Trastornos del equilibrio 17

ácido-base
Thomas D. DuBose, Jr.

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

HOMEOSTASIS ÁCIDO-BASE,  512 RESPUESTA SISTÉMICA A LA GANANCIA

Sistemas amortiguadores,  512 DE ÁLCALIS,  519
Mecanismos de amortiguación del pH,  512 Distribución y amortiguación celular,  519
Equilibrios químicos de los sistemas Compensación respiratoria,  519
de amortiguación fisicoquímicos,  512 Excreción renal,  519
Equilibrios químicos para el sistema dióxido ESTRATEGIA ESCALONADA
de carbono-bicarbonato,  513 PARA EL DIAGNÓSTICO
Ventajas fisiológicas de un sistema DE LOS TRASTORNOS ÁCIDO-BASE,  520
amortiguador abierto,  513 Paso 1: medición simultánea De los valores de
Regulación de los amortiguadores,  513 la gasometría arterialy de los electrolitos,  521
Integración de los procesos reguladores,  514 Paso 2: verificación de los valores ácido-base
REGULACIÓN RENAL,  514 del laboratorio,  521
RESPUESTA SISTÉMICA A LOS CAMBIOS Paso 3: definición de los límites de
EN LA TENSIÓN DEL DIÓXIDO compensación para distinguir los trastornos
DE CARBONO,  515 ácido-base simples de los mixtos,  521
Respuesta aguda: generación de acidosis Paso 4: cálculo del anion gap,  523
o alcalosis respiratoria,  515 Pasos 5 y 6: reconocimiento de las situaciones
Respuesta crónica,  516 que causan anomalías ácido-base con anion
gap alto o normal,  524
RESPUESTA SISTÉMICA A LA ADICIÓN
DE ÁCIDOS NO VOLÁTILES,  516 Paso 7: comparación de los valores delta,  524
Fuentes de ácidos endógenos,  516 TRASTORNOS RESPIRATORIOS,  525
Papel del hígado y el riñón en la homeostasis Acidosis respiratoria,  525
ácido-base,  517 Alcalosis respiratoria,  527
Respuesta neurorrespiratoria TRASTORNOS METABÓLICOS,  528
a la acidosis,  518 Acidosis metabólica,  528
Excreción renal,  518 Alcalosis metabólica,  550

El diagnóstico y el tratamiento apropiados de los trastornos este capítulo, denominada a menudo método de Boston, utiliza
ácido-base exigen una interpretación precisa de cada trastorno las determinaciones del pH arterial, la presión de CO2 (PCO2)
concreto, aparte de considerar el contexto clínico en el que y la [HCO3− ] , junto con un análisis del anion gap (AG) o hiato
ocurren según indiquen la anamnesis y la exploración física del aniónico (corregido para una concentración plasmática normal
paciente. Esta precisión exige una medición simultánea de las de albúmina de 4,5 mg/dl), refiriéndose a la fisiopatología del
concentraciones de los electrolitos en el plasma y de los valores rango establecido de las respuestas compensadoras para tras-
de la gasometría arterial, así como la apreciación, por parte tornos simples. Esta es la estrategia más utilizada y aceptada
del médico, de las adaptaciones fisiológicas y de las respuestas clínicamente por los nefrólogos, y es el modelo más sencillo de
compensadoras que ocurren con cada trastorno ácido-base espe- comprender1. No comentaremos aquí otros métodos, como uno
cífico. En la mayoría de los casos, estas respuestas compensadoras en el cual se exige el cálculo y la consideración del «exceso de
pueden predecirse a través de un análisis del trastorno imperante bases» (el método de Copenhague), o un método fisicoquímico
siguiendo una estrategia escalonada. En este capítulo revisamos (método de Stewart) que requiere el cálculo de la «diferencia
la homeostasis ácido-base como consecuencia de la integración de iones fuertes», el «gap de iones fuertes» y la concentración
de las respuestas fisiológicas y compensadoras. La estrategia en total de ácidos débiles plasmáticos.
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512 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
HOMEOSTASIS ÁCIDO-BASE
La homeostasis ácido-base opera para mantener el pH arterial
sistémico dentro de un intervalo estrecho. Aunque los labora-
torios clínicos suelen fijar este intervalo normal entre valores
de pH de 7,35 y 7,45 unidades, el pH in vivo en un individuo se
mantiene dentro de un rango mucho más estrecho. Este grado
de regulación estricta se consigue mediante: 1) una amorti-
guación química en el líquido extracelular (LEC) y el líquido
intracelular, y 2) respuestas reguladoras que están bajo el control
de los sistemas respiratorio y renal. Tanto los amortiguadores
químicos como los procesos respiratorios y renales eliminan
eficientemente la sobrecarga fisiológica diaria de ácido carbó-
nico (en forma de CO2 volátil) y ácidos no volátiles derivados
principalmente de la ingesta proteica de la dieta, y sirven de
defensa cuando se añaden ocasionalmente cantidades patológi-
cas de ácidos o álcalis. Por lo tanto, los amortiguadores químicos
dentro de los compartimentos extracelular e intracelular actúan
para mitigar los cambios en el pH que podrían aparecer con
la retención de ácidos o bases. Además, el control de la Pco2
por el sistema nervioso central y el sistema respiratorio, y el
control del HCO3− plasmático por parte de los riñones, cons-
tituyen procesos reguladores que actúan conjuntamente para
estabilizar el pH arterial.
El sistema de amortiguación más importante en el cuerpo
consta de una base (aceptor de H+), que es predominantemente
HCO3− , y de un ácido (donante de H+), que es predominante-
mente ácido carbónico (H2CO3):
H+ + HCO3− ⇔ H 2 CO3
La concentración extracelular de H + ([H + ] e ) por todo
el cuerpo es constante en estado de equilibrio. El cocien-
te HCO3− /H 2CO 3 es proporcional al cociente del resto de
amortiguadores extracelulares, como el PO34− y las proteínas
plasmáticas:
HCO3− B−
[H+ ]e ∝ ∝ (2)
H 2 CO3 HB
La concentración intracelular de H+ ([H+]i), o pHi, también
es relativamente estable. Tanto los mecanismos de intercam-
bio iónico celulares como los amortiguadores intracelulares
(hemoglobina, proteínas tisulares, complejos organofos-
forados y apatita ósea) participan en la amortiguación de los
cambios, tanto de la [H+]i como de la [H+]e. Los amortigua-
dores extracelulares e intracelulares constituyen la primera
línea de defensa frente a la adición de ácidos o bases al cuerpo
(v. «Mecanismos de amortiguación del pH» en una sección
posterior).
La segunda línea de defensa es el sistema respiratorio. La
participación pulmonar en la homeostasis ácido-base recae en la
excreción de CO2 por los pulmones. La reacción está catalizada
por la enzima anhidrasa carbónica:
+ −
H + HCO ↔ H 2 CO3 ←
3 → H 2 O + CO2
Anhidrasa carbónica
Se acumulan grandes cantidades de CO2 (10 a 12 mol/día)
en forma de productos finales del metabolismo tisular. Esta
sobrecarga de CO2 se transporta en la sangre hasta los pulmones
en forma de HCO3− generado por la hemoglobina, y en forma
de grupos carbamino unidos a la hemoglobina2:
Metabolismo → CO2 ←
Sangre
→ Pulmones
Por convención, la concentración de H+ se expresa de dos
maneras diferentes, bien como [H+] o indirectamente en forma
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de pH. La relación entre estos dos factores puede redactarse
mediante formas matemáticamente equivalentes:
pH = − log10[H+ ] (5)
[H+](Eq /1) = 10−pH (6)
Cuando la [H+] se expresa (por conveniencia numérica) en
nanomoles por litro (nmol/l) o nanomolar (nM), entonces:
[H+ ] = 109 −pH (7)
SISTEMAS AMORTIGUADORES
La química ácido-base describe las interacciones moleculares
que suponen la transferencia de H+. Una amplia variedad de
moléculas, tanto inorgánicas como orgánicas, contienen átomos
de hidrógeno que pueden disociarse para dar lugar a H +. La
relación entre un ácido no disociado (HA) y su base disociada
conjugada (A−) puede representarse del modo siguiente:
HA ⇔ H+ + A − (8)
Aparte de las numerosas sustancias ácido-base orgánicas
e inorgánicas que se encuentran en los sistemas biológicos,
numerosas moléculas proteicas (p. ej., hemoglobina) contienen
grupos ácidos que pueden disociarse, dando lugar a la base
conjugada correspondiente.
MECANISMOS DE AMORTIGUACIÓN DEL PH
(1)
Los sistemas amortiguadores son cruciales para la fisiología y la
fisiopatología de la homeostasis ácido-base, ya que atenúan el
cambio del pH en una solución o en un tejido, combinándose
reversiblemente con el H+ o liberándolo. De este modo, el cam-
bio de pH de una solución al añadir equivalentes ácidos o básicos
es más pequeño en presencia de un sistema amortiguador que
el que ocurriría en caso de que no existiesen dichos sistemas.
La sobrecarga de ácido o de base puede ser extrínseca, como
sucede al añadir una infusión sistémica de ácidos o de bases, o
intrínseca, derivada de la generación neta de equivalentes ácidos
o básicos nuevos que se añaden a los compartimentos extrace-
lular o intracelular.
EQUILIBRIOS QUÍMICOS DE LOS SISTEMAS
DE AMORTIGUACIÓN FISICOQUÍMICOS
A modo de ejemplo de una pareja amortiguadora fisicoquímica,
consideremos un ácido débil neutro (HA) y su base débil conju-
gada (A−). Ejemplos de estas parejas amortiguadoras son el ácido
acético y el acetato, y los grupos carboxilo en las proteínas. Otro
ejemplo de una pareja amortiguadora fisicoquímica es una base
débil neutra (B) y su ácido débil conjugado (BH+):
(9)
BH+ ⇔ B + H+
(3) Ejemplos de dichas parejas de amortiguadores son el NH3 y
el NH+4 , y el grupo imidazol en las proteínas. Un análisis rigu-
roso de la cinética de las reacciones reversibles en solución da
lugar a la ley de acción de masas, en la cual se establece que, en
equilibrio (es decir, cuando las velocidades de las reacciones en
sentido anterógrado y retrógrado son iguales), el cociente de
los productos de la concentración de las reacciones opuestas
(4) es constante:
[H+ ][A − ] (10)
K ′a =
HA

[H+ ][B− ]
K ′b =
BH
K′a y K′b son las constantes de equilibrio o de disociación para
las ecuaciones 10 y 11, respectivamente.
Tomando los logaritmos de ambos lados de las ecuaciones 10
y 11, y definiendo el pK′a = − log10 (K′a) y el pK′b = − log10 (K′b)
tendremos:
− [HCO3− ](mmol /1)
[A ]
pH = pK ′a + log10
HA
[B− ]
pH = pK ′b + log10
BH
Las constantes de disociación K′a y K′b proporcionan una
estimación de la fuerza del ácido y de la base, respectivamente.
A partir de las ecuaciones 12 y 13 puede verse que las parejas de
amortiguadores están disociadas al 50% a un pH = pK′. En otras
palabras, el pK′ de una pareja amortiguadora se define como el
pH al cual el 50% de la pareja amortiguadora existe en forma de
ácido débil (HA) y el 50% en forma de anión (A−).
EQUILIBRIOS QUÍMICOS PARA EL SISTEMA
DIÓXIDO DE CARBONO-BICARBONATO
Cuando el CO2 se disuelve en agua se forma H2CO3 según la
reacción
CO2 + H 2 O ⇔ H 2 CO3
La velocidad de esta reacción es lenta en ausencia de anhi-
drasa carbónica, con una semivida aproximada de 8 segundos a
37 °C. La porción principal del CO2 permanece disuelto como
CO2 disuelto; aproximadamente solo una parte de cada 1.000
forma H2CO3, un ácido no volátil. Como el H2CO3 es un ácido
débil, se disocia para dar lugar a H+ y HCO3:
H 2 CO3 ⇔ H+ + HCO3−
La concentración de CO2 disuelto viene determinada por la
ley de Henry:
[CO2 ]dis = α CO2 PCO2
donde αCO2 es el coeficiente de solubilidad física para el CO2,
que tiene un valor de 0,0301 mmol/l en la mayor parte de los
líquidos corporales, incluido el plasma. Como la concentración
de H2CO3 es baja y proporcional a la concentración de CO 2
disuelto, las ecuaciones 14 y 15 pueden combinarse y tratarse
como una sola reacción:
CO2 + H 2 O ⇔ H + + HCO3−
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La constante de equilibrio para esta reacción viene dada por:
[H+][HCO3− ]
K=
[CO2 ][H 2 O]
Definiendo K′ = K[H2O] como la constante de equilibrio
aparente y usando la ecuación 17:
[H+][HCO3− ]
K′ =
α CO2 PCO2
Tomando los logaritmos de ambos lados de la ecuación 19
y sabiendo que pK′ = log10 (K′) permite derivar la ecuación de
Henderson-Hasselbalch tan familiar:
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CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 513
(11) [HCO3− ]
pH = pK ′ + log10 (20)
α CO2 PCO2
Cuando pK′ = 6,1 se usa en la ecuación 20, se deriva la ecua-
ción de Henderson, la cual puede utilizarse para la interpre­
tación de datos ácido-base:
PCO2(mmHg)
[H+ ](nmol /1) = 24 (21)
(12)
(13)
VENTAJAS FISIOLÓGICAS DE UN SISTEMA
AMORTIGUADOR ABIERTO
El comportamiento cuantitativo del sistema de una pareja amor-
tiguadora abierto difiere considerablemente del de una pareja
amortiguadora confinada a un sistema cerrado. En un sistema
abierto, la pareja puede imaginarse en dos compartimentos
separados pero comunicados (interno y externo). El comparti-
mento externo proporciona un reservorio infinito efectivo del
componente sin carga de la pareja amortiguadora, al cual es com-
pletamente impermeable la barrera entre los compartimentos
interno y externo (p. ej., membrana celular plasmática, endotelio
capilar vascular).
Desde un punto de vista fisiológico, el sistema amortiguador
abierto más importante es el sistema CO2- HCO3− .
Los ajustes en la ventilación alveolar sirven para mantener
una presión de CO2 arterial (Paco2) constante:
(14)
(22)
El sistema amortiguador CO2- HCO3− posee un pK′ aparente
de 6,1 y un cociente base/ácido ([HCO3]/[H2CO3]) de 20:1 a
un pH de 7,4. Como la eficiencia amortiguadora es máxima en
el intervalo de pH cercano al pK′a, a primera vista parece que el
(15) sistema CO2- HCO3− no funcionaría como amortiguador efectivo
en el intervalo del pH fisiológico. La potencia y la eficacia del
sistema amortiguador CO2- HCO3− se deben en gran parte al
aumento de la capacidad amortiguadora que acompaña a la
(16) operación en un sistema abierto. Como el CO2 difunde libre-
mente a través de las barreras biológicas y de las membranas
celulares, su concentración en los líquidos biológicos puede
modularse rápidamente mediante la participación del sistema
respiratorio. Cuando se añade ácido (H+) a un líquido que con-
tiene HCO3− , los H+ se combinan con el HCO3− para generar
H2CO3, el cual, en presencia de anhidrasa carbónica, se deshidra-
ta rápidamente a CO2 (ecuación 22). El CO2 producido puede
escapar rápidamente del líquido y excretarse en el pulmón, lo
(17) que impide la acumulación de concentraciones de CO2 en los
líquidos biológicos.
(18)
REGULACIÓN DE LOS AMORTIGUADORES
La concentración plasmática de HCO3− está protegida por
mecanismos reguladores metabólicos y renales. Además, el
pH de la sangre puede verse afectado por ajustes respiratorios
en la Paco2. Los cambios fundamentales en la Paco2 pueden
(19)
dar lugar a acidosis o alcalosis, dependiendo de si el CO2 está
elevado o disminuido por debajo del valor normal: 40 mmHg.
Dichos trastornos se denominan acidosis respiratoria y alcalosis
respiratoria, respectivamente. Un cambio fundamental en la
concentración plasmática de HCO3− por factores metabólicos
514 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
o renales desencadena cambios proporcionados en la ven-
tilación. La respuesta respiratoria a la acidosis o la alcalosis
amortigua el cambio en el pH sanguíneo que ocurriría de
otra manera. Dichas alteraciones respiratorias que ajustan el
pH sanguíneo hacia la normalidad se denominan alteraciones
secundarias o compensadoras, ya que ocurren en respuesta a
cambios metabólicos primarios.
En la mayoría de las circunstancias fisiológicas, los seres
humanos se enfrentan a sobrecargas de ácidos. La «producción
de ácido» en los sistemas biológicos está representada por los
miliequivalentes (mEq) de protones (H+) añadidos a los fluidos
corporales. Por el contrario, la eliminación de protones equivale
a la adición equimolar de una base, OH− (generación de HCO3−
a partir del CO2 disuelto). El metabolismo genera una sobrecarga
diaria de ácidos relativamente fuertes (lactato, citrato, acetato
y piruvato) que debe ser eliminada mediante otras reacciones
metabólicas. La oxidación de estos ácidos orgánicos en el ciclo
de Krebs, por ejemplo, genera CO2, que debe ser excretado a
través de los pulmones. La oxidación de combustibles que con-
tienen carbono produce entre 16.000 y 20.000 mmol de CO2 a
diario en forma de gas. No obstante, la combustión completa del
carbono supone la generación intermedia y el metabolismo de
2.000 a 3.000 mmoles de ácidos orgánicos relativamente fuertes,
como ácido láctico, ácidos tricarboxílicos, cetoácidos y otros áci­
dos, dependiendo del tipo de combustible consumido. Estos
ácidos orgánicos no se acumulan en el cuerpo en la mayoría
de las circunstancias, y sus concentraciones permanecen en el
rango milimolar bajo. Sin embargo, si no se equilibran las tasas
de producción y de consumo, estos ácidos orgánicos pueden
acumularse (p. ej., acumulación de ácido láctico con un esfuerzo
extenuante). Como corresponde, el HCO3− en el LEC empezará
a disminuir a medida que aumente la concentración del ácido
orgánico. Durante la recuperación, los ácidos orgánicos vuelven
a entrar en las vías metabólicas de la producción de CO2, la
eliminación de H+, y la generación de HCO3− . No obstante,
si se excretan aniones orgánicos (p. ej., cetonuria), dejan de
estar disponibles para la regeneración del HCO3− . Visto de otra
forma, los aniones orgánicos que pueden metabolizarse pueden
considerarse como «bicarbonato potencial». El metabolismo
de algunos constituyentes corporales, como proteínas, ácidos
nucleicos y fracciones pequeñas de lípidos y de ciertos hidratos
de carbono, generan ácidos orgánicos específicos que no pue-
den quemarse a CO2 (p. ej., ácidos úrico, oxálico, glucurónico,
hipúrico). Además, los ácidos inorgánicos H2SO4 y H3PO4, deri-
vados respectivamente de aminoácidos de la dieta que contienen
azufre y de organofosfatos, deben ser excretados por los riñones
o por el aparato gastrointestinal.
En resumen, en el estado de equilibrio y como resultado de la
potencia amortiguadora del sistema HCO3− /H2CO3 y su predo-
minio sobre otros sistemas amortiguadores corporales, la adición
o la eliminación de H+ da lugar a cambios equimolares en la
concentración de HCO3− según la relación señalada en la ecua-
ción 3. Así mismo, como este sistema amortiguador está abierto
al aire, la concentración de CO2 permanece esencialmente fija.
Por lo tanto, la prueba para la adición o la eliminación de H+
puede encontrarse en los cambios recíprocos en el numerador
de la ecuación de Henderson-Hasselbalch (ecuación 20), o en
la [ HCO3− ].
INTEGRACIÓN DE LOS PROCESOS REGULADORES
Hay tres procesos fisiológicos que funcionan en contra de los
cambios del cociente HCO3− /CO2: 1) la regulación metabó-
lica; 2) la regulación respiratoria, y 3) la regulación renal. La
regulación metabólica tiene poca importancia en términos de
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regulación fisiológica global del equilibrio ácido-base. No obs-
tante, una serie de enzimas reguladoras, cuya actividad puede
ser sensible al pH, pueden catalizar reacciones metabólicas que
generan o consumen ácidos orgánicos. Dicho proceso constituye
un sistema de retroacción reguladora negativa. El mejor ejemplo
es la fosfofructocinasa, la enzima crucial de la vía glucolítica. La
fosfofructocinasa es una cinasa que fosforila a la fructosa 6-fos-
fato durante la glucólisis. Su actividad se inhibe por un pH bajo
y se potencia por un pH alto. Así pues, un aumento en el pHi
acelera la glucólisis y genera piruvato y lactato. De este modo,
la generación de ácido láctico en pacientes con acidosis láctica
y la generación de cetoácidos en pacientes con cetoacidosis están
impedidas por la acidosis.
En la mayoría de las circunstancias, la excreción y la produc-
ción de CO2 están equiparadas, de modo que la Paco2 habitual
en el estado de equilibrio se mantiene en 40 mmHg. Una dis-
minución de la excreción de CO2 produce hipercapnia, mientras
que un exceso de excreción produce hipocapnia. La producción
y la excreción vuelven a equilibrarse, pero esta vez con una
Pco2 en un estado de equilibrio nuevo. Por tanto, la Paco2 está
regulada principalmente por factores neurorrespiratorios y no
es objeto de regulación por el ritmo de producción metabólica
de CO2. La hipercapnia suele ser el resultado de una hipoventi-
lación, no de un aumento de la producción de CO2. Aumentos
o descensos en la Pco2 representan desequilibrios del control de
la regulación neurorrespiratoria, o pueden deberse a cambios
compensadores en respuesta a una alteración primaria en la
concentración plasmática de HCO3− .
REGULACIÓN RENAL
La amortiguación química o la compensación respiratoria pue-
den lograr un alivio transitorio de los cambios en el pH de los
líquidos corporales, pero la defensa final contra la adición de
ácidos no volátiles o de álcalis es responsabilidad de los riñones.
La adición de un ácido fuerte (HA) al LEC ajusta el valor plas-
mático de HCO3− :
HA + NaHCO3 ⇔ NaA + H 2 O + CO2 (23)
El CO2 es espirado por los pulmones y disminuyen los depó-
sitos amortiguadores de HCO3− . Este proceso ocurre constan-
temente a medida que van generándose ácidos metabólicos
endógenos. Para intentar mantener una concentración plas-
mática normal de HCO3− a la vista de una entrada constante de
ácidos metabólicos, predominantemente como resultado del
metabolismo proteico dietético, los riñones deben: 1) conservar
el HCO3− presente en el filtrado glomerular, y 2) regenerar el
HCO3− descompuesto mediante la reacción con ácidos metabó-
licos (ecuación 23). El primer proceso (recuperación de HCO3− )
se consigue predominantemente en el túbulo proximal, con
una contribución adicional del asa de Henle y una contribución
menor por parte de segmentos de la nefrona más distales. En
la mayoría de las circunstancias, la carga de HCO3− filtrada se
absorbe casi por completo, especialmente durante una sobrecar-
ga de ácido. La «producción de ácido» en los sistemas biológicos
está representada por los miliequivalentes (mEq) de protones
(H +) añadidos a los líquidos corporales. Las personas que
ingieren una dieta occidental normal se enfrentan diariamente a
sobrecargas de ácidos. La cantidad de ácidos no volátiles produ-
cidos por el metabolismo se define como producción endógena de
ácidos. Por lo tanto, la producción endógena de ácidos depende
de la dieta. Por ejemplo, los ácidos inorgánicos H2SO4 y H3PO4
proceden, respectivamente, de aminoácidos que contienen
azufre, como metionina y cisteína. Por el contrario, la adición
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 515

Figura 17.1  Sincronía de la regulación de la producción y excreción de amonio (a partir de precursores de la glutamina [GLN]). El proceso
permite la generación de HCO−3 «nuevo» por el riñón. La excreción de NH+4 está regulada en respuesta a los cambios en el equilibrio ácido-base
sistémico y el balance del K+. Los segmentos que contribuyen son el túbulo contorneado proximal, el túbulo recto proximal, la rama ascendente
delgada, la rama ascendente gruesa y el túbulo colector medular. Reguladas al alza por acidosis e hipopotasemia. Inhibidas por hiperpotasemia.

de bases al LEC a través del aparato gastrointestinal procede
fundamentalmente de frutas y verduras de la dieta. Cuando se
genera menos ácido, o a la vista de una sobrecarga de álcalis,
la concentración plasmática de HCO3− aumenta por encima
del valor normal de 25 mEq/l y se excretará HCO3− de manera
eficiente por la orina. Por lo tanto, el riñón deberá excretar efi-
cientemente cualquier exceso de los álcalis añadidos al LEC, así
como regenerar la pérdida de bicarbonato cuando la producción
endógena neta de ácido sea significativa. La diferencia entre la
producción endógena de ácidos y la entrada de álcalis absorbi­
dos por el aparato gastrointestinal (es decir, la diferencia en
la producción de ácidos y la generación de bases) se conoce como
producción endógena neta de ácidos. Dado que las dietas occidentales
son ricas en proteínas, la producción endógena neta es positiva
y consume bicarbonato; por lo tanto, el riñón deberá regenerar
el bicarbonato consumido por la ingesta proteica de la dieta.
El segundo proceso, la regeneración de HCO3− , está repre-
sentada por la salida renal de ácido o la excreción neta de ácido
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balance ácido-base diario puede calcularse restando la excreción
neta de ácido más cualquier base absorbida desde el intestino
de la cantidad neta de ácido producida a diario. La producción
diaria de ácido es representativa de la cantidad de H2SO4 y de los
ácidos orgánicos no combustibles generados, y es sinónima de
los miliequivalentes de SO24 − y de los aniones ácidos orgánicos
(A−) excretados en la orina.
RESPUESTA SISTÉMICA A LOS CAMBIOS
EN LA TENSIÓN DEL DIÓXIDO
DE CARBONO
RESPUESTA AGUDA: GENERACIÓN DE ACIDOSIS
O ALCALOSIS RESPIRATORIA
Los trastornos intrínsecos en el sistema respiratorio pueden

alterar la relación de la producción y la excreción de CO2 y dar

(fig. 17.1):
+ −
Excreción neta de ácido = NH 4 + acidez titulable − HCO3
En equilibrio, cada miliequivalente de ácido neto excretado
se corresponde con 1 mEq de HCO3− que regresa al LEC. Este
proceso de regeneración de HCO3− es necesario para reponer
el HCO3− perdido por la entrada de ácidos fijos en el LEC, o
menos frecuentemente, para reponer el HCO3− excretado en
las heces o la orina. Dado que una dieta occidental típica genera
ácidos fijos a un ritmo de 50 a 70 mEq/día, la excreción neta
de ácido deberá aumentarse para mantener el equilibrio ácido-
base, evitando la aparición de acidosis metabólica. Por lo tanto,
la excreción neta de ácido se aproxima a valores de 50 a 70 mEq/
día para equilibrar la producción neta de ácido. De este modo, el
lugar a valores anómalos de la Paco2. Algunos estímulos evocan
un aumento primario de la ventilación que disminuirá la Paco2
(24)
sistémica. Estos estímulos consisten en hipoxia, fiebre, ansiedad,
patología del sistema nervioso central, procesos cardiopulmo-
nares agudos, septicemia, insuficiencia hepática, embarazo y
fármacos (p. ej., salicilatos)3. Por el contrario, la Paco2 aumenta
si se deprime el sistema respiratorio por la supresión del centro
de control respiratorio o del aparato respiratorio propiamente
dicho (componentes neuromuscular, parenquimatoso y de las
vías respiratorias)4. En ambos casos de trastornos respiratorios
agudos, el CO2 se añade o se sustrae del cuerpo hasta que la
Paco2 asume un estado de equilibrio nuevo, de manera que
la excreción pulmonar de CO2 se iguala con su producción. La
acumulación o la pérdida de CO2 desencadenarán cambios del

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pH sanguíneo en cuestión de minutos. La concentración plas-
mática de HCO3− disminuye ligeramente a medida que lo hace
la Paco2 en la alcalosis respiratoria aguda, y aumenta ligeramente
en la acidosis respiratoria aguda2-5. Los pequeños cambios en
la concentración de HCO3− se deben a la amortiguación por
tampones diferentes al bicarbonato2-5. El cambio estimado en
la concentración sanguínea de HCO3− es aproximadamente
de 0,1 mEq/l de [ HCO3− ] por cada milímetro de mercurio de
aumento en la Pco2, y de 0,25 mEq/l por cada milímetro de
mercurio de descenso en la Pco24. Las alteraciones agudas en la
Pco2 en cualquier dirección dentro del intervalo fisiológico no
modificarán la concentración sanguínea de HCO3− en más de
4 a 5 mEq/l de lo normal. La producción de ácidos orgánicos,
y en especial de ácido láctico y cítrico, aumenta modestamente
durante la hipocapnia aguda, disminuyendo la concentración
sanguínea de HCO3− y amortiguando la respuesta respiratoria
a la alcalosis metabólica2-5.
RESPUESTA CRÓNICA
Aunque el pH sanguíneo cuenta con una defensa relativamente
deficiente durante los cambios agudos de la Paco2, los riñones
son reclutados durante los cambios crónicos para excretar o rete-
ner HCO3− y retornar el pH sanguíneo hacia la normalidad. La
persistencia de la hipocapnia reduce la absorción renal de bicar-
bonato para lograr un descenso adicional en la concentración
plasmática de HCO3− . La hipocapnia disminuye la reabsorción re­
nal de HCO3− 3 al inhibir la acidificación, tanto en las nefronas
proximales5 como en las distales. El descenso resultante de la
concentración plasmática de HCO3− equivale aproximadamente
a 0,4 o 0,5 mEq/l por cada milímetro de mercurio de descenso
de la Pco25. Así pues, el pH arterial disminuye hacia los valores
normales, aunque sin llegar a ellos.
Se necesitan varias horas o días para que se exprese por com-
pleto la respuesta renal a la hipocapnia crónica4,5, la cual consta
de una reducción en el ritmo de secreción de H+, de un aumento
en el pH urinario, un descenso en la excreción de NH+4 y de
acidez titulable, así como una bicarbonaturia modesta. Simultá-
neamente se produce un aumento en la concentración sanguí-
nea de Cl− a través de varios mecanismos: un desplazamiento
del Cl− hacia el exterior de los eritrocitos, una contracción del
volumen del LEC, y un aumento de la reabsorción de Cl−. En
ocasiones puede producirse una extralimitación de la generación
de HCO3− y de la reabsorción mantenida, de modo que el pH
sanguíneo puede volverse alcalino con la hipercapnia crónica
grave (valores de ≤70 mmHg)4,5. Un ejemplo de este fenómeno
es el incremento de la generación renal de HCO3− causada por la
retención nocturna de CO2 en pacientes con apnea obstructiva
del sueño. Durante la noche aumenta la Pco2 y la concentración
sanguínea de HCO3. Más tarde por la mañana, la gasometría
muestra a menudo valores alcalóticos, ya que la Pa co2 ha dis-
minuido más rápidamente que la concentración de HCO3− hasta
valores característicos de la vigilia. En la hipercapnia crónica, la
concentración sanguínea de HCO3− aumenta aproximadamente
entre 0,25 y 0,50 mEq/l por cada milímetro de mercurio de
elevación de la Paco24,5.
El incremento en la generación de HCO3− en el riñón duran­
te la hipercapnia crónica tarda varios días en completarse. El
mecanismo de la retención de HCO3− supone un incremento de
la secreción de H+ en los segmentos proximales y distales de la
nefrona, independientemente de la ingesta de bicarbonato o de
cloruro sódico, de las concentraciones de mineralocorticoides o
de la disminución del K+2,4-6.
La hipercapnia crónica da lugar a incrementos mantenidos
de la Pco2 cortical renal que estimulan la acidificación5. El
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aumento de la Pco2 potencia la secreción distal de H+, de modo
que aumentará la excreción de NH+4 , incluso con una dieta
pobre en sal o en casos de hipoxia. Sin embargo, si aparece
hiperpotasemia o si ya existe de inicio, la adaptación renal a la hiper­
capnia crónica se verá notablemente mitigada. La hiperpo­
tasemia disminuye la producción y la excreción de NH+4 , incluso
en casos de acidosis6. El efecto de una elevación de la Pco2 para
aumentar la reabsorción tubular de HCO3− también puede
estar mediado por cambios hemodinámicos, y en especial por
vasodilatación sistémica, de modo que los riñones detectan un
descenso del estado del LEC efectivo. La hipercapnia también
disminuye la reabsorción proximal de cloruro sódico y desenca-
dena cloruresis, la cual puede comprometer aún más el LEC5,6.
Si se corrigen las alteraciones hemodinámicas inducidas por la
hipercapnia, se suprimirá el efecto directo de la hipercapnia
aguda para aumentar el transporte renal neto de HCO3− . De este
modo, con el tiempo se produce una adaptación en la nefrona
proximal: la reabsorción de HCO3− se estimula tras varios días
de hipercapnia7.
En resumen, aunque las alteraciones primarias en la Paco2
sistémica dan lugar a cambios notables en el pH sanguíneo, los
mecanismos homeostáticos renales permiten que el pH sanguí-
neo vuelva a la normalidad a lo largo de un período de tiempo
suficiente. La respuesta renal a la hipercapnia crónica se mani-
fiesta fundamentalmente por un incremento en la excreción
neta de ácido y de la absorción de HCO3− , lo cual se consigue
aumentando la secreción de H+ en los segmentos proximales y
distales de la nefrona8.
RESPUESTA SISTÉMICA A LA ADICIÓN
DE ÁCIDOS NO VOLÁTILES
Además de generar grandes cantidades de CO 2, los procesos
metabólicos del cuerpo producen una cantidad menor de ácidos
no volátiles. Los pulmones excretan con facilidad el CO2, y este
proceso puede responder con celeridad a cambios en la pro-
ducción. Por el contrario, los riñones deben excretar ácidos no
volátiles a través de una respuesta adaptativa mucho más lenta. En
la figura 17.2 se muestra la cronología de la compensación para
la adición de ácidos o álcalis al cuerpo. La conclusión hipotética
de cada proceso está representada gráficamente en función del
tiempo y evoluciona con la secuencia siguiente: 1) distribución
y amortiguación en el LEC; 2) amortiguación celular; 3) com-
pensación respiratoria, y 4) excreción renal de ácidos o bases.
FUENTES DE ÁCIDOS ENDÓGENOS
En situaciones patológicas, las sobrecargas ácidas puede proce-
der de la producción endógena de ácidos (p. ej., generación
de cetoácidos y ácido láctico) o de la pérdida de bases (p. ej.,
diarrea), o por fuentes exógenas (p. ej., cloruro amónico o
ingestión de toxinas). En circunstancias fisiológicas normales, un
aporte diario de ácido procedente de la dieta y del metabolismo
enfrentan al cuerpo a una sobrecarga de ácido. El resultado
neto de estos procesos supone la entrada de aproximadamente
1,0 mEq/kg/día de H+ nuevos al LEC2,5.
El ácido sulfúrico se forma cuando el azufre orgánico proce-
dente de los residuos de metionina y cisteína de las proteínas es
oxidado a SO24 − . El metabolismo de los aminoácidos que contie-
nen azufre es la fuente principal de ácidos en la dieta occidental
normal, y suponen aproximadamente el 50%. La cantidad de
ácido sulfúrico generado es igual al SO24 − excretado en la orina.
Los ácidos orgánicos proceden de metabolitos intermedios
formados por la combustión parcial de hidratos de carbono,
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 517

