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MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO
BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
MARZO, 2007
ÍNDICE
Hoja No.
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
II. APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
III. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
V. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VI. NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
VII. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO. . . . . . . . . . . . . . . . 12
VIII. INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO
CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
CONSULTA EXTERNA
NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUE
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Expediente Clínico Psiquiátrico

Manual Operativo
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NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
NOTAS DE INGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
RESUMEN CLÍNICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
HISTORIA CLÍNICA PSQUIÁTRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
AUTORIZACIÓN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

HOJA DE EGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
ALTA VOLUNTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Manual Operativo
IX. VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
X. ACTUALIZACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
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PRESENTACIÓN
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de
los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definen en el Plan Nacional de
Desarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.
El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la
sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública que
responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad; así, sobre las
acciones integrales, que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno, disminución de los tiempos de
respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura médica, hasta la sistematización,
estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la
información que se genera en la atención son, entre otros, los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos del
modelo de salud en el Estado de México.
El instituto está centrando su atención en uniformar criterios de operación tomando como uno de los
elementos básicos, para la atención integral al paciente, la información emanada de la fuente primaria que es el Expediente
Clínico, a fin de mejorar la satisfacción del usuario.
El Expediente Clínico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-
enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjunto
de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las
etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de
los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones o
deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal,
confidencial y propiedad de la institución; para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo.
El Instituto de Salud establece el “Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico
Psiquiátrico”, como un instrumento para aplicarse en las Unidades Médico-Psiquiátricas, con la finalidad de garantizar un
funcionamiento adecuado en la prestación de este tipo de servicios, sustentado en dos ejes principales: • La Atención
Médica Especializada de Calidad y, • La Preservación de los Derechos Humanos y Dignidad de los Usuarios.

La elaboración de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva
la integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí, al alcance de todos.
Manual Operativo
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I. INTRODUCCIÓN
El Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico, basado en la Norma Oficial Mexicana
NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la propia introducción. En el
apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se detallan los objetivos
particulares del expediente clínico.
La base o fundamento legal del Expediente Clínico Psiquiátrico se menciona en el apartado número cuatro, solamente
como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. Asimismo, se incluyen las normas básicas
para el uso y operación del expediente (capítulo cinco)
El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los diferentes formatos que integran el
Expediente Clínico Psiquiátrico.
El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el Expediente Clínico Psiquiátrico y su respectivo
instructivo de llenado, indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene
cada uno de ellos.
Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario.
Por último, como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución, son validados por las diferentes
áreas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su
instrumentación y aplicación institucional.

Manual Operativo
5
II. APROBACIÓN
Con fundamento en el artículo 293, fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México, el
H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México, en Sesión Ordinaria Número 150,
aprobó el presente “Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico
Estomatológico” basado en la NOM 168 SSA1-1998 del Expediente Clínico, el cual establece los
criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso
y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Médicas que
integran el Instituto de Salud del Estado de México.
FECHA DE ACUERDO NÚMERO DE ACUERDO
26 de marzo de 2007 ISE/ 150/ 008
__________________________________________________
M. en A. EDUARDO FRANCISCO BERTERAME BARQUÍN

DIRECTOR DE ADMINISTRACIÓN Y
SECRETARIO DEL CONSEJO INTERNO DEL ISEM
Manual Operativo
6
III. OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y
archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico Psiquiátrico en unidades que prestan servicios
de atención hospitalaria médico-psiquiátrica del Instituto de Salud del Estado de México.
IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de
calidad;
Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento médico del paciente;
Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos y/o de psiquiatría sobre la salud de la población en
general;
Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control;
Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del
paciente; y
Servir de base para la investigación en la enseñanza médica.

Manual Operativo
7
V. BASE LEGAL
Ley General de Salud.

D.O. 07-02-04
Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
D.O. 01-07-92
Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
D.O. 14-01-99
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
D.O. 14-05-86
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994 para la Prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención
Integral Hospitalaria Médico-Psiquiátrica.
D.O. 06-07-95
Norma Técnica 144 para la Prestación de Servicios de Atención Médica en Hospitales Psiquiátricos.
D.O. 06-07-87
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
D.O. 30-09-99
Norma Técnica para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clínico.
D.O. 01-09-88
Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la Atención Integral a Personas con Discapacidad.
D.O. 14-09-99
Norma Técnica 196 para la Prestación de Servicios de Atención Médica Psiquiátrica en Hospitales Generales y de
Especialidad.
D.O. 21-08-87

Norma Oficial Mexicana 197 que Establece los Requisitos Mínimos de Infraestructura y Equipamiento de Hospitales
Generales y Consultorios de Atención Médica Especializada.
D.O. 17-04-00
Manual Operativo
Resolución por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico
D.O. 30-07-03
8
Compendio de Documentos Elaborados por la Comisión para el Bienestar del Enfermo Mental.
Secretaría de Salud. México. 1993.
Derechos Humanos de los Pacientes Psiquiátricos.
Comisión Nacional de los derechos Humanos. México 1995.
Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la
Atención a la Salud.
Consejo Económico y Social; Naciones Unidas. Ginebra, 1991.
Compendio Normativo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud.
Subsecretaría de Servicios de Salud. México. 1994.
Carta de Derechos Humanos para Personas que Padecen una Enfermedad Mental y que están Hospitalizadas.
Fundación Mexicana para la Rehabilitación del Enfermo Mental. IAP. Agosto de 1991.
Trastornos Mentales y del Comportamiento, Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10.
Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1992.

Manual Operativo
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VI. NORMAS BÁSICAS
El Expediente Clínico Psiquiátrico deberá elaborarse Los prestadores de servicio otorgarán la información
para todos los pacientes desde la primera vez; verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por
escrito, especificándose con claridad el motivo de la
El Expediente Clínico Psiquiátrico debe ser llenado
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante
por el Médico;
jurídico o autoridad competente;
El Expediente Clínico Psiquiátrico deberá actualizarse
Son autoridades competentes para solicitar los
en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue
expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de
dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa
procuración de justicia y autoridades sanitarias.
al servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el
tratamiento y regrese después de un mes; Las notas médicas en el expediente deberán
expresarse en lenguaje técnico médico, sin
El Expediente Clínico Psiquiátrico es propiedad del
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del
tachaduras y conservarse en buen estado;
paciente, por lo tanto deberá de conservarse por un
período mínimo de cinco años, contados a partir de la En todos los establecimientos para la atención médica,
última fecha del acto médico registrado. la información contenida en el expediente clínico será
manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo
Los formatos que integran el Expediente Clínico
a los principios científicos y éticos que orientan la
Psiquiátrico deberán colocarse en el orden como se
práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a
indican en este instructivo, con el propósito de
terceros mediante orden de la autoridad competente,
estandarizar los archivos clínicos de las unidades
para arbitraje médico;
médicas del Instituto, facilitar su ubicación y
localización y permitir una mejor y ágil supervisión y El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos,
aplicación de la normatividad; de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter
auxiliar para el expediente clínico;
El médico, así como otros profesionales o personal
técnico y auxiliar que intervengan en la atención del Los formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico,
paciente, tendrán la obligación de cumplir los deberán ser llenados con letra de molde legible y, en su
lineamientos establecidos en el presente documento, caso, utilizar números arábigos;
en forma ética y profesional; El Consentimiento Informado deberá estar firmado por

la persona responsable que autoriza el tratamiento, en
caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella
digital y el responsable del servicio registrará el nombre
de la persona que autoriza el tratamiento o responsable
Manual Operativo
legal;
10
El Expediente Clínico Psiquiátrico se integrará Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones
atendiendo a los servicios prestados de: consulta médicas y notas de egreso, sólo serán consideradas en
externa, urgencias y hospitalización. los servicios de urgencias y hospitalización, y serán
Aparte de los documentos regulados en el presente identificadas en el formato de “Notas de Evolución”.
documento como obligatorios, se podrá contar Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal,
además con: sistema de identificación de la condición se deberá utilizar el formato “Certificado de Muerte
del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, Fetal” que emite la Secretaría de Salud Federal.
de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60
los que se consideren necesarios para la atención fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a
integral del paciente; la Información Pública del Estado de México, artículos
En caso de que medie un contrato suscrito por las 3.12 y 5.1 de su Reglamento, así como a los Criterios
partes para la prestación de servicios de atención para la Clasificación de la Información Pública de las
médica, deberá existir, invariablemente, una copia de Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos
dicho contrato en el expediente. Públicos de la Administración Pública del Estado de
México; la información contenida en los Expediente
Clínicos es clasificada como confidencial.

Manual Operativo
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VII. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE
CLÍNICO PSIQUIÁTRICO
CONSULTA EXTERNA
NOTAS
DE
HISTORIA EVOLUCIÓN
CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA
SOLICIT UD-
RECEPCIÓN DE
INTERCONSULTA
MÉDICA

PSIQUIÁTRICO
EXPEDIENTE
CLÍNICO
HOJA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO

SOLICIT UD-DE
LABORATORIO OTROS
SOLICIT UD DE DOCUMENTOS
Æ Æ ANEXAR LOS FORMATOS DE
Manual Operativo
ESTUDIO DE
GABINETE ACUERDO A LOS DIFERENTES
PROGRAMAS QUE APLIQUEN
12
CONSULTA DE
URGENCIAS

NOTAS
PSIQUIÁTRICO
DE
EXPEDIENTE
CLÍNICO
EVOLUCIÓN
SOLICIT UD-
RECEPCIÓN DE
INTERCONSULTA
MÉDICA

HOJA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO
Manual Operativo
13
HOJA DE SOLICITUD- NOTAS

RECEPCIÓN DE DE
REFERENCIA Y HOJA
CONTRA- INTERCONSULTA EVOLUCION
MÉDIC A DE
RREFERENCIA/ INDICACIONES
RESUMEN TRASL ADO MÉDIC AS
CLÍNICO HOJA
FRONTAL
PSIQUIÁTRIC A
HISTORIA
CLÍNICA
PSIQUIÁTRIC A HOJA
DE
INGRESO
SOLICITUD
DE
LABOR ATORIO
SOLICITUD DE

ESTUDIO DE
GABINETE
PSIQUIÁTRICO
EXPEDIENTE
CLÍNICO
REGISTRO
CLÍNICO
DE
ENFERMERÍA
SOLICITUD DE
ESTUDIO
ELECTROENCEFA
LOGRÁFICO
ALTA

VOLUNTARIA
UNIDAD DE
CUIDADOS
INTENSIVOS/
REGISTRO DE L A HOJA DE
ENFERMERA EGRESO
NOTIFIC ACIÓN
ESTUDIO CASO MÉDICO-
Manual Operativo
SOCIOECONÓMICO LEGAL
SOLICITUD CARTA DE
DE CONSENTIMIENTO
INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN INFORMA DO
DE SALID A
14
VIII. INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
PSIQUIÁTRICO

Manual Operativo
15
CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO (CARATULA)
_______________
ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE QUE SE
No. EXPEDIENTE
LE OTORGA AL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE L A UNID AD UNIDAD MÉDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:
MÉDIC A.
_________________________________________________________________________________________________________
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE L A APERTURA
DEL EXPEDIENTE.
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S))

EXPEDIENTE
CLINICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
PSIQUIÁTRICO
PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO
PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NÚMERO,

COLONIA, POBL ACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA EN LA QUE RESID A ACTU ALMENTE
EL PACIENTE.

MASCULINO FEMENINO
DOMICILIO:
GÉNERO
Manual Operativo
TELÉFONO: MARCAR CON UN A X EL RECUADRO
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL
PACIENTE.
ANOTAR EL NÚ MERO TELEFONICO DEL PACIENTE,
INCLUYENDO LA CLAVE LAD A.
217B20000-065-07
16
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO PSIQUIÁTRICO (INTERIOR IZQUIERDO)
NOTAS MÉDICAS: NOM - 168

1. NOTAS DE INGRESO: 2. NOTA INICIAL EN UNIDAD
; SIGNOS VITALES. ; FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL SERVICIO.
; RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN ; SIGNOS VITALES.
FÍSICA Y ESTADO MENTAL. ; MOTIVO DEL INGRESO (CONSULTA.)
; RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ; RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN
GABINETE. FÍSICA Y ESTADO MENTAL.
; TRATAMIENTO. ; DIAGNÓSTICO Y/O PROBLEMAS CLÍNICOS.
; PRONÓSTICO. ; RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE QUE CUENTE AL MOMENTO.
3. NOTA INICIAL URGENCIAS: 4. NOTA DE EVOLUCIÓN:

; FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL SERVICIO. ; EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO.
; SIGNOS VITALES. ; SIGNOS VITALES.
; MOTIVO DEL INGRESO (CONSULTA.) ; RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
; RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN GABINETE.
FÍSICA Y ESTADO MENTAL. ; DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO E INDICACIONES
; DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS. MÉDICAS, EN EL CASO DE MEDICAMENTOS SEÑALAR
DOSIS, DÍA Y PERIODICIDAD.
; RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE QUE CUENTE AL MOMENTO. ; EN CASO DE CONTROL DE ENFERMEDADES
CRONICO-DEGENERATIVAS, DEBERÁ INTEGRARSE
CONFORME A LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS
OFICIALES MEXICANAS RESPECTIVAS.
6. NOTA DE INTERCONSULTA:
; CRITERIO DIAGNÓSTICO.
5. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO:
; PLAN DE ESTUDIOS.
; ESTABLECIMIENTO QUE ENVIA. ; SUGERENCIAS DIAGNÓSTICAS Y TRATAMIENTO,
; ESTABLECIMIENTO RECEPTOR. ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA LA
; RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO: ATENCIÓN.
¾ MOTIVO DE ENVIO, ; SIGNOS VITALES.
¾ HABITUS EXTERIOR. ; MOTIVO DE CONSULTA.
¾ SIGNOS VITALES. ; RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN Y
¾ PROCEDIMIENTOS REALIZADOS. ESTADO MENTAL.
¾ TERAPÉUTICA EMPLEADA (FECHA, HORA, CANTIDAD
Y VÍA) ; DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS.
¾ IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA, ; RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y
¾ RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y TRATAMIENTO.
GABINETE (DE SER POSIBLE LLEVARLOS) ; TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO.
¾ PRONÓSTICO.
¾ OBSERVACIONES.
7. NOTA DE EGRESO:
; FECHA DE INGRESO Y EGRESO.
; MOTIVO DE EGRESO.
; DIAGNÓSTICOS FINALES.
; RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL
PACIENTE.

; MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
; PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES.
; PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO.
; RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA
AMBULATORIA.
; ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO.
;
Manual Operativo
PRONÓSTICO.
; EN CASO DE DEFUNCIÓN, LAS CAUSAS DE LA
MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y
SE SOLICITÓ Y OBTUBO ESTUDIO DE NECROPSIA
HOSPITALARIA.
NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBR E COMPLETO Y F IRMA.
17
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (REVERSO.- contiene el sello de clasificación de la
información que integra el expediente).- Llénese con letra de molde legible.
FECHA DE CLASIFICACIÓN: ISEM/ 00023 FECHA DE SESIÓN: 19/ 08/ 05
DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/

SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA/
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
UNIDADES DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
RESERVADO:
PERIODO DE RESERVA:
FUNDAMENTO LEGAL:
APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA
CONFIDENCIAL: 3 REGISTRAR L A RUBRICA DEL TITUL AR DE LA

ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T.A.I.P.E.M./ UNIDAD AD MINISTRATIVA.
FUNDAMENTO LEGAL: CAP. III DE LOS CRITERIOS DE LA L.T.A.I.P.E.M./
NOM 168-SSA-1 1998 EXPEDIENTE CLÍNICO
RÚBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD
ADMINISTRATIVA:
FECHA DE DESCLASIFICACIÓN:
RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO

Manual Operativo
NOTA: En el caso de que el sello no contenga los datos que aparecen en color azul, deberá requisitarse como lo indica el capítulo IV, criterio trigésimo
octavo, de los Criterios para la Clasificación de la Información Pública de las Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos Públicos de la
Administración Pública del Estado de México. (Gaceta del Gobierno del 31 de enero del 2005)
18
CONSULTA EXTERNA
NOTAS DE EVOLUCIÓN
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
SOLICITUD DE LABORATORIO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE
OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE
APLIQUEN

Manual Operativo
19
NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO)
ANOTAR EL NÚ MERO DE HOJA

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE
CONSECUTIVO
LA UNIDAD MÉDIC A
ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE

QUE SE ASIGN A AL PACIENTE PARA SU
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS IDENTIFIC ACIÓN
COMPLETOS DEL PACIENTE
INICIANDO POR LOS APELLIDOS
MARQUE CON UNA X MASCULINO O
FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA
ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y

MESES CU MPLIDOS DEL PACIENTE
DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO

CLÍNICO QUE GUARD A EL PACIENTE.
EN EL AMBULATORIO, CAD A VEZ QUE ASISTA
A CONSULTA Y EN EL HOSPITAL ARIO UNA VEZ
AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO.
AL CONCLUIR LA NOTA DE EVOLUCIÓN,
ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
SE ELABOR A L A NOTA MÉDIC A. MÉDICO QUE LA ELABORÓ.

Manual Operativo
217B20000-016-06
20
NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO)
ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO

QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDIC A. MÉDICO QUE GU ARDA EL PACIENTE.
EN EL AMBULATORIO C AD A VEZ QUE
ASISTE A CONSULTA Y EN EL
HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DÍA O
CUANTAS VECES SEA NECESARIO.
AL CONCLUIR LA NOTA, EL MÉDICO

DEBERÁ AVAL AR LA INFOR MACIÓN CON
SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.

Manual Operativo
217B20000-016-06
21
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(ANVERSO, PAG. 1)
ANOTAR L A HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE

FORMATO QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE
MARQUE CON UNA X EL

RECUADRO QUE MARQUE L A CLAVE ASIGN AD A POR TRABAJO
CORRESPONDA, SEGÚN EL SOCIAL COMO RESULTADO DE SI ESTUDIO
TIPO DE SOCIOECONÓMICO.
INTERROGATORIO.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD
MÉDIC A Historia Clínica Psiquiátrica
UNIDAD MÉDICA: NÚMERO EXPEDIENTE:
ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA MARQUE CON UNA X EL RECUADRO
ESTE FOR MATO FECHA DE ELABORACIÓN: HORA DE ELABORACIÓN: TIPO DE INTERROGATORIO: CLAVE D E T. S.
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL
F DIRECTO F INDIRECTO
PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GENERO:
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO
F MASCULINO F F EMENINO
Y NOMBRE (S) MENCIONE EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE(CASADO,
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
VIUDO, DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE, ETC.)
ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL PACIENTE
(DIA, MES Y AÑO) DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ENTIDAD FED ERATIVA) TELÉFONO:
ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL

ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NÚMERO, RAZA: RELIGIÓN: OCUPACIÓN DEL PACIENTE:
PACIENTE.
COLONIA, POBL ACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN C ASOS DE DOMICILIO OCUPACIÓN ANTERIOR:
CONOCIDO, ANOTE UN A REFERNCIA. ANOTE DÍA, MES Y AÑO EN QUE NACIÓ EL PACIENTE.
ACOMPAÑANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO CON EL PACIENTE:
MENCIONE L A R AZA A LA QUE PERTENECE EL

PACIENTE. QUIÉN LO C ANALIZ A: ANOTE EL NÚMERO TELEFÓNICO DONDE SEA
POSIBLE LOCALIZAR AL PACIENTE O RESPONSABLE
LEGAL.
II. MOTIVO DE L A CONSULT A: Queja o Quejas actuales que moti van la demanda de atención. Información dir ecta e indir ecta. Interrogatorio: libre y dirigido.
DESCRIBA LA ACTIVID AD QUE REALIZABA

ANTES DE LOS TRES MESES.
ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTR A
ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTE
MENCION AR EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, MÉDICO,
SERVICIO O PERSON A QUE LO EN VÍA AL HOSPITAL.
MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA
III. PADECIMIENTO ACTUAL. Descripción historia y sistemátic a de la enferm edad actual. Interacciones entre el indi viduo y su circunstancia: significado de comportamiento antes, CON EL PACIENTE: PADRE, MADRE,
durante el inicio y evol ución del padeci miento. Tratamientos y resultados . HERMANO, ABUELO, TÍO, TUTOR, ETC.
Información: directa e indirecta. Interrogatorio: libre y dirigido. Alteraciones del estado de s alud provoc adas por fenómenos morfológicos, bioquímicos , funcionales, familiares,
sociales, que manifi estan por signos y númer os.
ANOTAR LOS DATOS QUE SE MENCIONE EL NOMBRE DE L A

SOLICITAN EN CAD A APARTADO RELIGIÓN QUE PROFESA EL
PACIENTE.
IV. HISTORIA F AMILIAR. F amiliograma. Circuns tancia familiar. Soci al, económica y cultural. Des arrollo y tipo de estructura familiar. Eventos significati vos . Antecedentes
significativos . Comentario s: análisis y síntesis de los datos significativos.
Manual Operativo
217B20000-067-07
22
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(REVERSO, PAG. 2)
V. HISTORIA PERSON AL. Embarazo, parto, post-parto. Desarrollo psicobiológico. H echos significati vos en las diferentes etapas del ciclo vital. Desarrollo de la personalidad, Rasgos
de personalidad. Necesidades y moti vaciones. Frustración y aprendizaj e. Frustr ación y conflicto. Confianz a básica. Indi viduación. Ac ontecimientos vital es personales, familiares,
sociales y c ultural es. Comentar io: análisis y síntesis de los datos significati vos.
VI. HISTORIA ESCOL AR. Tendencias familiares e indi viduales haci a el estudi o. Descripción del proceso del conoci miento. El medio esc olar en que des arrolla. Valores . Ideas.
Objeti vos . As piraciones. Metas. Sus experiencias significativas. Comentarios: análisis y síntesis de los datos significativos.
VII. HISTORIA PSICOSEXU AL. Actitudes familiares e i ndi viduales. Medi o ambiente s ocioc ultural. Descripción del proc eso de c onoci miento y desarrollo de la sexualidad. Actitud ante
los padres, l a familia, l a sociedad. Actitudes ante la pareja, ante los hijos. La edad y la s exualidad. Comentar ios: análisis y síntesis de l os datos significati vos.
ANOTAR LOS DATOS QUE SE

SOLICITAN EN CAD A APARTADO.
VIII. HISTORIA OCUPACION AL. Actitudes familiares y pers onal es. Medio ambi ente socio-ec onómico-cultural. Descripción del proces o ocupacional. Valores. Ideal es. Objetivos.
Aspiraciones. Metas: s us experiencias significati vas. Comentar io: análisis y síntesis de los datos significati vos.

IX. TIEMPO LIBRE. Actitud familiar y personal. Medio ambiente socio-ec onómic o-cultural. Valores. Ideal es. Objetivos. Aspiraci ones . Metas: sus experiencias significativas.
Comentario: análisis y s íntesis de los datos significati vos.
Manual Operativo
23
X. INTERROGATORIOS POR APAR ATOS Y SISTEM AS. General. C abez a. Ojos. Oídos. Nariz. Senos. Garganta. Voz. Boc a. Cardi ovascul ar. Res piratorio. Digesti vo. Urinario.
Músc ulo-esquel ético. N eurol ógico. Piel. H ábitos. Endocrino. Com entario: análisis y síntesis de l os datos significati vos.
XI. EXPL ORACIÓN FÍSIC A Y NEUROLÓGICA.
Peso: ______________________________ Est.:______________________________ Temp.: ____________________________ Res p.: _____________________________
T.A.: _______________________________ Orientaci ón.: __________________________________________ Actitud: ____________________________________________
Inspección general. Cabeza. Cuello. Tórax. Región Precordial. Abdomen. Extremidades .
ANOTAR LOS DATOS QUE SE

SOLICITAN EN CAD A APARTADO.
EXPLOR ACIÓN NEUROLÓGICA. Símbolo: Normal. Au sente. Pr esente. Exager ado. No examin ado. Alguna anormalidad. Cráneo. Columna vertebr al. Nervios craneanos . Sistema
motor. Sistema sensiti vo. Reflejos. Sistema ner vios o vegetati vo. Comentario s: Todos los hallazgos anormal es ser án descritos c on amplitud, anotar los estudios realizados.

XII. EXÁMEN MENTAL. Impresión general. Ac tivi dad. Percepci ón. Pensamiento. Memoria. Inteligencia. Atención. Conci encia. Voluntad. Conduc ta.
Manual Operativo
24
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(REVERSO, PAG. 4)
XIII. DIAGNÓST ICOS NOSOLÓGICOS (CIE – ICD –10) CODIFIC ACIÓN COMPLET A:
13.1 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL: ( DSM -IV TR).
EJE I.-
EJE II.-
EJE III.-
EJE IV.-
EJE V.-
13.2 FUNDAMENT ACIÓN POR EL EQUIPO MULTIDISCIPLIANRIO
ANOTAR LOS DATOS QUE SE SOLICITAN

EN CADA APARTADO.
13.3 PSICODINÁMICO. Consideraci ones psic ogenéticas y psicodi námicas.
XIV. PL AN TER APÉUTICO. Psicofármacos. Psicoterapia. Otr os. Exámenes complementarios: estudios psicológicos, autografía, otros. Es tudios radiológicos, electroencefalográficos .

