HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES:

Hospital: Augusto Hernández Mendoza

Lugar: Ica
Fecha: 02/11/2018
Servicio: Consultorio externo

II. ANAMNESIS

 Tipo:

A. FILIACION
Nombre:
Edad
Sexo:
Raza:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
Ocupación:
Religión:
Grado de instrucción:
Idioma:
Lugar de procedencia:
Domicilio actual:
Fecha de ingreso:
B. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta:
Tiempo de la enfermedad:
Forma de inicio:
Curso de la enfermedad:
Relato:

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones:
Sueño:

III. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda:
Material:
Piso:
Techo:
N de habitantes:
Crianza de animales:
N de habitaciones:
Servicios Básicos:
Alimentación:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:

Vestimenta:
Higiene:
Hábitos nocivos: Drogas:
Tabaco:
Alcohol:
Café:
B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

DESARROLLO PRE-NATAL
 Gestación:
 Lugar:
 Atención de parto:

DESARROLLO POST NATAL

 Parto:
 Peso y talla al nacer:
 Lactancia:
 Psicomotriz:
 Primeros pasos:
 Primeras palabras:
 Crecimiento y desarrollo:
 Control de esfínteres:
DESARROLLO SEXUAL
 Inicio de actividad sexual:
 N° de parejas sexuales:
 Aparición de vello axilar y púbico:
 Cambio de voz:
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
 Menarquía:
 FUR:
 Régimen catamenial:
C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedad de la infancia:

Enfermedad de adolescencia, juventud, adultez:

Hospitalizaciones (causa/tiempo):

Intervenciones quirúrgicas / Traumatismo:

Transfusiones sanguíneas:

Grupo Sanguíneo:

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre:
 Madre:
 Hermanos:
IV. EXAMEN FISICO
A) ECTOSCOPIA

B) FUNCIONES VITALES

PA: FR: PULSO: SAT O2:

T°: Peso: Talla: IMC:

EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL
Color:
Turgencia:
Hidratación:
Nevus:
Estrías:
  Lesiones primarias:
Maculas:.
Vesículas:
Pápulas:
Nódulos:

 Lesiones secundarias:
Escamas:
Ulceraciones:
Cicatrices:
Escaras:
Necrosis:
Costras:
FANERAS

 Cabello:
Color:
Forma:
Cantidad:
Distribución:
Implantación:

 Uñas:
Color:
Brillo:
Estrías:
Higiene:
Superficie:
Consistencia:
Conservación:
Alteración:
Manos:

 DERECHA.
Color:
Higiene:
Alteración:
Forma:

 IZQUIERDA.
Color:
Higiene:
Alteración:
Forma:
Pies:
 DERECHO
Color:
Higiene:
Alteración:
  IZQUIERDA.
Color:
Higiene:
Alteración:

T.C.S.C.

Cantidad:
Distribución:
Edema:
Signo de Fóvea:
Alteración:
SISTEMA LINFATICO

Retro auriculares:
Cervicales:
Submentonianos:
Supraclaviculares:
Axilares:
Inguinales
Poplíteos:

SISTEMA OSTEOARTICULAR

 BRAZO DERECHO
Movilidad de articulaciones:
Signos inflamatorios articulares:

 BRAZO IZQUIERDO
Movilidad de articulaciones:
Signos inflamatorios articulares:

 PIERNA DERECHA
Movilidad de articulaciones:
Marcha:
Alteración:

 PIERNA IZQUIERDA
Movilidad de articulaciones:
Marcha

SISTEMA MUSCULAR

Masas musculares:
Tono muscular:
Fuerza muscular:
Movimientos Involuntarios:
EXAMEN FISICO REGIONAL

 CABEZA
Forma del cráneo:
Simetría:
Movimientos involuntarios:
Deformaciones y prominencias:
 CARA
Frente
Tamaño:
Arrugas:
 Cejas:
Simetría:
Tamaño:
Color:
Cantidad:
Distribución:

 Ojos
Alteración:
 parpados:
Simetría:
Alteración:
Motilidad:
 Pestañas:
Simetría:
Cantidad:
Distribución:
Tamaño:
Conjuntiva:
Color:
Escleróticas:
Color:
 Corneas:
Color:

 Pupilas:
Simetría:
 Nariz:
Forma:
Tamaño:

 Fosas Nasales:
Color:
Desarrollo:
SURCO NASOFARINGEO

 Orejas:
Simetría:
Tamaño:
Higiene:
 Boca:
Tamaño:
Color:
Alteraciones:
 Labios:
Simetría:
Grosor:
Tamaño:
Color:
Humedad:
Cavidad bucal:

 Mucosa color:
 Encías color:
 Paladar:
 Alteraciones:
 Dientes:
 Estado:

Lengua:
Tamaño:
Color:
Humedad:
Alteraciones:

OROFARINGE
 Amígdalas:
 Úvula:

CUELLO

 Simetría:
 Posición:
 Tamaño:
 Movilidad:
 Pulso venoso yugular:
 Ingurgitación yugular:
 Alteraciones:

GLANDULA TIROIDES

 Tamaño:
 Consistencia:
 Movilidad:
 Sensibilidad: