psicoterapia cuando sea
necesario, a mejorar el manejo del estrés y reducir así su inevitable
impacto neurohormonal y cardiovascular.
4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Si se confirma, después de una exhaustiva valoración global de riesgo,
que las cifras de PA de un individuo determinado son constantemente
superiores al límite que se considera seguro, lo más probable es que llegue a
emplearse farmacoterapia en algún momento. No existe aún evidencia que los
medicamentos antihipertensivos reduzcan morbimortalidad en pacientes con
prehipertensión (actualmente tratados solo con cambios de estilo de vida), pero
si hay historia familiar positiva de eventos cardiovasculares tempranos o
presencia de muchos factores de riesgo pero con PA aún normal, podrían ser
candidatos para farmacoterapia temprana. También sujetos que, sin ser
hipertensos, han sufrido ACV, IM o disfunción ventricular, deberían
considerarse para tratamiento con drogas. Estas conclusiones se desprenden
de los resultados de estudios como HOPE (Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study) 10, PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent
Stroke Study) 11 y EUROPA (European Trial on Reduction Of Cardiac Events
With Perindopril In Stable Coronary Artery Disease) 12.
41
vasculatura periférica, generando vasodilatación y reducción
de la PA. Se trata de fármacos antiguos y de bajo costo, pero
por desgracia, con un importante número de efectos adversos
que limitan, hasta cierto punto pero no en todos los pacientes,
su uso a largo plazo.
42
baja”, adultos mayores, cardiopatía isquémica estable y en la
prevención de ACV.
43
c) Beneficios clínicos más allá de la simple reducción de las
cifras de PA; esto implicaría, de preferencia, beneficios sobre la
función endotelial y sobre el remodelado de la pared vascular,
propiedades antioxidantes u otros efectos favorables sobre el
metabolismo;
44
TABLA 7. Medicamentos antihipertensivos.
GRUPO DROGAS (Nombre comercial*) EVIDENCIA
α-Metildopa (Aldomet)
Drogas de
Clonidina (Catapresan)
acción central Minoxidina
¶
Ahorradores de potasio
†
Amilorida 4E
Espironolactona (Aldactone) EPHESUS
¶ RALES
Eplerenona
†
Triamtereno
¶
Fenoldopam
Vasodilatadores Hidralazina (Apresoline) A-HeFT
directos Nitroglicerina (Tridil) V-HeFT
Nitroprusiato de sodio (Nipride)
ASCOT
CIBIS
Selectivos CIBIS II
CIBIS III
Atenolol (Tenormín)
CONVINCE
Bisoprolol (Concor) INVEST
Metoprolol (Lopresor) MERIT-HF
Metoprolol XL (Betaloc ZOC) MRC
β-B Nebivolol (Nebilet) SHEP
STOP-HTA
SENIORS
No selectivos
Esmolol (Brevibloc) BHAT
Propranolol (Inderal)
Propranolol LA (Inderal LA)
Prazosín (Minipres)
α-B Doxazosina (Cardura) ALLHAT
Terazosina (Hytrin)
US Carvedilol
Carvedilol (Coreg) COPERNICUS
α/β-B Labetalol (Trandate)
¶
CAPRICORN
CARMEN
AASK
Dihidropiridinas (DHP) ACTION
Amlodipina (Norvasc) ALLHAT
Felodipina ER (Plendil) HOT
Isradipino SR (Dynacirc SR) INSIGHT
Lacidipino (Lacipil) INTACT
Lecarnidipina (Carbimen) STONE
Nifedipina (Adalat Retard/OROS) STOP-2
BCC ¶ Syst-Eur
Nisoldipina retard (Syscor)
¶ VALUE
Nitrendipina (Baypress) V-HeFT III
Fenilalquilaminas CONVINCE
Verapamil SR (Isoptin Retard/SR) INVEST
Benzotiazepinas NORDIL
Diltiazem (Tilazem Retard)
45
AASK
AIRE
Benazepril (Lotensin)
† ALLHAT
ASCOT
Captopril (Capoten)
CAPP
Cilazapril (Inhibace) CONSENSUS
Enalapril (Renitec) DREAM
Enalaprilat (uso intravenoso) EUROPA
Fosinopril (Monopril) GISSI-3
IECA Lisinopril (Zestril) HOPE/MICROHOPE
Perindopril (Coversyl) ISIS-4
Quinapril (Accupril) PROGRESS
Ramipril (Tritace) PEACE
† TRACE
Trandolapril
TREND
Zofenopril (Zofenil) V-HeFT II
SAVE
SMILE
CHARM
DETAIL
Candesartán (Atacand, Blopress) DREAM
Eprosartán (Teveten)
¶ ELITE II
Irbesartan (Aprovel) LIFE
OPTIMAAL
ARA-II Losartán (Cozaar)
PRIME
Olmesartán (Olmetec) RENAAL
Telmisartán (Micardis) SCOPE
Valsartán (Diován) VALUE
VALIANT
VAL-HeFT
Diurético + Diurético
HCTZ + triamtereno
¶
Espironolactona + furosemida
Diurético + β-B
Atenolol + clortalidona (Tenoretic)
Bisoprolol + HCTZ (Ziac)
Diurético + IECA
Captopril + HCTZ (Capozide)
Enalapril + HCTZ (Co-Renitec)
Lisinopril + HCTZ (Zestoretic)
Perindopril + Indapamida (Preterax, Bipreterax)
Quinapril + HCTZ (Accuretic)
Combinaciones Ramipril + HCTZ (Tritace HCT)
INSIGHT
fijas Diurético + ARA II INVEST
Candesartán + HCTZ (Atacand/Blopress Plus)
Irbesartán + HCTZ (Co-Aprovel)
Losartán + HCTZ (Hyzaar, Hyzaar Forte)
Telmisartán + HCTZ (Micardis Plus)
Valsartán + HCTZ (Co-Diován)
β-B + BCC
Atenolol + nifedipina retard (Tenif)
BCC + IECA
Amlodipina + benazepril
Verapamil SR + trandolapril (Tarka)
Antihipertensivo + otros
Amlodipina + atorvastatina (Caduet)
*: Nombre del producto original
¶: Medicamento no disponible en Centroamérica.
