Pesquisa Bibliográfica

Superintendência de Controle de Endemias-SUCEN

Leishmaniose Visceral (LV)

Murillo da Silva Santos

Biomédico

São Vicente
2018
1 DEFINIÇÃO

A leishmaniose visceral é a nona zoonose de importância em saúde pública em relação

de carga infecciosa mundialmente doença endêmica em 65 países, 50 mil mortes por ano e
400 mil noves casos ano. No Brasil é uma infecção causada pelo por um protozoário
heteroxênico e intracelular obrigatório das espécies Leishmania
chagasiouLeishmaniainfantum, sendo o principal vetor o flebotomíneo
Lutzomialongipalpisou mosquito-palha e em cães Canisfamiliarissendo o principal
reservatório Peridoméstico e doméstico. O Ministério da Saúde preconiza que em áreas
endêmicas para o controle da doença é necessário inquérito sorológico e eutanásia em cães
sororreatores (Abrantes et al., 2018; ALVES, FONSECA, 2018).
Essa zoonose que tem característica rural expandiu para zona urbana sendo epidêmica
e endêmica em grandes cidades brasileiras desde a década de 1980.o processo de crescimento
desordenado favoreceu o crescimento da doença, tornando-se um grande problema de saúde
pública, pela sua incidência e letalidade principalmente em pessoa que não receberam
tratamento, crianças desnutridas e portadores de HIV (vírus da imunodeficiência humana)
(Abrantes et al., 2018; ALVES, FONSECA, 2018).

1.1 AGENTE ETIOLÓGICO

A espécies do gênero Leishmania, pertence ao complexo Leishmania donavani. No

Brasil, o agente etiológico é a L. chagasi que se assemelha à L. infantum encontrada em
alguns países da Ásia e mediterrâneo os achados de canideos da Amazônia que sugerem a
origem autóctone (Gontijo, Melo, 2004). A Leishmania é um parasita intracelular obrigatório
das células do sistema fagocitário mononuclear com uma forma promastigota ou flagelada
(figura 1), encontrada no tubo digestivo do vetor inseto e outra aflagelada ou
amastigota(figura 2) nos tecidos de vertebrados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Os flebotomíneos são facilmente reconhecidos pelo seu comportamento por voar em
pequenos saltos e pousar com as asas entreabertas. Os insetos na fase adulta estão adaptados a
diferentesambientes, contudo na fase larvária se desenvolvem em ambientes terrestres e
úmidos e ricos em matéria orgânica e com baixa incidência de luz. Ambos os sexos do inseto
necessitam de carboidratos como fonte de energia e as fêmeas alimentando com sangue para
que seus ovos se desenvolvam. A L. longipalpis adapta-se com facilidade ao peridomicílio e
as varações de temperaturas, podendo ser encontradas na parte interna dos domicílios e em
abrigo de animais domésticos. Há indicio de que o período com maior transmissão de LV,
ocorra na estação chuvosa ou durante por causa do aumento de densidade de insetos. Os
insetos são pequenos medindo de 1 a3 mm de comprimento, possuem o corpo revestido
porpelos e possui coloração clara sendo castanho clara ou cor de palha (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
 Figura 1 forma flagelada ou promastigota

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006

Figura 2 forma aflagelada ou amastigota

Fonte MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006

Figura 3Femea de Flebotomíneoadulto, ingurgitada

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006

 1.2 CICLO DE TRANSMISSÃO

O ciclo biológico do L. longipalpis que é o principal vetor da leishmaniose se processa