Figura 17.2  Evolución en el tiempo de los mecanismos compensadores ácido-base en respuesta a sobrecarga metabólica ácida o
alcalina. Componentes de los procesos implicados en los mecanismos de distribución y amortiguación extracelular, los eventos de amortiguación
celular y los procesos reguladores respiratorios y renales en una gráfica en función del tiempo. LEC, líquido extracelular.

grasas y proteínas de la dieta, así como de ácidos nucleicos
(ácido úrico). La generación de ácidos orgánicos contribuye
a la producción endógena neta de ácidos cuando se excretan
las bases conjugadas en la orina como aniones orgánicos. Sin
embargo, cuando se produce una oxidación completa de estos
ácidos, los H+ son recuperados y eliminados en forma de CO2 y
agua. La cantidad neta de H+ añadidos al cuerpo a partir de esta
fuente puede calcularse por la cantidad de aniones orgánicos
excretados en la orina.
El ácido fosfórico puede proceder de la hidrólisis de ésteres
de PO34− en proteínas y ácidos nucleicos si no es neutralizado
por cationes minerales (p. ej., Na+, K+ y Mg2+). La contribución
de los fosfatos dietéticos a la producción de ácidos depende de
la clase de proteína ingerida. Algunas proteínas generan ácido
fosfórico, mientras que otras solamente generan sales de fosfato
neutras2,5. El ácido clorhídrico se genera por el metabolismo
de aminoácidos catiónicos (lisina, arginina y algunos residuos
de histidina) a productos neutros. Otras fuentes potenciales de
ácidos o bases en la dieta pueden estimarse a partir de la cantidad
de cationes y aniones ingeridos no identificados.
También hay fuentes potenciales de bases en la dieta (p. ej.,
acetato, lactato, citrato), principalmente a partir de frutas y
verduras, que pueden absorberse para neutralizar parcialmente
las sobrecargas de H+ desde las tres fuentes que acabamos de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En resumen, los alimentos de la dieta contienen muchas
fuentes de ácidos y bases que pueden calcularse mediante la
excreción urinaria de SO24 − y aniones orgánicos menos los
aniones no medibles. La dieta norteamericana normal supone
una fuente diaria de generación de ácido que el cuerpo debe
compensar constantemente.
PAPEL DEL HÍGADO Y EL RIÑÓN
EN LA HOMEOSTASIS ÁCIDO-BASE
La generación de ácido a partir del catabolismo proteico se equi­
libra por la generación de HCO3− nuevo a través de la excre-
ción renal de NH+4 y de acidez titulable (o en suma, la excreción
neta de ácido). El catabolismo hepático de las proteínas, con
la excepción de los aminoácidos que contienen azufre y PO34− ,
puede considerarse un proceso neutro. Los productos de estas
reacciones neutras son el HCO3− y el NH+4 . La mayor parte
del NH+4 producido por el metabolismo de los aminoácidos
reacciona con HCO3− o forma urea, y de este modo carece de
impacto sobre el equilibrio ácido-base. Una parte de este NH+4
es dirigida hacia la síntesis de glutamina, cuya cantidad viene
regulada por el pH. La acidosis favorece la síntesis de glutamina
mientras que la alcalosis la inhibe. La glutamina entra en la
circulación y alcanza los riñones, donde se desamina para formar

mencionar. Estos equivalentes de bases potenciales pueden
calcularse restando los aniones no medidos en las heces (Na+ +  producción de NH+4 e inicia un proceso metabólico que genera
K+ + Ca2+ + Mg2+ − Cl− = 1,8 P) de los medidos en la dieta. Las
bases netas absorbidas por el aparato gastrointestinal proceden
del AG de la dieta menos el de las heces. La producción de ácido
se ve contrarrestada parcialmente por el HCO3− producido
cuando los aniones orgánicos se combinan con H+ y se oxidan
a CO2 y H2O, o cuando los fosfoésteres dibásicos se combinan
con H+ durante la hidrólisis. El aparato gastrointestinal puede
modificar la cantidad de estas bases potenciales reabsorbidas
en circunstancias particulares de acidosis o de crecimiento. En
pacientes que ingieren una dieta artificial se ha confirmado que
el conjunto ( NH+4  + acidez titulable [TA] −  HCO3− ) urinario es
igual al conjunto ( SO24 −  + A− orgánico + H+ derivado de fosfoés-
teres de la dieta) urinario2,5,9.
glutamato. La desaminación renal de glutamina da lugar a la
HCO3− nuevo a través del α-cetoglutarato. La desaminación de la
glutamina en el riñón también está intensamente regulada por el
pH sistémico, de modo que la acidosis aumenta la producción de
NH+4 y HCO3− , mientras que la alcalosis la inhibe. Sin embargo,
el control final reside en la excreción renal de NH+4 , ya que el
NH+4 tiene que excretarse para escapar de la entrada a la reserva
sintética de urea hepática. La síntesis hepática de urea negaría
el HCO3− nuevo materializado a partir del α-cetoglutarato en el
riñón. La regulación hepática de las vías metabólicas del NH+4
parecen facilitar la producción de glutamina cuando se estimula
la excreción de NH+4 por la acidosis, o por el contrario, amorti-
gua la producción de glutamina cuando se inhibe la excreción
por la alcalosis9.

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518 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

Tabla 17.1 Anomalías ácido-base y respuestas compensadoras apropiadas para los trastornos simples

Trastornos Efecto Respuesta Rango de compensación Límites de

ácido-base primarios Defecto primario sobre el pH compensadora esperable compensación

Acidosis respiratoria Hipoventilación ↓ ↑ Reabsorción renal Aguda [HCO−3 ] = 38 mEq/l

alveolar (↑ Pco2) de HCO−3 ( HCO−3 ↑) ∆ [ HCO−3 ] = +1 mEq/l por
cada ↑ ∆Pco2 de 10 mmHg
Crónica [HCO−3] = 45 mEq/l
∆ [ HCO−3 ] = +4 mEq/l por
cada ↑ ∆Pco2 de 10 mmHg
Alcalosis respiratoria Hiperventilación ↑ ↓ Reabsorción renal Aguda [HCO−3] = 18 mEq/l
alveolar (↓ Pco2) de HCO−3 ( HCO−3 ↓) ∆ [ HCO−3 ] = − 2 mEq/l por
cada ↓ ∆Pco2 de 10 mmHg
Crónica [HCO−3] = 15 mEq/l
∆ [ HCO−3 ] = − 5 mEq/l por
cada ↓ ∆Pco2 de 10 mmHg
Acidosis metabólica Pérdida de HCO−3 ↓ Hiperventilación alveolar Pco2 = 1,5[ HCO−3 ] + 8 ± 2 Pco2 = 15 mmHg
o ganancia de H+ para ↑ la excreción Pco2 = 2 últimos dígitos del
(↓  HCO−3 ) pulmonar de pH × 100
CO2 (↓ Pco2) Pco2 = 15 + [ HCO−3 ]
Alcalosis metabólica Ganancia de ↑ Hipoventilación alveolar Pco2 = +0,6 mmHg por Pco2 = 55 mmHg
HCO3∆ o pérdida para ↓ la excreción ∆ [ HCO−3 ] de 1 mEq/l
de H+ (↑  HCO−3 ) pulmonar de CO2 (↑ Pco2) Pco2 = 15 + [ HCO−3 ]

Pco2, presión de dióxido de carbono.

Adaptada de Bidani A, Tauzon DM, Heming TA: Regulation of whole body acid-base balance. En DuBose TD, Hamm LL, editores:
Acid-base and electrolyte disorders: a companion to Brenner and Rector’s the kidney, Philadelphia, 2002, Saunders, pp 1-2.

RESPUESTA NEURORRESPIRATORIA suele equilibrarse con la producción neta de ácidos metabólicos

A LA ACIDOSIS
El control neurorrespiratorio de la ventilación es una respuesta
de crucial importancia ante una sobrecarga de ácido. Aunque aún
se debate cuál es el mecanismo preciso para esta respuesta2,4,5,9, el
punto de vista que prevalece es que un descenso en el pH arterial
sistémico es percibido por quimiorreceptores que estimulan la
ventilación, y por lo tanto, reducen la Paco2. De este modo, se
amortiguaría el descenso del pH sanguíneo que ocurriría de otro
modo en la acidosis metabólica no compensada. El pH no se res-
tablece hasta la normalidad; sin embargo, la Paco2 disminuye
una media de 1,25 mmHg por cada 1,0 mEq/l de descenso en
la concentración de HCO3− . La Paco2 apropiada en la acidosis
metabólica en estado de equilibrio puede calcularse a partir de la
concentración imperante de HCO3− según la expresión siguiente10:
Paco2 = 1, 5[HCO3− ]+ 8(±2 mmHg)
(25)
Es conveniente recordar que puede aproximarse la Paco2
prevista (o compensadora) añadiendo a la [ HCO3− ] del paciente
el número 15 (válido en el intervalo de pH de 7,2 a 7,5). Como
la Paco2 no puede disminuir por debajo de 10 a 12 mmHg, el
pH sanguíneo está menos defendido por la respiración después
de reducciones muy grandes en la concentración plasmática de
HCO3− (tabla 17.1).
Se necesitan aproximadamente de 12 a 24 horas para alcanzar
una compensación respiratoria completa para la acidosis meta-
bólica (v. fig. 17.2).
EXCRECIÓN RENAL
Como ya hemos comentado, los riñones eliminan el ácido
producido a diario por el metabolismo y la dieta, y poseen la
capacidad para aumentar la excreción urinaria neta de ácido (y
por tanto la generación de HCO3− ) en respuesta a sobrecargas
endógenas o exógenas de ácidos. La excreción renal de ácido
y de la dieta, de aproximadamente 55 a 70 mEq/día, de manera
que ocurren pocas alteraciones en el pH sistémico o en la con-
centración de HCO3− . Este ritmo de producción neta de ácido
ampliamente aceptado se ha basado tradicionalmente en datos
derivados de estudios metabólicos llevados a cabo hace muchos
años. Los últimos trabajos en los que se han realizado mediciones
o estimaciones muestran que la producción y la excreción neta
de ácidos son más altas y reflejan los cambios en nuestra cultura,
con raciones «supergigantes» e ingestas dietéticas proteicas
mayores por término medio. No obstante, el punto clave es que
si la producción de ácido sigue siendo alta y la excreción neta de
ácido permanece inalterada, aparecerá una acidosis metabólica.
Cuando se produce una sobrecarga de ácido, los riñones res-
ponden para restablecer el equilibrio aumentando la excreción
de NH+4 (la excreción de acidez titulable tiene una capacidad de
regulación limitada). Si continúa la sobrecarga de ácido, la ex­
creción renal neta de ácido aumentará en el transcurso de 3 a
5 días (v. fig. 17.2) pero no alcanzará el nivel de la producción
de ácido. Aparecerá un balance ácido positivo progresivo, amor-
tiguado presumiblemente por carbonato óseo.
Así pues, la respuesta renal a una sobrecarga de ácido exige:
1) la recuperación del HCO3− filtrado por el túbulo proximal, y 2) el
aumento de producción y de excreción de NH+4 por la nefrona
distal. De esta forma, los riñones retienen de un modo eficiente
todas las bases filtradas e intentan generar la suficiente cantidad
de bases nueva para restablecer el pH arterial hacia la normali-
dad. Cada vez hay más pruebas de que, como la producción endó-
gena neta de ácido es relativamente mayor debido a una ingesta
proteica dietética alta, este proceso adaptativo de aumento de la
producción y la excreción de amonio puede ser intrínsecamente
nocivo, y en presencia de una enfermedad renal crónica (ERC)
puede incluso contribuir de un modo independiente a la pro-
gresión de la ERC. Así pues, las recomendaciones de que se
mantenga la [ HCO3− ] plasmática por encima de 22 mEq/l en los
pacientes con ERC puede ser demasiado conservadora. Incluso

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 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 519
una [ HCO3− ] normal puede que sea objeto de tratamiento con
álcalis en pacientes con ERC en un futuro cercano11,12.
En resumen, la acidosis potencia la absorción proximal de
HCO3− , disminuyendo su aporte fuera del túbulo proximal, y
potencia la acidificación distal. La excreción neta de ácido está
aumentada a través de la estimulación de la producción y la
excreción de NH+4 .
RESPUESTA SISTÉMICA A LA GANANCIA
DE ÁLCALIS
Mientras que la meta fundamental del cuerpo al defenderse
de una sobrecarga de ácidos es conservar los depósitos de los
tampones corporales y generar bases nuevas, la respuesta ante
una sobrecarga de álcalis es eliminar la base lo más rápidamente
posible. La respuesta depende de las mismas tres respuestas se­
ñaladas para la defensa ante una sobrecarga de ácidos, es decir, la
amortiguación celular y la distribución en el interior del LEC,
la compensación respiratoria y la excreción renal.
DISTRIBUCIÓN Y AMORTIGUACIÓN CELULAR
El 95% de una sobrecarga de bases en forma de HCO3− se distri-
buye en el LEC en aproximadamente 25 minutos2,5,9,13 (v. fig. 17.2).
Simultáneamente, los diversos procesos de la amortiguación celular
sirven para disipar esta sobrecarga de HCO3− . El tamponamiento
celular de la sobrecarga de HCO3− tiene una semivida de 3,3 horas.
El volumen de distribución aparente para el HCO3− administrado
es inversamente proporcional a la concentración plasmática pre­
existente de HCO3− . Una fracción menor de la base es amortiguada
a través de procesos celulares que ocurren cuando se administra
una cantidad comparable de ácido (v. fig. 17.2). Dos tercios del
HCO3− administrado quedan retenidos en el LEC; un tercio es
amortiguado en las células, fundamentalmente mediante el inter-
cambio de Na+-H+, y una pequeña cantidad es tamponada mediante
un aumento de la producción de lactato y del intercambio entre
Cl− y HCO3− 1. Se produce una hipopotasemia modesta como
resultado del desplazamiento de K+ al interior celular, que supone
aproximadamente 0,4 a 0,5 mEq/l de K+ por cada 0,1 unidades de
aumento del pH por encima de 7,40.
En resumen, la defensa celular frente a una sobrecarga alca-
lina es, en cierto modo, menos eficaz que la defensa ante una
sobrecarga de ácido. Además, la estabilización del pH intracelu-
lar en el rango alcalino es peor que en el rango ácido2,13.
COMPENSACIÓN RESPIRATORIA
La respuesta pulmonar a un aumento agudo en la concentración
de HCO3− es bifásica. La neutralización del bicarbonato sódico
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por amortiguadores (H+ amortiguador-) da lugar a la liberación
de CO2 y a un aumento de la Pco2:
Na + HCO3− + H+ amortiguador ⇔ Na + amortiguador
+ H 2 CO3 ⇔ H 2 O + CO2
(26)
El aumento de la Pco2 estimula la ventilación de forma aguda
para hacer regresar la Pco2 hacia la normalidad. El incremento
de la producción de CO2 procedente del bicarbonato sódico
infundido puede dar lugar a una hipercapnia peligrosa si se ve
comprometido el sistema pulmonar o si la frecuencia ventilatoria
está controlada artificialmente2,5,13.
Aproximadamente una hora después de un incremento brus-
co de la concentración de HCO3− , cuando cede el aumento
de la generación de CO2, la estimulación de la respiración se
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transforma en una supresión de la respiración y aumentará la
Pco2. Esta respuesta hipercápnica secundaria tarda varias horas
y es compensada parcialmente por la concentración elevada de
HCO3− , de manera que el pH arterial regresará (aunque no por
completo) hacia la normalidad (v. fig. 17.2).
La respuesta hipercápnica a la alcalosis metabólica es difícil de
predecir con fiabilidad. Los intentos por justificar un papel para
el déficit de K+ en la prevención de la hipoventilación no han
arrojado ninguna luz9,13,14. Por otra parte, estudios de pacientes
alcalóticos en tratamiento con diuréticos demuestran una res-
puesta hipoventilatoria predecible y siembran dudas acerca de
un papel significativo del déficit de K+ en la amortiguación de la
hipoventilación inducida por la alcalosis13. En la mayoría de los
estudios se ha observado que la Pco2 aumenta con regularidad
en respuesta a la alcalosis. La respuesta hipoventilatoria puede
dar lugar a una hipoxia limítrofe o franca en pacientes con
enfermedad pulmonar crónica13. En general, el incremento de
la Paco2 puede predecirse que es igual a 0,75 mmHg por cada
1,0 mEq/l de incremento en el HCO3− plasmático; o en términos
más sencillos, añadir el valor de 15 a la [ HCO3− ]14 plasmática
medida para predecir la Paco2 esperable (v. tabla 17.1).
EXCRECIÓN RENAL
CON EXPANSIÓN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR
Cuando se añade bicarbonato sódico al cuerpo se produce una
amortiguación celular rápida y una compensación respiratoria.
Sin embargo, al igual que sucede con la sobrecarga de un ácido,
los riñones son los que tienen la última responsabilidad para des-
hacerse de la base y restablecer a la normalidad los depósitos de
bases. La respuesta renal es más rápida al añadir HCO3− que con la
ingestión de ácido (v. fig. 17.2). La velocidad y la eficiencia con
la que se excreta HCO3− por los riñones es tal, que resulta difícil
volver a un paciente con una función renal normal algo más que
levemente alcalótico a largo plazo, incluso aunque se ingieran
24 mEq/kg/día de bicarbonato sódico durante varias semanas13.
La célula intercalada de tipo B en el túbulo colector también
secreta HCO3− a través de la actividad de la pendrina inter-
cambiadora de HCO3− y Cl−. En presencia de un pH sistémico
alcalino, este intercambiador es responsable de la secreción neta
de bicarbonato. En consecuencia, la secreción de HCO3− en la
célula intercalada B impide que se produzca una alcalosis más
intensa y participa en la respuesta excretora del HCO3− .
El túbulo proximal es el principal responsable de la excreción
de HCO3− cuando aumenta su concentración sanguínea. La
reabsorción absoluta proximal del HCO3− no aumenta en pro-
porción a la sobrecarga de HCO3− en el riñón de rata, debido
a la supresión de la acidificación proximal por la alcalosis6, de
modo que aumentará el aporte de HCO3− a la nefrona distal. La
limitada capacidad de la nefrona distal para secretar H+ puede
sobrepasarse fácilmente y la bicarbonaturia aumentará progre-
sivamente. La excreción de NH+4 y de acidez titulable disminuye
en respuesta al incremento del pH urinario6,14.
En resumen, la función renal y el volumen del LEC son norma-
les, y una sobrecarga aguda de base se excretará en su totalidad,
de modo que la concentración sanguínea de HCO3− regresará a la
normalidad en cuestión de 12 a 24 horas gracias a la disminución
de la reabsorción fraccional proximal de HCO3− . Además de la
supresión de la reabsorción de la sobrecarga de HCO3− filtrado,
también se ha propuesto que la secreción directa de HCO3− en
el túbulo colector cortical (TCC) es otro mecanismo que media
en la eliminación del HCO3− durante la alcalosis metabólica14.
El incremento del aporte de HCO3− fuera del túbulo proximal
en respuesta a un aumento de la concentración sanguínea de
HCO3− (y por tanto, de la sobrecarga de HCO3− filtrado) en el
520 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
contexto de una expansión del LEC facilitará la excreción de
HCO3− y el regreso del pH sanguíneo hacia la normalidad. Sin
embargo, otros factores pueden potenciar independientemente la
secreción distal de H + lo suficiente como para prevenir la excre-
ción de HCO3− , contrarrestando de este modo la capacidad de
reabsorción fraccional proximal de HCO3− suprimida. En estas
circunstancias se mantiene la alcalosis. Por ejemplo, en el contexto
de un hiperaldosteronismo primario, y a pesar de la expansión
del LEC, en la mayoría de los modelos experimentales persiste
una situación de alcalosis leve estable debido a un aumento de
la secreción de H+ en el túbulo colector14. En dichos casos, la
hipopotasemia simultánea facilitará la generación y el manteni-
miento de la alcalosis metabólica al potenciar la producción y la
excreción de NH+4 6,14. Además, la hipopotasemia crónica potencia
de un modo espectacular la abundancia y la funcionalidad de la
H+-K+-adenosina trifosfatasa (H+-K+-ATPasa) en el túbulo colector
medular, incrementando, más que disminuyendo, la absorción de
bicarbonato14-17. El aumento del aporte de aniones no reabsorbi-
bles, como sucede en el caso de aniones farmacológicos como
la penicilina, también aumentará la secreción neta de H+ en el
túbulo colector al incrementar la diferencia de potencial negativo
luminal efectiva o mediante la supresión de la secreción de HCO3−
en el túbulo colector cortical (TCC).
CON CONTRACCIÓN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR
Y DÉFICIT DE POTASIO
La respuesta renal a un incremento en la concentración plas-
mática de HCO3− puede modificarse significativamente en pre-
sencia de una contracción del LEC y de una disminución del
K+17,18. Como el volumen de distribución del Cl− es aproximada-
mente el mismo que el del LEC, una contracción del volumen
del LEC es prácticamente equivalente a una disminución del
Cl−. En numerosos modelos experimentales se ha demostrado
el papel crucial del LEC efectivo y de los depósitos de K+ en la
modificación de la reabsorción neta de HCO3− .
El déficit de Cl− y de K+ es frecuente en la alcalosis metabólica
debido a las pérdidas renales y gastrointestinales, o a ambas, que
ocurren simultáneamente con la generación de la alcalosis16,18.
Cuando solamente disminuye el Cl−, se impide la respuesta bicar-
bonatúrica normal ante un aumento del HCO3− en plasma, de
modo que puede desarrollarse una alcalosis metabólica. La dismi-
nución de K+, incluso sin la administración de mineralocorticoides,
puede ocasionar alcalosis metabólica en ratas y en seres humanos.
Cuando coexiste la disminución de Cl− y de K+ puede desarrollarse
una alcalosis metabólica grave en todas las especies estudiadas.
Existen dos mecanismos generales mediante los cuales puede
prevenirse la respuesta bicarbonatúrica a la hiperbicarbonatemia
por la disminución del Cl− o del K+, o de ambos: 1) a medida que
aumenta la concentración plasmática de HCO3− se produce un
descenso recíproco en la tasa de filtración glomerular (TFG). Si
el descenso de la TFG fuese inversamente proporcional a la ele-
vación de la concentración plasmática de HCO3− , la sobrecarga
de HCO3− filtrada no superaría el valor normal. En este caso, las
tasas normales de reabsorción proximal y distal de HCO3− serían
suficientes para prevenir la bicarbonaturia. 2) El déficit de Cl− o
el déficit de K+ aumentan la reabsorción renal global de HCO3−
en el contexto de una TFG normal y de una sobrecarga alta
de HCO3− filtrado. En este caso, la reabsorción renal global de
HCO3− , y por tanto la acidificación, estarían aumentadas. Tam-
bién podría ocurrir un aumento de la acidificación renal como
resultado del incremento en la secreción de H+ por la nefrona
proximal o distal, o por ambos segmentos14-16. Se ha evaluado en
animales de laboratorio la posibilidad de que una disminución
del Cl− o del K+ pudiera disminuir la TFG o incrementar la
reabsorción proximal de HCO3− . Está bien descrito que la dismi-
nución del volumen plasmático y extracelular reduce la TFG. La
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TFG también puede disminuir por una hipopotasemia en ratas
y perros. La reducción de la TFG por la disminución de K+ se
debe supuestamente al aumento de producción de los vasocons-
trictores angiotensina II y tromboxano B215,17. Estos resultados,
tomados en conjunto, apoyan al primero de los mecanismos, es
decir, que la alcalosis metabólica puede mantenerse mediante
una reducción de la TFG14-18.
La combinación de una concentración plasmática de HCO3− ele­
vada y estable, una excreción urinaria despreciable de HCO3− ,
y una TFG normal o ligeramente disminuida, sugiere que la
reabsorción renal de HCO3− está aumentada. Parece que un
incremento en la acidificación renal es uno de los mecanismos
fundamentales mediante los cuales se mantiene la alcalosis
metabólica en modelos de trastornos crónicos. Los animales
con variantes experimentales de alcalosis metabólica crónica
demuestran un aumento de la reabsorción de HCO3− , tanto en
los túbulos proximales como en los distales. El aumento de la
absorción de HCO3− en el túbulo proximal se debe, al menos
en parte, a un incremento en la sobrecarga de HCO3− suminis-
trado. El aumento de la absorción de HCO3− en los segmentos
distales de la nefrona parece deberse a un aumento primario en la
secreción de H+ que es independiente de la sobrecarga de HCO3−
suministrado. La hipopotasemia crónica potencia de manera
espectacular la abundancia y la función de la H+-K+-ATPasa en el
túbulo colector medular. Por lo tanto, la regulación al alza de la
H+-K+-ATPasa por la hipopotasemia puede ser un factor significa-
tivo en el mantenimiento de la alcalosis metabólica crónica15,19,20.
El mantenimiento de una concentración plasmática alta de
HCO3− en el riñón puede repararse mediante la reposición del
Cl−21. El mecanismo a través del cual el Cl− repara la alcalosis meta-
bólica podría incluir la normalización de una TFG baja inducida
por la reposición del LEC. Además, la reposición del Cl− dará
lugar a una disminución de la reabsorción proximal de HCO3−
y a un aumento de la secreción de HCO3− por la nefrona distal.
Una reposición exclusiva de K+ (sin reposición de Cl−) solo
corrige parcialmente la alcalosis metabólica. De hecho, varios
estudios experimentales han demostrado que la reposición del
Cl− puede reparar la alcalosis, a pesar de persistir el déficit de K+.
La corrección completa de la alcalosis metabólica mediante suple-
mentos de Cl−, pero no de K+, no demuestra necesariamente que
el déficit de K+ no desempeñe ningún papel en el mantenimiento
de la alcalosis. De hecho, en la mayoría de los estudios de repara-
ción de la hiperbicarbonatemia mediante una reposición exclusiva
del Cl− (sin reposición del K+), la normalización del pH ocurría
únicamente después de que se hubiese producido una expansión
significativa del volumen. Existe un acuerdo total sobre que, con
la reparación simultánea de los déficits de K+ y Cl− en la alcalosis
metabólica, la corrección de la alteración en la reabsorción renal
de HCO3− ocurre como resultado de la normalización de la FG, lo
que permite un mayor aporte de HCO3− desde el túbulo proximal
y, de ese modo, la excreción del exceso de HCO3− .
En resumen, la respuesta fisiológica por parte del riñón a una
sobrecarga de bases asociada a expansión de volumen es excretar
la base. Sin embargo, la base queda retenida si está aumentada
la reabsorción distal de HCO3− debido a un déficit de K+, de
Cl−, o de ambos.
ESTRATEGIA ESCALONADA
PARA EL DIAGNÓSTICO
DE LOS TRASTORNOS ÁCIDO-BASE
En la tabla 17.1 se resumen los cuatro trastornos ácido-base
cardinales revisados hasta ahora, así como las respuestas com-
pensadoras previstas y sus límites.
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 521
Tabla 17.2 Método sistemático para el diagnóstico
de los trastornos ácido-base simples
y mixtos
1. Medir simultáneamente la gasometría arterial
y las concentraciones de electrolitos.
2. Comparar la [ HCO−3 ] medida en el panel de electrolitos
con el valor calculado a partir del análisis de la gasometría
arterial. La armonía de ambos valores descarta un error de
laboratorio o un error debido a una discrepancia temporal
entre las extracciones de las muestras.
3. Calcular la respuesta compensadora para la Pco2
o el HCO−3 (v. tabla 17.1).
4. Calcular el AG (corregido para la concentración
de albúmina, si fuera necesario; v. texto).
5. Valorar las cuatro categorías principales de las acidosis
con AG alto:
Cetoacidosis
Acidosis láctica
Acidosis de la insuficiencia renal
Acidosis inducida por toxinas o venenos
6. Valorar las dos causas principales de las acidosis no AG:
Pérdida gastrointestinal de HCO−3
Pérdida renal de HCO−3
7. Investigar un trastorno mixto comparando los valores de delta.
Comparar el ∆AG y el ∆ HCO−3 (v. texto).
Comparar el ∆[Cl−] y el ∆Na+ (v. texto).
AG, anion gap; Pco2, presión de dióxido de carbono.
La sospecha de un trastorno ácido-base se basa por lo general
en el juicio clínico o en el hallazgo de un pH sanguíneo, una
Paco2 o una concentración de HCO3− anómalos. Es importante
recordar que la determinación del pH sanguíneo, de la Paco2 y
de la concentración de HCO3− es vital para tratar a los pacientes
en estado crítico, en especial porque un valor normal de la
saturación de oxígeno transcutánea no descartará que haya per-
turbaciones serias del pH sanguíneo y de la Paco2. Obviamente,
los trastornos ácido-base exigen un análisis cuidadoso de los
parámetros analíticos, junto con los procesos clínicos presentes
en el paciente y que se ponen de manifiesto con la anamnesis y la
exploración física. El diagnóstico preciso se determina siguiendo
una estrategia escalonada (tabla 17.2).
PASO 1: MEDICIÓN SIMULTÁNEA
DE LOS VALORES DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL
Y DE LOS ELECTROLITOS
Con el objetivo de evitar errores diagnósticos, en todos los pacien-
tes con un componente de anomalías ácido-base deben medirse
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simultáneamente los valores de la gasometría arterial con los valo-
res plasmáticos de los electrolitos. Esta necesidad se debe a que la
consideración de los cambios exclusivos en los valores plasmáticos
de HCO3− , Na+, K+ y Cl− no permiten establecer con exactitud
el diagnóstico de trastornos ácido-base específicos. Cuando se
extraiga una muestra para gasometría arterial hay que intentar
evitar que la muestra de sangre arterial tenga heparina en exceso.
PASO 2: VERIFICACIÓN DE LOS VALORES
ÁCIDO-BASE DEL LABORATORIO
El análisis cuidadoso de los índices de la gasometría (pH, Paco2)
debería comenzar con una comprobación para determinar si la
−
concentración plasmática de HCO3 medida (concentración
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total de CO2 del panel de electrolitos) concuerda con los valores
de la gasometría. Para determinar las concentraciones de la gaso-
metría arterial, el laboratorio clínico mide el pH y la Paco2, pero
la concentración de HCO3− especificada se calcula a partir de
la ecuación de Henderson-Hasselbalch (ecuación 20) mediante
el analizador de la gasometría. El valor calculado para HCO3−
(CO2 total) especificada con los resultados de la gasometría
debería compararse con la concentración de HCO3− medida
(CO2 total) obtenida en el panel de electrolitos. Los dos valores
deberían concordar en ±2 mEq/l. Cuando no concuerden, el
médico debería sospechar que las muestras no se obtuvieron
simultáneamente o que se ha producido un error del laboratorio.
En ocasiones es preciso calcular el tercer valor (pH, Pco2 o
HCO3− ) cuando solo se dispone de dos de ellos. A partir de la
ecuación de Henderson, derivada previamente en este capítulo
(ecuación 21), podemos extraer varios aspectos de relevancia
clínica. En primer lugar, la concentración normal de H + en la
sangre es de 40 nmol/l (convenientemente recordada como los
dos últimos dígitos del pH sanguíneo normal, 7,40) y la concen-
tración correspondiente de H+ a un pH de 7,00 es 100 nmol/l.
En segundo lugar, la concentración de H+ aumenta en aproxima-
damente 10 nmol/l por cada descenso de 0,10 unidades en el pH
sanguíneo (en el rango de 7,20 a 7,50). Un paciente acidótico
con un pH de 7,30 (una reducción de 0,10 unidades del pH, o
un incremento de la concentración de H+ desde 10 nmol/l a
50 nmol/l) y una Pco2 de 25 mmHg tendría una concentración
de HCO3− de 12 mEq/l:
Paco2 25
[HCO3− ] = 24 × = 24 × = 12 mEq /1 (27)
[H+ ] 50
Aunque algunos han sugerido que la ecuación de Hender-
son y la concentración de H+ son la forma más fisiológica de
esbozar el equilibrio ácido-base, es más frecuente que se utili­
ce la transformación logarítmica de la ecuación de Henderson
a la ecuación de Henderson-Hasselbalch, mucho más familiar
(v. ecuación 20). Esta ecuación resulta de gran ayuda, ya que la
acidez se mide en el laboratorio clínico en forma de pH, más
que como concentración de H+.
En las ecuaciones 20 y 21 está implícito el concepto de que
el pH final, o la concentración de H+, está determinado por el
cociente del HCO3− y la Paco2, y no por el valor absoluto de
cada uno. Así pues, una concentración normal de HCO3− no
supone necesariamente que el pH sea normal, ni una Paco2 da
a entender un pH normal. Por el contrario, un pH normal no
implicará que el HCO3− o la Paco2 sean normales.
PASO 3: DEFINICIÓN DE LOS LÍMITES
DE COMPENSACIÓN PARA DISTINGUIR
LOS TRASTORNOS ÁCIDO-BASE SIMPLES
DE LOS MIXTOS
Una vez verificados los valores ácido-base sanguíneos mediante
la ecuación de Henderson (ecuación 21) o la ecuación de
Henderson-Hasselbalch (ecuación 20), es posible definir el trastorno
ácido-base preciso. Si la concentración de HCO3− es baja y la con-
centración de Cl− es alta, habrá una alcalosis respiratoria crónica
o una acidosis metabólica hiperclorémica. La determinación de
la gasometría sirve para diferenciar estas dos entidades. Aunque
en ambas está disminuida la Paco2, el pH es alto en un trastorno
respiratorio primario y bajo en un trastorno metabólico. La
acidosis respiratoria crónica y la alcalosis metabólica se asocian a
una concentración alta de HCO3− y baja de Cl− en el plasma. De
nuevo, la determinación del pH ayuda a distinguir entre ambas
entidades. Sin embargo, en muchas situaciones clínicas puede
522 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