†: Droga no disponible en Centroamérica fuera de combinaciones fijas.
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TABLA 8. Farmacocinética y esquemas de dosificación de las drogas
antihipertensivas.
DOSIS DURACIÓN ÍNDICE
DROGA ESTÁNDAR
t/2 (h) ACCIÓN (h) V/P
METABOLISMO EXCRECIÓN
Diuréticos
Hidroclorotiazida -
6.25-25 mg qd 6-15 6-12 >0.5 Renal
Clortalidona -
12.5-25 mg qd 35-50 48-72 >0.5 Renal
Metolazona 5% Hepático
1.5 mg qd 14 12-24 >0.5 Renal
Indapamida Hepático
10-20 mg qd 14-18 >24 0.9 Renal/Fecal
SR
-
2.5-10 mg qd - - >0.5 -
Xipamida
Hepático
Espironolactona 12.5-200 mg qd 13-24 48-72 >0.5 Renal/Fecal
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Propranolol
<0.5 -
10-160 tid 3-5 6
Propranolol
<0.5 -
LA 80-160 bid - 12
<0.5 -
Atenolol 25-200 mg qd 6-7# 24
<0.5 -
Metoprolol 25-100 mg bid 3-7# Según dosis
Hepático
>0.5 -
Metoprolol XL 25-200 mg qd - 24
0.65 Fecal/Renal
Carvedilol 3.125-25 mg qd-bid 7-10 24
>0.5 -
Bisoprolol 1.25-10 mg qd 7-15 24
0.9 Fecal/Renal
Nebivolol 2.5-5 mg qd 10 >24
Bloqueadores alfa-adrenérgicos
Prazosín 1-2 mg bid-tid 2-4 10 <0.5
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Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Captopril 6.25-50 mg tid <3 6-12 0.25 Renal
48
TABLA 9. Efectos adversos, contraindicaciones, interacciones y
precauciones relacionadas con el uso de drogas antihipertensivas.
EFECTOS
DROGA INTERACCIONES CONTRAINDICACIONES PRECAUCIONES
ADVERSOS
Drogas acción central
Astenia
Bradicardia
Cefalea
Congestión nasal
Depresión
AINE’s
Estreñimiento
Alcohol
Disfunción eréctil
Anestésicos
Fatiga Bloqueos AV
Antidepresivos TC
Fiebre Depresión
Anorexígenos
Ginecomastia Parkinson
Depresores del Hepatopatía activa
alfa-Metildopa Hemólisis Feocromocitoma
SNC Depresión
Hepatitis HTA rebote
Haloperidol Alergia previa
Clonidina Hiporexia Disfunción sinusal
IMAO Falla hepática previa
Lupus Raynaud
Levodopa
Mareo Trastornos del
Litio
Ortostatismo sensorio
Simpatomiméticos
Pancreatitis
Parestesias
Parkinsonismo
Rash
Somnolencia
Trastornos GI
Xerostomía
Diuréticos
Agranulocitosis
Calambres
Cefalea
Confusión
Disfunción eréctil
Dislipidemia
Fatiga
Fiebre
Cardiomiopatía
Fotosensibilidad AINE’s Alergia previa
Hidroclorotiazida obstructiva
Gota Aminoglicósidos Alergia a sulfas
Diabetes/Intolerancia
Clortalidona Hematuria Anfotericina B (indapamida)
CHO
Hepatopatía Corticosteroides Anuria
Embarazo
Metolazona Hiperuricemia Digoxina Coma hepático
Estenosis valvulares
Hipocalcemia Hipoglicemiantes Desequilibrio electrolítico+
Hiperuricemia/Gota
Indapamida SR Hipokalemia IECA’s Embarazo
IAM
Hipomagnesemia Litio Lactancia
Insuficiencia hepática
Xipamida Hiponatremia Teofilina Litio
Oliguria
Hiporexia Warfarina QTc prolongado
Pancreatitis
Intolerancia CHO
Leucopenia
Mareo
Nefritis
Ototoxicidad
Rash
Trastornos GI
Trombocitopenia
Xantopsia
Alcalosis
Azotemia ACTH
Cefalea AINE’s
Confusión Alopurinol
Anuria/Oliguria
Disfunción eréctil Aspirina
Deshidratación
Fatiga Digoxina
Anuria Hepatopatia
Espironolactona Ginecomastia Esteroides
Hiperkalemia Hiperkalemia
Hiperkalemia Estrógenos
IRC IRC
Hipocloremia Hipoglicemiantes
Litiasis renal
Hiponatremia Laxantes
Hirsutismo IECA’s
Mastodinia Simpatomiméticos
Rash Sustitutos de sal
49
EFECTOS
DROGA INTERACCIONES CONTRAINDICACIONES PRECAUCIONES
ADVERSOS
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Bradicardia
Propranolol Broncoespasmo
Depresión
AINE’s
Propranolol LA Disfunción eréctil
Anestésicos Diabetes mellitus
Dislipemia
Antiarrítmicos Asma HTA rebote
Atenolol Disnea
Clonidina Bloqueos AV ICC
Fatiga fácil
Depresores SNC Bradicardia severa Infarto miocárdico
Metoprolol Frialdad distal
Digoxina EPOC* IRC
Intolerancia CHO
Diltiazem ICC no controlada Feocromocitoma
Metoprolol XL Pesadillas
Hipoglicemiantes Síndrome de seno enfermo Raynaud
Púrpura
Simpatomiméticos Rinitis alérgica
Carvedilol Rash cutáneo
Verapamil
Reducción libido
Bisoprolol Somnolencia