no ambiente terrestre e em quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva em 4 estágios, pupa e
adultos. Após a copula as fêmeas depositam seus ovos sobre um substrato úmido no solo e
com alto teor de matéria orgânica para garantir que as larvas possam alimentar-se. Os ovos
eclodem entorno de 7a 10dias após a postura (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
As larvas alimentam-se vorazmente e desenvolve-se em média de 20 a 30 dias
conforme as condições do meio ambiente e em condições adversas para resistirem até o
período mais favorável para o desenvolvimento. Após o período de larva tornam-se pupas que
são mais resistentes as variações de umidade permanecendo imóveis e fixa a substrato. As
pupas já não se alimentam e tem respiração aérea, o período de pupa em condições favoráveis
tem a duração em média de uma a duas semanas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
O desenvolvimento do ovo ao inseto adulto percorre o tempo de aproximadamente 30
a 40 dias dependendo da temperatura. As fêmeas têm o habito alimentar hematófago
obrigatório, apresentando hábitos ecléticos podendo realizar o repasto sanguíneo em diversas
espécies de animais vertebrados e inclusive em humanos. Em áreas urbanas o principal
reservatório é o cão, a longevidade das fêmeas é estimada em média 20 dias. A atividade dos
flebotomíneos é crepuscular e noturna. No peridomicílio intra, a L. longipalpis é encontrada
principalmente perto de uma fonte de alimento. Durante o dia, estes insetos repousam em
lugares à sombra e úmidos, protegidos de predadores naturais e o vento (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
A infecção da fêmea do vetor acontece o quando ao sugarem o sangue de mamíferos
infectados, ingerem macrófagos parasitados com a forma amastigota da Leishmania. No trato
digestivo anterior acontece o rompimento do macrófago deixando as formas amastigotas
livres. Reproduzem-se por divisão binária e diferenciam-se de forma rápida em flagelados
denominados promastigotas que a exemplo da outra forma também se reproduzem por divisão
binária. As formas promastigotas mudam para paramastigota que colonizam o esôfago e a
faringe do vetor, permanecendo aderidas ao epitélio pelo flagelo, quando se diferenciam em
formas infectantes promastigota metacíclica. O ciclo do parasita no vetor é completo entorno
de 72 horas (figura 4)(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Figura 4 ciclo de vida da Leishmania

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006

 Após esse período, as fêmeas infectadas ao realizarem um novo repasto, ou seja,
picarem outro vertebrado libera as formas promastigotasmetacíclica junto com a saliva do
inseto. Na epiderme dos hospedeiros, essas formas fagocitadas por células do sistema
mononuclear fagocitário. No interior domacrófago, no vacúolo parasitóforo, vão se
diferenciar em amastigotas e multiplicar intensamente até que haja os rompimentos assim
liberando a forma que será fagocitada, sendo dessa forma a disseminação da doença e
parasitando outros tecidos ricos ou células do sistema mononuclear fagocitário como baço,
medula óssea, fígado e linfonodos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
1.3 DIAGNÓSTICO EM HUMANOS
A infecção pela L.chagasicaracterizada por um amplo espectro clínico, que pode variar
desde as manifestações clínicas discretas (oligossintomáticas), moderadas e graves e não
sendo tratadas podem levar do óbito do paciente. as infecções assintomáticas ou inaparentes
são as que não possui evidencia de manifestações clínicas. O diagnóstico é feito atrás de
coleta de sangue para exames sorológicos como IFI (imunofluorescência indireta), ELISA
(Enzymelinkedimmunosorbentasay) ou através da intradermoreação de Montenegro reativa. A
titulação de anticorpos em geral é baixa e permanecem reagentes por um período longo,
lembrando que aqueles que apresentam cura clínica ou com leishmaniose tegumentar (forma
cutânea e mucosa) podem apresentar-se reativos na intradermoreação de Montenegro e
exames sorológicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Há várias técnicas diferentes para diagnosticar leishmaniose, porém mesmo com
muitos avanços nos últimos anos nenhum teste apresenta sensibilidade e especificidade 100%.
Em humanos o diagnóstico definitivo requer a demonstração do parasita através de métodos
parasitológicos. O diagnóstico clínico é complexo porque a doença no homem pode
apresentar sinais e sintomas que são comuns a outras patologias (Gontijo, Melo, 2004).
1.3.1 DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO
Os exames sorológicos IFI e ELISA são invariavelmente reativos e a intradermoreação
de Montenegro (IDRM) negativa. O aspirado do baço e da medula óssea geralmente mostra
presença das formas amastigotas do parasita, já na forma oligoassintomática, a punção
aspirativas de medula óssea pode ou não mostrar a presença do parasita, não sendo indicada a
sua realização, a IDRM positiva é invariavelmente sorologia positiva (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
1.3.2 DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
A demonstração do parasita pode ser feita em punção aspirativa ou material de biópsia
de baço, fígado, medula óssea ou linfonodos. O material obtido faz impressão em lâmina,
esfregaço, histologia, isolamento em meios de cultura ou inoculação em animais de
laboratório. A especificidade é de 100% , mas a sensibilidade é de 98% com o aspirado de
baço, a punção esplênica, de medula óssea são considerados muito invasivas, necessitando de
ambientes apropriado para a coleta, não sendo adequado para estudos epidemiológicos em
larga escala. A pesquisa para parasitas em sangue periférico pode ser utilizada principalmente
em paciente infectados por HIV (Gontijo, Melo, 2004).