Figura 17.3  Nomograma ácido-base (mapa). Las áreas sombreadas en azul representan los límites de confianza del 95% de las compensaciones
metabólicas y respiratorias normales para los trastornos ácido-base primarios. Los datos que caen por fuera de las zonas sombreadas en azul
denotan un trastorno mixto si no hay un error de laboratorio (v. texto).

existir una mezcla de trastornos ácido-base. Para el diagnóstico
de estos trastornos se necesitará información adicional y un
análisis más complejo de los datos.
Una estrategia conveniente, aunque no siempre fiable,
consiste en realizar un mapa ácido-base, como el mostrado en
la figura 17.3, el cual define los límites de confianza del 95%
de los trastornos ácido-base simples2,5,22. Si los valores ácido-
base arteriales caen dentro de una de las áreas sombreadas en
azul en la figura 17.3, puede asumirse que existe un trastorno
ácido-base simple y puede asignarse una supuesta categoría
diagnóstica. Los valores que caen fuera de las áreas sombreadas
en azul implican, pero sin demostrarlo, la existencia de un
trastorno mixto.
Los dos tipos de trastornos ácido-base, en sentido amplio, son
metabólicos y respiratorios. La acidosis y la alcalosis metabólica
son trastornos que se caracterizan por alteraciones primarias
en la concentración de HCO3− en el plasma (numerador de la
ecuación 20), mientras que los trastornos respiratorios suponen
una alteración fundamental de la Paco2 (denominador de la
ecuación 20). Las alteraciones clínicas más habituales son los
trastornos ácido-base simples, es decir, una de las cuatro altera-
ciones ácido-base cardinales, acidosis metabólica, alcalosis meta-
bólica, acidosis respiratoria o alcalosis respiratoria, que aparecen
en forma pura o simple. Situaciones clínicas más complicadas,
especialmente en pacientes sumamente graves, pueden dar lugar
a la aparición de trastornos ácido-base mixtos22. Las combinaciones
posibles de trastornos ácido-base mixtos son: acidosis metabólica
y acidosis o alcalosis respiratoria, acidosis metabólica y alcalosis
metabólica, alcalosis metabólica con acidosis o alcalosis res-
piratoria. Los trastornos ácido-base triples incluyen por lo general los
siguientes: acidosis metabólica con AG alto, alcalosis metabólica
y alcalosis o acidosis respiratoria.
Para apreciar y reconocer un trastorno ácido-base mixto es
importante comprender las respuestas compensadoras fisio-
lógicas que ocurren en los trastornos ácido-base simples. Las
alteraciones respiratorias primarias (denominador de la ecua-
ción 20) ponen en marcha respuestas metabólicas secundarias
(numerador de la ecuación 20), y las alteraciones metabólicas
primarias ponen en marcha una respuesta respiratoria prede-
cible (v. tabla 17.1). A modo de ejemplo, la acidosis metabólica
secundaria a la ganancia de ácidos endógenos (p. ej., ácido
láctico o cetoacidosis) disminuye la concentración de HCO3− en
el LEC, y por tanto, el pH extracelular. Los quimiorreceptores
medulares se estimulan debido a la acidosis y desencadenan
un aumento de la ventilación. Como resultado de la respuesta
hipocápnica, el cociente de HCO3 con respecto a la Paco2, y
el pH subsiguiente, vuelven a la normalidad, aunque no por
completo. El grado de compensación esperado en una acidosis
metabólica simple puede predecirse a partir de la relación mos-
trada en la ecuación 26. De este modo, cabría esperar que un
paciente con acidosis metabólica y una concentración plasmática
de HCO3− de 12 mEq/l tuviese una Paco2 entre 24 y 28 mmHg.
Los valores de Paco2 menores de 24, o mayores de 28 mmHg, de­
finen una alteración mixta metabólica y respiratoria (acidosis meta-
bólica y alcalosis respiratoria o acidosis metabólica y acidosis
respiratoria, respectivamente). Por lo tanto, por definición, los
trastornos ácido-base mixtos superan los límites fisiológicos de
la compensación.
Para cada tipo de trastorno ácido-base deben realizarse con-
sideraciones similares, y estos trastornos se comentan en detalle
por separado. Hay que hacer hincapié en el hecho de que la com-
pensación es una consecuencia fisiológica predecible del tras-
torno primario y que no representa una acidosis o una alcalosis
secundaria (v. fig. 17.3 y tabla 17.1). Tal y como se recalcará en las

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 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 523
secciones siguientes, el reconocimiento de los trastornos mixtos
exige que el médico tenga en cuenta una gama de trastornos
clínicos adicionales que requieren de una atención inmediata
o un tratamiento adicional.
PARÁMETROS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS
EN LOS TRASTORNOS ÁCIDO-BASE
Para diagnosticar correctamente un trastorno ácido-base simple
o mixto es imperativo recabar una anamnesis detallada. Los
pacientes con neumonía, sepsis o insuficiencia cardíaca pre-
sentan con frecuencia alcalosis respiratoria, mientras que los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o una
sobredosis de fármacos sedantes manifiestan a menudo acido-
sis respiratoria. Los antecedentes farmacológicos del paciente
adquieren importancia, ya que los que toman diuréticos de asa
o tiazídicos pueden tener alcalosis metabólica, y los tratados con
acetazolamida presentan con frecuencia acidosis metabólica.
Los hallazgos de la exploración física también son importantes.
La alcalosis puede desencadenar tetania, la acidosis respirato-
ria cianosis, y la alcalosis metabólica contracción de volumen.
Por ejemplo, la concentración plasmática de HCO3− rara vez
disminuye por debajo de 12 a 15 mEq/l como resultado de la
compensación para una alcalosis respiratoria, y rara vez supera
los 45 mEq/l como resultado de la compensación para una
acidosis respiratoria22.
El valor plasmático de K+ suele ser útil, pero solamente debe-
ría tenerse en cuenta conjuntamente con la concentración de
HCO3− y con el pH sanguíneo. Por lo general se sabe que el
valor sérico de K+ puede verse alterado por trastornos ácido-base
primarios debido a desplazamientos de K + hacia el comparti-
mento extracelular o al compartimento intracelular. La acidosis
metabólica da lugar a hiperpotasemia. Normalmente, la concen-
tración de K+ debería aumentar en 0,6 mEq/l por cada descenso
de 0,10 unidades en el pH sanguíneo. Así pues, con un pH de
7,20 cabría esperar un valor plasmático de K + de 5,2 mEq/l.
Sin embargo, se han mencionado variaciones considerables
en esta relación en varias situaciones debido a la producción
endógena de ácidos, y en especial en la cetoacidosis diabética
(CAD) y la acidosis láctica, que se asocian a menudo a hipopo-
tasemia. La falta de correlación entre el grado de acidosis y el
valor plasmático del K+ es el resultado de varios factores, como
la naturaleza y la permeabilidad celular del anión acompañante,
la magnitud de la diuresis osmótica, el grado funcional renal o la
presencia o ausencia de cambios previos en la homeostasis del K+,
así como del grado del catabolismo. Es importante apreciar que
la relación entre el pH sanguíneo arterial y el K+ plasmático es
compleja, y que por lo tanto a menudo es variable. No obstante,
la incapacidad de un paciente con acidosis grave para mostrar
hiperpotasemia, o la incapacidad de un paciente con alcalosis
metabólica grave para manifestar hipopotasemia, sugieren un
trastorno significativo de la homeostasis del K + corporal. La
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combinación de una concentración plasmática de K+ baja y de
un valor elevado del HCO3− sugiere una alcalosis metabólica,
mientras que la combinación de un valor de K+ plasmático alto
y de HCO3− bajo sugiere acidosis metabólica.
Resulta útil comparar la concentración sérica de Cl− con la
de Na+. La concentración sérica de Na+ varía solamente como
resultado de cambios en la hidratación. La concentración de Cl−
varía por dos motivos: 1) cambios en la hidratación, y 2) cambios
en el equilibrio ácido-base. Así pues, los cambios en el valor de
Cl− no reflejados por cambios proporcionales en el valor de Na+
sugieren un trastorno ácido-base. Por ejemplo, consideremos
a un paciente con antecedentes de vómitos, hipovolemia, una
concentración de Cl− de 85 mEq/l y una concentración de
Na+ de 130 mEq/l. En este caso están disminuidas las concen-
traciones de Na+ y de Cl−, pero la reducción en la concentración
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de Cl− es proporcionalmente mayor (15% frente a 7%). Un des-
censo desproporcionado en la concentración de Cl− sugiere una
alcalosis metabólica o una acidosis respiratoria, y un aumento
desproporcionado en la concentración de Cl− sugiere una aci-
dosis metabólica o una alcalosis respiratoria.
PASO 4: CÁLCULO DEL ANION GAP
Todas las evaluaciones de los trastornos ácido-base deberían
incluir un cálculo simple del AG. El AG se calcula a partir de las
concentraciones séricas de los electrolitos y se define del modo
siguiente:
AG = Na + − (Cl− + HCO3− ) = 10 ± 2 mEq /1 (28)
El AG representa a los aniones presentes en plasma nor-
malmente no medidos y se contabiliza por los niveles séricos
de electrolitos, sin incluir el K+, que se miden en el panel de
electrolitos. Los valores normales del AG varían en función del
laboratorio y de las técnicas de medición del analito, pero en
general han disminuido gracias a una medición más precisa
de los valores séricos de electrolitos mediante electrodos con
selectividad iónica. El valor normal para el AG oscila entre 8 y
12 mEq/l, pero el médico debe conocer el valor normal para
los laboratorios clínicos usados en su práctica diaria. En el
hospital donde trabaja el autor, el valor normal para el AG ha
disminuido desde 11 a 8 mEq/l. Debido a este rango normal de
valores para el AG, y por conveniencia, en los cálculos siguientes
usaremos el valor de 10 mEq/l como AG «normal». Los aniones
no medidos contribuyentes están presentes normalmente en el
suero, y son las proteínas aniónicas (principalmente albúmina, y
en menor medida α- y β-globulinas), el PO34− , el SO24 − y aniones
orgánicos. Como ya hemos recalcado, la interpretación del AG
exige una concentración sérica normal de albúmina, o bien
corregir el AG para un valor plasmático normal de albúmina.
En general, una reducción en el valor sérico de albúmina de
1 g/dl desde el valor normal de 4,5 g/dl disminuirá el AG en
2,5 mEq/l. Cuando se produce un exceso de aniones ácidos,
como acetoacetato y lactato, y se acumulan en el LEC, el AG
aumenta por encima del valor normal. A esto se le denomina
acidosis con alto AG22,23. Además, por cada miliequivalente por
litro de incremento en el AG corregido deberá haber una dis-
minución igual en la concentración plasmática de HCO3− .
Un aumento en el AG puede deberse a una disminución
de los cationes no medidos o a un aumento de los aniones no
medidos. La combinación de una hipocalcemia y una hipomag-
nesemia graves representa una disminución en la contribución
de los cationes no medidos (tabla 17.3). Además, el AG puede
aumentar debido a un aumento en la albúmina aniónica como
consecuencia de un aumento de la concentración de albúmina
o por alcalosis22,23. El AG aumentado en la alcalosis grave puede
explicarse en parte por el efecto del pH alcalino sobre la carga
eléctrica de la albúmina.
Una disminución en el AG puede verse generado por un
aumento en los cationes no medidos o por un descenso en los
aniones no medidos (v. tabla 17.3). Un descenso en el AG puede
deberse a: 1) un aumento en los cationes no medidos (Ca2+,
Mg2+, K+), o 2) al añadir a la sangre cationes normales, como Li+
(intoxicación por Li+) o inmunoglobulinas catiónicas (inmuno-
globulina G, como en las discrasias de células plasmáticas). Como
la albúmina es el principal anión no medido, el AG disminuirá
si la cantidad de albúmina es baja (p. ej., síndrome nefrótico,
malnutrición proteica, fugas capilares en pacientes ingresados
en unidades de cuidados intensivos)24. Como el AG disminuirá
2,5 mEq/l con cada descenso de 1 g/dl en la concentración
sérica de albúmina desde el valor normal de 4,5 g/dl, es posible
524 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

Tabla 17.3 El anion gap de eliminación, se ajusta el HCO3− (se consume), y el anión
acompañante se retiene para equilibrar a la carga catiónica
(Na+) preexistente:
Anion gap = Na+ − (Cl− +  HCO−3 ) = 9 ± 3 mEq/l
(asumiendo [albúmina] normal)* H+ anión − + NaHCO3 ⇔ H 2 O + CO2 + Na + anión − (29)

Anion gap disminuido Anion gap aumentado
La concentración de Cl− preexistente no se modifica cuando
Cationes aumentados Aniones aumentados se añade el anión ácido nuevo a la sangre. Por lo tanto, la
(No Na+) (No Cl− ni HCO−3 ) acidosis con AG alto muestra normocloremia. Si el riñón no
excretase el anión, la magnitud de la disminución en la concen-
↑ Ca2+, Mg2+ ↑ Albúmina tración de HCO3− equilibraría el incremento del AG. Si el
↑ Li+ Alcalosis anión retenido puede metabolizarse a HCO3− directa o indi-
↑ Inmunoglobulina G ↑ Aniones inorgánicos rectamente (p. ej., cetonas o lactato, después de un tratamiento
 Fosfato
Aniones disminuidos satisfactorio), se restablecerá el equilibrio ácido-base normal
 Sulfato
(No Cl− o HCO−3 ) a medida que el AG regrese hacia su valor normal. Por otra
↑ Aniones orgánicos
parte, si el anión puede excretarse, el LEC se contrae, lo que
Hipoalbuminemia*   l-Lactato
  d-Lactato
conducirá a una retención renal de cloruro sódico. El Cl− sus-
Acidosis
 Cetonas tituye al anión excretado, se pierde bicarbonato eficazmente, y
Error de laboratorio  Urémico aparecerá una acidosis hiperclorémica a medida que se excrete
↑ Aniones aportados el anión y desaparezca el AG.
Hiperviscosidad En resumen, tras el ajuste del HCO3− , la capacidad del riñón
exógenamente
Bromismo
 Toxinas para excretar al anión del ácido administrado determinará el
 Salicilatos tipo de acidosis que aparezca. Si se filtra el anión y no es reab-
 Paraldehído sorbible (p. ej., SO24 − ), se desarrollará una contracción del LEC,
 Etilenglicol retención de Cl− y acidosis hiperclorémica con un AG normal
 Propilenglicol (acidosis no AG). Por el contrario, si el anión se filtra escasamen-
 Metanol te (p. ej., aniones urémicos) o si se produce endógenamente, o
 Tolueno se filtra y se reabsorbe (p. ej., lactato y otros aniones orgánicos),
  Ácido piroglutámico no se producirá ningún cambio en la concentración de Cl−. El
(5-oxoproleno) anión retenido sustituye al HCO3− perdido cuando se titula por
↑ Aniones no identificados el ácido, lo que conduce a acidosis con AG alto.
  Otras toxinas
 Urémico
  Estados hiperosmolares
PASOS 5 Y 6: RECONOCIMIENTO
no cetósicos
  Lesión renal aguda DE LAS SITUACIONES QUE CAUSAN ANOMALÍAS
mioglobinúrica ÁCIDO-BASE CON ANION GAP ALTO O NORMAL
Cationes disminuidos (no Na+) Para apreciar que el AG está elevado es preciso conocer las
cuatro causas de la acidosis con AG alto: 1) cetoacidosis;
↓ Ca2+, Mg2+ 2) acidosis láctica; 3) acidosis con insuficiencia renal, y 4) aci­
dosis metabólica inducida por toxinas (tabla 17.4). Conse­
*Por cada disminución de la albúmina de 1 g/dl desde el valor cuentemente, si el AG es normal en presencia de acidosis
normal (4,5 g/dl), el anion gap disminuye en 2,5 mEq/l. metabólica, hay una acidosis hiperclorémica, o no AG. Las
causas concretas de la acidosis hiperclorémica que deben
tenerse en consideración se esbozan en una sección posterior.
infravalorar el AG en los casos de hipoalbuminemia e incluso En la tabla 17.1 se muestran los cambios direccionales en el
pasar por alto un aumento del AG, a menos que se realice una pH, la Pco2 y el HCO3− para los cuatro trastornos ácido-base
corrección para el valor de albúmina bajo y se tenga en cuenta simples. Mediante esta estrategia diagnóstica escalonada, en
su efecto sobre el AG. Por ejemplo, en un paciente con un valor las secciones siguientes revisaremos con detalle los cuatro tipos
de albúmina de 1,5 g/dl y un AG no corregido de 10 mEq/l, el principales de trastornos ácido-base.
AG corregido es de 17,5 mEq/l.
Los errores de laboratorio pueden crear un AG falsamente PASO 7: COMPARACIÓN DE LOS VALORES DELTA
bajo. La hiperviscosidad y la hiperlipidemia conducen a una
infravaloración de la concentración verdadera de Na+, mientras Por definición, una acidosis con AG alto tiene dos rasgos iden-
que la intoxicación por bromuro (Br−) conduce a una sobreva- tificativos: una concentración de HCO3− baja y un AG elevado.
loración de la concentración verdadera del Cl−22. Por lo tanto, esto significa que el AG elevado se mantendrá
En presencia de una concentración sérica normal de albú- evidente, incluso si coincide otro trastorno para modificar inde-
mina, la elevación de los aniones no medidos suele deberse a pendientemente la concentración de HCO3− . La simultaneidad
la adición a la sangre de ácidos que no contienen Cl−. De este de una acidosis metabólica con AG alto más alcalosis metabólica
modo, en la mayoría de las circunstancias clínicas, un AG alto o acidosis respiratoria crónica es un ejemplo de esta situación.
indica la existencia de una acidosis metabólica. Los aniones La concentración de HCO3− puede ser normal o incluso alta
que acompañan a dichos ácidos son inorgánicos ( PO34− , SO24 − ), en este contexto. Sin embargo, el AG será normal y la concen-
orgánicos (cetoácidos, lactato, aniones orgánicos urémicos), tración de Cl− estará relativamente disminuida. Consideremos
exógenos (salicilato o toxinas ingeridas con producción de áci- a un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
dos orgánicos), o aniones no identificados22. Cuando se añaden y una acidosis respiratoria compensada (Paco2 de 65 mmHg y
a la sangre estos ácidos que no contienen Cl− y superan a la tasa concentración de HCO3− de 40 mEq/l) en el que se desarrolla

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 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 525

una bronconeumonía aguda y descompensación respiratoria. Si

este paciente tiene una concentración de HCO3− de 24 mEq/l, Tabla 17.4 Causas clínicas de acidosis con anion
una concentración de Na+ de 145 mEq/l, una concentración gap elevado y con anion gap normal
de K+ de 4,8 mEq/l, y una concentración de Cl − de 96 mEq/l,
Acidosis con anion gap elevado
sería incorrecto asumir que esta concentración de HCO3− «nor-
mal» representa una mejoría en el equilibrio ácido-base hacia Cetoacidosis
la normalidad. De hecho, el pH arterial probablemente sería Cetoacidosis diabética (acetoacetato)
bajo (7,19) debido a un grado de hipercapnia más grave que Cetoacidosis alcohólica (hidroxibutirato)
el observado previamente (p. ej., si la Pco2 aumentase desde Cetoacidosis de la inanición
65 a 80 mmHg como consecuencia de una neumonía). Incluso Acidosis láctica
sin mediciones gasométricas, la detección precoz de que el AG Acidosis l-láctica (tipos A y B)
estaba elevado hasta 25 mEq/l debería sugerir la superposición Acidosis d-láctica
de una acidosis láctica potencialmente mortal sobre una acidosis Acidosis inducida por toxinas
respiratoria crónica preexistente, lo cual exige un tratamiento Etilenglicol
inmediato. En este ejemplo, el ∆AG se calcula como 25 − 10, o Alcohol metílico
Salicilato
AG calculado del paciente menos el valor normal, y es igual a
Propilenglicol
15 mEq/l.
Ácido piroglutámico (5-oxoproleno)
Igualmente, una concentración arterial normal de HCO3− ,
de Pa co 2 y de pH no garantiza la ausencia de un trastorno Acidosis no anion gap
ácido-base. Por ejemplo, un paciente alcohólico que ha estado
vomitando puede desarrollar una alcalosis metabólica con un Pérdida gastrointestinal de HCO−3 (anion gap en orina negativo)
pH de 7,55, una concentración de HCO3− de 40 mEq/l, una Diarrea
Pco2 de 48 mmHg, una concentración de Na+ de 135 mEq/l, un Fístula externa
Cl− de 80 mEq/l y una concentración de K+ 2,8 mEq/l. Si dicho Pérdida renal de HCO−3 o incapacidad para excretar NH+4
paciente desarrollase entonces una cetoacidosis alcohólica Anion gap en orina positivo = excreción neta de ácido baja
(CAA) superpuesta con una concentración de β-hidroxibu- ATR proximal (K+ sérico bajo)
tirato de 15 mmol/l, el pH arterial descendería hasta 7,40, Acidosis tubular renal distal clásica (K+ sérico bajo)
la concentración de HCO3− hasta 25 mEq/l, y la Pco2 hasta Defecto tubular renal distal generalizado (K+ sérico alto)
40 mmHg. Aunque los valores de la gasometría son normales, Fármacos que causan ATR
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
el AG (asumiendo que no hay cambios en el Na+ o el Cl −)
(ATR proximal-distal mixta)
está elevado (25 mEq/l), y el ∆AG es de 15 mEq/l, lo que
Amfotericina B (ATR distal clásica con «gradiente»)
indicará la existencia de un trastorno ácido-base metabólico
Miscelánea
mixto (alcalosis metabólica y acidosis metabólica mixta). La Ingestión de NH4Cl
combinación de acidosis metabólica y de alcalosis metabólica Ingestión de azufre
no es inusual y se reconoce fácilmente, como sucede en este Acidosis dilucional
caso, cuando el ∆AG está elevado, pero la concentración de
HCO3− y el pH están cerca de la normalidad (∆AG >∆ HCO3− , ATR, acidosis tubular renal.
o 15 frente a 0 mEq/l).
TRASTORNOS ÁCIDO-BASE MIXTOS
Los trastornos ácido-base mixtos, definidos como trastornos (acidosis metabólica mixta con acidosis respiratoria o alcalosis
que coexisten independientemente y que no son meramente respiratoria, respectivamente).
respuestas compensadoras, suelen verse a menudo en pacien- Los trastornos ácido-base triples son incluso más complejos.
tes ingresados en unidades de cuidados intensivos y pueden Por ejemplo, los pacientes con acidosis metabólica secundaria
conducir a extremos peligrosos del pH. Un paciente con CAA a CAA pueden desarrollar alcalosis metabólica secundaria a vó­
(acidosis metabólica) puede desarrollar un problema res- mitos y una alcalosis respiratoria superpuesta secundaria a la
piratorio independiente que conduzca a acidosis o alcalosis hiperventilación de la disfunción hepática o a la abstinencia alco-
respiratoria. Es posible que los pacientes con una patología hólica. Por el contrario, cuando concurren simultáneamente una
pulmonar de base no respondan a la acidosis metabólica con acidosis hiperclorémica y una alcalosis metabólica, el incremento
una respuesta ventilatoria adecuada debido a una reserva res- del Cl− es desproporcionado al cambio en la concentración de
piratoria insuficiente. Dicha imposición de la acidosis respira- HCO3− (∆Cl− > ∆ HCO3−)22.
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toria sobre la acidosis metabólica puede conducir a una aci-
dosis grave y a mal pronóstico. Cuando coexisten en el mismo
paciente una acidosis metabólica y una alcalosis metabólica, el
pH puede ser normal o casi normal. Cuando el pH es normal,
un AG elevado denota la presencia de acidosis metabólica.
Una discrepancia en el ∆AG (AG imperante menos AG normal
de 10 mEq/l) y en el ∆ HCO3− (normal, 25 mEq/l, menos el
HCO3− imperante) indica la presencia un trastorno mixto
de alcalosis metabólica-acidosis con AG alto (v. el ejemplo
más adelante). Un paciente diabético con cetoacidosis puede
padecer una disfunción renal que condicione una acidosis
metabólica simultánea. Los pacientes que han consumido
una sobredosis de combinaciones de fármacos, como sedan-
tes y salicilatos, pueden desarrollar trastornos mixtos como
resultado de la respuesta ácido-base a cada fármaco individual
En resumen, un AG superior al esperado para la concentra-
ción de albúmina de un paciente (es decir, >10 mEq/l) denota
la existencia de acidosis metabólica simple con AG alto o un tras-
torno ácido-base complejo en el que se superpone una acidosis
orgánica sobre otro trastorno ácido-base.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
ACIDOSIS RESPIRATORIA
La acidosis respiratoria aparece como resultado de una enferme-
dad pulmonar grave, por fatiga de la musculatura respiratoria
o por depresión del control ventilatorio. La anomalía princi-
pal que conduce a la acidosis es el aumento de la Paco2 por la