Trastornos GI
Nevibolol Trombocitopenia
Xeroftalmía
Bloqueadores alfa-adrenérgicos
Alucinaciones
Artralgia
Astenia/fatiga
Cefalea
Congestión nasal
Depresión
Diaforesis
Disfunción eréctil
Prazosín Edemas
Fiebre
Doxazosina Mareo
AINE’s Hipotensión de
Mialgia
Simpatomiméticos Hipersensibilidad a los primera dosis
Terazosina Ortostatismo
Antihipertensivos efectos hipotensores Precaución en ICC
Palpitaciones
Estrógenos Precaución en angina
Pancreatitis
Parestesias
Polaquiuria
Priapismo
Síncope
Somnolencia
Tinnitus
Trastornos GI
Trastornos
visuales
Xerostomía
50
AINE’s
Anestésicos
Antiarrítmicos
Anticonvulsivantes
Bradicardia severa
Bradicardia Ciclosporina
Bloqueo AV
Bloqueo AV β-bloqueadores
Estenosis aórtica severa
Cefalea Cimetidina Bloqueo AV G I
IAM + bradicardia
Isoptin SR Edemas Calcio Bradicardia
ICC
Estreñimiento Digoxina ICC
Síndrome seno enfermo
Fatiga Estrógenos
Síndrome de WPW
Hepatopatía Litio
Uso de β-bloqueadores
ICC Rifampicina
Mareo Teofilina
Simpatomiméticos
AINE’s
Anestésicos
Antiarrítmicos
Bradicardia Anticoagulantes
Bradicardia severa
Bloqueo AV Anticonvulsivantes
Bloqueo AV
Cefalea Ciclosporina
Estenosis aórtica severa
Diltiazem Edemas β-bloqueadores Bloqueo AV G I
IAM + bradicardia
Retard Estreñimiento Cimetidina Bradicardia
ICC
Fatiga Calcio ICC
Síndrome seno enfermo
Hepatopatía Digoxina
Síndrome de WPW
ICC Estrógenos
Uso de β-bloqueadores
Mareo Litio
Rifampicina
Teofilina
Simpatomiméticos
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Agranulocitosis
Alergia previa
Anemia
Angioedema
Captopril Cefalea
Colestasis
Enalapril Disgeusia
Eosinofilia
Ahorradores K+
Benazepril Fatiga
AINE’s
Fiebre
Alopurinol
Cilazapril Glositis
Anestésicos Anestesia general
Hepatitis Alergia previa
Antiácidos Deshidratación
Fosinopril Hiperkalemia Estenosis aórtica severa
Clonidina Estenosis arteria renal
Hipotensión Embarazo
Diuréticos Hemodiálisis
Lisinopril Infecciones TRS Historia de angioedema
Estrógenos Hiperkalemia previa
Leucocitosis Lactancia
Inmunosupresores HTA renovascular
Perindopril Leucopenia
Litio
Mareo
Suplementos K+
Quinapril Parestesias
Proteinuria
Ramipril Rash cutáneo
Retención
Zofenopril azoada
Síncope
Trombocitopenia
Tos
Trastornos GI
Bloqueadores de receptores de angiotensina II
Losartán Ahorradores K+
AINE’s
Valsartán Alergia previa Alopurinol Anestesia general
Angioedema Anestésicos Alergia previa Deshidratación
Irbesartán Hiperkalemia Antiácidos Estenosis aórtica severa Estenosis arteria renal
Infecciones TRS Clonidina Embarazo Hemodiálisis
Candesartán Mareo Diuréticos Historia de angioedema Hiperkalemia previa
Retención Estrógenos Lactancia HTA renovascular
Telmisartán azoada Inmunosupresores IAM
Litio
Olmesartán Suplementos K+
51
5. INDICACIONES MANDATORIAS EN ELTRATAMIENTO
DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
52
mujeres, pero es una evidencia de calidad que se opone en firme a los datos
de ALLHAT.
Por otra parte, hasta hace pocos años no había podido demostrarse que
algún grupo de fármacos fuese superior a otro en términos de reducción de
muerte y eventos cardiovasculares mayores. El primer estudio que demostró
alguna distancia entre las terapias llamadas “convencionales” (β-bloqueadores
y diuréticos) contra opciones más “novedosas” (bloqueadores de canales de
calcio, IECA’s y ARA-II’s) es el LIFE (Losartan Intervention For Endpoint
Reduction In Hypertension) 15: hubo una reducción del 13% de riesgo del
objetivo combinado primario. El mismo estudio demostró una importante
diferencia en cuanto a la incidencia de casos nuevos de diabetes y accidente
cerebrovascular, (reducción del 25% del riesgo relativo). ASCOT (Anglo
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) 16 ha logrado resultados aún más
significativos en una población numéricamente mucho mayor de enfermos
coronarios, confirmando la superioridad de la asociación libre de amlodipina y
perindopril sobre la de atenolol y tiazidas.