Otros. Tes t: Bi ológicos, Otros .
Manual Operativo
25
14.1 COMENT ARIOS POR EL EQUIPO MULTIDISCIPLIN ARIO: fundamentación.
DESCRIBIR LA FUNDAMENTACIÓN MÉDICO-LEGA,

EN LA CUAL EL EQUIPO MULTIDICIPLIN ARIO
FUNDAMENTA SUS COMENTARIOS,
RESPECTO AL DIAGNÓSTICO QUE PRESENTA
EL PACIENTE.
XV. PRONÓSTICO. Factores: edad, diagnóstico, dur ación y metas del tratamiento; pr oblemas integrales ; elementos psic ogenéticos y psicodinámicos.; fuerza y estructura yoica: Insight;
deseos de mejoría y c ambio; colaboración; i nteligencia; cultura; rec ursos psicosocial es; red de apoyo.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MÉDICO PSIQUIÁTR A TR ATANTE.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA
DEL MÉDICO RESPONSABLE DEL SERVICIO.
Manual Operativo
MÉDICO PSIQUIÁTRA TRATANTE JEFE DEL SERVICIO
________________________________________ ________________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
217B20000-067-07
26
ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU REQUISITA EL FOR MATO
UNIDAD MÉDIC A
IDENTIFIC ACIÓN.
ANOTAR L A HOR A EN QUE SE

ELABOR A L A SOLICITUD
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE INICIANDO POR EL
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE (S)
ANOTAR EL NÚ MERO DE C AMA QUE SE

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO
LE ASIGNA AL PACIENTE EN SER VICIO.
HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA
INTERCONSULTA MÉDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y

FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA L A
INTERCONSULTA.
ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGIN AN LA
SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO
SERVICIO MÉDICO.
ANOTAR L A HOR A EN QUE SE RECIBE

LA SOLICITUD EN EL SERVICIO
217B20000-024-07
SOLICITADO.
HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA L A
INTERCONSULTA MÉDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD
MÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL
INTERCONSULTA MÉDICA. SERVICIO SOLICITADO.
Manual Operativo
27
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO
PAR A CONTROL INTERNO DE CAD A
JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL.
MARQUE CON UNA X SEGÚN

ANOTAR DE MANER A PROGRESIVA EL CORRESPONDA ADULTO O NIÑO
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EL
PACIENTE ES REFERIDO A OTR A NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE
ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS A L A HOJA SRC ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS
UNIDAD MÉDIC A
COMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO CUMPLIDOS, MESES CU ANDO EL
POR LOS APELLIDOS PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O
DÍAS CUANDO EL PACIENTE SEA M ENOR
ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, DE UN M ES
NÚMERO, POBL ACIÓN, CÓDIGO POSTAL,
CIUDAD, TELÉFONO DEL PACIENTE. ANOTAR UN A “M” O UNA “F” SEGÚN SE
TRATE MASCULINO O FEMENINO
ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGIN A L A
REFERENCIA DEL PACIENTE A OTR A SEÑALE CON UNA X SI L A
UNIDAD MÉDIC A (CONSULTA CON REFERENCIA SE CONSIDERA
ESPECIALISTA, TR ATAMIENTO, DE URGENCIA
ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.)
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO
ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD REFIERE AL PACIENTE
MÉDIC A A L A QUE SE REFIERE EL
PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DE L A
ESPECIALID AD O SER VICIO AL QUE SE
ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS ENVIA EL PACIENTE
COMPLETOS DEL MÉDICO TRATANTE,
ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LE
GENERAL O ESPECIALISTA CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU
SITUACIÓN, ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LA
ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O
UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMER A VEZ Y
RESPONSABLE QUE SE H AR Á C ARGO
DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS
DEL PACIENTE UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO
MARCAR CON UN A X SI EL PACIENTE
ANOTAR EL NÚ MERO REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA O
CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIER A,
CLINICO DEL PACIENTE OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE
TRASL ADO DE PACIENTES
ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS CU MPLIDOS,
MESES CU ANDO EL PACIENTE SEA MENOR ANOTAR UN A “M” O UNA “F” SEGÚN SE
DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE TRATE MASCULINO O FEMENINO
SEA MENOR DE UN MES
ANOTAR EL NOMBRE DE L A UNID AD MÉDICA
QUE REFIERE AL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA C ALLE, NÚMERO
Y COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE
SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD
DESCRIBIR DE MANERA CL ARA Y COMPLETA, INCLUYENDO SIGNOS Y MÉDIC A A L A QUE SE REFIERE EL PACIENTE
SE ANOTAR Á EL NOMBRE COMPLETO SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL ANOTAR EL NOMBRE DE L A
DEL MÉDICO QUE AUTORIZÓ L A PACIENTE A OTRA UNIDAD MÉDIC A. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA ESPECIALID AD O SER VICIO AL QUE SE
RECEPCIÓN DEL PACIENTE SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE ENVIA EL PACIENTE
LABOR ATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFIC ARSE EN ESTE RUBRO.
ANOTAR EN EL RUBRO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL,
TEMPER ATUR A, FRECUENCIA RESPIR ATORIA, FRECUENCIA CARDIAC A,

PESO Y TALL A DEL PACIENTE.
SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DE

SE ANOTARÁ LA EVOLUCIÓN CLÍNICA
LABOR ATORIO Y GABINETE QUE SE
DEL PACIENTE.
HAYAN REALIZADO.
Manual Operativo
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
O PRESUNCIONAL QUE JUSTIFIQUE L A
REFERENCIA
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA
DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
MÉDIC A QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO
FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA
UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE.
28
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)
MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR SE ANOTAR Á LA FECHA EN QUE SE REALIZA SE ANOTAR Á LA FECH A DE ALTA DEL
CORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO PACIENTE, EN LA UNIDAD MÉDIC A QUE
AGREGAR Á L A FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA LO ATIENDIÓ.
ANOTAR Á EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ? VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS
POSTERIORES A L A FECHA DE REFERNCIA SE ANOTAR Á EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDIC A
A L A QUE ASISTIÓ.
SE HARÁN L AS ANOTACIONES QUE SE

CONSIDEREN NECESARIAS DE L A VISITA
REALIZAD A O MOTIVO POR EL CUAL NO FUE
SE ANOTAR Á EL NOMBRE DE LA UNIDAD ATENDIDO
MÉDIC A QUE EMITE LA CONTR ARREFERENCIA
DEL PACIENTE.
SE ANOTAR Á EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE

REALICE LA CONTRARREFERENCIA.
SE ANOTAR Á EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE
ATENDIÓ AL PACIENTE.
SE ANOTAR ÁN LAS CONDICIONES CLÍNICAS EN LAS

QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD
MÉDIC A, ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU
ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDID AS
TERAPEUTIC AS QUE SE LLEVARÁN A CABO,
SEÑALANDO EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, L A
DOSIS Y L A DURACIÓN DEL TRATAMIENTO, ASÍ COMO
ANOTAR LOS RESULTADOS DE L ABOR ATORIO Y
GABINETE.
SE ANOTAR Á EL O LOS DIAGNÓSTICOS

CLÍNICOS PROBABLES, MOTIVO DE SU
INGRESO
SE ANOTAR ÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS

SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL
SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE
SE ANOTAR Á EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ORIGEN. EN ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS
ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL SUGERENCIAS DE MANEJO HIGIÉNICO-
PACIENTE. DIETÉTIC AS, INDICAR SI SE CONTINUA EL
TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA
SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FECHA; ASÍ
COMO SE INFOR MAR Á EN EL CASO DE ENVIAR AL

SE ANOTAR Á SI O NO, Y EN CASO AFIR MATIVO PACIENTE A OTR A ÁREA DE ESPECIALID AD.
LA FECH A DE NUEVA CITA A LA CONSULTA.
SE ANOTAR Á EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO
Manual Operativo
RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSER VACIÓN
ANOTAR Á EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL

MÉDICO TR ATANTE QUE CONTRARREFIERE AL
PACIENTE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA
DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.
29
SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO)
UNIDAD MÉDICA: ANOTAR EL NOMBRE

OFICIAL DE L A UNIDAD MÉDIC A.
EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DE Solicitud de Laboratorio

EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL
UNIDAD MÉDICA: EXPEDIENTE:
PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN.
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: GÉNERO:
NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL MASC. F F EM F
NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL FECHA DE SOLICITUD: FECHA DE ENTREGA DE RESU LTADOS: HOSPITALIZACIÓN: F CONSULTA EXT ERNA F
PACIENTE.
MÉDICO: SERVICIO: DIAGNÓSTICO: CAMA:
EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS

F HEMAT OLOGÍA - INMUNOLOGÍA
CUMPLIDOS DEL PACIENTE.
2011 2 FORMULA ROJA
Hemog lob ina ____ ___ ___ _ (g/dl) 2010 7 Plaqu etas ____ ___ ___ _ /mm3 1922 3 Celu las LE ____ ___ ___ _
GÉNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O Hematocrito
CMHG _______ ___ %
____ ___ ___ _ %
VCM _____ ___ _ MC
2010 9
2010 8
V.S.G.
Reticul ocitos
____ ___ ___ _ mm/h
____ ___ ___ _ %
1921 3
1921 4
Antiestreptol isin as
Proteína C Reactiv a
____ ___ ___ _
____ ___ ___ _
FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA. 2011 3
Hematies
FORMULA BLANCA
____ ___ ___ _ mm3 2012 7
2013 1
T. Sangrado
T. Protombina
____ ___ ___ _ min
____ ___ ___ _ seg
1921 5
1920 8
Factor Reumatoi de
V.D.R.L. ____ ___ ___ _
Leucoc itos ____ ___ ___ _ % Testigo ____ ___ ___ _ seg 1920 5 Reacci ones Febr iles ____ ___ ___ _
Linfocitos ____ ___ ___ _ % 2013 2 T.P.T. ____ ___ ___ _ seg Tifico “O” ____ ___ ___ _
FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DÍA, MES Monocitos
Eosinófi los
____ ___ ___ _ %
____ ___ ___ _ % 2013 3
Testigo
T. Trombina
____ ___ ___ _ seg
____ ___ ___ _ seg
1920 7
1983 5
Rosa de Be nga la
C.H.G.C.
____ ___ ___ _
U/I ______
Y AÑO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS Basofilos
Segmenta dos
____ ___ ___ _ %
____ ___ ___ _ % 2013 6
Testigo
Fibrinó gen o
____ ___ ___ _ seg
____ ___ ___ _ mg/dl
1983 6 ____ ___ ___
H.G.C. (P.I.E.)
____ ___ ___ _
DE LABOR ATORIO. Bandas ____ ___ ___ _ % 2011 6 Grupo Sang uíneo ____ ___ ___ ___ ___ __ MARCAR CON UN A X EL RECUADRO
Metamiel ositos ____ ___ ___ _ % Factor Rh D ____ ___ ___ ___ ___ __
Mielos itos ____ ___ ___ _ % 1923 1 Coombs D irecto ____ ___ ___ ___ ___ __ CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES
Coombs Ini drecto ____ ___ ___ ___ ___ __
FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: Anormal ida des 1923 2 SOLICITADOS.
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
F QUIMICQ SANGUÍNEA
ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS CUANDO SE TR ATE DE PAR AMETROS
1930 1 Glucosa ____ ___ ___ _ mg/dl 1930 1 Glucosa Postpra ndi al ____ ___ ___ _ mg/dl 1931 2 H.D.L. Colestero l ____ ___ ___ _ mg/dl
ESTUDIOS SOLICITADOS. 1930 4 Urea ____ ___ ___ _ mg/dl 1 hora __ ___ 2 h oras ____ ___ ___ _ mg/dl 1931 2 L.D.L. Colestero l ____ ___ ___ _ mg/dl AISL ADOS; ENCERRAR EN UN CIRCULO LA
1930 6 Creatin ina ____ ___ ___ _ mg/dl 1930 8 Bilirru bin a Total ____ ___ ___ _ mg/dl 1941 0 C.P.K. Total ____ ___ ___ _ U/l
1930 7 Acido úric o ____ ___ ___ _ mg/dl Dir ___ ___ ___ _ Indir ____ ___ ___ _ U/l 1961 2 Calci o ____ ___ ___ _ mg/dl CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO.
1931 2 Colester ol ____ ___ ___ _ mg/dl 1940 3 Fosfata Alcalin a ____ ___ ___ _ U/l 1961 1 Fósforo ____ ___ ___ _ mg/dl
HOSPITALIZACIÓN: MARQUE CON UN A X EL 1970 2
1930 9
Triglicér idos
Proteínas Totales
____ ___ ___ _ mg/dl
____ ___ ___ _ mg/dl
1940 4
1940 5
Fosfata Acida
Fracción Prostática
____ ___ ___ _ U/l
____ ___ ___ _ U/l
1960 9
1960 1
Magnes io
Sodio
____ ___ ___ _ mEq/l
____ ___ ___ _ mEq/l
RECUADRO EN EL CASO DE QUE EL 1962 0 Albúmi na ____ ___ ___ _ mg/dl 1940 1 T.G.O. (AST) ____ ___ ___ _ U/l 1960 2 Potasio ____ ___ ___ _ mEq/l EL LABORATORIO DE LA UNIDAD:
Relac ión A/G ____ ___ ___ _ 1940 2 T.G.P. (ALT) ____ ___ ___ _ U/l 1961 3 Cloro ____ ___ ___ _ mEq/l
PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. Toleranc ia a la Gluc osa: 1940 8 Amilasa ____ ___ ___ _ U/l 1951 2 Depur ació n de Cre atini na ANOTAR Á LOS RESULTADOS DE LOS
1030 3 Glucosa Basa l ____ ___ ___ _ mg/dl 1940 9 Lipas a ____ ___ ___ _ U/l ____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ ____ ___ ___ ___ ml/mi n
Glucosa 60 mi nutos ____ ___ ___ _ mg/dl 1940 6 LDH ____ ___ ___ _ 1941 0 C.K.M.B. ____ ___ ___ _ U/l EXAMENES REQUERIDOS EN LOS
Glucosa 12 0 minutos ____ ___ ___ _ mg/dl
CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE
EL RECUADRO EN EL CASO DE QUE EL F 20201 EXAMEN GENERAL D E ORINA FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE
PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA Aspecto
Proteínas
_______ ___ ___ ___ ___ ___ _
_______ ___ ___ ___ ___ ___ _
Color
Acetona
_______ ___ ___ ___ ___ ___ __
_______ ___ ___ ___ ___ ___ __
Densi dad
Hemog lob ina
________ ___ ___ ___ ___ __
_____ ___ ___ ___ ___ ___ __
pH
Bilirru bin a
______ ___ ___ ___ ___ ___ __
_______ ___ ___ ___ ___ ___ _
Glucosa
Nitritos
______ ___ ___ ___ ___ ___ __
______ ___ ___ ___ ___ ___ __
REALICEN EN EL LABOR ATORIO ESTATAL
EXTERN A. Urobi lin óge no ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
Cristales _______ ___ ___ ___ ___ ___ _
Leucoc itos _______ ___ ___ ___ ___ ___ __ Eritrocitos
Otros
______ ___ ___ ___ ___ ___ _
_______ ___ ___ ___ ___ ___
Cili ndros _______ ___ ___ ___ ___ ___ _ Bacterias _______ ___ ___ ___ ___ ___ _ DE SALUD PÚBLICA O EN UN
LABOR ATORIO PARTICULAR, EL MÉDICO
F BACTERIOLOGÍA - PAR ASITOLOGÍA
MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE DEBERÁ FIR MAR L A
CULTIVOS
QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE 1910 5 Faringe o
2000 2 Copro paras itoscóp ico
1 _____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
2010 6 Microscop ias
Tinción d e Gram
______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
SOLICITUD Y EL LABORATORIO
LABOR ATORIO.
1910 5
1910 5
Nasal
Otico
2 _____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
3 _____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Tinción d e BAAR
Tinta china
_______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _
______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
RESPECTIVO ENVIARÁ UN DOCUMENTO
1910 5 Urocultiv o
1910 5 Hemocu ltivo
2000 8 Amiba en fresco
Graham
________ ___ ___ ___ ___ ___
________ ___ ___ ___ ___ ___
QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE
RESULTADOS
SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL
1910 5
1910 5
Vagin al
Coproc ultivo
Plasmod ium ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ Microorg anism o asil ado LOS EXAMENES SOLICITADOS.
Sangre oc ulta en h eces ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ ____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _
1910 5 Espermocu ltivo
SERVICIO MÉDICO EN QUE SE ENCUENTRA 1910 5 Expectoraci ón
Otros estudios en hec es
Espermatob iosco pia
______ ___ ___ ___ ___ ___ __
_______ ___ ___ ___ ___ ___ _
____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _
____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _
1910 5 Uretral
EL PACIENTE. 1910 5 Liqu ido C efalorr áqu ide o
Eosinofi los en moc o nasa l ______ ___ ___ ___ ___ ___ __
1910 5 Ocular
1910 5 Otros
CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE C AMA EN

QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
HOSPITALIZADO.
F PRUEBA D E SEN SIBILIDAD

1. Amikacin a _______ 2. Ampicil ina ______ _ 3. Carbe nici lin a ____ ___ 4. Cefaloti na ______ 5. Cefotaxima ______ _ 6. Cefotaxima _____ ___
7. Clorafe nico l ____ ___ 8. Gentamicin a ____ ___ 9. Netilmic ina _____ __ 10. Nitrofuranto ina __ ___ _ 11. Pefloxaci na _______ 12. TMP-SMX ______ __
13. Cefuroxim a _____ __ 14. Diclox acil ina __ ___ __ 16. Tetraciclin a ______ _ 17. Ceftazidi na ______ 18. Eritromicin a _______ 19. Lincom icin a _______ _
20. Penici lin a _______ S= Sensib le R= Resistente _______
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL
PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR L A ELABORÓ
PRUEBA DE LABORATORIO.
-
Nombre y Firma
217B20000-025-06
30
SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO)
VALORES DE REFERENCIA.
VALORES DE REF ERENCIA

Consi dera ndo u na altur a snm de 2,20 0 – 2,600
DETERMINACIÓN HOMBRE MUJER NEONATOS NIÑOS (<1AÑO) NIÑOS (>1AÑO)

Hemog lob ina (g/d l) 15 – 18 13.5 – 17 13.5 – 18 10.7 – 13 13 – 15
Hematocrito (%) 45 – 47 40 – 52 40 – 62 33 – 39 38 – 45
Leucoc itos (miles/mm3) 4 11 4 11 9 30 6 18 4.5 – 14.5
Neutrofil os (%) 40 – 70 40 70 52 28 51
Linfocitos (%) 20 – 45 20 45 30 60 38
Monocitos (%) 2 10 2 10 5 18 4 8 3 4
Eosinofi los (%) 1 3 1 3 0 2 0 3 0 3
Basofilos (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
En Banda (%) 0 5 0 5 0 9 0 3 0 3
VALORES ABSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100)

V.S.G. (mm/hr) 0 10 0 10 0 2 0 2 3 15
Reticul ocitos % 0.5 1.5 0.5 1.5 2 6 0.5 2.0 0.5 31.5
Plaqu etas (por mm3) 15,000 a 4 00,00 0
Volume n Globu lar Med io (micras 3) 82 – 98
Conce ntració n médic a de Glob uli na 32 – 36
Globul ar % 4.0 – 6.0 x 10/mm3
Hematíes 4.0 – 5x10/mm3
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 65 – 110 Mg/dl H.D.L. Colestero l mayor de 30 Mg/dl
Urea 15 – 39 Mg/dl Glucosa 120 men or 140 Mg/dl/min L.D.L. Colestero l menor d e 150 Mg/dl
Creatin ina 0.7 – 1.4 Mg/dl Glucosa 60 menor 1 40 Mg/dl/min C.K.M.B. 0 – 22 U/L
Ac. Urico 2.6 – 7.2 Mg/dl B. Directa 0.0 – 0.2 Mg/dl C.K. 20 – 184 U/L
Colester ol 140 – 22 0 Mg/dl B. Indirecta Hasta 1.0 Mg/dl Calci o 8.4 – 10.2 Mg/dl
Triglicér idos 35 – 120 Mg/dl B. Total 0.2. – 1.0 Mg/dl Fósfoto 2.5 – 4.8 meq/L
Proteínas Totales 6.0 – 6.8 g/dl Fost. Inorgán ico
Albumi na 3.5 – 5.5 g/dl Alcali na 0 - 138 U/L Magnes io 1.6 – 2.6 meq/L
Globul ina 3.0 – 4.8 g/dl Fost Sodio Ser ico 135 – 14 5 meq/L
Acida 0 – 9.0 U/L Sodio Ur inar io 80 – 100 meq/L
Fracc. Prost. 0–3 U/L Potasio Uri nari o 40 – 80 meq/L
A.S.T. 8 – 31 U/L Potasio Seric o 3.5 – 4.5 meq/L
(TGO) Clorur os 98 – 109 meq/L
A.L.T. 4 – 36 U/L Dep. de 70 - 110 meq/L
(TGP) Creatin ina meq/L
Amilasa 18 – 87 U/L
Lipas a 7 – 59 U/L
L.T.H. 89 – 221 U/L
EXAMEN GENERAL D E ORINA

EXAMEN FÍSICO
Ph 5.0 – 8.0 (promed io 6.0)
Color: Amarill o, Paja o Ambar
Aspecto: Transpare nte o Lig erame nte Turbio
Densi dad: 1.010 – 1.02 5
EXAMEN QUÍMICO
Glucosa Negativ o
Proteínas (alb umin a) 1 – 14 mg/dl (no d etectabl e por cinti lla)
Cuerp os Ceton icos Negativ o
Hemog lob ina o Sa ngre Negativ o
Nitritos Bacterias Negativ o
Bilirru bin a 0.0 – 0.02 mg/dl (no d etectabl e por cinti lla)
Urobi lin oge no 0.1 – 1.0 U. Erlich/ml
EXAMEN MICROSCOPICO (SEDIMENTO)

Leucoc itos 0 – 16 campo
Eritrocitos 0 – 1 campo
Cili ndros h ial inos y gra nul osos negativ o a causa les

Manual Operativo
31
ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL ANOTE EL NÚMERO DE ANOTE EL DÍA, MES Y ANOTE LA HORA Y
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA CAMA QUE OCUPA EL AÑO EN QUE SE MINUTOS EN QUE SE
HOSPITALIZADO EL PACIENTE PACIENTE SOLICITA EL ESTUDIO SOLICITA AL ESTUDIO
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE

DE LA UNIDAD MÉDIC A ASIGNADO AL PACIENTE
MARQUE CON UNA X SI EL

MARQUE CON UNA X EL
PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O
RECUADRO QUE CORRESPONDA
SUBSECUENTE
SEGÚN EL SERVICIO DEL CUAL
PROVENGA EL PACIENTE
MARQUE CON UNA X EL
ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y GÉNERO AL QUE
APELLIDOS DEL PACIENTE CORRESPONDA
DESCRIBA LOS SÍNTOMAS ANOTE EL NÚMERO DE

CLÍNICOS QUE PRESENTA EL AÑOS CU MPLIDOS DEL
DESCRIBA LOS D ATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL
PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO PACIENTE
PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO.
DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A

REALIZAR, SEGÚN EL DIAGNÓSTICO ANOTE EL NOMBRE
QUE PRESENTE EL PACIENTE COMPLETO Y FIRMA DEL
MÉDICO QUE SOLICITA EL
ESTUDIO
ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE L A DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO

PRÓXIMA CONSULTA DEL PACIENTE POR EL CU AL
SE SOLICITA EL ESTUDIO
REQUERIDO
MARQUE CON UNA X EL
TAMAÑO DE LA PLAC A
UTILIZADA
ANOTE L A CLAVE QUE
DESCRIBA ESPECÍFIC AMENTE LOS IDENTIFIC A EL TIPO DE
RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO
ESTUDIO REALIZADO.

DESCRIBA LAS ACCIONES
RELEVANTES QUE SE DEBAN
Manual Operativo
TOMAR EN CUENTA PAR A EL
REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN TRATAMIENTO DEL PACIENTE
QUE SE EFECTÚ A L A
INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO.
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y
APELLIDOS DEL MÉDICO R ADIÓLOGO
32
OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

Manual Operativo
33
CONSULTA DE URGENCIAS
NOTAS DE EVOLUCIÓN

Manual Operativo
34
CONSULTA DE URGENCIAS
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A ANOTAR L A HOR A Y LOS MINUTOS EN QUE SE ANOTAR EL NUMERO DE EXPEDIENTE
UNIDAD HOSPITAL ARIA ELABOR A L A NOTA ASIGNADO AL PACIENTE
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE

REQUISITA EL FORMATO. INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA
ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL ESTADO CIVIL ACTUAL DEL

APELLIDOS DEL PACIENTE. PACIENTE (C ASADO, SOLTERO, VIUDO,
DIVORCIADO, ETC.)
ANOTE LA OCUPACIÓN O TRABAJO QUE

REALIZA ACTU AL MENTE MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL
QUE CORRESPONDA.
ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL

PACIENTE (DÍA, MES Y AÑO) ANOTAR LA DIRECCIÓN DE LA
EMPRESA O LUGAR DONDE L ABOR A.
ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE ANOTE L A(S) C ALLE(S), COLONIA,

PROVIENE EL PACIENETE MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCURRIÓ
EL ACCIDENTE.
ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS

DE LA PERSON A QUE SE RESPONSABILIZA ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE
DEL PACIENTE CON EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NÚMERO, ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DE

COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE LA PERSON A RESPONSABLE DEL
RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
PACIENTE.
IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR L A
TENSIÓN ARTERIAL, TEMPER ATUR A,
ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS
FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA
RELACIONADOS CON LA URGENCIA
RESPITATORIA, PESO, TALLA
ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y

ANOTAR LOS HALL AZGOS DE L A
SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTU AL
EXPLOR ACIÓN FÍSIC A DETECTADOS AL
PACIENTE
ANOTAR EL TIPO DE TR ATAMIENTO LLEVADO
ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS
A C ABO AL PACIENTE
DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL
PACIENTE.
IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO

SEGÚN CORRESPONDA
ANOTAR EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S)
DETECTADOS AL PACIENTE
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL
PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE
NOTIFIC A DEL CASO MÉDICO LEGAL.
APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL
Manual Operativo
217B20000-027-06
PACIENTE EN C ASO DE ALTA
VOLUNTARIA.
MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN QUE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y

CORRESPONDA FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y
EN CASO DE SER MENOR DE ED AD FIRMA DEL MÉDICO TR ATANTE.
35
NOTAS DE INGRESO
HOJA FRONTAL
HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS
NOTAS DE EVOLUCIÓN
RESUMEN CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA
SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA
OTROS DOCUMENTOS

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL
Manual Operativo
HOJA DE EGRESO
ALTA VOLUNTARIA
36
NOTAS DE INGRESO
ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS

CUMPLIDOS DEL PACIENTE
HOSPITALARIA ANOTAR EL NÚ MERO CONSECUTIVO DE HOJA
SEGÚN SE REQUIERA.
Notas de Ingreso Hoja No.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GÉNERO
MATERNO Y NOMBRE (S) MASC. FEM.
SERVICIO: FECHA: HORA: MARQUE CON UNA X EL RECUADRO

CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL
SIGNOS VITALES PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO
T/A TEMP. FREC. C. FREC.R. PESO: TALLA:
HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR L A HOR A EN QUE INGRESA EL
RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO MENTAL EN SU CASO: PACIENTE A LA UNIDAD MÉDIC A.
REGISTRAR L A TENSIÓN ARTERIAL,