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526 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

disminución de la ventilación alveolar. En la acidosis respira-

toria aguda hay una elevación compensadora inmediata del Tabla 17.5 Trastornos ácido-base respiratorios
HCO3− (debida a mecanismos de amortiguación celulares),
Alcalosis Acidosis
la cual aumenta 1 mEq/l por cada incremento de 10 mmHg
en la Paco2. En la acidosis respiratoria crónica (>24 horas) se Estimulación del sistema Depresión del sistema
alcanza la adaptación renal y el HCO3− aumenta unos 4 mEq/l nervioso central nervioso central
por cada incremento de 10 mmHg en la Paco2. Sin embargo, Dolor Fármacos (anestésicos,
la concentración sérica de bicarbonato no suele aumentar por Ansiedad, psicosis morfina, sedantes)
encima de 38 mEq/l. Fiebre Ictus
Las características clínicas de la acidosis respiratoria varían Accidente cerebrovascular Infección
en función de la gravedad, de la duración, de la enfermedad de Meningitis, encefalitis Vías respiratorias
base y de la presencia o ausencia de hipoxia acompañante. Un Tumor Obstrucción
incremento rápido de la Paco2 puede conducir a ansiedad, dis- Traumatismos Asma
Hipoxemia o hipoxia tisular Parénquima
nea, psicosis y alucinaciones, e incluso puede progresar a coma.
Aclimatación a grandes Enfisema/enfermedad
Grados menores de disfunción en la hipercapnia crónica son
alturas pulmonar obstructiva
los trastornos del sueño, la pérdida de memoria, la somnolencia
Neumonía, edema crónica
diurna y los cambios de personalidad. La coordinación puede pulmonar Neumoconiosis
estar alterada y pueden aparecer trastornos motores, como tem- Aspiración Bronquitis
blores, sacudidas mioclónicas y asterixis. La sensibilidad de la Anemia grave Síndrome de dificultad
vasculatura cerebral a los efectos vasodilatadores del CO2 puede Fármacos u hormonas respiratoria del adulto
ocasionar cefaleas y otros signos que simulan una hipertensión Embarazo (progesterona) Barotrauma
intracraneal, como papiledema, reflejos anormales y debilidad Salicilatos Ventilación mecánica
muscular focal. Niketamida Hipoventilación
En la tabla 17.5 se muestran las causas de la acidosis respirato- Estimulación de receptores Hipercapnia permisiva
ria (columna derecha). Una disminución en el impulso ventilatorio torácicos Neuromuscular
derivado de la depresión del centro respiratorio por diversos Hemotórax Poliomielitis
fármacos, lesiones o enfermedades puede producir acidosis Tórax inestable Cifoescoliosis
respiratoria. Dicha acidosis puede aparecer de forma aguda con Insuficiencia cardíaca Miastenia
anestésicos generales, sedantes, narcóticos, alcohol y traumatis- Embolia pulmonar Distrofias musculares
mos craneales. Las causas crónicas de la depresión del centro Miscelánea Esclerosis múltiple
respiratorio son los sedantes, el alcohol, los tumores intracra- Septicemia Miscelánea
neales y los síndromes respiratorios por un sueño desordenado, Insuficiencia hepática Obesidad
como el síndrome alveolar primario y el síndrome de obesidad e Hiperventilación mecánica Hipoventilación
Exposición al calor
hipoventilación. Los trastornos neuromusculares con anomalías
Recuperación de acidosis
o afectaciones en las motoneuronas, la unión neuromuscular
metabólica
y del músculo esquelético pueden ocasionar hipoventilación.
Aunque en el diagnóstico diferencial deberían tenerse en cuenta
varias enfermedades, siempre deben descartarse los fármacos y
los trastornos electrolíticos.
La ventilación mecánica puede conducir a acidosis respira- infusión de bicarbonato podría estar indicada en la acidosis
toria cuando no está ajustada y supervisada convenientemente, metabólica con acidosis respiratoria mixta, pero el objetivo del
o cuando se complica por barotrauma o por el desplazamiento tratamiento con álcalis no es aumentar el bicarbonato y el pH
del tubo endotraqueal. Esto ocurre si aumenta bruscamente hacia la normalidad. Con un volumen corriente de ventilación
la producción de dióxido de carbono (debido a fiebre, agita- bajo, una diana terapéutica razonable para el pH arterial sería
ción, sepsis, o sobrealimentación) o si disminuye la ventilación aproximadamente de 7,3025. Además, con una hipercapnia
alveolar debido a un agravamiento de la función pulmonar. Los en el rango de 60 mmHg se necesitará una mayor canti­
valores altos de presión teleespiratoria positiva en presencia dad de bicarbonato para alcanzar esta meta. La administración
de un gasto cardíaco disminuido pueden ocasionar hiper- de bicarbonato aumentará aún más la Pco 2, especialmente
capnia como consecuencia del gran aumento en el espacio en pacientes con ritmos de ventilación fijos, y se añadirá a la
muerto alveolar. Puede usarse la hipercapnia permisiva, ya hipercapnia alcanzada. En este caso podría ser necesaria la
que los volúmenes corrientes más bajos pueden disminuir la administración de infusiones continuas de bicarbonato, pero es
incidencia de barotrauma asociado a presiones altas en las vías preciso monitorizar frecuentemente la gasometría, los valores
respiratorias y a las presiones máximas en las vías respiratorias de electrolitos y el estado de la volemia.
en pacientes ventilados mecánicamente por un síndrome de La patología y la obstrucción de las vías respiratorias, cuando
dificultad respiratoria25. La hipercapnia aguda de cualquier son graves o de larga duración, provocan acidosis respiratoria.
causa puede conducir a acidosis grave, disfunción neurológica y La obstrucción brusca de las vías respiratorias o el broncoespas-
muerte. Sin embargo, cuando se permite que los valores de CO2 mo más generalizado del asma grave, la anafilaxia y las lesiones
aumenten gradualmente, la acidosis resultante es menos grave por toxinas o por quemaduras inhalatorias, van seguidos de
y la elevación de la Pco2 arterial se tolerará más fácilmente. La hipercapnia aguda. La hipercapnia crónica y la acidosis res-
hipercapnia resultante, que es secundaria e intenta limitar las piratoria aparecen en la enfermedad pulmonar obstructiva
presiones de las vías respiratorias, condiciona un descenso del terminal 4. Los trastornos restrictivos que afectan tanto a la
pH arterial, y puede evidenciar el grado de acidosis. La mag- pared torácica como a los pulmones pueden ocasionar una
nitud de la acidosis asociada a la hipercapnia permisiva puede hipercapnia aguda y crónica. Los procesos restrictivos pulmo-
aumentarse si se superpone a una acidosis metabólica, nares de evolución rápida pueden dar lugar a acidosis respira-
como la acidosis láctica. Esta combinación no es infrecuen- toria, ya que el elevado coste de la respiración condicionará la
te en el contexto de una unidad de cuidados intensivos. La aparición de fatiga de la musculatura respiratoria. Los defectos

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 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 527
restrictivos intrapulmonares y extrapulmonares se manifiestan
en forma de acidosis respiratoria crónica en sus estados más
avanzados.
Por definición, para diagnosticar una acidosis respiratoria es
preciso medir la Paco2 y el pH arteriales. Una anamnesis y una
exploración física detalladas suelen proporcionar pistas diagnós-
ticas importantes acerca de la naturaleza y la duración de la
acidosis. Una vez que se establece el diagnóstico de acidosis res-
piratoria habrá que investigar su etiología. El primer paso consis-
te en realizar una radiografía de tórax. Las pruebas funcionales
respiratorias, como la espirometría, la capacidad de difusión
del monóxido de carbono, la determinación de los volúmenes
pulmonares, y los valores de Paco2 arterial y de saturación de
oxígeno, suelen permitir una valoración adecuada acerca de que
la acidosis respiratoria sea secundaria a una patología pulmonar.
El estudio diagnóstico de causas no pulmonares debe incluir
una historia detallada de los antecedentes farmacológicos, la
medición del hematocrito y una valoración de las vías respira-
torias altas, de la pared torácica, de la pleura y de la función
neuromuscular3,4.
El tratamiento de la acidosis respiratoria depende de su
gravedad y de su ritmo de inicio. La acidosis respiratoria
aguda puede ser mortal y deberán adoptarse medidas para
revertir la causa subyacente, junto con el restablecimiento
de una ventilación alveolar adecuada con el fin de mitigar
la gravedad de la hipoxia y de la acidosis. Para lograrlo, en
ocasiones es preciso practicar una intubación endotraqueal
con ventilación mecánica asistida. El valor de oxígeno deberá
ajustarse cuidadosamente en los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica grave y con retención crónica de
CO2 y que respiren espontáneamente. Cuando se administra
oxígeno de manera indiscriminada, estos pacientes pueden
experimentar una progresión de la acidosis respiratoria si la
ventilación es impulsada por la presión de oxígeno (Pao2) y
no por los parámetros normales de la Paco2 y del pH. Debe
evitarse una corrección rápida e intensiva de la hipercapnia,
ya que la disminución de la Pa co 2 puede provocar las mis-
mas complicaciones observadas con la alcalosis respiratoria
aguda (es decir, arritmias cardíacas, hipoperfusión cerebral y
convulsiones). Lo aconsejable sería reducir gradualmente la
Paco2 en la acidosis respiratoria crónica con la finalidad de
restablecer la Paco2 a sus valores basales, proporcionando al
mismo tiempo la suficiente cantidad de cloro y potasio para
potenciar la excreción renal de bicarbonato4.
La acidosis respiratoria crónica a menudo es difícil de corre-
gir, pero las medidas generales encaminadas a maximizar la
función pulmonar, como el cese del tabaquismo, la utilización
de oxígeno, broncodilatadores, corticoides y/o diuréticos, y la
fisioterapia, pueden ayudar a algunos pacientes y anticiparse a un
deterioro adicional. La utilización de estimulantes respiratorios
puede ser de gran ayuda en casos concretos, y en particular si el
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paciente pudiera tener una hipercapnia desproporcionada para
el nivel de función pulmonar.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
La hiperventilación alveolar disminuye la Paco2 y aumenta
el cociente HCO3− /Paco2, aumentando de este modo el pH
(alcalosis). Los tampones celulares diferentes al bicarbonato
responden consumiendo HCO3− . La hipocapnia aparece si un
estímulo ventilatorio lo suficientemente fuerte provoca la salida
de CO2 en los pulmones, superando a su producción metabólica
en los tejidos. El pH y la concentración plasmática de HCO3−
parece que varían en proporción a la Pa co2 a lo largo de un
rango desde 40 a 15 mmHg. La relación entre la concentración
arterial de hidrogeniones y la Paco2 es aproximadamente de
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0,7 nmol/l/mmHg (o 0,01 unidades de pH /mmHg) y para la
de la [ HCO3− ] plasmática es de 0,2 mEq/l/mmHg, o la [ HCO3− ]
disminuirá aproximadamente 2 mEq/l por cada 10 mmHg3.
Una vez transcurridas de 2 a 6 horas, una hipocapnia man-
tenida se compensará aún más por el descenso en la excreción
de amonio y de acidez titulable, y mediante una disminu-
ción de la reabsorción del HCO3− filtrado. La expresión completa
de la adaptación renal puede tardar varios días y dependerá del
estado de la volemia normal y de la función renal. Parece que los
riñones responden directamente a una Paco2 disminuida más
que a la alcalosis propiamente dicha. Un descenso de 1 mmHg
en la Paco2 provocará una disminución de 0,4 a 0,5 mEq/l en el
HCO3− y un descenso de 0,3 nmol/l (o un aumento de 0,003 uni­
dades en el pH) en la concentración de hidrogeniones, o la
[ HCO3− ] disminuirá 4 mEq/l por cada 10 mmHg de descenso
en la Paco23. La alcalosis respiratoria crónica constituye una
excepción a la regla general de que la compensación fisiológica
nunca es eficiente al 100%, ya que los pacientes con este tras-
torno ácido-base pueden mostrar un pH arterial normal y, por
lo tanto, están compensados por completo.
Los efectos de la alcalosis respiratoria varían en función de
su duración y de su gravedad, pero en general son fundamen-
talmente los de la enfermedad de base. Un declive rápido de la
Paco2 puede causar mareos, confusión mental y convulsiones,
incluso en ausencia de hipoxia, como consecuencia de la dis-
minución del flujo sanguíneo cerebral. Los efectos cardiovas-
culares de la hipocapnia aguda en el ser humano despierto
generalmente son mínimos, pero en el paciente anestesiado o
en ventilación mecánica pueden disminuir el gasto cardíaco y
la presión arterial como consecuencia de los efectos depresores
de la anestesia y de la ventilación con presión positiva sobre la
frecuencia cardíaca, la resistencia sistémica y el retorno venoso.
En pacientes con arteriopatía coronaria pueden aparecer tras-
tornos del ritmo cardíaco debido a cambios en la descarga del
oxígeno desde la sangre por un desplazamiento a la izquierda
de la curva de disociación de la hemoglobina (efecto Bohr).
Una alcalosis respiratoria aguda condicionará desplazamientos
intracelulares menores del sodio, el potasio y el fosfato y reducirá
la concentración sérica de calcio libre al aumentar la fracción
unida a proteínas. La hipopotasemia inducida por la hipocapnia
suele ser menor3.
La alcalosis respiratoria es uno de los trastornos ácido-base
más frecuentes que se diagnostican en los pacientes en estado
crítico (a menudo como un componente de un trastorno mixto),
y conlleva un mal pronóstico cuando es grave. Numerosos tras-
tornos cardiopulmonares manifiestan alcalosis respiratoria en
los estadios iniciales o intermedios. La hiperventilación suele
dar lugar a hipocapnia. La aparición de normocapnia e hipoxia
puede vaticinar el inicio de una insuficiencia respiratoria rápida
y debería impulsar una valoración para determinar si el paciente
está fatigándose. La alcalosis respiratoria es una entidad frecuen-
te durante la ventilación mecánica.
Las causas de la alcalosis respiratoria se resumen en la
tabla 17.5 (columna de la izquierda). El síndrome de hiperventila-
ción puede imitar a una gran cantidad de patologías y puede ser
invalidante. Las parestesias, el entumecimiento perioral, la rigi-
dez o el dolor de la pared torácica, los mareos, la incapacidad
para realizar una respiración adecuada, y en raras ocasiones la
tetania, pueden ser lo suficientemente estresantes por sí solas
como para perpetuar un círculo vicioso. La gasometría demues-
tra la presencia de una alcalosis respiratoria aguda o crónica,
a menudo con hipocapnia en el rango de 15 a 30 mmHg y
sin hipoxia. Las patologías o las lesiones del sistema nervioso
central dan lugar a diversos patrones de hiperventilación con
valores de Paco2 arteriales mantenidos de 20 a 30 mmHg. Cua-
dros como el hipertiroidismo, las sobrecargas hipercalóricas
528 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
y el ejercicio aumentarán la tasa metabólica basal, pero por
lo general la ventilación aumentará proporcionalmente a los
valores de la gasometría, de modo que estos últimos perma-
necerán invariables y no se desarrollará alcalosis respiratoria.
Los salicilatos, que son la causa más frecuente de alcalosis
respiratoria inducida por fármacos, estimulan directamente a
los quimiorreceptores medulares. Las metilxantinas teofilina y
aminofilina estimulan la ventilación e incrementan la respuesta
ventilatoria al CO2. Los valores altos de progesterona incremen-
tan la ventilación y disminuyen la Paco2 arterial hasta en 5 a
10 mmHg. De este modo, la alcalosis respiratoria es un rasgo
esperable en el embarazo. La alcalosis respiratoria también es
un rasgo notorio en la insuficiencia hepática, y su gravedad
se correlaciona bien con el grado de insuficiencia hepática
y con la mortalidad. La alcalosis respiratoria es frecuente en
pacientes con sepsis por gramnegativos, y a menudo es un
hallazgo precoz, antes de que aparezca la fiebre, la hipoxia y la
hipotensión. Supuestamente, algunos productos o toxinas de
las bacterias actúan como estimulantes del centro respiratorio,
aunque aún no se conoce el mecanismo concreto.
Para diagnosticar la alcalosis respiratoria es preciso medir
el pH y la Pa co2 arterial (mayor y menor de lo normal, res-
pectivamente). La concentración plasmática de K+ suele estar
disminuida, mientras que la concentración de Cl− está aumen-
tada. En la fase aguda, la alcalosis respiratoria no se asocia a un
aumento de la excreción renal de HCO3− , pero en cuestión de
horas disminuirá la excreción neta de ácido. En general, la con-
centración de HCO3− disminuye 2,0 mEq/l por cada 10 mmHg
de descenso en la Paco2. La hipocapnia crónica disminuye la
concentración sérica de bicarbonato en 5,0 mEq/l por cada
10 mmHg de descenso en la Paco2. No es habitual observar una
concentración plasmática de bicarbonato menor de 12 mEq/l
como resultado de una alcalosis respiratoria pura. Cuando se
establece un diagnóstico de hiperventilación o de alcalosis res-
piratoria, deberá investigarse su causa. El diagnóstico del sín-
drome de hiperventilación puede establecerse por exclusión.
En los casos difíciles es importante descartar otras patologías,
como una embolia pulmonar, una arteriopatía coronaria o un
hipertiroidismo.
El tratamiento de la alcalosis respiratoria está dirigido princi-
palmente a mejorar el trastorno de base. Como la alcalosis res-
piratoria rara vez pone en riesgo la vida, las medidas directas para
su corrección no tendrán éxito si sigue sin verificarse el estímulo.
Si la alcalosis respiratoria complicase el tratamiento ventilatorio,
la hipocapnia puede minimizarse mediante cambios en el espa-
cio muerto, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Los
pacientes con síndrome de hiperventilación pueden beneficiarse
de medidas tranquilizadoras, como reinhalar el aire espirado
de una bolsa de papel durante las crisis sintomáticas, y pres-
tando atención al estrés psicológico de base. No se recomienda
administrar antidepresivos ni sedantes, aunque en unos pocos
pacientes, los antagonistas β-adrenérgicos pueden mitigar las
manifestaciones periféricas del estado hiperadrenérgico.
TRASTORNOS METABÓLICOS
ACIDOSIS METABÓLICA
La acidosis metabólica aparece como consecuencia de un
aumento notorio en la producción endógena de ácidos (como
ácido l-láctico y cetoácidos), de la pérdida de HCO3− o de sales
de HCO3− potenciales (diarrea o acidosis tubular renal [ATR]),
o de la acumulación progresiva de ácidos endógenos.
El AG, que debería corregirse para la concentración de albú-
mina imperante (ecuación 28)22, desempeña un cometido de
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utilidad en la diferenciación inicial de las acidosis metabólicas,
y siempre debería tenerse en cuenta. La acidosis metabólica
con AG normal (acidosis hiperclorémica o no AG) sugiere que
el HCO3− ha sido reemplazado eficazmente por el Cl−. De este
modo, el AG no se modificará.
Por el contrario, la acidosis metabólica con AG alto
(v. tabla 17.3) indica la sumación de un ácido diferente al áci­
do clorhídrico o de su equivalente en el LEC. Si el anión ácido
acompañante diferente del Cl− no puede excretarse fácilmente
y se retiene después de ajustar el HCO3− , el anión reemplazará
al HCO3− ajustado sin alterar la concentración de Cl− (ecua-
ción 29). Por lo tanto, la acidosis es normoclorémica y el AG
aumentará. La relación entre el ritmo de adición del ácido que
no contiene Cl− y el ritmo de excreción del anión acompañan-
te con retención secundaria de Cl− determinará si la acidosis
metabólica resultante se expresa como una variedad con AG
alto o no AG21,23.
ACIDOSIS METABÓLICA NO AG (HIPERCLORÉMICA)
En la tabla 17.6 se enumeran las diversas patologías clínicas
que pueden dar lugar a acidosis metabólica no AG. Como la
alcalosis respiratoria crónica puede acompañarse también de
una concentración plasmática de HCO3− reducida y de una con-
centración de Cl− elevada, es importante confirmar la acidosis
midiendo el pH arterial. La acidosis metabólica con AG normal
suele aparecer sobre todo como consecuencia de la pérdida de
HCO3− desde el aparato gastrointestinal o como resultado de
un defecto de acidificación renal. La mayoría de los trastornos
de esta categoría pueden atribuirse a una de las dos siguientes
causas importantes: 1) pérdida de bicarbonato desde el aparato
gastrointestinal (diarrea) o desde el riñón (ATR proximal), o
2) por una excreción renal de ácido inapropiadamente baja (ATR
distal clásica [ATRDc], ATR de tipo 4 o insuficiencia renal). La
hipopotasemia puede acompañar tanto a la pérdida gastrointes-
tinal de HCO3− como a la ATR proximal o a la ATRDc. Por lo
tanto, el reto más importante para distinguir entre estas causas
consiste en definir si la respuesta de la función tubular renal a
la acidosis imperante es adecuada (origen gastrointestinal) o
inapropiada (origen renal).
La diarrea resulta en la pérdida de grandes cantidades de
HCO3− descompuesto por la reacción con ácidos orgánicos.
Como las deposiciones diarreicas contienen una concen-
tración de HCO3− y de HCO3− descompuesto mayor que la
del plasma, aparecerá hipovolemia y acidosis metabólica. La
hipopotasemia se debe a la gran cantidad de K+ que se pierde
por las heces y porque la hipovolemia desencadenará un hiper­
aldosteronismo secundario, lo que potenciará la secreción
renal de K+ por el túbulo colector. En lugar de haber un pH
urinario ácido como cabría esperar con la diarrea crónica,
puede observarse un pH de 6,0 o más. Esto se debe a que la
acidosis metabólica crónica y la hipopotasemia aumentan la
síntesis y la excreción renal de NH+4 , lo que proporcionará más
amortiguación urinaria que acomodará un aumento en el pH
de la orina. Por lo tanto, el pH urinario, cuando es de 6,0 o
más, puede sugerir erróneamente una causa no renal. No obs-
tante, la acidosis metabólica causada por pérdidas gastrointes-
tinales con un pH urinario alto puede diferenciarse de la ATR.
Como la excreción urinaria de NH+4 normalmente es baja en
los pacientes con ATR, y alta en los pacientes con diarrea26,27,
el grado de excreción urinaria de NH+4 (que habitualmente
no miden los laboratorios clínicos) en la acidosis metabólica
puede valorarse indirectamente6 calculando el AG urinario
(AGU):
AGU = [Na + + K + ]u − [Cl− ]u (30)
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 529

Puede asumirse la presencia de NH+4 si la suma de los cationes

Tabla 17.6 Diagnóstico diferencial principales (Na+ + K+) es menor que la concentración de Cl− en
de las acidosis metabólicas la orina. Un AGU negativo (más de −20 mEq/l) implicará que
no anion gap (hiperclorémicas)
hay suficiente NH+4 en la orina, como podría ocurrir en el caso
de un origen extrarrenal de la acidosis hiperclorémica. Por el
Pérdida gastrointestinal de bicarbonato
contrario, una orina que contiene poco o nada de NH+4 tiene
Diarrea más Na+ + K+ que Cl− (el AGU es positivo)7,26,27, lo que indicará
Drenaje externo pancreático o del intestino delgado un mecanismo renal para la acidosis hiperclorémica, como la
Uterosigmoidostomía, asa yeyunal ATRDc (con hipopotasemia) o hipoaldosteronismo con hiper-
Fármacos potasemia. Obsérvese que esta prueba cualitativa solamente es
Cloruro cálcico (agente acidificante) útil para el diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica no
Sulfato de magnesio (diarrea) AG. La prueba no es fiable si el paciente presenta cetonuria,
Colestiramina (diarrea de ácidos biliares) aniones farmacológicos (penicilinas o ácido acetilsalicílico), o
metabolitos del tolueno en la orina, y no debería usarse.
Acidosis renal
El amonio urinario ( U NH4+ ) puede calcularse con mayor
Hipopotasemia fiabilidad a partir del hiato (gap) osmolar urinario, que es la
diferencia en la osmolalidad urinaria medida (Uosm) y la osmo-
ATR proximal (tipo 2) lalidad urinaria calculada a partir de la [Na+ + K+] en orina y la
ATR distal (clásica) (tipo 1) glucosa y la urea en la orina (todo ello expresado en mmol/l):
Acidosis inducida por fármacos
Acetazolamida y topiramato (ATR proximal)
U NH4+ = 0, 5(Uosm − [2 Na + + K + ]u + urea u + glucosa u ) (31)
Amfotericina B (ATR distal), ifosfamida

Hiperpotasemia Cabría esperar concentraciones urinarias de amonio de

75 mEq/l o más si la función renal estuviese intacta y el riñón
Disfunción generalizada de la nefrona distal (ATR tipo 4) respondiese a la acidosis metabólica imperante mediante un
Déficit de mineralocorticoides aumento de la producción y la excreción de amonio. Por el
Resistencia a mineralocorticoides (SHA I autosómico contrario, valores por debajo de 25 mEq/l denotarán concen-
dominante) traciones urinarias de amonio inadecuadamente bajas. Aparte
Defectos del voltaje (SHA I autosómico recesivo) del AGU, la excreción fraccionada de Na+ puede ser de utilidad,
SHA II
y cabría esperar que fuese baja (<1% al 2%) en los pacientes
↓ Aporte de Na+ a la nefrona distal
con pérdidas de HCO3− desde el aparato gastrointestinal, pero
Enfermedad tubulointersticial
normalmente superará entre el 2% y el 3% en aquellos con
Acidosis inducida por fármacos
Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno,
ATR27,28.
espironolactona) Las pérdidas gastrointestinales de HCO3− , así como la ATR
Trimetoprima proximal (tipo 2) y la ATRDc (tipo 1), dan lugar a contracción
Pentamidina del LEC y a la estimulación del sistema renina-angiotensina-
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, aldosterona, lo que conduce normalmente a hipopotasemia.
antagonistas del receptor de la angiotensina II Por lo tanto, la concentración sérica de K+ sirve para distinguir
Antiinflamatorios no esteroideos los trastornos previos, que tienen una concentración de K+ baja,
Ciclosporina, tacrolimús de la disfunción generalizada de la nefrona distal (p. ej., ATR
de tipo 4), en la cual hay una anomalía del eje entre el sistema
Normopotasemia renina-angiotensina-aldosterona y la nefrona distal con hiperpo-
Enfermedad renal crónica (estadio 3-4) tasemia, o la acidosis de la ERC progresiva, en la cual es frecuente
la normopotasemia (v. más adelante).
Otras Aparte de las pérdidas gastrointestinales de HCO3− , las pérdi-
das externas de las secreciones pancreáticas y biliares, así como la
Sobrecargas de ácidos (cloruro amónico, hiperalimentación)
ingestión de colestiramina, cloruro cálcico y sulfato de magnesio,
Pérdida de bicarbonato potencial: cetosis con excreción
pueden causar acidosis no AG (v. tabla 17.6), especialmente en
de cetonas
Acidosis por dilución (administración rápida de salino)
pacientes con insuficiencia renal. La coexistencia de acidosis
l-láctica es frecuente en la enfermedad diarreica grave, pero
Hipurato
Resinas intercambiadoras de cationes aumentará el AG.
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La acidosis metabólica hiperclorémica o no AG grave con

ATR, acidosis tubular renal; SHA, seudohipoaldosteronismo.
donde u significa la concentración urinaria de estos electroli-
tos. El fundamento para utilizar el AGU como sustituto de la ex­
creción de amonio es que en la acidosis metabólica crónica la
excreción de amonio deberá estar elevada si la función tubular
renal está intacta. Como el amonio es un catión, debería equili-
brar parte de la carga negativa del cloro en la expresión anterior,
asumiendo que no hay tanto HCO3− en la orina como en la
orina alcalina. Por lo tanto, el AGU deberá ir negativizándose
progresivamente a medida que aumente la tasa de excreción de
amonio en respuesta a la acidosis o a la sobrecarga de ácido21,26.
hipopotasemia puede aparecer en pacientes sometidos a proce-
dimientos de derivación ureteral. Como el íleon y el colon están
dotados de intercambiadores de Cl− y HCO3− , cuando el Cl−
procedente de la orina entra en el intestino, o en un fondo de
saco, la concentración de HCO3− aumentará como consecuencia
del proceso de intercambio21. Además, se estimulará la secreción
de K+, la cual, junto con la pérdida de HCO3− , puede dar lugar a
acidosis metabólica hipopotasémica hiperclorémica. Este defecto
es particularmente frecuente en los pacientes sometidos a urete-
rosigmoidostomías y es más común con este tipo de derivación,
debido al tiempo de tránsito prolongado de la orina causado
por la estasis en el segmento colónico.
La acidosis dilucional, la acidosis secundaria a sobrecargas exó-
genas de ácidos y el estado posthipocápnico suelen descartarse

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530 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
por la historia. La concentración sérica de HCO3− disminuye
recíprocamente en relación al Cl− cuando se infunde rápida-
mente salino isotónico, sobre todo en pacientes con deterioro
funcional renal transitorio o permanente21. La acidosis meta-
bólica aparece cuando se añaden ácidos o equivalentes ácidos
a la sangre. Algunos ejemplos son la infusión de clorhidrato de
arginina o de lisina durante la hiperalimentación parenteral
o durante la ingestión de cloruro amónico29. Una situación
similar puede surgir al añadir cetoácidos endógenos durante la
recuperación de una cetoacidosis, cuando las sales de sodio de
las cetonas pueden excretarse por los riñones y por la pérdida
potencial de HCO3− 30.
Esta secuencia puede aparecer también en la cetoacidosis
crónica leve si se mantiene la TFG mediante reposición de
sodio y la excreción renal de cetonas es alta. Esto puede acen-
tuarse por un defecto en la reabsorción tubular de cetonas30.
La concentración plasmática de cetonas se mantiene en valores
bajos. La titulación continuada del HCO3− con retención de
Cl − y excreción de bases potenciales (cetonas) puede dar
lugar a acidosis hiperclorémica. El metabolismo del azufre
a ácido sulfúrico y la excreción de SO24 − con retención de
Cl− representarán otro ejemplo de acidosis hiperclorémica
secundaria al aumento en la sobrecarga de ácidos y la excre-
ción de aniones29.
Se sabe que la pérdida de parénquima renal funcional en la
enfermedad renal progresiva se asocia a acidosis metabólica.
La acidosis normalmente es tipo no AG cuando la TFG oscila
entre 20 y 50 ml/min, pero puede convertirse a una acidosis
típica de la uremia con AG alto con una insuficiencia renal más
avanzada, es decir, cuando la TFG sea menor de 20 ml/min31.
Por lo general, se asume que dicha progresión se observa con
más frecuencia en pacientes con variantes tubulointersticiales
de la enfermedad renal, pero puede aparecer una acidosis
metabólica no AG en la enfermedad glomerular avanzada.
El defecto principal en la acidificación de la insuficiencia
renal avanzada es que la amoniogénesis disminuye de forma
proporcional a la pérdida de masa renal funcional. Además,
también puede estar alterada la acumulación medular de NH+4
y el atrapamiento en el túbulo colector medular externo31.
La acidosis de la insuficiencia renal crónica normalmente
es normopotasémica, gracias a los incrementos adaptativos
en la secreción de K + por el túbulo colector y el colon 31. La
acidosis metabólica no AG acompañada de hiperpotasemia
casi siempre se asocia a una disfunción generalizada de la
nefrona distal27,28. Sin embargo, los diuréticos ahorradores
de K+ (amilorida, triamtereno), así como la pentamidina, la
ciclosporina, el tacrolimús, los antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), los inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de la
angiotensina (ARA), los β-bloqueantes y la heparina pueden
imitar o causar este trastorno, dando lugar a hiperpotasemia y
a una acidosis metabólica no AG27,28. Como la hiperpotasemia
aumenta el desarrollo de acidosis al suprimir la excreción
urinaria neta de ácido, la suspensión de estos fármacos, junto
con la reducción de la concentración sérica de K +, permiten
aumentar la producción y la excreción de amonio, lo cual
ayudará a reparar la acidosis.
TRASTORNO POR RECUPERACIÓN RENAL
DEL BICARBONATO ALTERADA: ACIDOSIS TUBULAR
RENAL PROXIMAL
Fisiología
El 80% del HCO3− filtrado regresa normalmente a la sangre
por el túbulo contorneado proximal porque la primera fase
de la acidificación por la nefrona implica la reabsorción del
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HCO3− filtrado5. Si disminuye la capacidad del túbulo proximal,
se reabsorberá menos cantidad del HCO3− filtrado en este
segmento y se aportará más a los segmentos situados más dis-
talmente. Este aumento del aporte distal de HCO3− superará
a la capacidad limitada de la reabsorción del bicarbonato por
la nefrona distal, con lo que aparecerá bicarbonaturia, cesará
la excreción neta de ácido y aparecerá acidosis metabólica.
El aumento de la reabsorción de Cl − estimulada por la con-
tracción del volumen del LEC dará lugar a una acidosis meta-
bólica crónica hiperclorémica (no AG). Al progresar la acidosis
metabólica y al disminuir las concentraciones séricas de HCO3− ,
la carga de HCO3− filtrado disminuirá progresivamente. A me­
dida que disminuye la concentración plasmática de HCO3− ,
la cantidad absoluta de HCO3− que entra en la nefrona distal al­
canza a la larga el valor bajo, aproximándose al aporte distal
de HCO3− en los individuos normales (al umbral normal). En
este punto, la cantidad de HCO3− que entra en la nefrona distal
puede reabsorberse por completo (fig. 17.4) y el pH de la orina
disminuye. Se alcanzará entonces un estado de equilibrio nuevo
en el cual la excreción de ácido se igualará a la producción de
ácido. Como consecuencia, la concentración sérica de HCO3−
suele alcanzar su punto más bajo de entre 15 a 18 mEq/l, de
modo que la acidosis sistémica no es progresiva. Por lo tanto, en
la ATR proximal en el estado de equilibrio, el HCO3− sérico sue-
le ser bajo y el pH de la orina es ácido (<5,5). Al administrarse
bicarbonato, su cantidad en la orina aumentará la excreción
fraccionada de bicarbonato (FE HCO3− ) hasta un 10% o un 15%,
y el pH de la orina se volverá alcalino27.
Patogenia: variantes congénitas o adquiridas
La ATR proximal puede manifestarse de tres formas: una en
la que la acidificación es la única función defectuosa, otra en la
que la disfunción tubular proximal es más generalizada, con
múltiples anomalías de los transportadores, y la última como
parte de una variedad mixta de la ATR (tipo 3). Los patrones
hereditarios para la ATR proximal aislada pueden ser de tipo
autosómico recesivo y dominante. La pérdida aislada pura de
bicarbonato es típica de la ATR proximal autosómica recesiva,
con anomalías oculares acompañantes, y se ha definido como
una serie de mutaciones con cambio de sentido (missense) del
gen SLC4A4, que codifica al transportador basolateral NBCe1.
Se ha descrito una variante rara, heredada como un rasgo
autosómico dominante, que parece ser una mutación del gen
que codifica al intercambiador apical de Na+-H+, el NHE3. Este
trastorno infrecuente se ha asociado a talla baja. Entre los tras-
tornos familiares asociados a ATR proximal están la cistinosis,
la tirosinemia, la intolerancia hereditaria a la fructosa, la galac-
tosemia, las glucogenosis tipo I, la enfermedad de Wilson y la
enfermedad de Lowe.
Además, en pacientes con ATR autosómica recesiva (proximal
y distal mixta, o ATR tipo 3) hay rasgos de anomalías de ATR
proximal (pérdida de bicarbonato) y de anomalías de la acidifica-
ción distal que se han atribuido a un defecto en el gen CA2, que
codifica la anhidrasa carbónica II, una variante intracelular de
la enzima distribuida en el túbulo proximal, la rama ascendente
gruesa del asa de Henle (RAG), el túbulo contorneado distal, el
TCC y el túbulo colector medular (TCM)27. El fenotipo consta
de osteopetrosis y anomalías oculares (síndrome de Guibaud-
Vainsel).
La mayoría de los casos de ATR proximal encajan en la cate-
goría de disfunción generalizada del túbulo proximal con múl-
tiples anomalías del transporte manifestadas en forma de gluco-
suria, aminoaciduria, hipercitraturia y fosfaturia, y se denomina
síndrome de Fanconi. Numerosos estudios experimentales en
modelos de animales demuestran que las nefropatías inducidas
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 531