53
5.1. Insuficiencia cardíaca.
Uno de los escenarios clínicos más importantes es el del
paciente hipertenso con disfunción ventricular izquierda
(independientemente de si hay o no cardiopatía isquémica). En
esta área destaca el papel de los IECA, pues se dispone de
estudios importantes en ésta área: CCS-1 (Chinese Cardiac Study)
17
, AIRE (The Acute Infarction Ramipril Efficacy) 18, SAVE (Survival
And Ventricular Enlargement Trial) 19, TRACE (Trandolapril Cardiac
Evaluation Study) 20, CONSENSUS (Cooperative North
Scandinavian Enalapril Survival Study) 21, SOLVD (Studies Of Left
Ventricular Dysfunction) 22 Y SMILE (Survival of Myocardial
Infarction Long-term Evaluation) 23. La evidencia que se ha logrado
obtener gracias a estos ensayos clínicos controlados es muy
poderosa: el uso de IECA’s en el paciente con disfunción
ventricular es mandatorio. De hecho, los resultados son
especialmente buenos en los pacientes que tienen mayor deterioro
ventricular y síntomas más avanzados. El estudio PEP-CHF
(Perindopril For Elderly People With Chronic Heart Failure) 24
conducido en mayores de 70 años con disfunción exclusivamente
diastólica, no encontró diferencias entre perindopril y placebo en
cuanto a mortalidad y hospitalizaciones por ICC se refiere, pero la
alta tasa de abandono de tratamiento en ambos grupos dificulta el
arribar a conclusiones definitivas al respecto.
54
genuina HTA refractaria. Parece ser que la recientemente
desarrollada epleronona comparte, con una acción más selectiva,
los mismos beneficios clínicos.
55
paciente tiene un riesgo todavía más elevado, el NNT (número
necesario de pacientes a tratar) para salvar una vida sería
solamente nueve2, lo cual enfatiza que tenemos una importante
oportunidad de obtener éxito en salvar vidas tratando la
hipertensión de manera eficaz, aun en estadios iniciales,
especialmente en pacientes de alto riesgo.
56
Diversos estudios han demostrado que el uso de algunos
fármacos, especialmente (IECA y ARA II) podrían tener efecto
protector en la prevención de casos nuevos de diabetes cuando se
comparan contra atenolol: ARIC (Atheroesclerosis Risk In
Communities, a favor de IECA) 41, LIFE15, SCOPE (Study of
Cognition and Prognosis in the Elderly) 42, INVEST (International
Verapamil SR and Trandolapril Study for CAD and Hypertension) 43,
ALLHAT13, VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use
Evaluation)44 y ASCOT16. En pacientes con intolerancia a la
glucosa, sin embargo, el uso de ramipril en dosis de hasta 15 mg
diarios no fue superior a placebo en la prevención de diabetes
mellitus (DREAM: Diabetes Reduction Assessment with Ramipril
and Rosiglitazone Medication 45). Está demostrado que el
atenolol aumenta la resistencia a la insulina e incrementen el
riesgo relativo de desarrollar diabetes tipo 2, aunque el
aumento de riesgo absoluto es francamente modesto.
57
enfermedad cerebrovascular, con un descenso global para ambos
estudios de cerca del 25% de eventos recurrentes (excepto en
caso de indicación necesaria de endarterectomía carotídea en
HOPE). Recientemente publicado, el estudio ACCESS (Acute
Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors)52,
desarrollado en Alemania, extiende la indicación de un ARA-II
(candesartan) para el manejo de emergencia del ACV con PA muy
elevada, con una reducción espectacular de mortalidad a un año
de aproximadamente un 50%. Se está evaluando el papel de
diferentes drogas antihipertensivas en la prevención de la
demencia de tipo vascular. Estudios como Syst-Eur (Systolic
Hypertension in Europe Trial) 53, PROGRESS11 y SCOPE42 se han
enfocado en este objetivo, pero al momento no existe una
evidencia sólida que confirme las ventajas de algún fármaco sobre
otro, aunque resulta promisorio el papel de los IECA’s y ARA-II’s
en tal sentido.
58
6. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS.
59
6.2. DIURÉTICOS.
6.2.1. Generalidades. Los diuréticos se usan desde hace varias
décadas para el tratamiento de la HTA y de los estados
edematosos en pacientes con insuficiencias cardíaca y
renal. Aunque pueden emplearse como monoterapia, en la
mayor parte de esquemas terapéuticos los diuréticos se
usan para potenciar los efectos de otras drogas, de
preferencia betabloqueadores, IECA’s o ARA-II’s. En caso
de HTA severa o refractaria la indicación de un diurético es
mandatoria. Se les clasifica en tiazidas y similares,
diuréticos de asa (o plafond alto) y diuréticos ahorradores
de potasio. Ni los diuréticos mercuriales ni los inhibidores
de la anhidrasa carbónica han tenido uso en HTA. No
debería emplearse diuréticos de asa con fines únicamente
antihipertensivos.
60
efectos adversos. En general, los diuréticos reducen el
volumen intravascular sin causar respuesta refleja del
sistema simpatoadrenal, pero sí generando un incremento
secundario de la renina plasmática y de la actividad de
angiotensina y aldosterona. Se ha confirmado una
reducción de la hipertrofia ventricular izquierda con estas
drogas, en especial con la indapamida, en comparación
con enalapril54. El efecto diurético de las drogas
ahorradoras de potasio es mínimo, pero, para los
antagonistas de mineralocorticoides, los beneficios
obtenidos van más allá de la simple retención de potasio:
hay efectos sobre el remodelado vascular, reducción de
fibrosis intersticial tisular y reducción de morbimortalidad
en caso de ICC. Se ha confirmado frecuentemente que la
adición de espironolactona a pacientes con HTA refractaria
puede ser decisiva para el control de estos casos de difícil
manejo.