Tratamento
 A medicação por mais de setenta anos para o tratamento de LV é realizado com
antimoniais pentavalentes, antemonato de N- metil glucosamina-Glucantine® e
estibogluconato de sódio- Pentostan R ,essas drogas são tóxicas, nem sempre efetivas e na LV
são usadas ao longo prazo. O efeito colateral principal do glucantine e sua ação no sistema
cardiovascular e não sendo aconselhando o uso para grávidas nos dois primeiro trimestre ,
Omo alternativa para o tratamento no pais são utilizados a anfotericina B e suas formulações
lipossomais ( anfoterecina B-lipossomal e anfoterecina B-dispersão coloidal), as
pentamidinas( sulfato e mesilato) e os imunomoduladores ( interferon gama e GM-CSF)
apenas as duas drogas no momento estão sendo usadas as demais estão em estudos ainda, as
drogas devem apenas serem administradas em hospitais de referência(MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
Dados recentes indicam que na Índia e Suldão pacientes apresentam resistência aos
antinomias, porém a quimioterapia para leishmaniose esta mais promissora que antes com
drogas e formulações , miltefosine mostrou-se eficaz em 95% dos casos em estudos no
calazar Indiano, tendo a vantagem de ser uma droga oral e bem tolerada apesar de ter
potencial teratogênico o que limita sua utilidade em nutrizes e grávidas (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
1.4 SINTOMAS EM HUMANOS

No que se observa sobre a leishmaniose ela tem sintomas muito próximo a varias
doenças como Malária, Doença de chagas, Esquistossomose, febre tifóide e tuberculose,
sendo os principais sintomas comuns nas doenças são esplenomegalia, hepatomegalia, febre
prolongada, leucopenia, anemia, dor abdominal, hipermaglobulinemia, tosse, diarréia, perda
de peso e caquexia (Gontijo, Melo, 2004). No período inicial da doença conhecida como fase
aguda tem a característica sintomatológica variável para cada paciente, porém na maioria dos
casos inclui febre com duração de quatro semanas, palidez, cutânea e mucosa e
hepatoesplenomegalia . No geral o paciente esta preservado, o baço geralmente não ultrapassa
a marca de 5 cm do rebordo costal esquerdo. Os pacientes apresentam-se no serviço de
atendimento médico com uso de antimicrobiano sem resposta clínica e várias vezes com
histórico de tosse e diarréia, durante o exame clínico em crianças apresentam um quadro
clinico discreto, de curta duração com aproximadamente 15 dias, que normalmente evolui
para uma cura espontânea, sendo uma sintomatologia mais branda e discreta, com febre baixa,
palidez cutânea e da mucosa leve, diarréia e/ou tosse não produtiva e pequena
hepatoesplenomegalia. Esse quadro clínico pode ser confundido com outros processos
infeccioso de natureza benigna (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