Figura 17.4  Representación esquemática de una sola nefrona en relación con las curvas de titulación de HCO3 en todo el riñón (arriba) en
individuos normales y en pacientes con acidosis tubular renal proximal (ATR proximal). El impacto de estas relaciones sobre la bicarbonaturia
se muestra debajo del gráfico (abajo). El bicarbonato no aparecerá en la orina cuando la reabsorción es completa a un umbral de concen­
tración plasmática del HCO3, y los procesos secretores distales de H+ son capaces de reabsorber el HCO−3 suministrado más allá de la nefrona
proximal. La relación muestra que la capacidad de reabsorción fraccional proximal de HCO3 está disminuida en los pacientes con ATR proximal
(50% frente al 80% normal), de manera que se alcanza un estado de equilibrio nuevo a expensas de la acidosis metabólica sistémica. TFG, tasa
de filtración glomerular.

por el ácido maleico y la cistina suponen una alteración de la
absorción transcelular activa de HCO3− , de aminoácidos y de
otros solutos. Dicho defecto podría deberse a un trastorno
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centraciones intracelulares altas de fructosa 1-fosfato y a
concentraciones bajas de ATP y guanosina-trifosfato, así como
del total de nucleótidos de adenina. Una sobrecarga previa de
PO34− previene las reducciones del ATP, del PO34− y del total

generalizado de los transportadores de membrana apicales

acoplados al Na+, un trastorno selectivo de la Na+-K+-ATPasa
basolateral, o un trastorno metabólico específico que disminuye
la concentración de trifosfato de adenosina (ATP) intracelular.
También se ha propuesto el desarrollo del síndrome de
Fanconi por una depleción del PO34− intracelular en la into-
lerancia hereditaria a la fructosa, en la cual, la ingestión de
fructosa desencadenará la acumulación de fructosa 1-fosfato
en el túbulo proximal. Como estos pacientes carecen de la
enzima fructosa 1-fosfato aldolasa, la fructosa 1-fosfato no
puede seguir metabolizándose, y el PO34− intracelular queda
secuestrado en esta forma. La lesión renal está confinada al
túbulo proximal, ya que es el único segmento en el riñón
que posee fructocinasa. La administración de sobrecargas
parenterales grandes de fructosa conduce a la aparición de con­
de nucleótidos de adenina intracelulares27,32.
Numerosos investigadores han observado una asociación
entre el déficit de vitamina D y una ATR proximal con aminoa-
ciduria e hiperfosfaturia. En estos estudios, la corrección del
déficit de vitamina D ha permitido corregir la disfunción del tú­
bulo proximal26,28. Se han obtenido resultados parecidos en
pacientes con raquitismo dependiente de la vitamina D y resis-
tente a la vitamina D tratados con dihidrotaquisterol27. Todavía
no están claros los mecanismos implicados en la disfunción del
túbulo proximal.
Otro modelo de acidosis aislada del túbulo proximal es el
déficit hereditario de anhidrasa carbónica y se comentará más
adelante. Sly y cols.33 mencionaron un síndrome hereditario
con osteopetrosis, calcificación cerebral y ATR secundaria

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532 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

a un déficit congénito de anhidrasa carbónica tipo II. Estos

pacientes parece que presentan una ATR proximal y distal, Tabla 17.7 Trastornos con disfunción
combinada o mixta (ATR tipo 3), pero sin indicios de dis- de la acidificación renal—
función del túbulo proximal, y la anhidrasa carbónica tipo IV recuperación defectuosa de HCO−3 :
acidosis tubular renal proximal
está intacta33. Como ya hemos comentado, la anhidrasa car­
bónica tipo II está presente en el citoplasma de las células
Pérdida aislada pura de bicarbonato
renales, de manera que no es inesperado que aparezca un
(no asociada a síndrome de Fanconi)
defecto de la acidificación asociado a este déficit. No se ha
publicado un defecto de la anhidrasa carbónica tipo IV (forma Primaria
unida a la membrana). Autosómica recesiva con anomalías oculares
(mutaciones missense del gen SLC4A4)
Espectro clínico Autosómica dominante con talla baja (mutación
del SLC9A3/NHE3)
En general, la ATR es más frecuente en los niños. Las causas Déficit, inhibición o alteración de la anhidrasa carbónica
más habituales de ATR proximal en los adultos son el mieloma Fármacos
múltiple, donde el aumento de excreción de cadenas ligeras Acetazolamida
de inmunoglobulinas lesiona el epitelio del túbulo proximal, y Topiramato
las lesiones del túbulo proximal por fármacos quimioterápicos Sulfanilamida
(p. ej., ifosfamida, un agente alquilante de la mostaza nitro- Acetato de mafenida
genada usado en la terapia oncológica). Las cadenas ligeras Déficit de anhidrasa carbónica con osteopetrosis (ATR proximal
que causan lesiones en el mieloma múltiple pueden tener una y distal mixta tipo 3)
característica bioquímica en el dominio variable que es resis-
tente a la degradación por parte de proteasas en los lisosomas de Generalizada (asociada a síndrome de Fanconi)
las células del túbulo proximal. La acumulación de fragmentos Primaria (sin enfermedad sistémica asociada)
del dominio variable puede ser la responsable del deterioro Genética
de la función tubular. En cambio, la ATR idiopática y la ATR Esporádica
secundaria a toxicidad por ifosfamida, intoxicación por plo- Enfermedades sistémicas transmitidas genéticamente
mo (saturnismo) y cistinosis son más frecuentes en los niños. Cistinosis
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica desencadenan una Síndrome de Lowe
pérdida de bicarbonato puro, pero no síndrome de Fanconi. Síndrome de Wilson
En la tabla 17.7 se enumera una amplia lista de los trastornos Tirosinemia
asociados a la ATR proximal27. Algunas de las entidades de esta Galactosemia
lista han dejado de diagnosticarse y solamente tienen interés Intolerancia hereditaria a la fructosa (durante la ingestión
histórico. Por ejemplo, la aplicación a la piel de sulfanilamida de fructosa)
a pacientes con quemaduras de grandes superficies ha deja- Leucodistrofia metacromática
do de ponerse en práctica en la mayoría de los centros, pero Déficit de piruvato-carboxilasa
Acidosis metilmalónica
la sulfanilamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, se
Estados disproteinémicos
absorbe desde la piel quemada. El topiramato, ampliamente
Mieloma múltiple
utilizado en la prevención de las migrañas o como tratamiento
Gammapatía monoclonal
antiepiléptico, es un inhibidor potente de la anhidrasa carbó- Hiperparatiroidismo secundario con hipocalcemia crónica
nica y constituye una causa importante de acidosis metabólica Déficit o resistencia a la vitamina D
no AG. Entre un 15% y un 25% de los pacientes tratados con Dependencia de vitamina D
topiramato manifestará una acidosis metabólica no AG estable. Fármacos o toxinas
Como la anhidrasa carbónica tipo II está presente tanto en el Ifosfamida
túbulo proximal como en el distal, parece que el topiramato da Tetraciclinas caducadas
lugar a una variante mixta de ATR, con características tanto de 3-metilcromona
la ATR proximal como distal (ATR tipo 3). Esta manifestación Estreptozotocina
cede al suspenderse el topiramato. Las técnicas de fabrica- Plomo
ción farmacéutica han mejorado, y las tetraciclinas caducadas Mercurio
ya no se asocian a ATR proximal. Algunos de los productos y Amfotericina B (histórica)
de los trastornos de esta lista, como la ifosfamida, el síndrome de Enfermedades tubulointersticiales
Sjögren, el trasplante renal y la amiloidosis, también parecen Síndrome de Sjögren
ser causas de ATR distal (v. tabla 17.7). Enfermedad quística medular
Trasplante renal
Otras enfermedades renales y misceláneas
Diagnóstico
Síndrome nefrótico
El diagnóstico de la ATR proximal se basa inicialmente en la Amiloidosis
documentación de una acidosis metabólica hiperclorémica Hemoglobinuria paroxística nocturna
crónica. En estado de equilibrio, estos pacientes suelen mostrar
generalmente una acidosis metabólica crónica, un pH urinario
ácido (<5,5), y una excreción fraccionada de HCO3− baja.
La bicarbonaturia aparece en tratamientos con álcalis o con 0,5 a 1,0 mEq/kg/h, el pH urinario, aunque inicialmente sea
la infusión intravenosa lenta de bicarbonato sódico, cuan­ ácido, aumentará una vez que se haya superado su umbral de
do la concentración plasmática de HCO3− aumenta por encima reabsorción. Así pues, el pH urinario puede ser mayor de 7,5
del umbral y la orina se vuelve alcalina (fig. 17.4). Cuando se y la FE HCO3- aumentará hasta porcentajes del 15% a 20%. Por
aumenta la concentración plasmática de bicarbonato mediante lo tanto, es sumamente difícil aumentar las concentraciones
la infusión intravenosa de bicarbonato sódico a un ritmo de séricas de HCO3− hasta el intervalo normal.

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 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 533
La acidosis metabólica hiperclorémica del estado de equili­
brio suele asociarse a hipopotasemia. Si la administración de bi­
carbonato ha sido alta en un intento por reparar la acidosis, la
bicarbonaturia impulsará la kaliuresis, y la hipopotasemia puede
ser intensa27. Los pacientes con disfunción del túbulo proximal
muestran una función intacta de la nefrona distal (se generan
gradientes urinarios de pH notorios y se titulan los tampones
luminales) cuando disminuye lo suficiente la concentración
sérica de HCO3− , y por tanto el aporte distal de HCO3− . Existe
un umbral bajo de HCO3− . Por debajo de esta concentración
plasmática de HCO3− , la acidificación distal puede compensar
el defecto de la acidificación proximal, aunque a expensas de
una acidosis metabólica sistémica. Cuando la concentración plas-
mática de HCO3− aumenta hasta valores normales, se excretará
inadecuadamente una fracción grande del HCO3− filtrado, ya
que la capacidad de reabsorción limitada de la nefrona distal
no puede compensar la disminución de la reabsorción de la
nefrona proximal.
Características clínicas asociadas
La excreción de K+ normalmente es alta en los pacientes con
ATR proximal, especialmente durante la administración de
NaHCO327. La kaliuresis se ve favorecida por el mayor aporte de
un anión relativamente impermeable, el HCO3− , a la nefrona
distal en el contexto de un hiperaldosteronismo secundario, el
cual se debe a una hipovolemia leve. Por lo tanto, la corrección
de la acidosis en dichos pacientes conducirá a una exagera-
ción de la kaliuresis y a déficit de K+.
Si el defecto de acidificación forma parte de la disfunción
generalizada del túbulo proximal (síndrome de Fanconi), dichos
pacientes presentarán hipofosfatemia, hiperfosfaturia, hipou-
ricemia, hiperuricosuria, glucosuria, aminoaciduria, hiperci-
traturia, hipercalciuria y proteinuria.
Aunque la excreción de Ca2+ puede ser alta en los pacien-
tes con ATR proximal, la nefrocalcinosis y los cálculos renales
son raros. Esto puede guardar relación con la elevada tasa de
excreción de citrato en los pacientes con ATR proximal, si se
compara con la de la mayoría de los pacientes con acidosis de
otras causas. Son frecuentes la osteomalacia, el raquitismo, una
absorción intestinal anormal de Ca2+ y fósforo, y un metabolis-
mo anormal de la vitamina D en los niños, aunque no siempre
están presentes. Los adultos suelen manifestar osteopenia sin
seudofracturas27.
La reabsorción proximal de las proteínas de bajo peso mole-
cular filtradas también puede ser anómala en la ATR proximal.
También puede producirse lisozimuria y un aumento de la excre-
ción de cadenas ligeras de las inmunoglobulinas27.
Tratamiento
La magnitud de la bicarbonaturia (>10% de la carga filtrada)
a una concentración de HCO3− normal exige la administración
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de grandes cantidades de HCO3− . Se necesitan al menos de
10 a 30 mEq/kg/día de HCO3− , o de su equivalente metabó-
lico (citrato), para mantener la concentración plasmática de
HCO3− en valores normales. La corrección del HCO3− hasta
valores casi normales (22 a 24 mEq/l) es deseable en los niños
para restablecer el crecimiento normal. La corrección hasta
este valor es menos deseable en los adultos. A menudo se
necesitan grandes suplementos de K + debido a la kaliuresis
inducida por el elevado aporte distal de HCO3− cuando se
normaliza la concentración plasmática de HCO3− . Las tiazi-
das han demostrado su utilidad para disminuir los requisitos
terapéuticos de la suplementación de HCO3− provocando una
contracción del LEC para estimular la absorción proximal.
Sin embargo, la pérdida de K+ sigue siendo un problema que
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a menudo requiere la administración de un diurético aho-
rrador de K+27. Puede suplementarse con vitamina D y PO34− ,
lo que en algunos pacientes incluso mejora el defecto de aci-
dificación. La fructosa debe restringirse en los pacientes con
intolerancia a ella32.
TRASTORNO POR EXCRECIÓN NETA DE ÁCIDO
ALTERADA CON HIPOPOTASEMIA: ACIDOSIS
TUBULAR RENAL DISTAL CLÁSICA
Fisiopatología
Los mecanismos implicados en la patogenia de la ATRDc
(ATR tipo 1) se han esclarecido en las dos últimas décadas
al observar las bases genéticas y moleculares de las variantes
genéticas de esta enfermedad. El hecho de que estos pacientes
suelan presentar hipopotasemia (más que hiperpotasemia)
demuestra que la disfunción generalizada del TCC o el déficit
de aldosterona no forman parte de la etiología. La mayoría de
los estudios sugieren que las formas heredadas de la ATRDc se
deben a defectos en el intercambiador HCO3− -Cl− basolateral
(SLC4A1) o en subunidades de la H +-ATPasa (ATP6V1B1 y
ATP6V0A4).
Los defectos en estas vías de transporte y un aumento en
la permeabilidad de la membrana apical se muestran en la
figura 17.5, la cual representa a transportadores ácido-base de
una célula intercalada de tipo A en el túbulo colector medular,
y las anomalías posibles causantes de ATRDc. Aunque el rasgo
clásico de esta entidad es una incapacidad para acidificar la
orina (hasta un pH de <5,5) en el contexto de una acidosis
sistémica, para diagnosticar este trastorno es preciso prestar
atención a la excreción de amonio, más que al pH urinario26,27.
La patogenia del defecto de acidificación en la mayoría de
los pacientes se pone de manifiesto por la respuesta de la
P co 2 urinaria a la infusión de bicarbonato sódico. Cuando
se administran infusiones grandes de bicarbonato sódico a
individuos normales para producir una excreción elevada de
HCO3− , la secreción de H+ en la nefrona distal conduce a la
generación de una Pco2 alta en la médula renal y en la orina
final 34,35. La magnitud de la P co 2 urinaria (denominada a
menudo Pco2 de la orina menos Pco2 de la sangre, o U – B PCO2)
puede usarse como índice de la capacidad de la nefrona distal
Figura 17.5  Célula intercalada tipo A del túbulo colector que muestra
cinco defectos fisiopatológicos que pueden dan lugar a una acidosis
tubular renal distal clásica: 1) H+-adenosina-trifosfatasa (H+-ATPasa) de­
fectuosa, 2) H+-K+-ATPasa defectuosa, 3) intercambiador de HCO−3 -Cl−
defectuoso, 4) retrodifusión de H+ y 5) anhidrasa carbónica intracelular
(tipo II) defectuosa. ATP, trifosfato de adenosina.
534 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

para secretar H+ 33-36. La U − B Pco2 generalmente es inferior

a la normal en la ATR distal hipopotasémica clásica, con la Tabla 17.8 Bases genéticas y moleculares
notable excepción de la ATR distal inducida por amfotericina de la acidosis tubular renal distal
B, que sigue siendo el ejemplo más frecuente del defecto del
ATR distal clásica
«gradiente»35-37.
Hereditaria
Defectos adquiridos y congénitos en los transportadores ácido-   Autosómica dominante Defecto en el gen AE1 que
base de la célula intercalada de tipo A responsables de la acidosis codifica a una mutación missense
tubular renal distal clásica.  La ATRDc recesiva con sordera se en el intercambiador de HCO−3 -Cl−
debe a mutaciones con pérdida de función en cualquiera de (proteína de banda 3)
El transportador puede dirigirse
las dos subunidades de la H+-ATPasa de las células intercaladas
erróneamente a la membrana
de tipo A (la subunidad B1 de la ATPasa citoplásmica V1 y la
apical
subunidad a4 del complejo transmembrana V0). Variantes domi-   Autosómica recesiva Mutaciones en el ATP6V1B1 que
nantes y recesivas de la ATRDc también se deben a mutaciones Con sordera codifica a la subunidad B1 de
con pérdida de función en el intercambiador Cl−- HCO3− AE1 de la H+-ATPasa apical en el túbulo
la membrana basolateral de las células intercaladas tipo A. Las distal (rdRTA1)
mutaciones dominantes del gen SLC4A4 causantes de ATRDc    Con audición normal Mutaciones en el ATP6V0A4
se acompañan de cambios eritroides leves o asintomáticos, (rdRTA2)
mientras que las discrasias sanguíneas que acompañan a las   Anhidrasa carbónica II Defecto en la anhidrasa carbónica
mutaciones recesivas del gen SLC4A4 de la ATRDc pueden ser de tipo II en los eritrocitos,
leves o graves38,39. el hueso y el riñón
Se han demostrado defectos adquiridos de la H+-ATPasa en Endémica (noreste Posible anomalía
muestras de biopsia renal de pacientes con síndrome de Sjö- de Tailandia) en la H+-K+-ATPasa
Adquirida Disminución de la expresión apical
gren con indicios de ATR distal hipopotasémica clásica27. Estas
de H+-ATPasa (síndrome
muestras de biopsia ponían de relieve la ausencia de H+-ATPasa de Sjögren)
proteica en la membrana apical de las células intercaladas
tipo A. Karet y cols. 40 han descrito dos mutaciones diferentes Disfunción generalizada de la nefrona distal
en el gen ATP6V1B1 que codifica a la subunidad B1 de la H+-
Seudohipoaldosteronismo
ATPasa. Un defecto se ha asociado a la sordera neurosensitiva
de tipo I
(rdATR1), y el otro a audición normal (rdRTA2) 41. El primer
  Autosómico recesivo Mutación de pérdida de función
trastorno recesivo se manifiesta en el primer año de vida en del ENaC; cuatro mutaciones
forma de fallo de medro, déficit de audición neurosensitivos conocidas de genes que
bilaterales, acidosis metabólica hipopotasémica hipercloré- codifican a tres subunidades
mica, nefrolitiasis grave, nefrocalcinosis y osteodistrofia. La del ENaC
H+-ATPasa es crucial para mantener el pH en la cóclea y la   Autosómico dominante Mutaciones heterocigotas del gen
endolinfa, y su pérdida en este trastorno explica el déficit del receptor mineralocorticoide
auditivo, así como el defecto de acidificación del túbulo renal. Seudohipoaldosteronismo WNK1 y WNK4 activan
Una variante autosómica recesiva que se asocia con menos de tipo II constitutivamente al NCCT,
frecuencia a la sordera es un defecto en el gen ATP6V0A4 aumentando la absorción de
que codifica a la subunidad a4 vacuolar de la H +-ATPasa42,43. NaCl en el túbulo contorneado
En la tabla 17.8 se describen las bases genéticas y moleculares distal
de la ATR distal.
Por otra parte, anomalías en la H+-K+-ATPasa podrían dar ATPasa, adenosina trifosfatasa; ENaC, canal epitelial de sodio;
lugar a hipopotasemia y acidosis metabólica. El hecho de que la NCCT, cotransportador de Na+-Cl− en el túbulo conector;
administración de vanadato a ratas a largo plazo disminuyese la WNK1, WNK4, con no lisina (K) isoformas 1 y 4.
actividad de la H+-K+-ATPasa y se asociase a acidosis metabólica,
hipopotasemia y una orina inapropiadamente alcalina, ha
sugerido un papel de la implicación de la H+-K+-ATPasa en la del desequilibrio del pH (pH >6,0)45. Un pH de la orina alto
ATRDc44. Además, se ha observado una incidencia inusualmen- indica un deterioro de la secreción de H+.
te alta de ATR distal hipopotasémica (ATR endémica) en el En resumen, la ATR distal hipopotasémica se caracteriza por
noreste de Tailandia. Hasta la fecha, no se han documentado la incapacidad para acidificar la orina por debajo de un pH de
vínculos genéticos entre los genes de la H +-K +-ATPasa y las 5,5. Esto se atribuye en algunos pacientes a un aumento de la vía
formas heredadas de la ATRDc. No obstante, dicha anomalía de escape (retrodifusión del H+) causada por una lesión de la
ha sido sugerida en un lactante con acidosis metabólica grave amfotericina B; en unos pocos pacientes, este mismo mecanismo
e hipopotasemia27. Los pacientes con deterioro de la secreción ocurre supuestamente sin exposición al antibiótico, pero nunca
de H + en el túbulo colector y ATRDc también manifiestan se ha documentado de forma absoluta46.
uniformemente tasas excretoras bajas de NH+4 cuando se tiene
en cuenta el grado de acidosis sistémica 6,26,27. Una excreción Espectro clínico y características asociadas
baja de NH+4 se equipara con una regeneración renal ina- El sello fenotípico de la ATR distal hipopotasémica clásica,
propiadamente baja de HCO3− , lo que indica que el riñón cuando se expresa por completo, consiste en la incapacidad
es responsable de causar y perpetuar la acidosis metabólica para acidificar la orina de forma apropiada durante la acidosis
crónica. La excreción baja de NH+4 en la ATR distal hipopo- metabólica espontánea o inducida químicamente; es una enfer-
tasémica clásica se debe a la incapacidad para retener NH+4 medad de las células intercaladas de tipo A del túbulo colector.
en el túbulo colector medular, debido a que el pH del líquido El defecto en la acidificación por parte del túbulo colector altera
tubular es mayor de lo normal en este segmento y a la pérdida secundariamente la excreción de NH+4 y de acidez titulable, y da

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 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 535

lugar a un balance ácido positivo, acidosis metabólica hiperclo-

rémica e hipovolemia27,47-49. Además, la enfermedad intersticial Tabla 17.9 Trastornos con disfunción
medular, que aparece frecuentemente asociada a la ATR distal, de la acidificación renal—defecto
puede deteriorar la excreción de NH+4 al interrumpir al sistema selectivo en la excreción neta de ácido:
acidosis tubular renal distal clásica
de contracorriente medular para el NH+4 26,27,47,48. La forma com-
pleta de la ATR distal clásica se manifiesta como una acidosis
no AG sin tratamiento. El espectro clínico de la ATRDc puede Primaria
consistir en retraso del crecimiento, hipercalciuria, hipocitratu- Familiar
ria, osteopenia, nefrolitiasis y nefrocalcinosis, y todo ello es una Autosómica dominante
consecuencia directa de la acidosis metabólica crónica no AG. gen AE1
La disolución del hueso se debe a la resorción y la movilización Autosómica recesiva
de calcio desde el hueso en respuesta a la acidosis27 y mediante la Con sordera (gen rdRTA1 o ATP6V1B1)
activación del receptor acoplado a la proteína G y sensible al pH, Sin sordera (rdRTA2 o ATP6V0A4)
OGR1, que reside en el hueso50. Otras anomalías electrolíticas Esporádica
frecuentes que no se deben a la acidosis son hipopotasemia,
Endémica
hipernatremia y pérdida de sal, así como poliuria secundaria
a diabetes insípida nefrogénica. La hipopotasemia, atribuida Noreste de Tailandia
antiguamente a la hipovolemia y a la activación del sistema
Secundaria a trastornos sistémicos
renina-angiotensina-aldosterona, puede deberse a una vía de
señalización que implica la activación y liberación de prostaglan- Enfermedades autoinmunitarias
dina E2 por parte de las células β intercaladas que se comunican
Púrpura hiperglobulinémica Alveolitis fibrosante
directamente para potenciar la absorción de sodio y la secreción
Crioglobulinemia Hepatitis crónica activa
de potasio mediante la activación del canal epitelial de sodio Síndrome de Sjögren Cirrosis biliar primaria
(ENaC) en las células principales del túbulo colector. Como la Tiroiditis Poliarteritis nodosa
acidosis metabólica crónica también disminuye la producción de Nefropatía del síndrome de la
citrato6,26,27, la hipocitraturia resultante combinada con hipercal- inmunodeficiencia humana
ciuria crea un entorno favorable para la formación de cálculos
urinarios y para nefrocalcinosis. Parece que la nefrocalcinosis Hipercalciuria y nefrocalcinosis
es un marcador fiable de ATRDc en algunos casos, ya que la Hiperparatiroidismo primario Intoxicación por vitamina D
nefrocalcinosis no ocurre en la ATR proximal o con la disfunción Hipertiroidismo Hipercalciuria idiopática
generalizada de la nefrona asociada a la hiperpotasemia26,27. La Riñón en esponja medular Enfermedad de Wilson
nefrocalcinosis agrava aún más la reducción de la excreción neta Enfermedad de Fabry Intolerancia hereditaria
de ácido por el deterioro de la transferencia de amoníaco desde Hipofosfatemia ligada a la fructosa
el asa de Henle al túbulo colector. La pielonefritis es una com- al cromosoma X
plicación frecuente de la ATR distal, especialmente en presencia
Enfermedad inducida por fármacos o toxinas
de nefrocalcinosis, y puede resultar difícil erradicar al microor-
ganismo etiológico27. La ATR distal ocurre con frecuencia en Amfotericina B Tolueno
pacientes con síndrome de Sjögren51. Ciclamato Mercurio
En la tabla 17.9 se muestra con detalle el espectro clínico de Cirrosis hepática Vanadato
la ATRDc26,27,49,51. Ifosfamida Litio
Foscarnet Nefropatía analgésica
Tratamiento clásica
La corrección de la acidosis metabólica crónica normalmen- Enfermedades tubulointersticiales
te se logra fácilmente en pacientes con ATRDc mediante la
administración de álcalis en una cantidad suficiente para neu- Nefropatía de los Balcanes Trasplante renal
tralizar la producción de ácidos metabólicos derivados de la Pielonefritis crónica Lepra
dieta27. El objetivo es corregir la concentración plasmática de Uropatía obstructiva Derivación yeyunoileal
HCO3− hasta el valor normal (25 mEq/l), y la concentración Reflujo vesicoureteral con hiperoxaluria
debe monitorizarse con frecuencia. En los pacientes adultos Asociada a enfermedades de transmisión genética
con ATR distal, la cantidad de bicarbonato administrada puede
ser igual o menor de 1 a 3 mEq/kg/día52. En niños en edad de Síndrome de Ehlers-Danlos Eliptocitosis hereditaria
Anemia drepanocítica Síndrome de Marfan
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crecer, la producción endógena de ácido suele estar entre 2 y

3 mEq/kg/día, pero en ocasiones puede superar los 5 mEq/ Enfermedad quística medular Derivación yeyunal
Sordera neurosensitiva con hiperoxaluria
kg/día. Para corregir completamente la acidosis y mantener un
hereditaria Déficit de carnitina
crecimiento normal es preciso administrar cantidades mayores
Osteopetrosis con déficit palmitoiltransferasa
de bicarbonato26,27. En la tabla 17.10 se enumeran las diferentes
de anhidrasa carbónica de
formas de reposición de álcalis. tipo II (ATR proximal y distal
En los pacientes adultos con ATR distal, la corrección de mixta de tipo 3)
la acidosis con álcalis reduce la excreción urinaria de K + y
normalmente corrige la hipopotasemia y la hiponatremia27. Por
lo tanto, en la mayoría de los adultos con ATR distal no suele
ser necesario administrar suplementos de K+ una vez que su
concentración se ha corregido inicialmente. En una minoría
de pacientes adultos y en algunos niños se produce una pérdida
franca de K + asociada a hiperaldosteronismo secundario, a

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536 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

Tabla 17.10 Formas de reposición de álcalis Tabla 17.11 Trastornos con disfunción

de la acidificación renal: anomalía
Solución de Shohl generalizada de la nefrona distal
  Citrato Na+ 500 mg Cada 1 ml contiene 1 mEq con hiperpotasemia
  Ácido cítrico 334 mg/5 ml de sodio y equivale a 1 mEq
de bicarbonato Déficit de mineralocorticoides
Comprimidos de NaHCO3 3,9 mEq/comprimido (325 mg)
Déficit de mineralocorticoides primario
7,8 mEq/comprimido (650 mg)
Bicarbonato de sodio 60 mEq/cucharadita de té Déficit combinado de aldosterona, desoxicorticosterona y cortisol
K-Lyte 25-50 mEq/comprimido Enfermedad de Addison
Citrato Na+ y citrato K+ Suprarrenelactomía bilateral
(Virtrate-3 o Cytra-3) Destrucción suprarrenal bilateral
  Citrato Na+ 500 mg, Cada 1 ml contiene 1 mEq Hemorragia o carcinoma
y citrato K+ 550 mg/5 ml de potasio y 1 mEq de Defectos enzimáticos congénitos
  Citrato K+ 550 mg sodio y equivale a 2 mEq Déficit de 21-hidroxilasa
  Ácido cítrico 334 mg/5 ml de bicarbonato Déficit de 3β-hidroxideshidrogenasa
Cristales de Polycitra-K Déficit de desmolasa
  Citrato K+ 3.300 mg Cada paquete contiene 30 mEq Déficit aislado de aldosterona (selectivo)
  Ácido cítrico 1.002 mg/ de potasio y equivale a Hipoaldosteronismo idiopático crónico
paquete 30 mEq de bicarbonato Administración de heparina (bajo peso molecular
Comprimidos de Urocit-K o no fraccionada) a pacientes en estado crítico
  Citrato K+ 5 o 10 mEq/comprimido Hipoaldosteronismo familiar
Déficit de corticosterona metil oxidasa tipo 1 y 2
Defecto primario de la zona glomerulosa
Hipoaldosteronismo transitorio de la lactancia
Hipotensión y/o hipoxia persistente
pesar de la corrección de la acidosis mediante la administración Inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina
de álcalis, de modo que se necesita la suplementación de K +. Endógena
En caso de necesidad, el potasio puede administrarse en forma Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
de bicarbonato potásico (K-Lyte 25 o 50 mEq), citrato potási- y antagonistas del receptor de la angiotensina
co (Urocit-K) o citrato potásico en productos que combinan Déficit de mineralocorticoides secundario
citrato sódico y citrato potásico (Virtrate-3), y cristales de Polyci- Hipoaldosteronismo hiporreninémico
tra-K (Cytra-3)26,27. El mantenimiento de una concentración Nefropatía diabética
sérica de bicarbonato normal con álcalis también aumentará la Nefropatías tubulointersticiales
concentración urinaria de citrato, reduce la excreción urinaria Nefroesclerosis
de calcio, disminuye la frecuencia de nefrolitiasis y tiende a Antiinflamatorios no esteroideos
corregir la osteopatía y a restablecer el crecimiento normal en Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
los niños52,53. Por lo tanto, hay que intentar en todo momento Gammapatía monoclonal de IgM
corregir y mantener una [ HCO3− ] sérica normal en todos los Uropatía obstructiva
pacientes con ATRDc.
Resistencia a mineralocorticoides
En algunos individuos puede aparecer en circunstancias extre-
mas una hipopotasemia grave con parálisis flácida, acidosis meta- SHA I: autosómico dominante (defecto del receptor
bólica e hipocalcemia que requiere un tratamiento inmediato. de mineralocorticoide humano)
Dado que la hipopotasemia puede provocar depresión respira- Disfunción tubular renal (defecto del voltaje)
toria, la elevación del pH sistémico mediante la administración
de álcalis puede empeorar la hipopotasemia. Por lo tanto, antes SHA I: autosómico recesivo
de administrar álcalis es preciso reponer inmediatamente el SHA II: autosómico dominante
Fármacos que interfieren con la función del canal del Na+ en el TCC
potasio intravenoso.
Amilorida
Triamtereno
TRASTORNO POR EXCRECIÓN NETA DE ÁCIDO Trimetoprima
ALTERADA E HIPERPOTASEMIA: DISFUNCIÓN Pentamidina
GENERALIZADA DE LA NEFRONA DISTAL Fármacos que interfieren en la Na+-K+-ATPasa en el TCC
(ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO 4) Ciclosporina, tacrolimús
La coexistencia de hiperpotasemia y acidosis metabólica no AG Fármacos que inhiben el efecto de la aldosterona en el TCC
indica una disfunción generalizada en los túbulos colectores Espironolactona
Trastornos asociados a nefritis tubulointersticial e insuficiencia renal
cortical y medulares. En el diagnóstico diferencial es importante
Nefritis lúpica
evaluar el estado funcional del sistema renina-angiotensina-aldos-
Nefrotoxicidad por meticilina
terona y del volumen del LEC. En la tabla 17.11 se describen con
Nefropatía obstructiva
detalle los trastornos específicos que causan acidosis metabólica Rechazo de trasplante renal
hiperclorémica hiperpotasémica26,27. Drepanocitosis
La regulación de la excreción de potasio se debe principal- Síndrome de Williams con nefrolitiasis de ácido úrico
mente a la regulación de la secreción de potasio que responde
a la hiperpotasemia, la aldosterona, el aporte de sodio y a los ATPasa, adenosina trifosfatasa;
aniones no reabsorbibles en el TCC. Por lo tanto, podría resul- SHA I, SHA II, seudohipoaldosteronismo tipo 1 y 2;
tar útil una estimación clínica de la transferencia de K+ a dicho TCC, túbulo contorneado cortical.
segmento con la finalidad de reconocer la hiperpotasemia