61
6.3. BLOQUEADORES α-ADRENÉRGICOS (BAA).
62
6.4. BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOS (BBA).
63
bloqueo α1 periférico) habrá también disminución de
resistencias periféricas y de PA diastólica. La reducción
del gasto cardíaco puede precipitar ICC en pacientes con
disfunción sistólica ventricular izquierda si las dosis
iniciales de betabloqueadores son muy elevadas o si hay
congestión hídrica no resuelta, porque suben las presiones
ventriculares de fin de diástole y la presión en cuña capilar
pulmonar y puede producirse edema agudo pulmonar. Los
betabloqueadores en ICC o en post-infarto miocárdico
deberían ser indicados por subespecialistas con
experiencia. Recientemente se ha cuestionado la
seguridad y la eficacia del atenolol, el más empleado de
los β-bloqueadores en HTA. Dos metaanálisis recientes55,
56
señalan que, a pesar de ser agentes hipotensores
eficaces, no proveen adecuada órgano protección, en
especial al sistema nervioso central. Además, está fuera
de toda duda que el atenolol aumenta la probabilidad de
que se presente diabetes mellitus tipo II (entre un 25-30%
de aumento de riesgo relativo), con las implicaciones
clínicas que esto representa para una población de
hipertensos mayormente afectada por el síndrome
metabólico.
64
6.5. BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO (BCC).
6.5.1. Generalidades. Son drogas química y clínicamente
heterogéneas, quizás los hipotensores más efectivos de
los que se dispone. Se clasifican en tres familias:
dihidropiridinas (DHP, prototipo nifedipina, la familia más
numerosa), fenilalquilaminas (prototipo verapamil) y
benzotiazepinas (prototipo diltiazem). Se utilizan también
en angina de pecho (aunque están específicamente
contraindicados en caso de infarto miocárdico agudo); las
DHP de acción prolongada son coadyuvantes de segunda
línea en el manejo de la insuficiencia cardíaca. El
verapamil y el diltiazem tienen efectos antiarrítmicos y
sobre el crono e inotropismo cardíacos. Todos son
relativamente bien tolerados y tienen un perfil metabólico
neutro. Sólo deben emplearse preparados de acción
prolongada o drogas del grupo con vida media larga y alto
índice P/V intrínseco. A las drogas con mecanismo de
liberación retardada se les ha llamado bloqueadores de
canales de calcio de segunda generación; los de tercera
generación serían los de vida media intrínsecamente
prolongada (amlodipina, lacidipino, lecarnidipino), pues no
se requiere de manipulaciones galénicas para que su
efecto antihipertensivo con dosis única al día sea igual o
superior a 24 horas.
• Dihidropiridinas.
Tienen un efecto predominantemente vascular y
discretos efectos miocárdicos. Los preparados de
acción corta producen taquicardia refleja, por lo que
debe evitarse su uso. El gasto cardíaco se mantiene
inalterado o puede haber un discreto aumento del
mismo a medida que descienden las resistencias
vasculares periféricas. Hay un incremento del flujo
coronario por el mismo mecanismo, excepto si la PA
diastólica reduce de manera brusca y marcada. A nivel
de vasculatura renal hay aumento del flujo de la
arteriola aferente del glomérulo, pero no hay cambios
65
en el tono vascular de la arteriola eferente, por lo que
se genera un incremento de la presión hidrostática
intraglomerular; por ello es que no reducen ni
previenen proteinuria, aunque pueden tener efecto
antiisquémico renal. De todos los antihipertensivos son
las drogas más eficientes (junto con algunos
inhibidores de ECA) para la prevención de accidentes
vasculares cerebrales y se dispone de mucha
evidencia favorable a reducción de eventos mayores en
pacientes de edad avanzada. Se les ha descrito
efectos antiateroescleróticos, pero aunque la reducción
del volumen de las placas ateromatosas en los
estudios clínicos ha sido más bien modesta, hay una
concomitante reducción de eventos clínicos 57,58. Los
efectos relajantes de músculo liso pueden también ser
útiles para el manejo de patologías no cardiovasculares
como la acalasia, el espasmo esofágico difuso, el
esófago nutcracker, vasoespasmo cerebral y amenaza
de parto prematuro.
• No dihidropiridinas.
Los miembros no dihidropiridínicos de la familia tienen,
además de sus efectos vasodilatadores periféricos, un
efecto relajante sobre el miocardio de trabajo
ventricular (efecto inotrópico negativo, principalmente
el verapamil), lo cual lleva a la reducción del gasto
cardíaco, el otro gran determinante de la PA. La
reducción de la frecuencia cardíaca (efecto
cronotrópico negativo) y el enlentecimiento de la
velocidad de conducción cardíaca (efecto dromotrópico
negativo) solo se evidencian con los bloqueadores de
calcio no dihidropiridínicos, por lo que se emplean
frecuentemente en el manejo de arritmias
supraventriculares. Un efecto antifibrótico en intersticio
renal ha sido descrito para las drogas no-DHP.
66
6.6. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA DE
ANGIOTENSINA (IECA's).
6.6.1. Generalidades. Las indicaciones para el uso de IECA’s
han venido ampliándose de manera progresiva con el paso
del tiempo. Son medicamentos mandatorios para el
manejo de HTA, hipertrofia ventricular izquierda,
insuficiencia cardíaca congestiva, infarto miocárdico
agudo, nefropatía diabética, proteinuria, prevención del
accidente cerebrovascular recurrente y tratamiento de los
pacientes con alto riesgo cardiovascular. Los beneficios
logrados con estas drogas en cuanto a órgano-protección
se observan tanto en hipertensos como en no hipertensos.