Sintomas em cães
Diagnostico em cães
Tratamento em cães
Controle
O controle do vetor segue com base nas informações obtidas nas atividades de
vigilância entomológica com um foco maior nas relacionadas ao saneamento dos imóveis,
vigilância na população canina e a ocorrência de casos humanos, com implementação nos
municípios receptivos e prioritariamente naqueles com transmissão, esse conjunto de
atividades é uma estratégia de controle integrado que visam modificar a situação sanitária
para dificultar a profiferação de L. longipalpis em áreas urbanas intensificando
prioritariamente nos setores com prevalência canina (maior igual) 2%,pelo manejo ambiental.
Reduzir a densidade de L. longipalpis a nível próximo a zero no intradomicilio, no período
onde é mais favorável o crecimento da densidade do vetor, nas áreas confirmadas de casos
humanos autóctones de LV (SUCEN, 2018).
Manejo ambiental são ações que desfavorecem a proliferação do vetor nos casos de
flebotomineos, ou seja, poda das arvores, limpeza e eliminação de matéria orgânica do solo e
de vegetação em quintais e jardins, parques públicos, praças e terrenos baldios
desfavorecendo possíveis criadouros do vetor. Essas ações devem se executadas em todos
municípios, porém com maior intensidade em municípios com transmissão e que tenham
presença do vetor , manejo responsável em imóveis, poda das árvores e limpeza de jardins ,
eliminação de matéria orgânica, acompanhamento da criação de animais com posse
responsável. Em áreas com casos humanos deve-se aplicar inseticida e intensificar as ações de
manejo ambiental (SUCEN, 2018).
O controle químico é aplicação de inseticida que tem ação residual, que deverá ser
aplicado em municípios com transmissão humana, no período de outubro a abril, com a
preferência de dezembro a fevereiro, com o objetivo de potencializar o poder residual do
inseticida, pois o vetor tem maior densidade nessa época, aplicação do inseticida devera Sr
executada pelos municípios, sendo aplicado no intra e Peridomicilio de imóveis presentes na
área delimitada. Os inseticidas indicados pelo Ministério da Saúde são da classe dos
piretróides sintéticos. A aplicação deve ser precedida de uma boa ação de manejo ambiental,
para que o controle seja efetivo é necessário controle do reservatório canino já tenha sido
realizada ou implementadas nas áreas de ocorrências de casos (SUCEN, 2018).
As atividades educativas são ações de educação em saúde que devem ser inseridas em
todo o serviço que envolve atividades de vigilância e controle de LV, sendo necessário a
participação de todos os profissionais de saúde e os membros da comunidade principalmente
daquelas envolvidas como o agravo. As ações prevêem uma melhora na qualidade de vida
individual e coletiva, podendo ser executados em espaços convencionais e informais
(SUCEN, 2018).

Distribuição da doença no mundo, Brasil e São Paulo

Principais vetores e distribuição no Brasil
2 Bibliografia

ABRANTES, TuanneRotti et al. Fatores ambientais associados à ocorrência de leishmaniose visceral

canina em uma área de recente introdução da doença no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos
de Saúde Pública, v. 34, p. e00021117, 2018.

ALVES, Waneska Alexandra; FONSECA, Darises Soares. Leishmaniose visceral humana: Estudo do
perfil clínico-epidemiológico na região leste de Minas Gerais, Brasil. Journalof Health
&BiologicalSciences, v. 6, n. 2, p. 133-139, 2018.

GONTIJO, Célia Maria Ferreira; MELO, Maria Norma. Leishmaniose visceral no Brasil: quadro atual,
desafios e perspectivas. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 7, p. 338-349, 2004.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral. Série A. Normas

e Manuais Técnicos, 2006.

PORTELLA, Monique Ferreira et al. Diagnóstico diferencial e comparativo através de métodos

sorológicos e moleculares da infecção por Leishmania spp. em cães residentes na região
oceânica de Itaipu, município de Niterói, Rio de Janeiro. 2018. Tese de Doutorado.