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 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 537

Figura 17.6  Modelos celulares de las vías de la síntesis y la excreción de amonio. A, Túbulo contorneado proximal. El amonio deriva de
los precursores de glutamina para producir dos NH+4 y dos moléculas de HCO−3 a través de una vía enzimática activada por la acidosis y la
hipopotasemia, e inhibida por la alcalosis y la hiperpotasemia. B, Célula intercalada de tipo A en el túbulo colector. El amonio entra a través de
la membrana basolateral mediante la sustitución del NH+4 por K+ sobre la conductancia del K+ y se secretan a través de la membrana apical a
través del ROMK o del Rhcg (v. texto). Tanto en A como en B, la difusión de NH3 acoplada a la secreción de H+ retiene NH+4 en la luz tubular.
NHE3, isoforma 3 del intercambiador Na+-H+; Rhcg, glucoproteína Rh c; ROMK, canal para el potasio de la médula externa renal (renal outer
medullary potasium).

de origen renal. Una excreción fraccionada de potasio (FEK)

anormalmente baja, o un gradiente transtubular de potasio
(GTTK) en el contexto de una hiperpotasemia, definen una
hiperpotasemia de origen renal. Cuando el GTTK es bajo (<5)
o la FEK es menor del 25% en un paciente hiperpotasémico,
revelará que el túbulo colector no está respondiendo adecua-
damente a la hiperpotasemia imperante y que la secreción de
potasio está alterada. Por el contrario, en la hiperpotasemia
de origen no renal, el riñón debería responder aumentando
la secreción de K +, manifestado por un incremento brusco
en el GTTK. El cálculo del GTTK asume que no hay una adi-
ción o una absorción neta significativa de K + entre el TCC
y la orina final, que la osmolalidad del líquido del TCC es
aproximadamente la misma que la osmolalidad del plasma, que
no se extraen «osmoles» entre el TCC y la orina final, y que la
[K+] plasmática se aproxima a la [K+] del líquido peritubular.
Es importante señalar que, en determinadas circunstancias
clínicas, algunas o ninguna de estas suposiciones pueden ser
completamente correctas. Por ejemplo, con flujos de orina
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Tabla 17.12 Efectos de la hiperpotasemia
sobre la excreción de amonio
Disminución de la producción de NH+4
Disminución de la absorción de NH+4 en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle
Disminución de la concentración de NH+4
Alteración de la multiplicación por contracorriente
Disminución de la secreción de NH3/ NH+4 en los túbulos
colectores medulares externo e interno
no tiene ningún efecto sobre el transporte de amonio en el
túbulo proximal superficial, pero deteriora notablemente la
absorción de amonio en la RAG, disminuyendo las concen-
traciones medulares internas totales del amoníaco, así como
la secreción de NH3 hacia el túbulo colector medular interno.

altos, el GTTK infravalora la capacidad secretora de K+ en el
paciente hiperpotasémico.
La hiperpotasemia debería considerarse como un mediador
importante de la respuesta renal al equilibrio ácido-base. La
situación del potasio puede afectar a la acidificación de la
nefrona distal a través de mecanismos directos e indirectos. En
primer lugar, el valor de potasio en la sangre sistémica es un
determinante importante de la producción de aldosterona, la
cual influye notablemente sobre la secreción distal de H+. En
estudios realizados en el laboratorio del autor se demostró un défi-
cit crónico de potasio que estimulaba la producción de amonio,
mientras que la hiperpotasemia crónica suprimía la amoniogé-
nesis54,55. Estos cambios en la producción de amonio también
puede influir sobre la concentración intersticial medular de
amonio y amortiguar la disponibilidad55. La hiperpotasemia
Es importante recordar que la membrana luminal de la rama
ascendente gruesa medular es sumamente impermeable, tan-
to al H2O como al NH3. El mecanismo de la alteración de la
absorción de NH+4 en la RAG es una competición entre el K+
y el NH+4 por el lugar secretor de K+ en el cotransportador
de Na+-K+-2Cl− en la membrana apical56,57. La hiperpotasemia
también puede disminuir la entrada de NH+4 hacia el túbulo
colector medular mediante la competición entre NH+4 y el K+
por el lugar secretor de K+ en la bomba de sodio de la mem-
brana basolateral (fig. 17.6)57.
En resumen, la hiperpotasemia puede tener un impacto
espectacular sobre la producción y la excreción de amonio
(tabla 17.12). La hiperpotasemia crónica disminuye la pro-
ducción de amonio en el túbulo proximal y en la totalidad
del riñón, inhibe la absorción de NH+4 en la rama ascendente

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538 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
gruesa medular del asa de Henle, reduce las concentraciones
intersticiales medulares de NH+4 y NH3, y disminuye la entrada
de NH+4 y NH3 hacia el túbulo colector medular. Esta misma
serie de acontecimientos conduce, en el análisis final, a una
reducción notoria de la excreción urinaria de amonio. El
potencial para el desarrollo de acidosis metabólica hiper-
clorémica aumenta notablemente cuando existe una disminu-
ción en la masa renal funcional (FG de <60 ml/min) con
hiperpotasemia, o cuando hay un déficit o una resistencia a
la aldosterona.
Trastornos clínicos
La disfunción generalizada de la nefrona distal se manifiesta
en forma de acidosis metabólica hiperpotasémica hiperclo-
rémica (no AG) en la cual la excreción urinaria de amonio
está invariablemente disminuida (AGU positivo) y la función
renal suele estar comprometida. Aunque la acidosis metabólica
hiperclorémica y la hiperpotasemia ocurren con regularidad
en la insuficiencia renal avanzada, determinados pacientes con
hiperpotasemia grave (>5,5 mEq/l) y que tienen por ejem-
plo una nefropatía diabética y una enfermedad tubulointers-
ticial, presentan una hiperpotasemia desproporcionada con
respecto a la disminución de la TFG. El GTTK y la FE K+, o
ambas, suelen ser bajas en los pacientes con este trastorno.
En estos individuos coexiste una disfunción peculiar de la
secreción de potasio y ácido por el túbulo colector que puede
atribuirse a un déficit de mineralocorticoides, a una resistencia
a los mineralocorticoides o a un tipo específico de disfunción
tubular renal (defecto del voltaje). El espectro clínico de las
anomalías generalizadas en la nefrona distal se resume en la
tabla 17.11.
Déficit primario de mineralocorticoides
Aunque una serie de factores modulan la producción de aldos-
terona, como la angiotensina II, la corticotropina, la endoteli-
na, la dopamina, la acetilcolina, la adrenalina, el K+ plasmático
y el Mg2+, la angiotensina II y el K+ del plasma siguen siendo
los principales moduladores de la producción y la secreción.
La destrucción de la corteza suprarrenal por hemorragias,
infecciones, invasiones tumorales o procesos autoinmunitarios
da lugar a la aparición de la enfermedad de Addison. Este tras-
torno se manifiesta mediante un déficit combinado de gluco-
corticoides y mineralocorticoides y se reconoce clínicamente
por hipoglucemia, anorexia, debilidad, hiperpigmentación
e incapacidad de respuesta al estrés. Estos defectos pueden
aparecer asociados a pérdidas renales de sales y a hiponatremia,
hiperpotasemia y acidosis metabólica. El defecto suprarrenal
congénito más frecuente en la biosíntesis de los esteroides es
el déficit de 21-hidroxilasa, el cual se ha asociado a pérdidas
de sal, hiperpotasemia y acidosis metabólica en un porcen-
taje de pacientes. Las causas de la enfermedad de Addison
son tuberculosis, insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria,
infecciones micóticas, hemorragia suprarrenal, metástasis,
linfoma, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida),
amiloidosis y toxicidad farmacológica (ketoconazol, flucona-
zol, fenitoína, rifampicina y barbitúricos). Estos trastornos se
asocian a concentraciones plasmáticas bajas de aldosterona y
a valores altos de actividad de renina plasmática27. La acidosis
metabólica del déficit de mineralocorticoides aparece debido
a una disminución de la secreción de hidrogeniones en el
túbulo colector secundaria a un descenso en el número y en
la función de la H+-ATPasa. La hiperpotasemia acompañante
del déficit de mineralocorticoides disminuye la producción y
la excreción de amonio.
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Tabla 17.13 Hipoaldosteronismo hiporreninémico:
características clínicas típicas
Media de edad de 65 años
Hiperpotasemia asintomática (75%)
Debilidad (25%)
Arritmias (25%)
Acidosis metabólica hiperclorémica (>50%)
Insuficiencia renal (70%)
Diabetes mellitus (50%)
Trastornos cardíacos
Arritmias (25%)
Hipertensión (75%)
Insuficiencia cardíaca congestiva (50%)
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Al contrario de lo que ocurre en los pacientes con un trastorno
suprarrenal primario, los pacientes de este grupo muestran una
actividad baja de la renina plasmática, normalmente suelen tener
una edad avanzada (media de edad de 65 años) y con frecuencia
manifiestan una insuficiencia renal leve a moderada (70%) y
acidosis (50%), junto con hiperpotasemia crónica en el rango
de 5,5 a 6,5 mEq/l (tabla 17.13)27. Aunque la hiperpotasemia
puede ser asintomática, es importante saber que la acidosis
metabólica y la hiperpotasemia están desproporcionadas con
respecto al grado de reducción de la TFG. Las enfermedades
renales que se asocian con más frecuencia son la nefropatía
diabética y la enfermedad tubulointersticial. Otros trastornos aso-
ciados al hipoaldosteronismo hiporreninémico son la uropatía
obstructiva, el lupus eritematoso sistémico y la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En el 80% al 85%
de dichos pacientes hay una disminución en la actividad de la
renina plasmática que no responde a las maniobras fisiológicas
habituales. Dado que aproximadamente el 30% de los pacientes
con hipoaldosteronismo hiporreninémico están hipertensos,
el hallazgo de una actividad baja de renina plasmática sugiere
una variante de la hipertensión dependiente del volumen con
supresión fisiológica de la producción de renina.
El deterioro de la excreción de amonio es el resultado combi-
nado de una hiperpotasemia, de un deterioro de la amoniogé-
nesis, de una reducción de la masa de nefronas, de una menor
secreción de protones y del deterioro del transporte de amonio
por segmentos de la nefrona en la médula interna26,27,58. La aci-
dosis metabólica hiperclorémica aparece aproximadamente en el
50% de los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico.
Más adelante revisaremos una serie de fármacos que dan lugar
a manifestaciones parecidas.
Hipoaldosteronismo aislado en pacientes
en estado crítico
El hipoaldosteronismo aislado, que puede aparecer en pacientes
en estado crítico, y en particular en el contexto de una sepsis
grave o de un shock cardiogénico, se manifiesta por una eleva-
ción notable de la corticotropina junto con un descenso en la
producción de aldosterona en respuesta a la angiotensina II. Esto
puede ser secundario a la inhibición selectiva de la aldosterona
sintetasa como resultado de la hipoxia o en respuesta a citocinas,
como el factor de necrosis tumoral alfa o la interleucina 1, o
alternativamente, como resultado de valores circulantes altos
de péptido natriurético auricular26,27,59. Los valores del péptido
natriurético auricular, un supresor potente de la secreción de
aldosterona, pueden estar elevados en la insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC), con las arritmias auriculares, en la cardiopa-
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 539
Tabla 17.14 Hipoaldosteronismo aislado
en el paciente en estado crítico
Elevación de la concentración de corticotropina y de cortisol
asociada a una disminución en la producción
de la aldosterona
Inhibición de la aldosterona-sintetasa
Heparina (bajo peso molecular y no fraccionada)
Hipoxia
Citocinas
Péptido natriurético auricular
Manifestaciones del hipoaldosteronismo
Hiperpotasemia
Acidosis metabólica
Potenciada por diuréticos ahorradores de K+, sobrecargas
de K+ o heparina
tía subclínica y en la expansión del volumen. La tendencia a
manifestar las características del hipoaldosteronismo, como la
hiperpotasemia y la acidosis metabólica, se potencia a menudo
mediante la administración de diuréticos ahorradores de pota-
sio, mediante sobrecargas de potasio en soluciones de nutrición
parenteral, o con la heparina. Tanto la heparina de bajo peso
molecular como la heparina no fraccionada suprimen la síntesis
de aldosterona en los pacientes en estado crítico (tabla 17.14).
Resistencia a los mineralocorticoides
y a los defectos del voltaje
El seudohipoaldosteronismo autosómico dominante de tipo I
(SHA I) es un ejemplo de defecto del voltaje en el túbulo colec-
tor que se debe a la resistencia a la aldosterona. Este trastorno,
que clínicamente es menos grave que la variante autosómica
recesiva que se comenta más adelante, se asocia a hiperpotase-
mia (la cual puede atribuirse a un deterioro de la secreción de
potasio), a pérdidas renales de sal, a valores elevados de renina
y aldosterona y a hipotensión. La reposición fisiológica con
mineralocorticoides no corrige la hiperpotasemia. Se ha demos-
trado que el trastorno autosómico dominante es resultado de
una mutación en el receptor mineralocorticoide intracelular
en el túbulo colector60. A diferencia del trastorno autosómico
recesivo, este defecto no se expresa en órganos diferentes del
riñón y disminuye de gravedad según avanza la edad. Como el
descenso de mineralocorticoides reduce la actividad del ENaC,
disminuirá la diferencia de potencial transepitelial y secundaria-
mente se alterará la secreción de K+. Cuatro horas después de
la administración de fludrocortisona (0,1 mg v.o.) a pacientes
con SHA I autosómico dominante, el GTTK no aumentará, lo
que revela que la resistencia a los mineralocorticoides es la res-
ponsable de la hiperpotasemia.
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El SHA I autosómico recesivo (fig. 17.7) es el prototipo de defec­
to de voltaje en el TCC. Este trastorno es el resultado de
una mutación de pérdida de función del gen que codifica una
de las subunidades α, β, o γ del ENaC61-65. Los niños con este tras-
torno manifiestan una hiperpotasemia grave y pérdidas renales
de sal debido a una alteración en la absorción de sodio en las
células principales del TCC. Además, la acidosis metabólica
hiperclorémica puede ser grave y se asocia a hipotensión y a ele-
vaciones notables de las concentraciones plasmáticas de renina
y aldosterona. Estos niños también manifiestan vómitos, hipona-
tremia, fallo de medro y dificultad respiratoria. Esta última se
debe a la implicación del ENaC en el alvéolo, lo cual impide
la absorción de Na+ y agua en los pulmones64,66. Los pacientes
con esta enfermedad responden una ingesta alta de sal y a la
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Figura 17.7  Ejemplos de defectos de «voltaje» en el túbulo colector cor-
tical (TCC) que causan un transporte anormal de Na+ (y secreción de K+)
a través de la membrana apical de una célula principal: (1) el canal
de sodio (ENaC) está bloqueado u ocupado por amilorida, trimetoprima
(TMP) o pentamidina, o no es operativo (seudohipoaldosteronismo
autosómico recesivo de tipo I [rSHA I]), y (2) la actividad de la Na+-K+-
adenosina trifosfatasa (Na+-K+-ATPasa) basolateral está inhibida por los
inhibidores de la calcineurina, ciclosporina (CsA) y tacrolimús. Debido
al deterioro de la captación de Na+, se compromete la secreción trans­
epitelial de K+, lo que conduce a hiperpotasemia. La patogenia de la
acidosis metabólica, cuando está presente, es el voltaje desfavorable
(que altera la secreción de H+ por la célula intercalada de tipo A, no
mostrada) o por la inhibición de la producción y del transporte del
NH+4 como consecuencia de la hiperpotasemia.
corrección de la hiperpotasemia. A diferencia de la variante
autosómica dominante, el SHA I autosómico recesivo persiste
durante toda la vida.
Se han mencionado una serie de pacientes adultos con una
variante rara de hipertensión con renina baja autosómica domi-
nante que se asocia invariablemente a hiperpotasemia, acidosis
metabólica hiperclorémica, expansión leve del volumen, función
renal normal y valores de aldosterona bajos. Este síndrome se
ha denominado hipertensión familiar con hiperpotasemia, pero tam-
bién se conoce como seudohipoaldosteronismo de tipo II (SHA II)
o síndrome de Gordon67. Wilson y cols. identificaron dos genes cau­
santes del SHA II68,69. Los genes codifican a miembros de la
familia WNK (sin lisina, del inglés «with no lysine [K]») de las
serina-treonina cinasas. El WNK1 y el WNK4 se localizan en el
TCC. El WNK4 regula negativamente la expresión de superficie
del cotransportador de Na+-Cl− (NCC) en el túbulo conector69.
La pérdida de regulación del NCC por el WNK4 da lugar a una
ganancia en la función del NCC, la cual, mediante una poten-
ciación de la absorción del Na y el Cl, dará lugar a expansión del
volumen, a derivación del voltaje y, por tanto, a una disminución
de la secreción de K+ en el TCC69-71. El SHA II puede distinguirse
del hipoaldosteronismo selectivo por la presencia de una función
renal normal e hipertensión, la ausencia de diabetes mellitus y
de pérdida de sal, así como una respuesta kaliurética a los mine-
ralocorticoides. La acidosis en estos pacientes es leve y puede
justificarse por la magnitud de la hiperpotasemia; la acidosis y
la excreción renal de potasio son resistentes a la administración
540 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
Tabla 17.15 Causas de hiperpotasemia inducida
por fármacos
Alteración de la producción o de la función de renina
o aldosterona
Inhibidores de la ciclooxigenasa (antiinflamatorios
no esteroideos)
Antagonistas β-adrenérgicos
Espironolactona
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
y antagonistas del receptor de la angiotensina
Heparina
Inhibición de la secreción renal de potasio
Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona,
eplerenona, triamtereno)
Trimetoprima
Pentamidina
Ciclosporina
Sobredosis de digitálicos
Litio
Alteración de la distribución del potasio
Antagonistas de la insulina (somatostatina, diazóxido)
Antagonistas β-adrenérgicos
Agonistas α-adrenérgicos
Soluciones hipertónicas
Digitálicos
Succinilcolina
Clorhidrato de arginina, clorhidrato de lisina
de mineralocorticoides. Los diuréticos tiazídicos corrigen de
forma consistente la hiperpotasemia y la acidosis metabólica,
así como la hipertensión, el valor plasmático de aldosterona y
el valor plasmático de renina.
Enfermedades renales secundarias asociadas
a defectos adquiridos del voltaje
Aparte de los defectos congénitos del voltaje comentados,
hay una serie de trastornos renales adquiridos causados por
fármacos o enfermedades tubulointersticiales que suelen aso-
ciarse a menudo a hiperpotasemia (tabla 17.15)27. Ejemplos
de los primeros son la amilorida y compuestos relacionados
estructuralmente, la trimetoprima (TMP) y la pentamidina. Esto
explica la aparición de acidosis hiperclorémica hiperpotasémica
en pacientes que reciben dosis altas de estos fármacos. La TMP
y la pentamidina ocupan el canal del Na+, al igual que la ami-
lorida, reduciendo la secreción de K+ y produciendo por tanto
hiperpotasemia, la cual contribuye a la acidosis. Otros fármacos
sin relación con la amilorida que se asocian a hiperpotasemia son
los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), los inhibidores
de la calcineurina ciclosporina y tacrolimús, y los AINE72,73. En
estos trastornos, no puede presuponerse que la frecuencia con la
que la hiperpotasemia se asocia a acidosis metabólica y a disminu-
ción de la excreción neta de ácido secundaria al deterioro de la
producción y la excreción de amonio se deba a la gravedad del
deterioro de la función renal. La hiperpotasemia desproporcio-
nada para el grado de insuficiencia renal se observa típicamente
en las nefropatías asociadas a la enfermedad drepanocítica, la
infección por el VIH, el lupus eritematoso sistémico, la uropatía
obstructiva, el rechazo agudo y crónico del aloinjerto renal, el
hipoaldosteronismo, el mieloma múltiple y la amiloidosis27,74.
La enfermedad tubulointersticial con hiperpotasemia y acidosis
metabólica hiperclorémica, con o sin pérdida de sal, puede
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asociarse a abuso de analgésicos, enfermedad drepanocítica, uro-
patía obstructiva, nefrolitiasis, nefrocalcinosis e hiperuricemia27.
Acidosis tubular renal distal hiperpotasémica
Un defecto generalizado de la función secretora del TCC que
da lugar a acidosis metabólica hiperclorémica hiperpotasémica
se ha denominado ATR distal hiperpotasémica debido a la coexis-
tencia de hiperpotasemia y de una incapacidad para acidificar
la orina (pH de la orina >5,5) durante la acidosis espontánea
o después de una sobrecarga de ácido. La hiperpotasemia es el
resultado del deterioro de la secreción renal de K+, y el GTTK
o la FEK son invariablemente menores de lo esperado para la
hiperpotasemia no renal (>5). La excreción urinaria de amonio
disminuye, pero las concentraciones de aldosterona pueden ser
bajas, normales o incluso estar aumentadas.
La ATR distal hiperpotasémica puede distinguirse del hipo­
aldosteronismo selectivo debido a que los valores plasmáticos de
renina y aldosterona suelen ser altos o normales. En el hipoaldos-
teronismo selectivo, el pH de la orina normalmente es bajo y
el defecto en la acidificación urinaria puede atribuirse a la dis-
minución en la excreción de amonio.
Defectos secretores tubulares renales inducidos
por fármacos
Alteración de la producción de renina o de aldosterona.  Los fár-
macos pueden alterar la producción de renina o de aldosterona
o causar una resistencia a los mineralocorticoides y producir
efectos que imitan las manifestaciones clínicas del defecto de
acidificación que se observa en la forma generalizada de la ATR
distal con hiperpotasemia (v. tabla 17.15). Los inhibidores de la
COX (AINE o inhibidores de la COX-2) pueden generar hiper-
potasemia y acidosis metabólica como resultado de la inhibición
de la liberación de renina73. Los antagonistas β-adrenérgicos dan
lugar a hiperpotasemia al alterar la distribución del potasio y
al interferir en el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La
heparina altera la síntesis de aldosterona como consecuencia de
una toxicidad directa a la zona glomerulosa y a la inhibición de la
aldosterona sintetasa. Los inhibidores de la ECA y los ARA inte-
rrumpen el sistema renina-angiotensina-aldosterona y dan lugar
a hipoaldosteronismo con hiperpotasemia y acidosis, sobre todo
en pacientes con insuficiencia renal avanzada o en pacientes con
tendencia a desarrollar hipoaldosteronismo hiporreninémico
(nefropatía diabética). La combinación de diuréticos ahorra-
dores de potasio e inhibidores de la ECA debería evitarse en los
pacientes con diabetes.
Inhibidores de la secreción de potasio en el túbulo colector.  La
espironolactona y la eplerenona actúan como inhibidores
competitivos de la aldosterona e inhiben la biosíntesis de la
aldosterona. Estos fármacos pueden causar hiperpotasemia y
acidosis metabólica cuando se administran a pacientes con una
insuficiencia renal significativa, a pacientes con una enfermedad
hepática avanzada, o a pacientes con compromiso hemodinámi-
co renal no detectado. Igualmente, la amilorida y el triamtereno
pueden asociarse a hiperpotasemia, pero por un mecanismo
totalmente diferente. Ambos diuréticos ahorradores de potasio
ocupan y bloquean al canal apical selectivo para el Na+ (ENaC)
en la célula principal del túbulo colector (v. fig. 17.7). La ocu-
pación del ENaC inhibe la absorción de Na+ y reduce el voltaje
transepitelial negativo, lo cual altera la fuerza impulsora para la
secreción de K+.
La TMP y la pentamidina están relacionadas estructuralmente
con la amilorida y el triamtereno. Se ha demostrado que formas
protónicas de la TMP y la pentamidina 75,76 inhiben al ENaC
en las células A6 de la nefrona distal. Este efecto en las células A6
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 541
se ha verificado en túbulos distales tardíos de rata perfundi-
dos in vivo77. La hiperpotasemia se ha observado en el 20%
al 50% de los pacientes infectados por VIH que reciben dosis
altas de trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) o de TMP-
dapsona para el tratamiento de infecciones oportunistas, y hasta
en el 100% de los pacientes con infecciones asociadas al sida
(secundarias a Pneumocystis jirovecii) que reciben pentamidina
durante más de 6 días76. Dado que la TMP y la pentamidina dis-
minuyen la fuerza impulsora electroquímica para la secreción
de K+ y H+ en el TCC, la acidosis metabólica puede acompañar
a la hiperpotasemia, incluso en ausencia de insuficiencia renal
grave, insuficiencia suprarrenal, enfermedad tubulointersticial o
de hipoaldosteronismo. Aunque se ha asumido que este defecto
del «voltaje» podría explicar la disminución en la secreción de
H+, es probable que la hiperpotasemia desempeñe además un
papel significativo en el desarrollo de la acidosis metabólica
mediante una inhibición directa de la producción y la excreción
de amonio (v. fig. 17.6 y tabla 17.12).
Los inhibidores de la calcineurina ciclosporina y tacrolimús
pueden asociarse a hiperpotasemia en el paciente con trasplante
renal debido a la inhibición de la Na+-K+-ATPasa basolateral y a la
disminución consiguiente en la [K+]i y al potencial transepitelial,
lo cual reduce en conjunto la fuerza impulsora para la secreción
de K+ (v. fig. 17.7)73. Otros estudios señalan que los inhibidores
de la calcineurina también pueden inhibir la secreción de K+
interfiriendo directamente el canal de potasio renal medular
externo (ROMK) 78. Otra explicación para la asociación de
hiperpotasemia, expansión del volumen e hipertensión, un
síndrome que se parece al fenotipo de la hipertensión familiar
con hiperpotasemia, o al SHA II, es el aumento de actividad del
NCC en el túbulo contorneado distal79.
Tratamiento
En la acidosis metabólica hiperclorémica hiperpotasémica es
necesario documentar el trastorno de base, y si fuese posible,
el tratamiento debería basarse en el diagnóstico preciso. Es
de suma importancia obtener una anamnesis farmacológica y
dietética detallada. Deben tenerse en cuenta los factores con-
tribuyentes o precipitantes, como un flujo de orina bajo o una
disminución del aporte distal de Na+, un declive rápido en la TFG
(especialmente si se superpone de forma aguda a una ERC),
la hiperglucemia o la hiperosmolalidad, y fuentes insospechadas
de una ingesta exógena de K+25. El estudio diagnóstico debería
incluir una evaluación del GTTK o de la FEK, una estimación de
la excreción renal de amonio (AGU, hiato osmolar y pH de la
orina) y una evaluación de la actividad de renina plasmática y
de la secreción de aldosterona. Esto último puede valorarse en
condiciones estimuladas mediante restricciones dietéticas de sal
e hipovolemia inducidas mediante furosemida, y la medición
de la respuesta de la excreción de potasio a la administración de
furosemida y fludrocortisona. Un incremento en el GTTK hasta
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un valor de más de 6 medido 4 horas después de una sola dosis
de fludrocortisona (0,1 mg) sugiere que la causa es un déficit
de mineralocorticoides, no una resistencia.
La decisión de instaurar tratamiento suele basarse en la grave-
dad de la hiperpotasemia. La disminución de la concentración
sérica de potasio mejorará la acidosis metabólica al aumentar
la excreción de potasio hasta el rango normal. La corrección
de la hiperpotasemia con poliestireno sódico puede corregir la
acidosis metabólica a medida que disminuye la concentración
sérica de potasio26,27. Los pacientes con un déficit combinado de
glucocorticoides y mineralocorticoides deben recibir esteroides
suprarrenales a dosis de reposición. Otras medidas consisten
en la administración de laxantes, el tratamiento con álcalis o el
tratamiento con un diurético de asa para inducir la excreción
renal de potasio y sal (tabla 17.16). Debe evitarse la contracción
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Tabla 17.16 Tratamiento de la disfunción
generalizada de la nefrona
con hiperpotasemia
Tratamiento con álcalis (solución de Shohl o comprimidos
de NaHCO3)
Diurético de asa (furosemida, bumetanida)
Poliestireno sulfonato de sodio (Kayexalate) (sin sorbitol)
(15 g en H2O tres veces por semana)
Dieta pobre en potasio
Fludrocortisona (0,1-0,3 mg/día)
Evitar en hipertensión, expansión del volumen, insuficiencia
cardíaca
Combinar con diurético de asa
Evitar fármacos asociados a hiperpotasemia, hierbas
y preparados sin receta que contengan potasio
(p. ej., zumo de noni)
En el seudohipoaldosteronismo de tipo I, añadir comprimidos
de NaCl
del volumen, a menos que el paciente muestre una expansión
excesiva de volumen o esté hipertenso. Las dosis suprafisiológicas
de mineralocorticoides rara vez son necesarias, y en caso de
administrarse, debe hacerse con precaución y combinándose
con un diurético de asa para evitar una expansión excesiva del
volumen o el empeoramiento de la hipertensión, y para aumen-
tar la excreción de potasio27. Los lactantes con SHA I autosómico
recesivo o dominante deben recibir suplementos de sal en la
cantidad suficiente para corregir la hipovolemia, la hipotensión y
otras características del síndrome, y para permitir un crecimiento
normal. Por el contrario, los pacientes con SHA II deben recibir
diuréticos tiazídicos junto con una restricción dietética de sal.
Aunque podría ser prudente suspender los fármacos identifi-
cados como las causas más probables de hiperpotasemia, esto no
siempre es factible en los pacientes con trastornos potencialmen-
te mortales, como por ejemplo, durante el tratamiento con TMP-
SMX o pentamidina en los pacientes con sida con neumonía
por P. jirovecii. Basándonos en el análisis previo del mecanis-
mo por el cual la TMP y la pentamidina causan hiperpotasemia
(defecto del voltaje), podría ser razonable que el aporte al TCC
de un anión que se reabsorba escasamente pudiera mejorar
la fuerza impulsora electroquímica que favorece la secreción
de K+ y H+. La administración combinada de acetazolamida y
una cantidad suficiente de bicarbonato sódico para aportar
HCO3− al TCC, y aumentar por tanto el voltaje transepitelial
negativo, podría incrementar teóricamente la secreción de K+ y
H+. Obviamente, debería evitarse el agravamiento de la acidosis
metabólica por la administración de una cantidad excesiva de
acetazolamida o una administración insuficiente de NaHCO3.
Distinción de los tipos de acidosis tubular renal
Los hallazgos contrastados y los rasgos diagnósticos de los tres
tipos de ATR comentados en este capítulo se resumen en la
tabla 17.17.
TRASTORNO POR ALTERACIÓN DE LA EXCRECIÓN
NETA DE ÁCIDO Y POR ALTERACIÓN
DE LA RECUPERACIÓN DE BICARBONATO
CON NORMOPOTASEMIA: ACIDOSIS
DE LA INSUFICIENCIA RENAL PROGRESIVA
Desde hace tiempo se sabe que una reducción en la masa renal
funcional por enfermedad se asocia a acidosis 28. La acidosis
metabólica es inicialmente hiperclorémica (TFG en el rango de
542 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
Tabla 17.17 Correlación de características y estudios diagnósticos en la acidosis tubular renal
Hallazgo Proximal
[K+] en plasma Baja
pH de la orina con acidosis <5,5
Carga neta de la orina Positiva
Lesión de Fanconi Presente con la ATRP adquirida
Excreción fraccionada >10%-15% durante
de bicarbonato el tratamiento con álcalis
U − B Pco2 Normal
  Defecto de la H+-ATPasa
  Defecto de HCO−3 /Cl−
  Amfotericina B
Respuesta al tratamiento La que menos responde
Características asociadas Síndrome de Fanconi
*Véanse los defectos específicos más adelante.
ATPasa, adenosina-trifosfatasa; ATRP, acidosis tubular renal proximal; U − B Pco2, presión de CO2 en orina menos en sangre.
20 a 30 ml/min), pero puede convertirse a la variedad con AG
elevado a medida que progresa la insuficiencia renal y la TFG
disminuye por debajo de 15 ml/min31,80. A diferencia de los
pacientes con ATR distal, los pacientes con enfermedad renal
primaria muestran una capacidad normal para disminuir el pH
de la orina durante la acidosis31. La capacidad secretora neta
distal de H+ es cualitativamente normal y puede aumentarse
por la disponibilidad de amortiguadores en forma de PO34− o por
aniones no reabsorbibles. A diferencia también de la ATR distal,
el gradiente U − B Pco2 es normal en los pacientes con una
disminución de la TFG, lo cual refleja una capacidad secretora
distal de H+ intacta.
El defecto principal en la excreción neta de ácido en los
pacientes con una TFG disminuida no es por tanto una incapa-
cidad para secretar H+ en la nefrona distal, sino una incapacidad
para producir o para excretar la suficiente cantidad de NH+4
con el fin de equilibrar la producción endógena neta de ácido.
Consecuentemente, los riñones no pueden excretar cuantitati-
vamente todos los ácidos metabólicos producidos a diario y se
desencadena una acidosis metabólica31.
Los estudios indican que una producción endógena neta de
ácido más elevada secundaria a una mayor ingesta dietética
de ácido, como sucede con una dieta occidental típica, se asocia
a una disminución en el bicarbonato sérico en la población es­
tadounidense general (sin indicios de ERC). Esta asociación
es más significativa entre personas de mediana edad o de edad
avanzada81. Estos hallazgos indican que el incremento adaptativo
en la excreción neta de ácido por el riñón para defenderse de la
acidosis metabólica puede tener consecuencias nocivas. A este
respecto, las pruebas siguen indicando que la acidosis crónica
en pacientes con ERC es nociva. A pesar de ello, es menos tenida
en cuenta y menos tratada enérgicamente con álcalis que lo
que indica la bibliografía. Las numerosas consecuencias
del balance ácido positivo crónico en la ERC consisten en una
progresión de la ERC a un ritmo más rápido82, la osteopenia28,
el deterioro de la hidroxilación del 25-hidroxicolecalciferol28,79,
la osteodistrofia renal, la sarcopenia secundaria a una mayor
degradación proteica del músculo esquelético, la pérdida de
fuerza muscular y la resistencia a la insulina.
Es interesante señalar que, cuando se administran álcalis
por vía oral a pacientes con ERC en estadio 2 y 3, incluso sin
una acidosis metabólica clínica manifiesta, evolucionan más
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Tipo de acidosis tubular renal
Distal clásica Disfunción distal generalizada
Baja Alta
>5,5 <5,5 o >5,5
Positiva Positiva
Ausente Ausente
2%-5% 5%-10%
Baja* Baja
Bajo
Alto
Normal
Responde Responde menos
Nefrocalcinosis/hiperglobulinemia Insuficiencia renal
lentamente y muestran una reducción significativa de la excre-
ción neta de ácido. Este último dato sugiere que los pacientes
con ERC que progresan tienen una ingesta dietética de pro-
teínas mayor y consiguientemente, una producción endógena
neta de ácido más alta, lo que da lugar a una excreción neta
de ácido mayor que la apropiada para el grado de insuficiencia
renal 12,82. Además, en un estudio en pacientes con ERC en
estadio 4 se observó que una dieta rica en frutas y verduras
lograba un efecto beneficioso ralentizando la progresión de la
ERC y se comparaba favorablemente con el tratamiento a base
de NaHCO383. Hay que señalar que ninguna estrategia, ya sea
la suplementación con álcalis o la administración suplemen-
taria de frutas y verduras en la dieta, exige una restricción de
proteínas de la dieta.
Las directrices clínicas avaladas por la National Kidney Foun-
dation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative recomiendan
monitorizar el CO2 total en los pacientes con ERC con la finali-
dad de mantener la [ HCO3− ] por encima de 22 mEq/l84.
Además, los indicios indican que un tratamiento suficiente
con álcalis ayuda a revertir los efectos nocivos de la acidosis cró-
nica sobre el hueso y el músculo esquelético, y también ralentiza
significativamente la progresión de la ERC12. Una cantidad de
álcalis ligeramente mayor (1 a 2 mEq/kg/día) que la producción
dietética de ácidos metabólicos restablecerá normalmente la
[ HCO3− ] hasta este valor (>22 mEq/l)28. El tratamiento con
álcalis puede consistir en comprimidos de NaHCO3 o una solu-
ción de Shohl modificada (ácido cítrico-citrato sódico). El temor
a la retención de Na+ en la ERC como resultado de la adminis-
tración de bicarbonato sódico parece infundado. A diferencia
del tratamiento a base de cloruro sódico, los pacientes con ERC
solamente retienen el bicarbonato sódico administrado mientras
se mantiene la acidosis. La administración tradicional de bicar-
bonato sódico superará el umbral de reabsorción y se excretará
sin causar un incremento en el peso o en la presión arterial, a
menos que se administren cantidades sumamente grandes.
Otro aspecto preocupante en la enfermedad renal progresiva
crónica es la utilización de clorhidrato de sevelámero, que en
pacientes sometidos a hemodiálisis de larga duración da lugar
a una reducción significativamente mayor de la [ HCO3− ] que
de los captadores de fosfato que contienen Ca2+85. El sevelámero
también puede aportar una sobrecarga de ácido, aunque se ha
asociado a una potencial menor ingesta de álcalis86.
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 543