Su eficacia vasodilatadora, la escasez de efectos adversos
significativos y el amplio respaldo de la evidencia
disponible explican la popularidad de esta categoría de
fármacos.
67
izquierda, reducción del estrés parietal vascular y
descenso de la presión intraglomerular renal. No tienen
efecto sobre la actividad eléctrica del corazón, por lo
menos de manera directa, ni estimulan de manera refleja
al sistema simpato-adrenal. Pueden combinarse
prácticamente con todas las demás categorías de
antihipertensivos, para obtener un efecto sinérgico.
68
6.7. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA
ANGIOTENSINA II (ARA- II).
6.7.1. Generalidades. Cuando se lanza al mercado esta
categoría de fármacos —a mediados de la década de los
años noventa— se pretendía obtener un efecto anti-
angiotensina II más completo. Se sabía que en el humano
gran parte de la síntesis de AG-II no depende de la acción
de la enzima ECA y que, al usar IECA’s, la importancia de
esas vías alternas (como la de las quimasas) se
incrementa significativamente (“escape” de AG-II). Al
momento se sabe que estos medicamentos son eficaces
hipotensores con un perfil de seguridad similar al de
placebo y efectos órgano-protectores similares a los de
IECA's, aunque su costo es significativamente más
elevado y en estudios clínicos no han demostrado
superioridad sobre aquellos. En insuficiencia cardíaca y
nefropatía diabética podría haber beneficios al asociar
estas dos categorías de drogas antiangiotensina. Algunos
de estos medicamentos (en especial telmisartán) podrían
tener un efecto modulador sobre los receptores PPAR-γ,
por lo que su candidatura a ser drogas de primera línea en
pacientes con síndrome metabólico parece cada día más
firme.
69
7. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS PARA EL MANEJO A
LARGO PLAZO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
70
1.1. Pacientes sin indicaciones mandatorias. Cualquier droga
de cualquiera de los siete grupos terapéuticos puede ser
empleada como monoterapia inicial en estos pacientes, en
especial si nunca han recibido medicación antihipertensiva.
Debe recordarse que la presencia de síndrome metabólico
desaconseja el uso de atenolol, pero no de otros BBA con
acción vasodilatadora periférica (nebivolol, carvedilol) o
metabólicamente neutros (bisoprolol). Otra salvedad sería el
poco entusiasmo de muchos especialistas para el empleo de
bloqueadores alfa-adrenérgicos en inicio, pero si se trata de
una hipertensión leve en un individuo con hipertrofia prostática
sintomática debería tenerse en cuenta esta opción. Más
importante que la droga a seleccionar, es necesario que el
paciente haya comprendido las razones para el inicio de la
terapia, valorar su nivel de compromiso y advertirle acerca de
los riesgos y beneficios de la(s) droga(s) a prescribir. Es
adecuado apegarse a los esquemas de dosificación
recomendados (ver Tabla 8). Deberán programarse controles
razonablemente cercanos (según cada caso) y en algunas
situaciones de muy alto riesgo hospitalizar al paciente, para
verificar la eficacia del tratamiento. Si se asocian drogas
desde el inicio, las combinaciones sugeridas con mejor
sinergia se enlistan a continuación:
71
combinación ofrece ventajas en términos de reducción de
morbimortalidad.
72
• Verificar que no haya situaciones clínicas o terapias nuevas que
puedan afectar la eficacia del tratamiento prescrito;
• Valorar la posibilidad de un efecto de "bata blanca".
• Podrían aconsejarse mediciones domiciliarias de la PA o un estudio de
MAPA de 24 horas.
73
• Tomar el peso y medir el perímetro de cintura;
• Medir frecuencia cardíaca;
• Hacer examen físico cardiovascular incluyendo los pulsos periféricos
en cuello y extremidades;
• Palpar hígado, bazo y buscar pulsaciones anormales en el abdomen;
• Fondoscopía por lo menos cada año;
• Electrocardiograma a juicio del clínico, pero mínimo una vez al año;
• RX de tórax PA, mínimo cada 2 años;
• Laboratorio básico, por lo menos una vez al año.
74
FIGURA 11. Algoritmo de manejo de pacientes hipertensos. Las asociaciones libres como
terapia inicial están recomendadas si se necesita una reducción de presión arterial sistólica
mayor de 20 mmHg. Se desaconsejan las monoterapias a dosis máximas como estrategia para
llevar a los pacientes a metas. No se hablará de hipertensión refractaria a menos que una
triple terapia (incluyendo diurético) no haya sido ensayada por un tiempo razonable. Debe
verificarse el cumplimiento de los esquemas terapéuticos por parte del paciente.
75
SECCIÓN IV.
76
1. CRISIS HIPERTENSIVAS.
1.1. DEFINICIÓN.
1.2. VALORACIÓN.
Si se diagnostica una crisis hipertensiva deberán considerarse los
siguientes factores:
77
transitoria. Se debe tratar el padecimiento que le hizo llegar
a urgencias y vigilar de cerca el comportamiento de la PA.
78
FIGURA 12. Abordaje de las crisis hipertensivas. Ver texto para los detalles.
79
1.3. URGENCIAS HIPERTENSIVAS. TRATAMIENTO.
1.3.1. OBJETIVOS.
Si se ha descartado lesión aguda de órgano blanco y se ha
hecho el diagnóstico de urgencia hipertensiva, el objetivo
terapéutico es llevar las cifras de PA a un rango seguro para
el paciente en el plazo de 24 a 48 horas. El uso precipitado
de altas dosis de antihipertensivos no solo resulta
innecesario, sino peligroso.
80
ninguna de esas opciones ha sido estudiada lo suficiente
como para merecer discusión adicional en este manual.