TEMPER ATUR A, FRECUENCIA CARDIAC A,
FRECUENCIA RESPIRATORIA, PESO Y TALLA,
QUE PRESENTA EL PACIENTE A SU INGRESO A
LA UNIDAD MÉDIC A.
REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE
INGRESA EL PACIENTE A L A UNIDAD
MÉDIC A.
RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:
ANOTAR LOS RESULTADOS QUE

ARROJARON LOS ESTUDIOS DESCRIBA AMPLIAMENTE EL RESUMEN
REALIZADOS(EN SU C ASO) EN LOS DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO Y FÍSIC A Y ESTADO MENTAL DEL PACIENTE,
TRATAMIENTO. EN SU CASO.
TRATAMIENTO: PRONÓSTICO:

ANOTAR EL TRATAMIENTO DESCRIBA EL POSIBLE PRONÓSTICO
RECOMENDADO POR EL MÉDICO ESPERADO, DE ACUERDO AL AVANCE
TRATANTE. PATOLÓGICO Y A LOS ESTUDIOS Y
TRATAMIENTO CLÍNICO REALIZADO.
Manual Operativo
__________________________________
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
DEL MÉDICO TR ATANTE.
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B20000-049-06
37
HOJA FRONTAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL
UNIDAD MÉDIC A QUE OTORGA EL SER VICIO. PACIENTE ( DÍA, MES Y AÑO)

QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE PARA
SU IDENTIFIC ACIÓN.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE (S)
Hoja Frontal EXPEDIENTE:
UNIDAD MÉDICA FECHA: ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE

ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR
CONSULTA
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S) ) FECHA DE NACIMIENTO EDAD: GÉNERO
ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NÚMERO, MASC. FEM. MARQUE CON UNA X EL RECUADRO
COLONIA, POBL ACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDAD DIRECCIÓN TELÉFONO
CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO
FEDERATIVA DEL PACIENTE DEL PACIENTE
MÉDICO TRATANTE: CLAVE DEL MÉDICO:

ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS
CUMPLIDOS DEL PACIENTE.
FECHA DE SIGNO O SÍNTOMA FECHA DE CONTROL

. DETECCIÓN PROBLEMA REMISIÓN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO

RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR ANOTAR EL NÚ MERO TELEFÓNICO DEL
CONSULTA. PACIENTE INCLUYENDO LA CL AVE L ADA.
ANOTAR L A CL AVE DE IDENTIFIC ACIÓN

AL INTERIOR DE LA UNIDAD MÉDIC A ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
DEL MÉDICO TR ATANTE. CONTROLA O REMITE L A
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN EL MÉDICO SINTOMATOLOGÍA DETECTAD A.
ESTABLECE UN DIAGNÓSTICO.
DESCRIBIR LOS SIGNOS, SÍNTOMAS O

PROBLEMAS QUE SE DETECTAN.

ANOTAR EL GRUPO SANGUÍNEO AL QUE
PERTENECE EL PACIENTE. ANOTAR EL FACTOR RH AL QUE
PERTENECE EL PACIENTE
(POSITIVO O NEGATIVO)
Manual Operativo
GRUPO SANGUÍNEO: FACTOR RH:
ANOTAR LOS ANTECEDENTES DE ALÉRGIA
ALIMENTARIA O MEDIC AMENTOS QUE HA ALERGICO A:
PRESENTADO EL PACIENTE. CON
ANTERIORID AD.
217B20000-028-06
38
HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS
ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS

HOSPITALARIA ANOTAR EL NÚ MERO CONSECUTIVO DE HOJA
SEGÚN SE REQUIERA.
Hoja de Indicaciones Médicas Hoja No.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GÉNERO
MATERNO Y NOMBRE (S) MASC. FEM.
SERVICIO: FECHA: HORA:

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO
CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL
SIGNOS VITALES PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO
T/A TEMP. FREC. C. FREC.R. PESO: TALLA:
HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR L A HOR A EN QUE INGRESA EL
NOMBRE Y FIR MA DEL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDIC A.
FECHA HORA INDICACIONES MÉDIC AS MÉDICO TRATANTE
REGISTRAR L A TENSIÓN ARTERIAL,

TEMPER ATUR A, FRECUENCIA CARDIAC A,
FRECUENCIA RESPIRATORIA, PESO Y TALLA,
QUE PRESENTA EL PACIENTE A SU INGRESO A
LA UNIDAD MÉDIC A.
REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE
INGRESA EL PACIENTE A L A UNIDAD
MÉDIC A.
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EL MÉDICO

REALIZA L A EXPLOR ACIÓN FÍSIC A AL PACIENTE.
DESCRIBA AMPLIAMENTE EL RESUMEN

DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN
REGISTRAR L A HOR A EN QUE EL MÉDICO DESCRIBA CLARA Y ESPECÍFIC AMENTE LAS FÍSIC A Y ESTADO MENTAL DEL PACIENTE,
REALIZA L A EXPLOR ACIÓN FÍSIC A AL PACIENTE. INDICACIONES MÉDIC AS, INICIANDO POR EL TIPO DE EN SU CASO.
DIETA, INDICACIONES ESPECIFICAS, MEDICAMENTOS,
NOMBRE GENÉRICO, PRESENTACIÓN, DOSIS, VÍA DE
MINISTRACIÓN, HOR ARIO Y DURACIÓN DEL
TRATAMIENTO.

Manual Operativo
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B20000-047-06
39
RESUMEN CLÍNICO
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS QUE SE REQUISITA ESTE FOR MATO
ANOTAR EL NÚ MERO CONSECUTIVO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD DE HOJA SEGÚN SE REQUIERA.
HOSPITALARIA
Resumen Clínico HOJA No. DE
UNIDAD MÉDICA: FECHA DE ELABORACIÓN: EXPEDIENTE:

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE
MATERNO Y NOMBRE (S) NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GÉNERO PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN.
MASC. FEM.
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ENTIDAD FEDERATIVA) TELÉFONO:

ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NÚMERO RAZA: RELIGIÓN: OCUPACIÓN DEL PACIENTE: CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO
EXTERIOR, INTERIOR, NOMBRE DE L A POBL ACIÓN O DEL PACIENTE
COLONIA, MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTID AD
OCUPACIÓN ANTERIOR:
FEDERATIC A.
ANOTAR EL NÚ MERO TELEFÓNICO
ACOMPAÑANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO CON EL PACIENTE: DEL PACIENTE INCLUYENDO L A
CLAVE LAD A.
QUIÉN LO CANALIZA:
FECHA DE INGRESO: HORA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO: HORA DE EGRESO:
RAZA: REGISTR AR EL TIPO DE R AZA A L A QUE

PERTENECE EL PACIENTE. MÉDICO TRATANTE: CLAVE DEL MÉDICO:
RELIGIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA

RELIGIÓN QUE PROFESA EL PACIENTE.
OCUPACIÓN DEL PACIENTE: DESCRIBA LA

ACTIVIDAD L ABOR AL QUE REALIZA EL
PACIENTE ACTU AL MENTE.
FECHA DE INGRESO: REGISTR AR EL
OCUPACIÓN ANTERIOR: DESCRIBA L A DÍA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA EL
ACTIVIDAD L ABOR AL A L A QUE SE DEDICABA PACIENTE A LA UNIDAD MÉDIC A.
EL PACIENTE ANTERIOR A SU ACTIVIDAD
ACTU AL. HORA DE INGRESO: ANOTAR LA
HORA EN QUE INGRESA EL PACIENTE
ACOMPAÑANTE Y/O RESPONSABLE DEL A L A UNID AD MÉDICA.
PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
APELLIDOS DE L A PERSON A QUE ACOMPAÑ A FECHA DE EGRESO: REGISTR AR EL
AÑ PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL DEL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EGRESA EL
MISMO. PACIENTE DE L A UNID AD MÉDICA.
EXPRESAR UNA SINOPSIS DEL TR ATAMIENTO
PARENTESCO CON EL PACIENTE: MENCIONE QUE HA SEGUIDO L A EVOLUCIÓN DEL PACIENTE HORA DE EGRESO: ANOTAR LA HORA
LA RELACIÓN FAMILIAR O PARENTESCO QUE DESDE SU LLEGADA A LA UNIDAD MÉDIC A. EN QUE EGRESA EL PACIENTE DE L A
TIENE CON EL PACIENTE. UNIDAD MÉDIC A.
QUIÉN LO CANALIZA: ANOTAR EL NOMBRE DE

LA INSTITUCIÓN, MÉDICO, SER VICIO O MÉDICO TRATANTE: ANOTAR EL

PERSONA QUE EN VÍA AL PACIENTE A ÉSTA NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO
UNIDAD MÉDIC A. TRATANTE O RESPONSABLE DEL
PACIENTE.
CLAVE DEL MÉDICO: ANOTAR L A

CLAVE DE IDENTIFICACIÓN AL
INTERIOR DE LA UNIDAD
Manual Operativo
HOSPITALARIA, DEL MÉDICO QUE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL GENERA EL FORMATO.
MÉDICO TRATANTE Y/O RESPONSABLE DEL
PACIENTE.
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE

217B20000-047-06
40
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS:
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERIA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

Manual Operativo
41
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE L A ANOTAR EL NOMBRE DE L A DESCRIBA BREVEMENTE LA ANOTAR EL NÚ MERO DE C AMA EN ANOTAR EL NÚ MERO DE ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE
UNIDAD MÉDIC A. ESPECIALID AD O SER VICIO EN EL APARIENCIA QUE REFLEJA EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL ES HOMBRE, O FEMENINO SI ES MUJER
QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE PACIENTE PACIENTE PAR A SU
IDENTIFIC ACIÓN.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL NÚ MERO

APELLIDOS DEL PACIENTE. DE AÑOS CU MPLIDOS ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO
DEL PACIENTE. EN QUE SE REQUISITA EL
FORMATO.
Registro Clínico de Enfermería ANOTAR EN METROS Y

CENTÍMETROS LA TALLA DEL
UNIDAD MÉDICA: SERVICIO: CAMA: No. EXPEDIENTE: FECHA:
PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE: HABITUS EXTERIOR: EDAD: GÉNERO: PESO: TALLA:
SIGNOS INGRESOS EGRESOS REACTIVOS
PRESIÓN VENOSA
VÍA PARENTERAL
CANALIZACIONES
POST-PRANDIAL
EVACUACIONES
SELLO DE AGUA
TEMPERATURA
RESPIRATORIA
SILVERMAN
PREPRANDIAL
COLOSTOMÍA
GLASGOW
NOMBRE DEL
ILESTOMÍA O
CENTRAL
FRECUENCIA
FRECUENCIA
ABDOMINAL
ABDOMINAL
PERIMETRO
PERIMETRO
ACTIVIDAD
APGAR
SOLUCIÓN
REACTIVO
ARTERIAL
CARDIACA
PRESIÓN
VÍA ORAL
HORA
LLENADO
CAPILAR
SANGRE
VÓMITO
COLOR
ORINA
HECES
ORINA
8
10
11 ANOTAR EN KILOGR AMOS EL

12 PESO DEL PACIENTE
13
14
BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO

15
16
17
18
19
20
BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS
21 CARACTERÍSTIC AS QUE VAYA PRESENTANDO EL PACIENTE –
22
SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOS-
23
REGISTRANDO UN BAL ANCE PARCIAL POR TURNO Y UN
24
BAL ANCE TOTAL POR DÍA.

1
Manual Operativo
7
BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO

BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE
COLOR: I ICTERICO; P PALIDO; RB RUBICUNDO: R RODADO; M MARMÓREO; C CIANÓTICO; T T ERROSO

ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO; + ACTIVO AL ESTÍMULO; - FLÁCIDO; T TEMBLORORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPÁSTICO; R RÍGIDO
217B20000-031-06
42
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (REVERSO)
ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPONDIENTE L A DIETA DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDIC AMENTO E DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES
ALIMENTICIA INDICAD A POR EL MÉDICO QUE H ABR Á DE INDICAR LA DOSIS, VÍA DE AD MINISTRACIÓN Y QUE HABR ÁN DE APLICARSE AL PACIENTE,
SUMINISTR ARSE AL PACIENTE. HORARIOS EN QUE DEBERÁ APLIC ARSE EL INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TÉR MINO DEL
ANOTAR L AS DIFERENTES SITU ACIONES QUE
MEDIC AMENTO. MEDIC AMENTO.
CONSIDERE NECESARIAS PAR A EL
TRATAMIENTO Y BUEN TÉRMINO DEL PACIENTE
DIETA INDICAD A
DESAYUNO: COMIDA: CENA:
TERAPÉUTIC A INDICAD A
MEDICAMENTOS HORA
VÍA DE SOLUCIONES PARENTERALES OBSERVACIONES
NOMBRE DOSIS HORARIO INICIO TÉRMINO
ADMINISTRACIÓN
TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO

ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO
Manual Operativo
217B31302-013-04
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE L A

ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.
43
REGISTRAR EL NÚ MERO
DESCRIBA LA ACTIVD AD ACTUAL
DE AÑOS CU MPLIDOS DEL
DEL PACIENTE.
PACIENTE
QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO. ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE
HOSPITALARIA PAR A SU IDENTDIC ACIÓN.
Solicitud de Estudio Electroencefalográfico No. EXP.
UNIDAD MÉDICA: FECHA DE SOLICITUD: TIEMPO PARA RESOLUCIÓN:

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE URGENTE F ORDINARIO F
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MARQUE CON UNA X EL RECUADRO
MATERNO Y NOMBRE (S) NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GÉNERO QUE CORRESPONDA SEGÚN LA
MASC. FEM. PRIORIDAD DEL ESTUDIO.
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE N ACIÓ EL FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN DEL PACIENTE:
PACIENTE
DOMICILIO: TELÉFONO:
ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NÚMERO CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO
NOMBRE DE LA TRABAJADORA SOCIAL: CLAVE T.S.
EXTERIOR, INTERIOR, NOMBRE DE L A POBL ACIÓN O DEL PACIENTE
COLONIA, MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTID AD
FEDERATIC A. MOTIVO DE EEG: DIAGNÓSTICO ( ) CONTROL ( ) PROTOCOLO ( )
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: ANOTAR EL NÚ MERO TELEFÓNICO
ALTERACIONES SENSORIALES: DEL PACIENTE INCLUYENDO L A
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS CUTÁNEA ( ) TIPO: DOLOR ( ) LOC.: ( ) CLAVE LAD A.
DE LA TR ABAJADOR A SOCIAL QUE REALIZA EL OSTAOMUSCULAR ( ) TIPO: TEMPERATURA ( ) GRAFOESTESIA ( )
ESTUDIO. PARESTESIAS ( ) TIPO: OLFATORIAS ( ) BAROGNOSIA ( )
ESTEREOGNOSIA ( ) VISUALES ( ) DISCRIMINACIÓN ( )
( ) ( ) ANOTAR L A CL AVE ASIGNAD A POR
VISCERAL AUDITIVAS
EL MÉDICO DEBER Á MARCAR CON UN A X EL ( ) ( ) TRABAJO SOCIAL, COMO RESULTADO
CEFALGÍAS LOC. Y CARACT.
PARÉNTESIS CORRESPONDIENTE, SEGÚN EL DEL ESTUDIOS SOCIOECONÓMICO
MOTIVO DE LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIOS. ALTERACIONES MOTORAS: REALIZADO AL USU ARIO.
FUERZA ( ) EQUILIBRIO ( ) COORDINACIÓN ( ) EQUILIBRIO ( ) ( )
COORDINACIÓN ( ) MARCHA ( ) TIPO: ( ) MOVILIDAD ( ) ( )
TIPO: ( ) ESPASTICIDAD ( ) FLACIDEZ ( ) RIGIDEZ ( ) ( )
ATRAFIA ( ) HIPERTROFIA ( ) LOCALIZACIÓN: ( ) ( )
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:
FASICULACIONES ( ) MIOTORIAS ( ) COREA ( ) ALETOSIS ( ) ( )
BALISMO ( ) ACATISIA ( ) DISTORIA ( ) MIOCLONIAS ( ) ( )
TIPO ( ) TREMOR ( ) NISTAGMUS ( ) DISTONLAS DE TORSIÓN ( ) ( )
AUTOMATISMO ( ) TIPO ( ) REFLEJOS ALTERADOS ( ) TIPO ( ) ( )
ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

ATENCIÓN ( ) MEMORIA ( ) LENGUAJE ( ) PENSAMIENTO ( ) ( )
EL MÉDICO DEBER Á SELECCIONAR EL O LOS SÍGNOS
ABSTRACCIÓN ( ) COCIENCIA ( ) AFECTO ( ) JUICIO ( ) ( )
O LA SINTOMATOLOGÍA DEL PACIENTE A NIVEL
SENSORIAL, A LOS EFECTOS DE QUIÉN REALICE EL ESPECIFIQUE TIPOS:
ESTUDIOS Y EL INFORME DEL MISMO PUED A APRENDIZAJE ( ) INTELIGENCIA ( ) AFASI: SENSORIAL ( ) MOTORA ( ) ( )
INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE ACUERDO AL MIXTA ( ) APRAXIA ( ) AGNOSIA ( ) ( ) ( )
CUADRO QUE PRESENTA EL PACIENTE. ALTERACIONES DE LA SENSOPERCEPCIÓN;
ALUCINACIONES ( ) TIPO: ( ) ILUSIONES ( ) TIPO ( )
DISMPRFOPSIAS ( ) DEJA VU ( ) JAMAIS VU ( ) ( )
REGISTRAR ECON UN A X LOS
ALTERACIONES DEL SUEÑO
TEST APLIC ADOS POR EL
INSOMNIO ( ) HIPERSOMNIA ( ) PARÁLISIS DEL SUEÑO ( ) SONAMBULISMO ( ) ( )
ÁREA DE PSICOLOGÍA.
TERRORES ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
AUTOMATISMO PESADILLAS PARASOMNIA

NOCTURNOS
NARCOLEPSIA ( ) AUTOMATISMO ( ) ALUC. HIPNAGÓNICAS ( ) HIPNOPÓMPICAS ( ) ( )
MARCAR ALGUN AS
ALTERACIONES DE CONDUCTA: OBSERVACIONES DE
AGRESIVIDAD ( ) HIPERSEXUALIDAD ( ) APATLA ( ) OTROS (ESPECIFIQUE) ( ) ( )
IMPORTANCIA PARA EL
ORGANICIDAD EN PRUEBAS PSICOLÓGICAS (TIPOS DE PRUEBAS)
PADECIMIENTO ACTUAL.
Manual Operativo
OBSERVACIONES:
DESCRIBA BREVEMENTE EL DIAGNÓSTICO QUE SE
LE DETERMIN A AL PACIENTE.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
TERAPÉUTICA (FÁMACOS, DOSIS, Y DURACIÓN DEL TX.):

MENCIONE EL TR ATAMIENTO ESTABLECIDO
ACTU ALMENTE PARA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE Y/O
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE
RESPONSABLE DEL PACIENTE.
217B20000-044-06
44
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA (ANVERSO)
REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO DEL ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO EN QUE ANOTAR EL NÚ MERO DE C AMA EN QUE SE
PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.
ATENDIDO EN L A UNID AD MÉDICA. PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE L A UNID AD ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS CU MPLIDOS

MÉDIC A. DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE,

INICIANDO POR SUS APELLIDOS. ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE QUE
SE LE ASIGN A AL PACIENTE PAR A SU
IDENTIFIC ACIÓN.
REGISTRAR EN KILOGR AMOS EL PESO DEL

PACIENTE. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
REQUISITA ÉSTE FOR MATO.
ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS L A

TALL A DEL PACIENTE. REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS,
ALIMENTOS, SOLUCIONES, ETC., QUE SE
SUMINISTR AN AL PACIENTE. ANOTAR EL NÚ MERO DE DÍAS QUE EL
PACIENTE PER MANECEÁ HOSPITALIZADO
SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA.
REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE
PRESENTA EL PACIENTE EN C AD A TURNO,
SEGÚN INDICACIONES MÉDIC AS. REGISTRAR DE ACUERDO A L A TABL A DE
SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y
SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE. MARCAR SI O NO,
EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL
PACIENTE PADECE.
ANOTAR L A DIETA QUE EL MÉDICO

DETERMIN A PAR A EL PACIENTE:
• LIQUIDA;
• BLANDA;
MARCAR CON UN A X EL ESTADO FÍSICO QUE • NORMAL;
REFLEJA EL PACIENTE, SEGÚN SEA EL C ASO. • AYUNO.

REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVID AD EN EL INSTAL A EL C ATÉTER O C ANULA AL
HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES PACIENTE
MÉDIC AS.
Manual Operativo
ANOTAR SI O NO, SEGÚN SEA EL CASO.
REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDIC AMENTO,

LA DOSIS Y EL HOR ARIO EN QUE SE APLIC A.
45
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA (REVERSO)
REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIÓN Y

HORARIO DE SU APLIC ACIÓN.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE LA

ENFERMERA RESPONSABLE DEL ÁREA
HOSPITALARIA.
MARCAR CON UNA X EL RECUADRO DEL TURNO

CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EFECTUAR L A
SOMATOMETRÍA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS,
YA SEAN PARENTERALES, HOR ALES,
INTRAMUSCULARES, ETC., QUE SE REALICEN
DURANTE EL TURNO.
DESGLOSAR L A ACTIVIDAD RELEVANTE QUE SE

REALIZÓ DURANTE LA JORNAD A L ABOR AL Y NO
HAYA SIDO ESPECIFIC AD A POR EL MÉDICO.
REGISTRAR EL DÍA, MES, AÑO Y HOR A EN QUE SE

EFECTÚA LA VENTIL ACIÓN AL PACIENTE DURANTE REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES
LA JORN ADA LABORAL. QUE EL PACIENTE PRESENTÓ DURANTE L A
JORNADA LABORAL.

Manual Operativo
46
FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.
FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (ANVERSO) QUE INGRESA EL PACIENTE A L A UNID A MÉDIC A.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE L A
ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE.
CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE C AMA

HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE QUE OCUPA EL PACIENTE.
LA UNIDAD MÉDIC A.
VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE
SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL PERMANECERÁ VIGENTE EL ESTUDIO
SERVICIO MÉDICO DE QUE H ACE USO EL REALIZADO.
PACIENTE. CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI
Estudio Socioeconómico O NO SEGÚN SEA EL C ASO.
EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DEL
HOSPITAL:
EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL
PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN. SERVICIO: FECHA DE ESTUDIO: CAMA:
EXPEDIENTE: FECHA DE INGRESO: VIGENCIA: IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA:
NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL NIVEL DE PAGO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: CASO LEGAL: SI / NO ANOTAR EL NOMBRE DE L A
CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA IDENTIFIC ACIÓN QUE PRESENTA L A
ESCALA DE ACLIFIC ACIONES, DE DATOS DEL PACIENTE PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA
ACUERDO A LA CATEGORÍA ASIGN AD A NOMBRE: EDAD: OCUPACIÓN:
DEL PACIENTE.
(1,2,3,4,5,6 0 EXENTO) DOMICILIO:
LUGAR DE NAC.: FECHA DE NAC.: ESCOLARIDAD: No. FOLIO IDENTIFICACIÓN: ANOTAR
EDO. CIVIL: SEG. SOCIAL: NO: SI: ESPECIFIQUE: EL NÚMERO DE FOLIO DE L A
IDENTIFIC ACIÓN QUE PRESENTA L A
RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO:
PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA
NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA: No. DE FOLIO DE IDENTIFICACIÓN: DEL PACIENTE.
COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. DOMICILIO DEL RESPONSABLE: TELEFONO:
EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS DOMICILIO DEL RESPONSABLE:
I. ESTRUCTURA F AMILIAR ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE,
CUMPLIDOS DEL PACIENTE. MARQUE UNA SOLA OPCIÓN
NÚMERO, LOC ALIDAD, POBL ACIÓN O
OCUPACIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE L A No. DE PERSONAS CALIFICACIÓN OBSERVACIONES CALIFICACIÓN COLONIA, MUNICIPIO Y ENTID AD
PROFESIÓN O ACTIVID AD A L A QUE SE DE 1 A 2 INTEGRANTES 10 ASPECTO “1” FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE
DEDICA EL PACIENTE. DE 3 A 4 INTEGRANTES 8 RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.
DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE L A DE 5 A 6 INTEGRANTES 7
TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO
CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, DE 7 A 8 INTEGRANTES 6 TELEFÓNICO DE L A PERSON A QUE SE
NOMBRE DE L A POBL ACIÓN O COLONIA, DE 9 O MÁS INTEGRANTES 5 RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.
MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y
DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AÑOS 2
ENTIDAD FEDER ATIC A.
INDIGENA O ABANDONADO 1
LUGAR DE NAC.: ANOTAR EL NOMBRE
DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE. MOTIVO DEL ESTUDIO MARCAR EL RECUADRO QUE INDIQUE
EL NÚMERO DE PERSONAS QUE
FECHA DE NAC.: ANOTAR EL DÍA, MES Y ANOTAR EL MOTIVO POR EL CU AL SE SOLICITÓ L A VIVEN EN L A MISMA C ASA QUE EL
AÑO EN QUE NACIO EL PACIENTE. REALIZACIÓN DEL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. PACIENTE, Y DEPENDIENDO DE ÉSTE,
LE CORRESPONDE UNA CALIFIC ACIÓN
ESCOLARIDAD: ANOTAR EL ÚLTIMO ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE QUE SERVIR Á PAR A DETER MIN AR EL
GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL NIVEL A PAGAR, ASÍ COMO LAS
PACIENTE. REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO Y SINTOMATOLOGÍA EN OBSERVACIONES Y COMENTARIOS
EL QUE LLEGÓ EL PACIENTE A L A UNID AD MÉDICA. QUE LA TRABAJADOR A SOCIAL
ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL
DEL PACIENTE: C ASADO, SOLTERO, CONSIDERE RELEVANTES.
VIUDO, DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE, DINAMICA F AMILIAR
SEGÚN SEA EL C ASO.
ESPECIFICAR CÓMO SE INTERRELACION A LA FAMILIA Y SI ES