La acidosis asociada a la administración de sevelámero se

debe a una serie de mecanismos potenciales. Esta sustancia Tabla 17.18 Acidosis metabólica
se une al fosfato monovalente y se intercambia por cloro con anion gap alto
en el aparato gastrointestinal. Por cada molécula de fosfato
Situaciones asociadas a acidosis láctica de tipo A
monovalente unida se libera una molécula de HCl. Con la
entrada del polímero en el intestino delgado, la exposición Shock hipovolémico
al bicarbonato secretado por el páncreas condicionaría la Cólera
unión del bicarbonato por el polímero, intercambiándose por Shock séptico
cloro, muy parecido al mecanismo de la clorhidrorrea. Por Shock cardiogénico
lo tanto, el médico debe estar alerta ante los cambios en la Insuficiencia cardíaca de bajo gasto
[ HCO3− ] cuando el paciente haya sido tratado con seveláme- Insuficiencia cardíaca de alto gasto
ro82. Es preferible el carbonato de sevelámero, la formulación Hipoperfusión regional
contemporánea de sevelámero en forma tamponada, ya que Hipoxia grave
se compara favorablemente con respecto al clorhidrato de Asma grave
sevelámero en cuanto al control del fósforo sérico, pero sin Intoxicación por monóxido de carbono
Anemia grave
causar un declive en la [ HCO3− ] sérica.
A medida que progresa la enfermedad renal por debajo de Situaciones asociadas a la acidosis láctica de tipo B
una TFG 15 ml/min, la acidosis no AG evoluciona normalmente
hacia la acidosis con AG alto de la enfermedad renal crónica Enfermedad hepática
Diabetes mellitus
terminal85.
Exceso de catecolaminas
ACIDOSIS CON AG ELEVADO Endógena
Exógena
La adición al cuerpo de una sobrecarga de ácido, en la cual no Déficit de tiamina
se excreta rápidamente el anión diferente al Cl−, dará lugar Disminución de fosfato inorgánico intracelular
al desarrollo de una acidosis con AG alto. La acidosis normo- Fructosa intravenosa
clorémica se mantiene mientras se mantenga en la sangre el Xilosa intravenosa
anión que formaba parte de la sobrecarga ácida original. La Sorbitol intravenoso
acidosis con AG se debe a la acumulación de ácidos orgánicos. Alcoholes y otros compuestos ingeridos metabolizados
Esto puede ocurrir si el anión no sufre filtración glomerular por la alcohol-deshidrogenasa
(p. ej., aniones ácidos urémicos), si el anión se filtra, pero se Etanol
reabsorbe rápidamente, o si debido a la alteración en las vías Metanol
metabólicas (cetoacidosis, acidosis l-láctica), el anión no puede Etilenglicol
ser utilizado por el organismo. Teóricamente, con una acidosis Propilenglicol
pura con AG, el incremento en el AG (∆AG) por encima del Toxinas mitocondriales
valor normal de 10 mEq/l debería ser igual al descenso en la Salicilatos
concentración de bicarbonato (∆ HCO3− ) por debajo del valor Cianuro
normal de 25 mEq/l. Cuando se tiene en cuenta esta relación, 2,4-dinitrofenol
las circunstancias en las que el incremento en el AG supera al Fármacos inhibidores de la transcriptasa inversa
decremento en el bicarbonato (∆AG > ∆ HCO3− ) sugieren la no nucleósidos
Otros fármacos
coexistencia de una alcalosis metabólica. Estos hallazgos no
Metástasis tumorales (tumores grandes con hipoxia regional
son inusuales, por ejemplo, cuando la uremia o la acidosis dan
o metástasis hepáticas)
lugar a vómitos.
Convulsión
La identificación de la causa de base de una acidosis con AG Errores congénitos del metabolismo
alto se facilita considerando el contexto clínico y los valores
analíticos asociados. En la tabla 17.18 se muestran las causas más Acidosis d-láctica
frecuentes, que consisten en: 1) acidosis láctica (p. ej., acidosis
Síndrome de intestino corto
l-láctica y acidosis d-láctica); 2) cetoacidosis (p. ej., cetoacido­
Isquemia intestinal
sis diabética, alcohólica y de la inanición); 3) acidosis inducidas por Obstrucción del intestino delgado
toxinas o venenos (p. ej., etilenglicol, alcohol metílico, propilen-
glicol o acidosis piroglutámica), y 4) acidosis urémica. Cetoacidosis
El cribado inicial para distinguir la acidosis con AG alto debe Diabética
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centrarse en: 1) el antecedente u otros indicios de ingestión Alcohólica

de fármacos o de toxinas, y en la medición de la gasometría De la inanición
arterial para detectar una alcalosis respiratoria coexistente
(como sucede con los salicilatos); 2) los indicios históricos Otras toxinas
de diabetes mellitus (CAD); 3) los indicios de alcoholismo o de Salicilatos
aumento de los valores de β-hidroxibutirato (CAA); 4) la Paraldehído
observación de signos clínicos de uremia y la determinación de Ácido piroglutámico
las concentraciones sanguíneas de urea y creatinina (acidosis
urémica); 5) la inspección de la orina en busca de cristales de Uremia (insuficiencia renal tardía)
oxalato (etilenglicol), y finalmente, 6) el reconocimiento de
los numerosos contextos en los que puedan estar aumentadas
las concentraciones de ácido láctico (hipotensión, insuficiencia
cardíaca, isquemia intestinal, obstrucción intestinal y sobre-
crecimiento bacteriano, leucemia, cáncer y exposición a ciertos
fármacos).

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544 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
ACIDOSIS LÁCTICA
Fisiología
La acidosis láctica puede existir en dos formas: ácido l-láctico y
ácido d-láctico. En los mamíferos, únicamente la forma levógira
es un producto del metabolismo. El d-lactato puede acumularse
en los seres humanos como un bioproducto del metabolismo por
bacterias, que se acumula y crece excesivamente en el aparato
gastrointestinal en los casos de derivación yeyunal o en el sín-
drome de intestino corto. De este modo, la acidosis d-láctica es
una causa rara de acidosis con AG alto. Los laboratorios químicos
hospitalarios miden de rutina los valores de ácido l-láctico, no
los de ácido d-láctico. De este modo, la mayoría de las observaciones
que se mencionan a continuación se aplican al metabolismo y
a la acidosis del ácido l-láctico excepto en los casos en los que
se señale lo contrario. La acidosis l-láctica es una de las formas
más frecuentes de acidosis con AG alto.
Aunque el metabolismo del lactato guarda una relación estre-
cha con el metabolismo del piruvato 87, el ácido láctico es un
fondo de saco metabólico en el cual el piruvato es la única salida.
En la mayoría de las células, la vía metabólica principal para el
piruvato es la oxidación en la mitocondria a acetil-coenzima A
(acetil-CoA) mediante la enzima piruvato deshidrogenasa en el
interior de la mitocondria. La reacción global suele expresarse
como
Piruvato− + NADH ⇔ Lactato− + NAD + H+
Normalmente, esta reacción citosólica catalizada por la enzi-
ma lactato deshidrogenasa está en íntimo equilibrio, de manera
que si se aplica la ley de acción de masas, la ecuación puede
reordenarse del modo siguiente:
[NADH]
[Lactato− ] = K eq [Piruvato− ][H+ ]
NAD+
La concentración de lactato es una función de la constante
de equilibrio (Keq), de la concentración de piruvato, del pH
citosólico y del estado de oxidorreducción intracelular represen-
tado por la concentración del cociente entre el dinucleótido de
nicotinamida adenina reducido y oxidado [NADH]/[NAD+]87.
Después de reordenar la ecuación de la acción de masas, el
cociente de la concentración de lactato con la concentración de
piruvato puede expresarse como:
[Lactato− ] [NADH]
= K eq [H+ ]
[Piruvato] NAD+
Como la Keq y la [H+]i son relativamente constantes, el cociente
de la concentración de lactato/piruvato (1,0/0,1 mEq/l) es
proporcional al cociente de la concentración de NADH/NAD+.
Por lo tanto, el cociente lactato/piruvato está regulado por el
potencial de oxidorreducción de la célula.
El cociente NADH/NAD+ también está implicado en otras
muchas reacciones de oxidorreducción metabólicas87. Además,
las concentraciones en el estado de equilibrio de todos estos reac-
tantes de oxidorreducción están relacionadas entre sí. Algunas
consideraciones importantes en la fisiopatología ácido-base son
las parejas de oxidorreducción β-hidroxibutirato-acetoacetato y
etanol-acetaldehído. El cociente de las formas reducidas y oxida-
das de estas moléculas es, por tanto, una función del potencial
de oxidorreducción celular:
[NADH] [Lactato] [β − Hidroxibutirato] [Etanol]
+
∝ ∝ ∝ (35)
[NAD ] Piruvato [Acetoacetato] [Acetaldehído]
Si la concentración de lactato es alta comparada con la de piru-
vato, se consumirá NAD+ y aumentará el cociente NADH/NAD+.
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Del mismo modo, se verán afectados el resto de cocientes de oxi-
dorreducción relacionados enumerados previamente; es decir,
aumentarán tanto el cociente β-hidroxibutirato/acetoacetato
como el cociente etanol/acetaldehído. Estas consideraciones
tienen importancia en la práctica. Si aumentan los valores de
lactato como consecuencia de una acidosis láctica junto con
una producción excesiva de cetonas secundaria a una acidosis
diabética, las cetonas saldrán fundamentalmente en forma de
β-hidroxibutirato. Por lo tanto, los resultados de las pruebas
para cetonas que miden solamente el acetoacetato (como la
reacción de nitroprusiato, p. ej., comprimidos Acetest o tiras
de reactivos) pueden ser falsamente bajos o incluso negativos, a
pesar de que las concentraciones totales de cetonas sean altas.
Algunos laboratorios hospitalarios han dejado de utilizar la
reacción del nitroprusiato para calcular el total de cetonas, y las
pruebas preferidas son la determinación del β-hidroxibutirato y
la del acetoacetato. Esto es importante, ya que los valores altos de
alcohol más cetonas desplazan el cociente de oxidorreducción,
de manera que aumenta el cociente NADH/NAD+. De nuevo, las
cetonas estarían principalmente en forma de β-hidroxibutirato.
Esta situación se observa con frecuencia en la CAA, en la cual
los resultados de las pruebas cualitativas de cetonas que son más
sensibles al acetoacetato son con frecuencia, solamente una
cantidad pequeña positiva o negativa, a pesar de que los valores
de β-hidroxibutirato están notablemente elevados.
La concentración de l-lactato puede aumentarse de dos for-
(32)
mas con respecto a la concentración de piruvato. En primer
lugar, cuando la producción de piruvato aumenta a un pH intra-
celular y un estado de oxidorreducción constantes, la concen-
tración de lactato aumenta a un cociente de lactato/piruvato
constante de 10. Por el contrario, en los estados en los que la
producción de lactato supera la capacidad para convertirse a
piruvato, de modo que aumenta el cociente de oxidorreducción
(33)
NADH/NAD+, se observará un aumento de la concentración de
ácido l-láctico, pero con un cociente lactato/piruvato mayor
de 10. Esto define un estado de exceso de lactato. Por lo tanto, la
concentración de lactato debe contemplarse en función de los
determinantes celulares (p. ej., el pH intracelular y el estado de
oxidorreducción), así como en función de los ritmos de produc-
ción y eliminación corporal totales. Normalmente, los ritmos de
entrada y de salida de lactato a la sangre están en equilibrio, de
modo que la acumulación neta de lactato es cero. Este aspecto
dinámico del metabolismo del lactato se denomina ciclo de Cori:
(34) 2Lactato+ + 2H + ←
(36) Hígado,riñón,corazón
→ Glucosa
Músculo, cerebro, piel, eritrocitos, intestino
Como podemos imaginar a partir de esta relación, la sobre-
producción neta de ácido láctico a partir de la glucosa por parte
de algunos tejidos, o la infrautilización por parte de otros, dará
lugar a la adición neta de ácido l-láctico a la sangre y a acidosis
láctica. Sin embargo, la isquemia acelera la producción de lactato
y disminuye simultáneamente la utilización del lactato.
Se ha calculado que la producción de ácido láctico es de
aproximadamente 15 a 20 mEq/kg/día en los seres humanos
normales28. Esta ingente cantidad contrasta con los depósitos
de bases amortiguadoras totales del LEC de aproximadamente
10 a 15 mEq/kg, y puede acumularse al aumentar la produc-
ción de ácido láctico. El ritmo de producción de ácido láctico
puede aumentar por isquemia, convulsiones, ejercicio extremo,
leucemia y alcalosis87. El incremento de la producción ocurre
principalmente mediante la potenciación de la actividad de la
fosfofructocinasa.
La disminución del consumo de lactato también puede dar
lugar a acidosis l-láctica. Los principales órganos para la elimi-
nación del lactato durante el reposo son el hígado y los riñones.
Estos dos órganos, y quizás el músculo, tienen la capacidad para
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 545
aumentar la eliminación de lactato ante situaciones de estrés o de
un aumento de la sobrecarga de lactato83. La utilización hepática
del lactato puede verse impedida por varios factores: perfusión
hepática deficiente; transporte activo deficiente del lactato al
interior de las células; y conversión metabólica inadecuada del
lactato a piruvato debido a una alteración del pH intracelular,
del estado de oxidorreducción o de la actividad enzimática.
Algunos ejemplos de estados que ocasionan una alteración de
la eliminación hepática del lactato son enfermedades primarias
del hígado, defectos enzimáticos, anoxia e isquemia tisular,
acidosis grave y alteración de los estados de oxidorreducción,
como sucede en la intoxicación alcohólica, durante el consumo
de fructosa en pacientes con intolerancia a la fructosa, o con la
administración de inhibidores de la transcriptasa inversa de los
nucleósidos (análogos) (ITIN), como la zidovudina y la estavudi-
na en pacientes con infección por el VIH87-89, o biguanidas como
la metformina87,90,91. Se han publicado casos mortales secundarios
a acidosis láctica refractaria por déficit de tiamina en pacientes
tratados con formulaciones de nutrición parenteral sin tiamina92.
La tiamina es un cofactor para la piruvato-deshidrogenasa que
cataliza la descarboxilación oxidativa del piruvato a acetil-CoA
en condiciones aeróbicas. El piruvato no puede metabolizarse
de esta manera en presencia de déficit de tiamina, de modo que
el exceso de piruvato se convierte a hidrogeniones y lactato.
Los aspectos cuantitativos de la producción y el consumo nor-
males de lactato en el ciclo de Cori demuestran que el desarrollo
de acidosis láctica puede ser la forma más rápida y devastado­
ra de la acidosis metabólica87,93.
Diagnóstico
Puesto que el ácido láctico tiene un pK de 3,8, la adición de ácido
láctico a la sangre dará lugar a una reducción en la concen-
tración sanguínea de HCO3− y a una elevación equivalente en
la concentración de lactato, lo cual se asocia a un incremento en
el AG. Las concentraciones de lactato están levemente elevadas
en diversos estados no patológicos (p. ej., ejercicio), pero la
magnitud de la elevación generalmente es pequeña. En términos
prácticos, una concentración de lactato mayor de 4 mmol/l
(normal entre 0,67 y 1,8 mmol/l) normalmente se acepta como
una prueba de que la acidosis metabólica puede achacarse a la
acumulación neta de ácido láctico.
Espectro clínico
En la clasificación clásica de las acidosis l-láctica (v. tabla 17.18),
la acidosis l-láctica de tipo A se debe a hipoperfusión tisular o
a hipoxia aguda, mientras que la acidosis l-láctica de tipo B se
asocia a enfermedades comunes, fármacos y toxinas, y a tras-
tornos hereditarios y misceláneos87.
La hipoperfusión tisular y la hipooxigenación aguda a nivel
tisular (hipoxia tisular) son las causas más frecuentes de acidosis
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láctica de tipo A. Una hipoxia arterial grave, incluso en ausencia
de una disminución de la perfusión, puede generar acidosis
l-láctica. El factor patogénico habitual es un gasto cardíaco ina-
decuado, ya sea de la variedad de gasto bajo o alto. El pronóstico
está directamente relacionado con el incremento del l-lactato
en el plasma y con la gravedad de la acidosis87,91,93.
Numerosas situaciones médicas (sin hipoxia tisular) predis-
ponen a una acidosis l-láctica de tipo B (v. tabla 17.18). La insu-
ficiencia hepática disminuye el metabolismo hepático del lactato,
y la leucemia incrementa la producción de lactato. Una anemia
intensa, especialmente como resultado de un déficit de hierro o
de metahemoglobinemia, puede ocasionar acidosis láctica. Entre
las causas más frecuentes de acidosis l-láctica están la isquemia
y el infarto intestinal en pacientes ingresados en unidades de
cuidados intensivos. Las células malignas producen más lactato
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que las células normales, incluso en condiciones aeróbicas. Este
fenómeno se magnifica si el tumor se expande rápidamente y
supera a la vascularización. Por lo tanto, los tumores excepcio-
nalmente grandes pueden asociarse a una acidosis l-láctica grave.
Esta acidosis puede deberse también a convulsiones, esfuerzo
extremo, golpe de calor y síndrome de lisis tumoral.
Varios fármacos y toxinas predisponen a acidosis l-láctica
(v. tabla 17.18). De ellos, la metformina y otras biguanidas (como la
fenformina) han sido los más implicados en este efecto87,90,91. La
aparición de acidosis láctica inducida por fenformina impulsó la
retirada del fármaco de los mercados estadounidenses en 1977.
La acidosis láctica inducida por metformina, aunque mucho
menos frecuente que la inducida por fenformina, supone un
riesgo más alto en los pacientes con ERC (y está contraindicada
cuando la concentración sérica de creatinina supera el valor de
1,4 mg/dl) y cuando haya hipoperfusión o hipotensión, inclu-
yendo hipovolemia intensa, shock, ICC, sepsis, infarto agudo de
miocardio o con la acidosis metabólica crónica. La metformina
debería suspenderse varios días antes de la administración de un
medio de contraste. Aunque es infrecuente, la acidosis láctica
inducida por metformina es la causa más frecuente de acidosis
láctica en pacientes con diabetes y se asocia a una mortalidad
de hasta un 50%. La fructosa da lugar al agotamiento del ATP
intracelular y a la acumulación de lactato87. Algunos errores
congénitos de metabolismo también pueden dar lugar a acidosis
láctica, principalmente mediante el bloqueo de la gluconeogéne-
sis o inhibiendo la oxidación del piruvato87. La intoxicación por
monóxido de carbono produce acidosis láctica, frecuentemente
por la reducción de la capacidad transportadora de oxígeno de
la hemoglobina. El cianuro se une al citocromo a y a3 y bloquea
el flujo de electrones al oxígeno. En los pacientes con infección
por el VIH, los análogos de los nucleósidos pueden inducir
efectos tóxicos en la mitocondria mediante la inhibición de la
ADN polimerasa γ. La hiperlactatemia es frecuente en el trata-
miento con ITIN, y en especial con estavudina y zidovudina,
pero la concentración sérica de l-lactato normalmente solo
está elevada de forma leve y compensada87-89,94. No obstante, en
caso de enfermedades graves concurrentes puede aparecer una
acidosis láctica notable asociada a esteatosis hepática87,89. Esta
combinación conlleva una mortalidad alta. La hiperlactatemia
crónica de bajo grado se asocia también a osteopenia y osteodis-
trofia, debido posiblemente al efecto de la acidosis crónica sobre
la movilización del calcio óseo.
Características clínicas asociadas
En la acidosis l-láctica de tipo A existe con frecuencia hiperven-
tilación, dolor abdominal y trastornos de la consciencia, al igual
que signos de una función cardiopulmonar inadecuada. Son
frecuentes la leucocitosis, la hiperfosfatemia, la hiperuricemia y
la hiperaminoacidemia (especialmente el exceso de alanina),
y puede aparecer hipoglucemia87. La hiperpotasemia puede
acompañar o no a la acidosis láctica aguda.
Tratamiento de la acidosis l-láctica
Medidas sintomáticas generales.  La mortalidad global de los
pacientes con acidosis l-láctica es aproximadamente del 60%,
pero se aproxima al 100% en aquellos con hipotensión coexis-
tente87. El tratamiento para esta situación no ha avanzado sus-
tancialmente en las dos últimas décadas. El principio básico y
la única forma eficaz de tratar la acidosis l-láctica consiste, en
primer lugar, en corregir la patología de base que haya dado
lugar a la alteración del metabolismo normal del lactato. En la
acidosis l-láctica de tipo A, en muchos casos es preciso interrum-
pir la producción de ácido mejorando la oxigenación tisular,
restableciendo el volumen de líquido circulante, mejorando o
546 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
aumentando la función cardíaca, resecando el tejido isquémico
y adoptando medidas frente a la sepsis. En el shock séptico es
preciso controlar la infección de base y en el shock hipovolémico
es necesario reponer el volumen. Las concentraciones altas de
L-lactato auguran un mal pronóstico en la práctica totalidad de
los casos y la administración de bicarbonato sódico suele tener
muy poco valor en este contexto. La utilización de vasocons-
trictores resulta problemática, ya que pueden potenciar el estado
de hipoperfusión. En caso de que se necesite soporte vasopresor
es preferible usar dopamina en lugar de adrenalina, pero se ha
sugerido la administración de nitroprusiato (un vasodilatador),
ya que puede mejorar el gasto cardíaco, así como el flujo sanguí-
neo hepático y renal con la finalidad de aumentar la eliminación
de lactato87. No obstante, el tratamiento con nitroprusiato puede
provocar toxicidad por cianuro y no ha demostrado su eficacia
en el tratamiento de ese trastorno.
Tratamiento con álcalis.  El tratamiento con álcalis se aconseja
generalmente en el caso de la acidosis grave aguda (pH <7,1)
para mejorar la inotropía y la utilización del lactato. Sin embargo,
en modelos experimentales y en ejemplos clínicos de acidosis lác-
tica se ha demostrado que el tratamiento con grandes cantidades
de NaHCO3 puede deprimir el rendimiento cardíaco y exacerbar
la acidosis. Paradójicamente, el tratamiento con bicarbonato
activa a la fosfofructocinasa, la cual está regulada por el pH
intracelular, aumentando de esta manera la producción de lac-
tato. Por lo tanto, la utilización de álcalis en estados de acidosis
l-láctica moderada es controvertida, y se ha llegado al consenso
de que los intentos por normalizar el pH o la concentración
de HCO3− mediante la administración intravenosa de NaHCO3
pueden ser potencialmente nocivos e imposibles desde un punto
de vista práctico. Así pues, la elevación del HCO3− plasmático
hasta aproximadamente 15 mEq/l (no hasta el valor normal) y
del pH hasta solamente 7,2 a 7,25 constituye una meta razonable
para mejorar el pH tisular. La infusión constante de bicarbonato
hipertónico tiene numerosas desventajas y está desaconsejada. La
administración de NaHCO3 se acompaña rápidamente de una
sobrecarga del líquido debido a las grandes cantidades que se
requieren algunos casos. Además, son frecuentes la venoconstric-
ción central y la disminución del gasto cardíaco. La acumulación
de ácido láctico puede ser implacable y obligar a la adminis-
tración de diuréticos, a ultrafiltración o a diálisis. La hemodiálisis
puede aportar HCO3− , eliminar lactato, eliminar un exceso de
volumen del LEC y corregir simultáneamente anomalías electro-
líticas. La utilización de terapia sustitutiva renal continua como
medio para eliminar lactato y añadir álcalis simultáneamente
constituye un tratamiento complementario prometedor para
pacientes en estado crítico con acidosis l-láctica.
Cuando la causa de base de la acidosis l-láctica pueda reme-
diarse, el lactato sanguíneo se reconvertirá a HCO3− . El HCO3−
derivado de la conversión del lactato y cualquier HCO3− nuevo
generado por mecanismos renales durante la acidosis y por el
tratamiento exógeno con álcalis son aditivos y pueden dar lugar
a una alcalosis excesiva.
Otras sustancias.  El dicloroacetato, un activador de la piruvato
deshidrogenasa, se propuso como un producto terapéutico
potencialmente útil. En la acidosis l-láctica experimental, el
dicloroacetato estimulaba el consumo de lactato en el músculo,
disminuía la producción de lactato y mejoraba la supervivencia.
En los pacientes no acidóticos con diabetes disminuía satisfac-
toriamente el lactato, así como las concentraciones de glucosa,
lípidos y aminoácidos. A pesar de los resultados alentadores de
su aplicación clínica a corto plazo en la acidosis láctica aguda,
en un estudio multicéntrico prospectivo no pudo demostrarse
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ningún efecto beneficioso sustancial mediante el tratamiento
con dicloroacetato95. Antiguamente se aconsejaba la adminis-
tración de azul de metileno para invertir la alteración del estado
de oxidorreducción con la finalidad de potenciar el metabolismo
del lactato. Los estudios controlados no han aportado ninguna
prueba que respalde su aplicación. El THAM (0,3 mol/l de
trometamina) y otros preparados de este tipo no son eficaces87.
Tribonat, una mezcla de THAM, acetato, NaHCO3 y fosfato,
aunque aparentemente es un amortiguador clínico eficaz, no
ha aportado ventaja sobre la supervivencia en ensayos clínicos
limitados96. Debe evitarse la solución de Ringer lactato y la diálisis
peritoneal que contenga lactato.
Acidosis d-láctica
Las manifestaciones de la acidosis d-láctica consisten normal-
mente en encefalopatía episódica y acidosis con AG alto junto
con un síndrome de intestino corto. Se caracteriza por trastornos
del habla, confusión, deterioro cognitivo, aturdimiento, ataxia,
alucinaciones y trastornos de conducta. La acidosis d-láctica se
ha descrito en pacientes con obstrucción intestinal, derivación
yeyunal, intestino corto o enfermedad intestinal isquémica. Estos
trastornos tienen en común un íleo y una estasis asociada al
sobrecrecimiento de la flora en el aparato gastrointestinal, la cual
se exacerba mediante una dieta rica en hidratos de carbono87.
La acidosis d-láctica aparece cuando la fermentación por parte
de bacterias del colon provoca que se acumule d-lactato en el
intestino, de modo que pueda absorberse hacia la circulación.
Los laboratorios clínicos normales no suelen medir el d-lactato,
sino que se indica en forma del l-isómero. El trastorno debe
sospecharse en pacientes con una acidosis con AG inexplicada
y algunas de las características típicas señaladas previamente.
A la espera de los resultados de las pruebas específicas, el paciente
debe mantenerse en ayunas. Las concentraciones séricas de
d -lactato mayores de 3 mmol/l confirmarán el diagnóstico.
El tratamiento con una dieta pobre en hidratos de carbono y
la administración de antibióticos (neomicina, vancomicina o
metronidazol) suele ser eficaz97-100.
CETOACIDOSIS
Cetoacidosis diabética
La CAD se debe a un aumento del metabolismo de los ácidos
grasos y a la acumulación de cetoácidos (acetoacetato y β-hidroxi-
butirato) como resultado de un déficit o de una resistencia a
la insulina, junto con una elevación de la concentración de
glucagón. La CAD suele verse en la diabetes insulinodependiente
cuando se interrumpe el tratamiento de insulina o durante una
enfermedad simultánea, como una infección, una gastroenteri-
tis, una pancreatitis, o un infarto de miocardio, que aumentarán
los requisitos de insulina de forma aguda o transitoria. La acu-
mulación de cetoácidos es responsable del incremento en el AG,
el cual se acompaña, en la mayoría de los casos, de indicios de
hiperglucemia (glucemia >300 mg/dl). En comparación con los
pacientes con CAA, que se describe más adelante, los pacientes
con CAD muestran un perfil metabólico caracterizado por una
glucemia plasmática mayor y un valor menor de los cocientes
β-hidroxibutirato/acetoacetato y lactato/piruvato30,100,101.
Tratamiento.  La mayoría de los pacientes con CAD, si no todos,
necesitan una corrección de la hipovolemia que se acompañará
casi invariablemente de la diuresis osmótica de la CAD. En gene-
ral, parece prudente instaurar un tratamiento con suero salino
isotónico intravenoso a un ritmo de 1.000 ml/h, especialmente
en pacientes con una contracción importante del volumen.
Una vez estabilizados el pulso y la presión arterial, y corregida
la concentración sérica de Na+ en el rango de 130 a 135 mEq/l,
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 547
se modificará el suero a cloruro sódico al 0,45% y se disminuirá
el ritmo de infusión. Cuando la glucemia disminuya por debajo
de 300 mg/dl, deberá administrarse cloruro sódico al 0,45% con
glucosado al 5% 30,100.
El tratamiento intravenoso con insulina regular a dosis bajas
en bolos (0,1 U/kg), y a continuación en infusión continua
(0,1 U/kg/h), corrige suavemente las anomalías bioquímicas y
minimiza la hipoglucemia y la hiperpotasemia30,100. La insulina
intramuscular no es eficaz en los pacientes con hipovolemia, la
cual aparece a menudo en la cetoacidosis.
Suele haber una hipopotasemia corporal total, aunque la
concentración de K+ al ingreso puede estar elevada o normal. Un
valor de K+ normal o disminuido al ingreso indica una hipopota-
semia grave que debe tratarse con precaución. La administración
de líquidos, insulina y álcalis puede condicionar que caiga en
picado la concentración de K+. Una vez establecida la diuresis,
deberán añadirse 20 mEq de cloruro potásico a cada litro de
líquido mientras el valor de K+ sea menor de 4,0 mEq/l. La mis-
ma precaución debe adoptarse en presencia de hiperpotasemia,
especialmente si el paciente presenta insuficiencia renal, ya que
el tratamiento habitual no siempre corrige la hiperpotasemia.
Nunca debe administrarse cloruro potásico de forma empírica.
Durante el tratamiento debe vigilarse de cerca el AG, ya que
es de prever que disminuya a medida que vayan eliminándose las
cetonas del plasma y condicionará un incremento en el HCO3−
plasmático a medida que se repara la acidosis. Por lo tanto, no
es necesario monitorizar continuamente las concentraciones
sanguíneas de las cetonas. Los pacientes jóvenes con una acidosis
pura con AG (∆AG = ∆ HCO3− ) normalmente no necesitan álcalis
exógenos, ya que la acidosis metabólica debería ser totalmente
reversible. Los pacientes de edad avanzada, los pacientes con
acidosis grave con AG alto (pH <7,15) o los pacientes con un
componente hiperclorémico superpuesto pueden recibir canti-
dades pequeñas de bicarbonato sódico mediante una infusión
intravenosa lenta (no más de 44 a 88 mEq en 60 minutos). La
gasometría deberá repetirse treinta minutos después de haberse
completado la infusión. La administración de álcalis puede
repetirse solamente si el pH se mantiene en 7,20 o menos, o si el
paciente muestra un componente hiperclorémico significativo,
pero rara vez es preciso añadir más NaHCO3. La hipopotasemia
y otras complicaciones del tratamiento con álcalis aumentan
de manera espectacular cuando las cantidades de bicarbonato
sódico administradas superan los 400 mEq. Sin embargo, el
efecto del tratamiento con álcalis sobre el pH arterial debe ree-
valuarse con regularidad, manteniendo el total administrado
en el mínimo en caso de que sea necesario un tratamiento con
álcalis30,100,101. No se aconseja la administración rutinaria de PO34−
(habitualmente en forma fosfato potásico) debido al potencial
de hiperfosfatemia e hipocalcemia30,100. Una proporción signi-
ficativa de pacientes con CAD presenta una hiperfosfatemia
significativa antes del inicio del tratamiento. Sin embargo, en el
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paciente malnutrido e hipovolémico, una concentración normal
o elevada de PO34− al ingreso puede seguirse de un descenso
rápido en los valores plasmáticos de PO34− en las 2 a 6 horas
posteriores al inicio del tratamiento.
Cetoacidosis alcohólica
Algunos pacientes con alcoholismo crónico, especialmente los
que se emborrachan compulsivamente y que dejan de ingerir
alimentos sólidos mientras siguen bebiendo alcohol, desarrollan
la variante alcohólica de la cetoacidosis cuando se interrumpe
bruscamente la ingesta de alcohol27,97,98. Normalmente, el inicio
de vómitos y de dolor abdominal con deshidratación conduce al
cese del consumo de alcohol antes de que el paciente acuda
al hospital30,101. La acidosis metabólica puede ser grave, pero solo
se acompaña de alteraciones modestas en la concentración de
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glucosa, las cuales normalmente son bajas, aunque pueden estar
ligeramente elevadas27,100. Los valores de insulina normalmente
son bajos, mientras que las concentraciones de triglicéridos,
cortisol, glucagón y hormona del crecimiento están aumentadas.
El resultado neto de este estado metabólico alterado es una
cetosis. La acidosis se debe principalmente a la elevación de los
valores de cetonas, las cuales existen predominantemente en
forma de β-hidroxibutirato debido al estado de oxidorreducción
alterado inducido por el metabolismo del alcohol. Cuando se
comparan con los pacientes con CAD, los que padecen una CAA
muestran concentraciones plasmáticas más bajas de glucosa y de
los cocientes de β-hidroxibutirato/acetoacetato y de lactato/
piruvato30,101. La presentación clínica en la CAA puede ser com-
pleja y a menudo no se diagnostica. La acidosis típica con AG
alto suele mezclarse con alcalosis metabólica (vómitos), acidosis
láctica (hipoperfusión) y/o acidosis hiperclorémica (excreción
renal de cetoácidos). Finalmente, la elevación del hiato osmolar
suele ser la responsable del incremento en la concentración san-
guínea de alcohol, pero el diagnóstico diferencial debe incluir
siempre la intoxicación por etilenglicol y/o metanol.
Tratamiento.  El tratamiento consiste en la administración intra-
venosa de glucosa y salino, pero debería evitarse la insulina. Con
frecuencia es necesaria la suplementación de K +, PO34− , Mg2+
y vitaminas (especialmente tiamina). El pilar del tratamiento
es la administración de glucosa en suero salino isotónico, no
solamente con salino. Debido a la inanición superpuesta, los
pacientes con CAA desarrollan a menudo hipofosfatemia en las
12 a 18 horas posteriores al ingreso. El tratamiento con líquidos
intravenosos que contengan glucosa aumentará el riesgo de
hipofosfatemia grave. Las concentraciones deben verificarse en
el momento del ingreso y a las 4, 6, 12 y 18 horas. Una hipofos-
fatemia intensa puede provocar aspiración, disfunción plaque-
taria, hemólisis y rabdomiólisis. Por lo tanto, la reposición de
fosfato debe proporcionarse rápidamente cuando esté indicada.
La hipopotasemia y la hipomagnesemia son frecuentes y no
deben pasarse por alto30,101.
Cetoacidosis de la inanición
La cetoacidosis aparece en las primeras 24 a 48 horas de ayuno,
se acentúa por el ejercicio y el embarazo, y puede revertirse
rápidamente mediante la administración de glucosa o insulina.
En la patogenia se ha implicado a la hipoinsulinemia inducida
por la inanición y al aumento de la producción hepática de
cetonas30,101. Por sí solo, el ayuno puede aumentar las concen-
traciones de cetoácidos, aunque por lo general no suele superar
los 10 mEq/l. Las dietas adelgazantes hiperproteicas ocasionan
una cetosis leve, pero no cetoacidosis. Los pacientes responden
normalmente a la infusión de glucosa y salino.
ACIDOSIS INDUCIDA POR FÁRMACOS Y TOXINAS
Salicilatos
La intoxicación con salicilatos, aunque es más frecuente en los
niños que en los adultos, puede dar lugar al desarrollo de una
acidosis metabólica con AG alto, pero la anomalía ácido-base
que se detecta con más frecuencia en los adultos con intoxi-
cación por salicilatos es una alcalosis respiratoria secundaria
a la estimulación directa del centro respiratorio por parte de
los salicilatos100. Los pacientes adultos con intoxicación por
salicilatos suelen manifestar una alcalosis respiratoria pura o
una acidosis metabólica con alcalosis respiratoria mixta 100. La
acidosis metabólica se debe al desacoplamiento de la fosforila-
ción oxidativa y potencia el tránsito de salicilatos hacia el sistema
nervioso central. Solo una parte del incremento del AG se debe
al aumento de la concentración plasmática de salicilatos, ya que
548 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