Con un inicio de acción entre 10 y 15 minutos y un efecto
pico al cabo de 30 minutos, el uso de dosis repetidas
podría generar profunda hipotensión, taquicardia refleja,
fenómeno de "robo" en diversos lechos vasculares y
aumento del consumo miocárdico de oxígeno. Por lo
anterior está contraindicado el manejo con nifedipina de
acción rápida en hipertensos en crisis con angina
inestable e infarto agudo miocárdico. Se ha argumentado
que aunque en circunstancias especiales una reducción
de PA intensa y rápida podría ser deseable, las crisis con
daño de órgano blanco (emergencias hipertensivas, que
por definición exigen control de cifras presoras en plazo
muy corto) deberían manejarse con drogas parenterales
en infusión continua, permitiéndose un ajuste fino minuto
a minuto de las dosis con base a la respuesta
hemodinámica y clínica bajo monitoreo cardíaco. Han
sido reportados eventos cerebrovasculares agudos en
pacientes con crisis hipertensiva tratados con nifedipina,
así como agravamiento de angina de pecho e infarto
miocárdico agudo, bloqueo aurículo-ventricular completo
y muerte. Por todo lo anterior y por falta de evidencia en
cuanto a seguridad y eficacia, el uso de nifedipina SL en
crisis hipertensiva ha sido desaprobado por la FDA
(Food and Drug Administration). Lo que parece ser
universalmente reconocido es que opciones alternativas
(como el captopril, la clonidina y el dinitrato de
isosorbide) presentan menor incidencia de eventos
adversos, sin ser necesariamente más eficaces como
hipotensores.
81
f) Clonidina. Los efectos centrales simpaticolíticos de la
clonidina se deben a estimulación de receptores
agonistas alfa-2, lo cual produce reducciones
significativas y relativamente rápidas tanto de la PAS
como de la PAD, sin producir taquicardia refleja. Es,
además, un potente inhibidor de la actividad del sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Se dispone de
un esquema de dosificación escalonado con dosis
alícuotas vía oral a intervalos de una hora después de
una carga inicial de 0.1-0.2 mg hasta una dosis total
máxima de 0.8 mg. Más que una desventaja, sus efectos
depresores del sistema nervioso central pueden ser
capitalizados favorablemente en pacientes con carga
intensa de ansiedad asociada a la crisis hipertensiva
(aunque pueden ser indeseables cuando se requiera de
un máximo grado de alerta en el paciente).
Frecuentemente hay reducciones de la frecuencia
cardíaca, lo cual obliga a usar el fármaco con cautela o
prescindir de él en caso de trastornos avanzados de la
conducción aurículo-ventricular, disfunción sinusal o
disfunción binodal. No produce depresión contráctil del
miocardio, por lo que se puede emplear en caso de
insuficiencia cardíaca. Algunas otras indicaciones
potenciales para el manejo de crisis hipertensiva con
clonidina incluyen hipertensión inducida por trauma
cráneo-encefálico y las crisis hipertensivas recurrentes
asociadas a hipotensión ortostática debidas al síndrome
de insuficiencia barorrefleja, condición rara pero de difícil
manejo. Al emplear clonidina siempre debe tenerse en
cuenta la posibilidad de una respuesta hipertensiva de
rebote al cesar la administración de la droga de manera
abrupta.
82
más lenta, menor reducción de cifras de PA y más casos
de cefalea que el aerosol.
1.3.3. CONCLUSIONES:
83
Tabla 10. Manejo urgencias hipertensivas.
RANGO VÍA
INICIO EFECTO DURACCIÓN
DROGA DOSIS ADMÓN
ACCIÓN MÁXIMO ACCIÓN OBSERVACIONES
(mg) .
SL: Sublingual, VO: Vía oral, min: minuto, h: hora, mg: miligramos
84
1.4. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: TRATAMIENTO.
1.4.1. OBJETIVOS.
85
aumentar la precarga y reducir las resistencias
periféricas. Debe administrarse por bomba de
infusión, bajo monitoreo estricto y a través de
jeringas y descartables opacos (es sensible a la
luz). Sufre metabolismo hepático y sus metabolitos
son potencialmente tóxicos (tiocianato)
especialmente en caso de falla renal. No debería
mantenerse en infusión por períodos superiores a
24-48 horas y desde un inicio deben buscarse
drogas candidatas para un traslape rápido a
medicación oral.
86
desaconseja en la fase hiperaguda del IAM y en la
enfermedad renovascular bilateral.
1.4.4. CONCLUSIONES:
87
Tabla 11. Manejo emergencias hipertensivas.
88
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA.
Se define como aquella HTA que no puede ser controlada a pesar de una
terapia farmacológica a dosis plenas con tres medicamentos, siendo uno de
ellos un diurético. A pesar de la eficacia hipotensora de las drogas modernas,
un porcentaje de pacientes no alcanzará las metas recomendadas por los
comités de expertos. Las metas, por su parte, ya difíciles de alcanzar, podrían
ser todavía más exigentes en un futuro temprano, especialmente en los
pacientes con mayor deterioro orgánico.
89
comprimirlas hasta el punto de oclusión con el manguito del
tensiómetro. Por ello, puede simularse una hipertensión sistólica
extrema, pues por mucha presión externa que se genere, siempre se
escucha la primera fase de los ruidos de Korotkoff al aplicar el
estetoscopio en la fosa antecubital. Si se palpa el pulso radial
simultáneamente, será evidente que éste no desaparece, por lo que la
medición exacta de la presión será poco menos que imposible. En
casos extremos será necesaria una medición intraarterial directa con la
ayuda de un catéter.
90
3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA.