SEG. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O O NO UNA ESTRUCTURA CON VENCIONAL, ESTABLE, ETC. SAL ARIO MINIMO DE LA REGIÓN: ANOTAR EL
NO; EN CASO CONTAR CON SEGURO
SAL ARIO MÍNIMO VIGENTE PARA L A REGIÓN
SOCIAL, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA II. INGRESO FAMILIAR MENSUAL
INSTITUCIÓN. DÓNDE SE REALIZA EL ESTUDIO
MARQUE SOLO UNA OPCIÓN
SOCIOECONÓMICO.
RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR CALIFICACIÓN SALARIO MÍNIMO DE LA REGIÓN (28) $ INGRESOS: ESPECIFIC A EL INGRESO MENSU AL
INGRESOS
EL NOMBRE Y APELLIDOS DE L A QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIENDO DE
Manual Operativo
PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MÍNIMO 1 INGRESO TOTAL
ÉSTE, LE CORRESPONDE UNA CALIFIC ACIÓN QUE
PACIENTE. SERVIR Á PAR A DETER MIN AR EL NIVEL A PAGAR.
DE MÁS DE 1 SALARIO MÍNIMO Y MENOS DE 2 4 (DÍAS DEL MES) 30
(entre) INGRESO TOTAL: REGISTRAR L A C ANTID AD EN
PARENTESCO: ANOTAR L A RELACIÓN DE 2 SALARIOS MÍNIMOS 5 CALIFICACIÓN INGRESO DIARIO PESOS QUE INGRESA L A FAMILIA MENSU ALMENTE.
CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE ASPECTO “2”
DE 3 SALARIOS MÍNIMOS 6 (entre) SAL. MIN. ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA
CON EL PACIENTE: PAPÁ, MAMÁ, TIO, REGIÓN DÓNDE SE REALIZA EL ESTUDIO
DE 4 SALARIOS MÍNIMOS 8 (igual) No. DE SAL.
HIJO,AMIGO, ETC. SOCIOECONÓMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE
DE 5 O MÁS SALARIOS MÍNIMOS 10
DIVIDIR Á ENTRE ESTE RUBRO PAR A DETER MIN AR
217B31302-04-04 EL NÚMERO DE SAL ARIOS QUE LA FAMILIA
INGRESA MENSU ALMENTE.
47
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (REVERSO)
III. TIPO DE VIVIENDA
MARQUE SOLO UNA OPCIÓN
EFECTUAR L A SU MA DE
CALIFIC ACIONES DE LOS
CALIFICACIÓN SUMA DE C ALIFICACIONES (33)
DETERMIN AR LA VIVIEND A EN L A QUE CALIFICACIÓN ASPECTOS A VALOR AR Y
SIN VIVIENDA, CHOZA 1 ASPECTO CALIFICACIÓN
ASPECTO “3” DETERMIN A EL TOTAL DE
HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, RENTADA 2
1 PUNTOS PAR A REALIZAR L A
DEPENDIENDO DE ESTO, LE PRESTADA 3 RECLASIFIC ACIÓN DEL PAGO.
CORRESPONDE UNA CALIFIC ACIÓN QUE
INTERES SOCIAL 4
SERVIR Á PAR A DETER MIN AR EL NIVEL A 2
PAGAR. PRPOPIA DE TEJ A Y ADOBE 5
PROPIA D E CONCRETO TECHO DE LAMINA 6

3
PROPIA SIN ACABADOS 8
PROPIA CON ACABADOS 10 * TOTAL

REALIZAR UN ANÁLISIS DEL ENTORNO De acuerdo a la sumatoria c alificaciones se asigna el ni vel (CALIFICACIÓN) de acuer do a la escal a. As í mis mo se obtendrá copia
de la identificación del Paciente o res pons abl e
SOCIAL DEL PACIENTE.
DIAGNÓSTICO SOCIAL
PLAN SOCIAL DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR

PAR A BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU
ENTORNO.
ESPECIFICAR DETALL ADAMENTE EL
TRATAMIENTO QUE RECIBIRÁ EL
PACIENTE.
TRATAMIENTO
RESPONSIVA
PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE LAS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES; ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL
ASÍ MISMO AUTORIZO AL PERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO (ISEM), REALICE LAS INVESTIGACIONES NECESARIAS DE LA UNIDAD MÉDIC A
PARA CONFIMAR LOS DATOS PLASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO DONDE SE PRACTIC A EL
SOCIOECONÓMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSPITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM. ESTUDIO.
ANOTAR EL NOMBRE
_____________________________________________________________- COMPLETO Y FIRMA DEL
QUE SE REALIZA EL ESTUDIO
ACEPTO PACIENTE O FAMILIAR
SOCIOECONÓMICO. NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE.
FECHA: _______ / _______ / _______
Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable.
Nota: el área de trabajo social deberá apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto ANOTAR EL NÚ MERO DEL
A revisión, por las instalaciones competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio PASE DE SALID A CON EL
del trabajador social y así lo plasma en el rubro de observaciones, se podrá asignar el nivel de cuota inmediato superior.
CUAL EL PACIENTE SE
RETIRA.
PUNTAJE NIVEL
3 a5 EXENTOS No. DE PASE DE SALIDA ______________________________________
6 a7 1 OBSERVACIONES REGISTRAR (EN SU C ASO),
LAS OBSER VACIONES QUE

8 a 10 2
ESCALA
11 a 13 3 TENGA EL ÁREA DE TRABAJO
14 a 24 4 SOCIAL..
25 a 27 5
ANOTAR EL NOMBRE 28 a 30 6
COMPLETO Y FIRMA DE LA Nota: si el Paciente no cumplió con sus donadores de sangre no podrá ser reclasificado.
TRABAJADOR A SOCIAL QUE
EFECTUA EL ESTUDIO.
Manual Operativo
ELABORÓ JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL AUTORIZÓ FIRMA DEL DIRECTOR,
AD MINISTR ADOR O ASISTENTE DE L A
ANOTAR EL NOMBRE __________________________________ __________________________________ __________________________________ DIRECCIÓN, QUIEN AUTORIZA EL
COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA RESULTADO DEL ESTUDIO
DE TRABAJO SOCIAL. SOCIOECONÓMICO.
48
ANOTAR EL NOMBRE DE L A UNID AD ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
MÉDIC A HOSPITALARIA PACIENTEEL (DÍA, MES Y AÑO) INTERNA EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
GENERO AL QUE
CORRESPONDA EL
PACIENTE
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S)

COMPLETOS DEL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE L A
ANOTAR EL OFICIO O CALLE, NÚMERO, COLONIA,
PROFESIÓN A L A QUE SE MUNICIPIO, ENTID AD
DEDICA EL PACIENTE FEDERATIVA DEL
DOMICILIO ACTU AL DEL
PACIENTE.
ANOTAR SI ES SOLTERO,
CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, ANOTE EL NÚMERO
UNIÓN LIBRE, ETC. TELEFÓNICO COMPLETO CON
CLAVE LAD A (EN SU C ASO) EN
DONDE SE LE PUEDA
ANOTAR EL NOMBRE DEL LOCALIZAR.
FAMILIAR O RESPONSABLE
DEL PACIENTE.
ANOTAR L A HOR A Y
ANOTAR EL NOMBRE DE LA MINUTOS EN QUE INGRESA
CALLE, NÚMERO, COLONIA, EL PACIENTE.
MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA DEL DOMICILIO
ACTUAL DEL FAMILIAR O
RESPONSABLE DEL
PACIENTE. ANOTAR EL DÍA, MES Y
AÑO EN QUE INGRESA
EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
RECUADRO QUE
CORRESPONDA, SEGÚN HAYA

INGRESADO EL PACIENTE
217B20000-036-06
DESCRIBA CONCRETAMENTE L A ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
Manual Operativo
PATOLOGÍA POR L A CUAL INGRESO EL AL CUAL INGRESA EL PACIENTE. FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL
PACIENTE. INGRESO DEL PACIENTE.
49
ANOTAR EL NÍMERO DE FOLIO ANOTAR EL NU MERO DE C AMA ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
CONSECUTIVO DEL RECIBO ÚNICO QUE OCUPA EL OACIENTE QUE INGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR EL NUMERO
CONSECUTIVO DEL
FOLIO.
ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DE L A UNIDAD
HOSPITALARIA.
ANOTAR EL DÍA, MES Y
AÑO EN QUE EGRESA EL
PACIENTE.
ANOTAR APELLIDOS Y
NOMBRE(S) DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO DE DONDE
ANOTAR EL NOMBRE DEL EGRESA EL PACIENTE.
SERVICIO O ESPECIALID AD
QUE RECIBE AL PACIENTE.
ANOTAR EL COSTO DEL

ANOTAR EL NOMBRE SERVICIO EN PESOS Y
COMPLETO Y FIMA DE L A CENTAVOS.
TRABAJADOR A SOCIAL.
217B20000-037-06 ANOTAR EL NOMBRE

COMPLETO, CARGO Y
FIRMA DE LA PERSON A
QUE AUTORIZA LA
SALID A.
ANOTAR EL NIVEL DE GRAVED AD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO

ASIGNADO AL PACIENTE Y FIR MA DEL TITULAR DE L A JEFATURA
DE TRABAJO SOCIAL.

Manual Operativo
50
OTROS DOCUMENTOS
EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS:

NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL
HOJA DE EGRESO
ALTA VOLUNTARIA

Manual Operativo
51
ANOTAR EL NOMBRE OFICIO, PROFESIÓN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTR
COMPLETO DE LA UIDAD ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA UBICADA LA UNIDAD MÉDIC A
MÉDIC A
ANOTAR EL DIA, MES Y
ANOTAR APELLIDOS Y AÑO DE EL ABOR ACIÓN
NOMBRE (S) DEL
PACIENTE
ANOTAR HOR A EN QUE

SE REALIZA
MARCAR CON UN A X
EL GÉNERO AL QUE ANOTAR NÚ MERO DE
CORRESPONDA EXPEDIENTE DEL
PACIENETE
ANOTAR L A ED AD EN
AÑOS SOLTERO, C ASADO, VIUDO,
DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE
ANOTAR C ALLE, NÚMERO,
COLONIA, LOCALID AD,
MUNICIPIO, ESTADO
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO QUE LO ATIENDE
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO
MÉDICO
ANOTAR TODOS LOS

ESTUDIOS REALIZADOS
ANOTAR TIPO Y NÚMERO DE

ANESTESIAS RECIBIDAS
ANOTAR SI H A SUFRIDO
RIESGOS Y
COMPLIC ACIONES
ANOTAR LOS
TRATAMIENTOS MÉDICOS
RECIBIDOS
ANOTAR LOS TR ATAMIENTOS

QUIRÚRGICOS REALIZADOS

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL PACIENTE O
RESPONSABLE QUE AUTORIZA
Manual Operativo
ANOTAR NOMBRE COMPLETO ANOTAR NOMBRE
Y FIR MA DEL TESTIGO 1 COMPLETO
Y FIR MA DEL TESTIGO 2
217B20000-038-06
52
NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA L A
MÉDIC A NOTIFIC ACIÓN
ANOTAR EL NÚ MERO DE L A ADSCRIPCIÓN A L A QUE

PERTENECE EL MINISTERIO PÚBLICO
ANOTAR L A HOR A, DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE EXPIDE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, LA HOJA DE NOTIFICACIÓN
INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)
ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NÚMERO,

COLONIA, LOCALID AD, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA
ANOTAR LOS MOTIVOS DE L A CERTIFIC ACIÓN

PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFIC ACIÓN
Manual Operativo
217B20000-039-06
53
HOJA DE EGRESO (ANVERSO)
ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS CU MPLIDOS DEL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MÉDIC A INGRESA EL PACIENTE A L A UNIDAD PACIENTE
MÉDIC A
ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
REQUISITA EL FORMATO
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE (S)
FECHA:
Hoja de Egreso
UNIDAD MÉDICA: No. EXPEDIENTE:
ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE

NOMBRE DEL PACIENTE(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN
ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO MÉDICO
HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE SERVICIO: FECHA DE INGRESO TIPO DE INGRESO FECHA Y HORA DE EGRESO
1.- ENVIADO PROGRAMADO ( )

2.- ENVIADO URGENCIAS ( )
ANOTAR EL DÍA, MES, AÑO Y HOR A EN
3.- URGENCIAS DIRECTO ( ) QUE EGRESA EL PACIENTE DE L A UNID AD
MÉDIC A
DIAGNOSTICO CODIFICACIÓN
ANOTAR L AS C AR ACTERÍSTIC AS Y
SINTOMATOLOGÍA QUE PRESENTA EL PACIENTE
AL MOMENTO DE EGRESAR DE L A UNIDAD
MÉDIC A.
INTERVENCIONES QUIRÚRGIC AS CODIFICACIÓN
ANOTAR L A CODIFIC ACIÓN MÉDIC A DE

DESCRIBIR EN FORMA DETALL ADA LAS ACUERDO AL GRADO Y TIPO DE
INTERVENCIONES QUIRÚRGIC AS ENFERMEDAD
PRACTIC ADAS AL PACIENTE DURANTE SU
ESTANCIA EN L A UNID AD MÉDICA
RESULTADOS DE ESTUDIOS PATOLOGICOS CODIFICACIÓN
DESCRIBIR DETALLAD AMENTE UN RESUMEN DE

LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS
AL PACIENTE.
COMPLIC ACIONES CODIFICACIÓN
DESCRIBA DETALLAD AMENTE L AS COMPLIC ACIONES

QUE PRESENTO EL PACIENTE DURANTE EL
TRATAMIENTO, ASÍ COMO L AS RECOMENDACIONES
MÉDIC AS Y TRATAMIENTO QUE DEBE SEGUIR EL
MARQUE CON 3 SI EL MOTIVO DEL
ALTA DEL PACIENTE TIENE ACCESO A