Como ya se ha explicado, en caso de hipertensión refractaria se debe
sospechar una etiología secundaria. Esto no es una regla absoluta, pues
muchos pacientes con HTA secundaria cursan con formas moderadas de
enfermedad, que pueden mantenerse bajo control con asociaciones de
fármacos; por otra parte, a menudo pacientes con HTA esencial tienen
comportamiento refractario.
También se ha explicado que las llamadas causas secundarias pueden
identificarse en alrededor de un 5-10% de todos los casos de HTA en adultos,
pero en la práctica general es raro que se diagnostiquen. Esto podría
explicarse por escasez de recursos a nivel primario o falta de conocimientos
especializados en el abordaje de estos casos.
91
En caso de sospecha razonable de hipertensión secundaria se
recomienda un abordaje escalonado de "niveles de valoración", en que
diferentes estrategias de diagnóstico son implementadas, en orden de menor a
mayor complejidad y costo.
92
3.1.2. Laboratorio básico.
• Hemograma.
• Potasio sérico.
Con este primer nivel de investigación, accesible para todo médico general
o de atención primaria, pueden descartarse razonablemente la coartación
93
aórtica, el hipertiroidismo, las glomerulopatías o tubulopatías, la enfermedad
renal poliquística, el hiperparatiroidismo y la disautonomía. Resultados
anormales podrían sugerir la presencia de endocrinopatías, estenosis de
arteria renal y neoplasias generadoras de HTA (enfermedad de Conn [ver
figura 13], feocromocitoma) o enfermedades genéticas. Si hay mérito en seguir
investigando, podrá entonces implementarse el siguiente nivel de
investigación, probablemente ejecutado por un médico especialista o
subespecialista.
94
FIGURA 13. Hiperaldosteronismo primario en una mujer hipertensa en sexta década de la
vida, con hiperkalemia leve crónica. A. Vista macroscópica de la glándula extirpada y abierta
longitudinalmente. B. Corte histológico que muestra neoplasia adenomatosa. Tras la
extirpación del adenoma la HTA y la hiperkalemia desaparecieron en forma definitiva (Cortesía
Dr. Hugo Villarroel Ábrego).
FIGURA 14. Estenosis bilateral de arterias renales en una paciente octogenaria con HTA
refractaria a pesar del uso de varias drogas antihipertensivas a dosis plenas (Cortesía Dr.
Hugo Villarroel Ábrego).
95
3.2. Segundo nivel de valoración.
• Aldosterona plasmática.
96
no se requerirá de estudios invasivos. Si se detectan
lesiones estenóticas arteriales deberá hacerse un
cateterismo selectivo de las arterias renales porque puede
haber estudios falsos positivos.
97
drogas ahorradoras de potasio se normaliza la hipokalemia
y se resuelve la HTA, el diagnóstico queda confirmado.
• Test de supresión con dexametasona. Específicamente
orientado para la confirmación del raro síndrome genético
de hiperaldosteronismo supresible por glucocorticoides
(HASG). Si después de la administración de dexametasona
oral (2 mg/d, 2 semanas) se normalizan la hipokalemia y la
HTA, el diagnóstico queda confirmado.
98
FIGURA 15. Abordaje de la hipertensión crónica asociada a hipokalemia,
en ausencia de adenoma suprarrenal. Ver texto para los detalles.
+
K U: Potasio urinario.
TX: tratamiento.
SEMA: Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides.
HASG: hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides.
99
4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA AL EMBARAZO.
100
“hipertensión esencial latente en el embarazo," "hipertensión crónica" e
"hipertensión transitoria" han sido utilizados de manera inadecuada e
intercambiados entre sí. Se precisa de una clasificación estándar que permita
establecer un algoritmo de tratamiento sin pérdida de tiempo.
101
en embarazos subsecuentes, evolucionando los casos a HTA
crónica y sostenida.
4.3. PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA.
102
evitar los resultados falsos positivos. La no existencia de
proteinuria no descarta la enfermedad ya que puede
aparecer posteriormente a la evaluación inicial.
103
4.3.3. ECLAMPSIA:
4.5. TRATAMIENTO.
104
• El médico del primer nivel de atención hará historia clínica,
realizará el diagnóstico y referirá a la paciente a un segundo
nivel.
105
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES.
a) Neonatos y lactantes:
• Trombosis de arteria renal tras canalización de la arteria umbilical;
• Coartación de aorta;
• Lesión renal congénita;
• Estenosis de arteria renal;
• Displasia broncopulmonar.
c) Adolescencia:
• Nefropatías;
• Ídem a niños menores de 10 años.
106
a) Prematurez;
b) Bajo peso al nacer;
c) Período neonatal mórbido con estancia en Unidad de Cuidados
Intensivos;
d) Patología cardíaca congénita renal o cardíaca.
107
TABLA 12. Importancia de la talla en los valores de PA en menores de 18
años de ambos sexos.
PERCENTIL TALLA PERCENTIL TALLA
PA EDAD SEXO SEXO
(mm Hg) (años) MASCULINO FEMENINO
P5 P95 P5 P95
3 104 113 104 110
6 109 117 108 114
PA Sistólica 10 114 123 116 122
13 121 130 121 128
16 129 138 125 132
3 63 67 65 68
6 72 76 71 75
PA Diastólica 10 77 82 77 80
13 79 84 80 84
16 83 87 83 86
108
BIBLIOGRAFÍA.
109
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myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. A report from the AIRE study
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19. Rutherford JD, Pfeffer MA, Moyé LA, Davis BR, Flaker GC, Kowey PR, Lamas GA, Miller
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Salvador.
El tiraje consta de 1,000 ejemplares.
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