PACIENTE AL EGRESAR DE L A UNID AD MÉDICA MOTIVO DE ALTA CON PASE A:
OTRO SER VICIO MÉDICO.
0.- CURACIÓN ( )
1.- ABANDONÓ TRATAMIENTO ( ) 5.-MEJORÍA ( ) 1.- CONSULTA EXTERNA ( )
2.- UNTARIA ( ) 6.- DEFUNCIÓN SIN AUTOPSIA ( ) 2.- UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN ( )
3.- TRASLADO ( ) 7.- DEFUNCIÓN CON AUTOPSIA ( ) 3.- OTRA UNIDAD ( )
4.- NO AMERITA TRATAMIENTO ( ) 8.- DIFERIDO ( ) 4.- UNIDAD AUXILIAR ( )
DIAS DE ESTANCIA NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
Manual Operativo
FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE
LA UNIDAD MÉDIC A
MARQUE CON 3 EL MOTIVO DEL ALTA; SEGÚN
CORRESPONDA. 217B20000-O48-06
ANOTAR EL NÚ MERO DE DÍAS QUE SE LE

PROPORCIONÓ ATENCIÓN MÉDIC A AL PACIENTE.
54
HOJA DE EGRESO (REVERSO)
ANOTAR OTROS POSIBLES DIAGNÓSTICOS OTROS DIAGNOSTICOS CODIFICACIÓN

DETECTADOS AL PACIENTE DURANTE SU
TRATAMIENTO, ASÍ COMO L A CODIFICACIÓN
MÉDIC A CORRESPONDIENTE.
RESUMEN CLÍNICO DEL TRATAMIENTO Y ESTADO CLÍNICO AL EGRESO
ANOTAR LOS DATOS QUE PIDE EL SIGUIENTE

INSTRUCTIVO, SOLO EN EL CASO DE DEFUNCIÓN Y
MUERTE FETAL DESCRIBIR EN FORMA DETALL ADA UN
RESUMEN CLÍNICO DE LA ATENCIÓN QUE
SE LE OTORGÓ AL PACIENTE DURANTE
SU ESTANCIA EN L A UNID AD MÉDICA, ASÍ
DATOS DEL PRODUCTO O DE LOS PRODUCTOS DE ESTA GESTACIÓN COMO LAS CAR ACTERÍSTICAS Y
PRODUCTOS SEMANAS PESO AL GENERO MUERTE CAUSAS DE LA MUERTE FETAL NACIDO
EVALUACIÓN
MUERTE
SINTOMATOLOGÍA QUE PRESENTA AL
DE ESTA DE ESTA NACER EN (ESCALA
GESTACIÓN GRAMOS FETAL VIVO APGAR) NEO-NATAL MOMENTO DE EGRESAR.
GESTACIÓN F M
NECROPSIA CODIFICACIÓN
ANOTAR EN FOR MA DETALLAD A L AS C AUSAS QUE
ORIGIN ARON LA MUERTE DEL PACIENTE.
PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES Y PL AN TER APÉUTICO
DESCRIBIR LOS PROBLEMAS CLÍNICOS

PENDIENTES CON QUE SE DA DE ALTA AL
PACIENTE, INDICANDO DETALL ADAMENTE LAS
RECOMENDACIONES MÉDIC AS QUE DEBERÁ
SEGUIR AL EGRESAR DE L A UNID AD MÉDICA.
ANOTAR TODOS AQUELLOS DATOS
RELEVANTES QUE CONSIDERE EL
OTROS D ATOS DE INTERES MÉDICO Y QUE SIR VAN DE

REFERENCIA MÉDICA PARA QUE EL
PACIENTE PUED A CONTINU AR SU
TRATAMIENTO
Manual Operativo
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO PATÓLOGO
EN SU CASO, ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y

217B20000-O48-06
FIRMA DEL MÉDICO PATÓLOGO RESPONSABLE
55
ALTA VOLUNTARIA
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE

REQUISITA EL FORMATO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL

SOLICITANTE, INICIANDO POR SU APELLIDO
PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
Alta Voluntaria
Toluca, México, a de del .

ANOTAR L A REL ACIÓN DE PARENTESCO
QUE TENGA CON EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, El que suscribe _________________________________________________________________
INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO (nombre completo del solicitante)
Y NOMBRE (S)
en mi carácter de _____________________________________________ solicito Alta Voluntaria
(anote la relación de parentesco que tiene con el paciente)
de ____________________________________________________________________________
(nombre completo del paciente)
con No. de expediente _____________________________________, por así convenir a nuestros

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A
Intereses, conociendo el estado de salud y los riesgos del paciente. UNIDAD MÉDIC A
ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE ASIGN ADO

AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIÓN Una vez firmado el presente, eximo de toda responsabilidad a la Unidad Médica: ______________
_______________________________________________________________________________
perteneciente al Instituto de Salud del Estado de México, así como a su personal
médico, paramédico y administrativo de toda responsabilidad sobre el paciente.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE
Solicitante(s)
PACIENTE.
Paciente (nombre completo y firma) Familiar responsable (nombre completo y firma)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE UN

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL TESTIGO
Solicitante(s)
MÉDICO TRATANTE

Médico Tratante (nombre completo y firma) Testigo (nombre completo y firma)
Manual Operativo
Trabajador(a) Social (nombre completo y firma)
TRABAJADOR A SOCIAL
217B20000-017-06
56
VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS
Unidad Médica Psiquiátrica.- Establecimiento de Promoción de la Salud Mental.- Es una estrategia

salud que dispone de camas, y cuya función esencial concreta, concebida como la suma de las acciones de
es la atención integral de usuarios que padezcan un los distintos sectores de la población, las autoridades
trastorno mental. sanitarias y los prestadores de servicios de salud,
Usuario.- Toda aquella persona, paciente o no, que encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de
salud mental individual y colectiva.
requiera y obtenga la prestación de servicios de
atención médico-psiquiátrica. Detección y Manejo Oportuno de Casos en la
Comunidad.- Proceso que consiste en efectuar
Enfermedad Mental.- Es aquella considerada como
revisiones periódicas con fines de identificar y atender
tal en la Clasificación Internacional de Enfermedades
precozmente el daño.
Mentales vigente, de la Organización Mundial de la
Salud. Exámenes de Laboratorio Mínimos Indispensables.-
Son los estudios clínicos indispensables que se
Atención Integral Médico-Psiquiátrica.- Conjunto de
deben practicar al paciente para el tratamiento de su
servicios que se proporcionan al individuo con el fin
enfermedad: Biometría hemática, Química
de proteger, promover y mantener su salud mental.
Sanguínea, Examen general de orina.
Comprende las actividades preventivas, curativas y
de rehabilitación integral. En caso de sospecha clínica de SIDA, se seguirán los
Rehabilitación Integral.- Es el conjunto de acciones y criterios señalados en la NOM-010-SSA2-1993, para
la prevención y Control de la Infección por Virus de la
programas dirigidos a la utilización del potencial
Inmunodeficiencia Humana.
máximo de crecimiento personal de un individuo, que
le permita superar o disminuir desventajas adquiridas Reforzador.- Es cualquier estímulo situacional cuya
a causa de su enfermedad en los principales presencia provoca el incremento o decremento de la
aspectos de su vida diaria: tiene el objetivo de frecuencia con que se manifiestan ciertas conductas.
promover en el paciente, el reaprendizaje de sus Expediente Clínico.- Conjunto de documentos
habilidades para la vida cotidiana cuando las ha
escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier
perdido, y la obtención y conservación de un
otra índole, en los cuales el personal de salud,
ambiente de vida satisfactorio, así como la
deberá hacer los registros, anotaciones y
participación en actividades productivas y en la vida

certificaciones correspondientes a su intervención,
socio-cultural.
con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Educación para la Salud Mental.- Proceso organizado
Hospitalización.- Servicio de internamiento de
y sistemático mediante el cual se busca orientar a las
Manual Operativo
pacientes para su diagnóstico, tratamiento o
personas a fin de modificar o sustituir determinadas
rehabilitación.
conductas por aquellas que son saludables en lo
individual, familiar, colectivo y en su reacción con el
medio ambiente.
57
Interconsulta.- Procedimiento que permite la
participación de otro profesional de la salud a fin de
proporcionar atención integral al paciente, a solicitud
del médico tratante.
Paciente.- Beneficiario directo de la atención médica.
Referencia-contrarreferencia.- Procedimiento médico
administrativo entre unidades operativas de los tres
niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-
regreso de pacientes, con el propósito de brindar
atención médica oportuna, integral y de calidad.
Resumen Clínico.- Documento elaborado por un
médico, en el cual se registrarán los aspectos
relevantes de la atención médica de un paciente,
contenidos en el expediente clínico. Deberá tener
como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos,
tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de
laboratorio y gabinete.
Urgencia.- A todo problema médico-quirúrgico agudo,
que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un
órgano o una función y requiera la atención
inmediata.

Manual Operativo
58
IX VALIDACIÓN
DRA. MARÍA ELENA BARRERA TAPIA

SECRETARIA DE SALUD
Y DIRECTORA GENERAL
(RUBRICA)
DR. JESÚS RUBÍ SALAZAR LIC. FEDERICO RUÍZ SÁNCHEZ

COORDINADOR DE SALUD COORDINADOR DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS
(RUBRICA) (RUBRICA)
DR. ROBERTO MARTÍNEZ POBLETE DR. ANGEL SALINAS ARNAUT

DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD SUBDIRECTOR DE ATENCIÓN MÉDICA
(RUBRICA) (RUBRICA)

Manual Operativo
DRA. IVY SALGADO DÍAZ
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA
DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL
(RUBRICA)
59
L.A.E. MARTHA MEJÍA MÁRQUEZ
JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIÓN ADMINISTRATIVA
(RUBRICA)
LIC. ARMANDO SANTÍN PÉREZ

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO INSTITUCIONAL
(RUBRICA)

Manual Operativo
60
X ACTUALIZACIÓN
Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico.

Manual Operativo
61
© M.P. –
Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Créditos:
L.A.E. Martha Mejía Márquez
Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa
Dra. Ivy Salgado Díaz
Jefe del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel.
DR. Daniel Lucatero Mora
Director del Hospital Psiquiátrico “Dr. Adolfo M. Nieto”, Tepexpan.
Dra. Edith Guerrero Uribe
Directora del Hospital Psiquiátrico “Granja la Salud Tlazolteotl”, Zoquiapan.

Dra. Patricia Monzón Rangel
Directora del Hospital Psiquiátrico “Dr. José Sayago”, Tepexpan.
Responsable de su elaboración e integración:
Manual Operativo
Lic. Aldo Bastida Zamora
Toluca, México
Noviembre, 2006
62

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MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS

DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

Expediente Clínico Psiquiátrico

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

Expediente Clínico Psiquiátrico

VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Expediente Clínico Psiquiátrico

Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario.

Expediente Clínico Psiquiátrico

FECHA DE ACUERDO NÚMERO DE ACUERDO

26 de marzo de 2007 ISE/ 150/ 008

Expediente Clínico Psiquiátrico

IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Expediente Clínico Psiquiátrico

Ley General de Salud.

Expediente Clínico Psiquiátrico

Expediente Clínico Psiquiátrico

Expediente Clínico Psiquiátrico

Expediente Clínico Psiquiátrico

Expediente Clínico Psiquiátrico

Expediente Clínico Psiquiátrico

HOJA DE SOLICITUD- NOTAS

Expediente Clínico Psiquiátrico

Expediente Clínico Psiquiátrico

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE L A UNID AD UNIDAD MÉDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S))

ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NÚMERO,

Expediente Clínico Psiquiátrico

NOTAS MÉDICAS: NOM - 168

3. NOTA INICIAL URGENCIAS: 4. NOTA DE EVOLUCIÓN:

Expediente Clínico Psiquiátrico

FECHA DE CLASIFICACIÓN: ISEM/ 00023 FECHA DE SESIÓN: 19/ 08/ 05

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/

APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA

CONFIDENCIAL: 3 REGISTRAR L A RUBRICA DEL TITUL AR DE LA

RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO

Expediente Clínico Psiquiátrico

Expediente Clínico Psiquiátrico

ANOTAR EL NÚ MERO DE HOJA

ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE

ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y

DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO

Expediente Clínico Psiquiátrico

ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN DESCRIBA LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO

AL CONCLUIR LA NOTA, EL MÉDICO

Expediente Clínico Psiquiátrico

ANOTAR L A HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE

MARQUE CON UNA X EL

ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DEL

MENCIONE L A R AZA A LA QUE PERTENECE EL

DESCRIBA LA ACTIVID AD QUE REALIZABA

ANOTAR LOS DATOS QUE SE MENCIONE EL NOMBRE DE L A

Expediente Clínico Psiquiátrico

ANOTAR LOS DATOS QUE SE

Expediente Clínico Psiquiátrico

XI. EXPL ORACIÓN FÍSIC A Y NEUROLÓGICA.

Peso: ______________________________ Est.:______________________________ Temp.: ____________________________ Res p.: _____________________________

T.A.: _______________________________ Orientaci ón.: __________________________________________ Actitud: ____________________________________________

Inspección general. Cabeza. Cuello. Tórax. Región Precordial. Abdomen. Extremidades .

ANOTAR LOS DATOS QUE SE

Expediente Clínico Psiquiátrico

Peso: Est.: Temp.: Res p.: _

T.A.: _ Orientaci ón.: Actitud: ________________