una concentración tóxica de salicilatos de 100 mg/dl sería res- concentración sanguínea de etanol mayor de 500 mg/dl se
ponsable de un incremento en el AG de solamente 7 mEq/l. Has- asocia a una mortalidad alta. Los valores de acetaldehído no
ta en el 40% de los pacientes adultos intoxicados por salicilatos aumentan apreciablemente, a menos que la sobrecarga sea
se detectan concentraciones altas de cetonas, en ocasiones como excepcionalmente alta o si está inhibido el paso de la acetalde-
resultado de una hipoglucemia inducida por salicilatos 102. La hído deshidrogenasa por compuestos como el disulfiram, insec-
producción de ácido l-láctico también suele estar aumentada, ticidas o hipoglucemiantes de tipo sulfonilurea. En presencia
en parte por un efecto farmacológico directo100 y en parte como de etanol, estas sustancias darán lugar a una toxicidad grave.
resultado de la disminución en la Pco2 inducida por el salicilato. La asociación del etanol con el desarrollo de CAA y acidosis
También puede aparecer proteinuria y edema pulmonar. láctica se ha comentado en la sección anterior, pero en general,
la intoxicación por etanol no provoca una acidosis con AG alto.
Tratamiento.  El tratamiento general debe consistir siempre en
un lavado gástrico inicial enérgico con suero salino isotónico,
Etilenglicol.  La ingestión de etilenglicol, utilizado como anticon-
seguido de la administración de carbón activado a través de
gelante, da lugar a una acidosis metabólica con AG alto100,103,104
una sonda nasogástrica. Puede ser necesario el tratamiento de
junto con síntomas graves del sistema nervioso central, cardio-
la acidosis metabólica, ya que la acidosis puede potenciar la
pulmonares y renales. Con frecuencia existe disparidad entre
entrada de salicilato en el sistema nervioso central. Los álcalis
la osmolalidad sanguínea medida y la calculada (gap osmolar
deben administrarse con cautela y debería evitarse una alcalosis
alto) especialmente en las primeras horas tras la ingestión. Con
franca. La coexistencia de una alcalosis respiratoria puede hacer
el tiempo, lo normal es que el etilenglicol se metabolice, de
que esta forma de tratamiento resulte peligrosa. La excreción
manera que el gap osmolar empieza a disminuir y el AG comienza
renal de salicilatos se potenciará mediante una diuresis alcalina,
a aumentar, de modo que en la fase avanzada de la intoxicación
la cual se consigue mediante la administración intravenosa de
por etilenglicol el AG será muy alto pero el gap osmolar desapa-
NaHCO3. Hay que insistir en la precaución si el paciente mues-
recerá. El AG alto puede atribuirse a los metabolitos del etilen-
tra una alcalosis respiratoria simultánea con alcalosis franca, ya
glicol, y en especial al ácido oxálico, el ácido glucólico y otros
que el NaHCO3 puede dar lugar a una alcalosis grave, y puede
ácidos orgánicos que no están completamente identificados104.
aparecer hipopotasemia secundaria a la alcalinización de la
La producción de ácido l-láctico también aumentará como resul-
orina. Con el fin de minimizar la administración de NaHCO3,
tado de la depresión tóxica en las tasas de reacción del ciclo del
puede administrarse acetazolamida al paciente alcalótico, aun-
ácido cítrico y por una alteración del estado de oxidorreducción
que esto puede desencadenar acidosis al potenciar la excreción
intracelular104. El reconocimiento de cristales de oxalato en la
de bicarbonato y deteriorar así la eliminación de los salicilatos.
orina facilitará el diagnóstico. La fluorescencia de la orina detec-
En las intoxicaciones graves puede ser necesaria la hemodiálisis,
tada mediante una lámpara de Wood (si se ingiere etilenglicol,
sobre todo si coexiste una insuficiencia renal; es preferible en
que contiene un medio fluorescente) se ha sugerido como un
los casos de intoxicación grave (>700 mg/l) y es mejor que la
indicador diagnóstico, pero no es ni específico ni sensible103,104.
hemofiltración, la cual no corrige la anomalía ácido-base100,102.
Un colega del autor con gran experiencia en el tratamiento
de la toxicidad por etilenglicol ha comentado que la lámpara
Toxinas de Wood detecta casi invariablemente el medio fluorescente
Desequilibrio osmolar en la acidosis inducida por toxinas.  En la sobre un polo o una blusa del paciente que haya ingerido el
mayoría de condiciones fisiológicas, el Na+, la urea y la glucosa producto. El tratamiento consiste en la instauración rápida de
generan la presión osmótica de la sangre. La osmolalidad sérica diuresis osmótica, suplementos de tiamina y piridoxina, adminis-
se calcula a partir de la expresión siguiente: tración de 4-metilpirazol (fomepizol)105 o la administración de
alcohol etílico y diálisis100,103,105. No deben inducirse los vómitos.
BUN Glucosa(mg / dl) El fomepizol es el fármaco de elección y debe administrarse
Osmolalidad = 2[Na + ]+ + (37)
2,8 18 por vía intravenosa. Es un inhibidor competitivo de la alcohol-
deshidrogenasa. La inhibición competitiva de la alcohol-des-
donde BUN es la concentración de urea nitrogenada en sangre.
hidrogenasa con fomepizol o alcohol etílico es absolutamente
La osmolalidad calculada y la osmolalidad medida deben coinci-
necesaria en todos los pacientes para disminuir la toxicidad, ya
dir en un margen de 10 mOsm/kg. Cuando la osmolalidad me­
que el etanol y el fomepizol compiten por la conversión meta-
dida supera a la osmolalidad calculada en más de 10 mOsm/kg,
bólica del etilenglicol y alteran el estado de oxidorreducción
impera una de las dos siguientes circunstancias. En primer lugar,
celular. El fomepizol (dosis de carga de 15 mg/kg seguida de
puede que la concentración sérica de Na+ esté falsamente redu-
10 mg/kg cada 12 horas) ofrece la ventaja de un declive pre-
cida, como sucede en la hiperlipidemia o la hiperproteinemia
decible en los valores de etilenglicol sin el efecto adverso de
(seudohiponatremia). En segundo lugar, es posible que se hayan
una obnubilación excesiva, tal y como se ve con la infusión de
acumulado osmolitos diferentes a las sales de sodio, la glucosa
alcohol etílico. Una vez logradas estas medidas, puede iniciarse
o la urea. Algunos ejemplos son la infusión de manitol, medios
la hemodiálisis para eliminar los metabolitos del etilenglicol.
de contraste radiológico u otros solutos, como alcoholes, eti-
Cuando el etanol intravenoso es el único inhibidor disponible de
lenglicol y acetonas, que pueden aumentar la osmolalidad del
la alcohol deshidrogenasa, su infusión debe aumentarse durante
plasma. Para estos ejemplos, la diferencia entre la osmolalidad
la hemodiálisis para permitir que la concentración sanguínea de al­
calculada partir de la ecuación 37 y la osmolalidad medida es
cohol se mantenga en el rango de 100 a 150 mg/dl, o más de
proporcional a la concentración del soluto no medido. Dichas
22 mmol/l. Las indicaciones para la hemodiálisis son: 1) un pH
diferencias en estas circunstancias clínicas se han denominado
arterial menor de 7,3; 2) una concentración de etilenglicol de
hiato (gap) osmolar. En presencia de una historia clínica y de un
más de 20 mEq/l (3,2 mmol/l); 3) un gap osmolar de más
índice de sospecha adecuados, el gap osmolar se convierte en
de 10 mOsm/kg, y 4) cristaluria de oxalato103.
un instrumento de cribado sumamente fiable y útil para valorar
la acidosis con AG alto asociada a toxinas.
Metanol.  El metanol tiene numerosas aplicaciones en solventes
Etanol.  El etanol, después de su absorción en el aparato gas- comerciales y se utiliza con fines industriales y de automoción.
trointestinal, se oxida a acetaldehído, acetil-CoA y CO2. Una Está en el líquido de los limpiaparabrisas, como solvente o

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 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 549
disolvente de pinturas, en líquidos anticongelantes, en latas de
gel combustible, en barnices y en lacas. La ingestión de metanol
(alcohol de la madera) dará lugar a una acidosis metabólica
junto con manifestaciones graves del nervio óptico y del sistema
nervioso central como consecuencia de su metabolismo a ácido
fórmico a partir del formaldehído100,103. Los ácidos lácticos y los
cetoácidos, así como otros ácidos orgánicos no identificados,
pueden contribuir a la acidosis. Debido a la masa molecular
baja del metanol (32 Da), normalmente existe un gap osmolar
inicial que disminuye a medida que aumenta el AG, y esto último
refleja el metabolismo del metanol. El tratamiento normalmente
es parecido al de la intoxicación por etilenglicol, con medi­
das sintomáticas, administración de fomepizol y normalmen­
te hemodiálisis105. Las indicaciones para la hemodiálisis son:
1) un pH arterial menor de 7,3, 2) una concentración de meta-
nol mayor de 20 mEq/l (6,2 mmol/l), y 3) un gap osmolar mayor
de 10 mOsm/kg103.
Isopropanol (alcohol isopropílico).  La intoxicación por alco-
hol de frotar suele ser el resultado de la ingesta oral accidental
(adultos) o de la absorción a través de la piel (lactantes y niños
pequeños). Aunque el isopropanol es metabolizado por la enzi-
ma alcohol deshidrogenasa a metanol y etanol, el isopropanol no
se metaboliza a un ácido fuerte y no aumenta el AG. El isopropanol se
metaboliza a acetona y el gap osmolar aumentará como resultado
de la acumulación, tanto de acetona como de isopropanol.
A pesar de una reacción de nitroprusiato positiva a partir de la
acetona, el AG y la glucemia son típicamente normales, y la
concentración plasmática de HCO3− no estará disminuida. Así
pues, la intoxicación por isopropanol no provoca típicamente
una acidosis metabólica. El tratamiento es sintomático, prestan-
do atención a la eliminación del alcohol no absorbido desde el
aparato digestivo y a la administración de líquidos intravenosos.
Aunque los pacientes con una intoxicación significativa por iso-
propanol (valores sanguíneos >100 mg/dl) pueden desarrollar
insuficiencia cardiovascular y acidosis láctica, un período de
observación con estrategia conservadora (líquidos intraveno-
sos, reposición de electrolitos e intubación traqueal) suele ser
suficiente como tratamiento. Solamente la intoxicación grave
(>400 mg/dl) es indicación para hemodiálisis100.
Paraldehído.  La intoxicación con paraldehído es sumamente
rara, pero tiene interés histórico. Es un depresor del sistema
nervioso central que se utilizaba antiguamente como sedante
o como antiepiléptico. El paraldehído es un trímero cíclico del
acetaldehído. La acidosis metabólica es resultado de la acumu-
lación de ácido acético, el producto metabólico del fármaco a
partir del acetaldehído y otros ácidos orgánicos. El paraldehído
no metabolizado se elimina mediante espiración a través del
sistema respiratorio.
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Ácido piroglutámico.  El ácido piroglutámico, o 5-oxoprolina, es
un producto intermedio en el ciclo del γ-glutamil para la síntesis
de glutatión. La ingesta de paracetamol puede, en casos raros,
agotar las reservas de glutatión, lo cual dará lugar a un aumento
de la formación de γ-glutamil cisteína, que se metaboliza hasta
ácido piroglutámico106. La acumulación de este producto inter-
medio, detectada por primera vez en unos pocos pacientes con
déficit congénito de glutatión-sintetasa, se ha mencionado en
pacientes en estado crítico tratados con paracetamol, normal-
mente con sepsis. Dichos pacientes manifiestan una acidosis con
AG alto y alteraciones en el estado mental106. Muchos estaban
recibiendo dosis terapéuticas completas de paracetamol. Todos
tenían concentraciones sanguíneas elevadas de ácido piroglutá-
mico, las cuales aumentaban en proporción al incremento del
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AG. Es posible que el estado de heterocigoto para el déficit de
glutatión-sintetasa pudiese predisponer a acidosis piroglutámi-
ca, ya que solo una minoría de los pacientes en estado crítico
tratados con paracetamol desarrollará esta variante de acidosis
metabólica recién establecida106.
Propilenglicol
El propilenglicol se utiliza como vehículo para la medicación
intravenosa y algunos productos cosméticos y se metaboliza a
ácido láctico en el hígado mediante la alcohol-deshidrogenasa.
En un estudio prospectivo de nueve pacientes tratados con dosis
altas de infusiones de lorazepam90 aparecían concentraciones
plasmáticas elevadas de propilenglicol y un gap osmolar elevado.
Seis de los nueve pacientes presentaban grados moderados de
acidosis metabólica107,108.
Numerosos preparados intravenosos contienen propilen-
glicol como vehículo (lorazepam, diazepam, pentobarbital,
fenitoína, nitroglicerina y TMP-SMX). El propilenglicol puede
acumularse y ocasionar una acidosis con AG alto y gap osmolar
elevado en pacientes que reciben una infusión continua o dosis
mayores de estas sustancias, especialmente en presencia de ERC,
hepatopatía crónica, consumo excesivo de alcohol o durante
el embarazo. La acidosis es el resultado de la acumulación de
ácido l-láctico, ácido d-láctico y l-acetaldehído. La acidosis
desaparece normalmente al interrumpir la sustancia nociva, y
la administración de fomepizol solamente es necesaria cuando
la acidosis es grave12.
Uremia
La insuficiencia renal avanzada convierte a la larga la acidosis
metabólica no AG comentada anteriormente a una acidosis con
un AG elevado típica, o «acidosis urémica» 31. Una filtración
deficiente, junto con una reabsorción continuada de aniones
orgánicos urémicos escasamente identificados, contribuye a la
patogenia de este trastorno metabólico.
La acidosis urémica clásica se caracteriza por una disminución
de la producción y la excreción de NH+4 debido a una pérdida
acumulada y significativa de masa renal5,21,31. Normalmente no
aparece acidosis hasta que se ve comprometida una porción
importante de la población total de nefronas funcionales
(>75%), gracias a la adaptación por parte de las nefronas que
sobreviven para aumentar la amoniogénesis. Sin embargo, a la
larga se produce una disminución de la excreción renal total de
amonio a medida que disminuye la masa renal hasta un valor en
el cual la TFG es menor de 20 ml/min o menos. El equilibrio
del PO34− se mantiene gracias al hiperparatiroidismo, que dis-
minuye la absorción proximal de PO34− y a un aumento en el
PO34− plasmático a medida que disminuye la TFG. La restricción
proteica y la administración de captadores de fosfato disminuyen
la disponibilidad de PO34− .
Tratamiento de la acidosis de la enfermedad renal crónica.  La
acidosis urémica de la insuficiencia renal requiere la reposición
oral de álcalis para mantener la concentración de HCO3− por
encima de 20 a 22 mEq/l. Esto puede lograrse con cantidades
relativamente modestas de álcalis (1,0 a 1,5 mEq/kg/día). La
solución de Shohl o los comprimidos de bicarbonato sódico
(comprimidos de 650 mg) tienen la misma eficacia. Se supone
que la reposición de álcalis sirve para evitar los efectos nocivos
de un balance positivo prolongado de H+, especialmente el cata-
bolismo progresivo del músculo y la pérdida de hueso. Como
se ha demostrado que el citrato sódico (solución de Shohl)
potencia la absorción de aluminio desde el aparato digestivo,
nunca debería administrarse a pacientes que reciban antiácidos
que contengan aluminio, debido al riesgo de intoxicación
550 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

por aluminio. En caso de hiperpotasemia, debería añadirse
furosemida (60 a 80 mg/día). En ocasiones, un paciente puede
necesitar un tratamiento prolongado con poliestireno sulfonato
de sodio (Kayexalate) por vía oral (15 a 30 g/día). El preparado
en polvo puro se tolera mejor a largo plazo que los preparados
mezclados de antemano disponibles comercialmente y de este
modo se evita el sorbitol (que puede causar necrosis intes-
tinal). Deberá evitarse la administración mediante instilación
rectal. Varias sustancias novedosas captadoras de potasio para
su administración por vía oral que están ya en ensayos clínicos
avanzados parecen ser más eficaces y mejor toleradas que el
Kayexalate, y representan alternativas prometedoras para una
administración segura y eficaz crónica con el fin de disminuir
significativamente la [K+] y evitar la hiperpotasemia en los
pacientes susceptibles. Entre estas sustancias están patiromer
y ZS-9. Otro producto singular, el RDX713, aún no está en la
fase de ensayos clínicos.
ALCALOSIS METABÓLICA
DIAGNÓSTICO DE LAS VARIANTES SIMPLES Y MIXTAS
DE LA ALCALOSIS METABÓLICA
La alcalosis metabólica es un trastorno ácido-base primario
que se manifiesta en su variante más pura o simple en forma
de alcalosis (pH arterial elevado) y un aumento en la Pa co2
como resultado de la hipoventilación alveolar compensadora.
La alcalosis metabólica es uno de los trastornos ácido-base más
frecuentes en los pacientes hospitalizados y se manifiesta como
un trastorno ácido-base simple o mixto13,108. Un paciente con
una concentración plasmática alta de HCO3− y una concentra-
ción plasmática baja de Cl− padecerá una alcalosis metabólica
o una acidosis respiratoria crónica. El pH arterial establecerá el
diagnóstico, ya que está aumentando en la alcalosis metabólica
y normalmente está disminuido en la acidosis respiratoria. En
la alcalosis metabólica son de prever aumentos modestos en la
Paco2. No es infrecuente una combinación de los dos trastor-
nos, ya que muchos pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica están tratados con diuréticos, lo cual produce
contracción del LEC, hipopotasemia y alcalosis metabólica.
La alcalosis metabólica también se observa con frecuencia, no
como un trastorno ácido-base puro o simple, sino asociado
a otros trastornos, como acidosis respiratoria, alcalosis res-
piratoria y acidosis metabólica (trastornos mixtos). La alcalosis
metabólica-acidosis metabólica mixta puede apreciarse solamente si la
acidosis metabólica acompañante es una acidosis con AG alto. El tras-
torno mixto puede apreciarse comparando el incremento del
AG por encima del valor normal de 10 mEq/l (∆AG = AG del pa­
ciente − 10) con el descenso en la [ HCO3− ] por debajo del va­
lor normal 25 mEq/l ( − HCO3−  = 25 −  HCO3− del paciente).
Una alcalosis metabólica y una acidosis metabólica con AG alto
mixta se reconoce porque los valores delta no son parecidos.
A menudo no hay un déficit de bicarbonato, aunque el AG
está notablemente elevado. Así pues, en un paciente con un
AG de 20 pero una concentración de bicarbonato casi normal,
debería considerarse la posibilidad de una alcalosis metabólica
y una acidosis metabólica mixta. Algunos ejemplos frecuentes
son la acidosis de la insuficiencia renal (urémica) con vómitos
y la CAD con vómitos.
La compensación respiratoria para la alcalosis metabólica es
menos predecible que en el caso de la acidosis metabólica.
En general, puede calcularse la Pco2 prevista añadiendo 15 a
la concentración sérica de [ HCO3− ] del paciente en el rango
de HCO3− desde 25 a 40 mEq/l. La elevación adicional en la
Pco2 está limitada por la hipoxia, y hasta cierto punto, por la
hipopotasemia que acompaña con regularidad a la alcalosis
metabólica. No obstante, si un paciente tiene una Pco2 de sola-
mente 40 mmHg mientras que la [ HCO3− ] está francamente
elevada (p. ej., 35 mEq/l) y el pH está en el rango alcalótico, la
compensación respiratoria es inadecuada y existe una alcalosis
metabólica y una alcalosis respiratoria mixta.
Durante la valoración de un paciente con alcalosis metabóli-
ca deben tenerse en cuenta dos aspectos: 1) ¿Cuál es la fuente
de la ganancia de álcalis (o de pérdida de ácidos) que generó
la alcalosis?, y 2) ¿Qué mecanismos renales están funcionando
para evitar la excreción del exceso de HCO3− , manteniendo
la alcalosis, más que corrigiéndola? En el apartado siguiente
comentaremos por separado las entidades responsables de la
génesis de la alcalosis y se harán referencias a los mecanismos
necesarios para mantener el incremento en la concentración
sanguínea de HCO3− en cada caso. En apartados anteriores de este
capítulo también se han comentado con detalle los mecanis-
mos responsables para el mantenimiento de la alcalosis que son
resultado de los efectos combinados de una disminución de la
TFG y del cloro, del volumen del LEC y de una disminución
del potasio (fig. 17.8).
La hipopotasemia es un componente importante en la fase
de mantenimiento de la alcalosis metabólica y ejerce efectos
selectivos sobre: 1) la secreción de H+, y 2) sobre la excreción de
amonio. En parte, lo primero es resultado de la estimulación
de la H+-K+-ATPasa en las células intercaladas de tipo A en el
túbulo colector por la hipopotasemia. Lo segundo es el resul-
tado directo de un aumento de la amoniogénesis y del trans-

Figura 17.8  Bases fisiopatológicas y estrategia terapéutica de la fase de mantenimiento de la alcalosis metabólica crónica. La estimulación
paradójica de la absorción del bicarbonato (secreción de H+) y la producción y la excreción de NH+4 es el resultado combinado del déficit de
Cl− (con reducción de la TFG), el déficit de K+ y el hiperaldosteronismo secundario. TFG, tasa de filtración glomerular.

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 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 551

porte de amonio (túbulo contorneado proximal, RAG, túbulo

colector medular) en respuesta a la hipopotasemia. Finalmente, Tabla 17.19 Causas de alcalosis metabólica
el hiperaldosteronismo (primario o secundario) participa en el
mantenimiento de la alcalosis mediante un aumento de la Sobrecargas exógenas de HCO −3
actividad de la H+-ATPasa y de la H+-K+-ATPasa en las células Administración aguda de álcalis
intercaladas de tipo A, así como en el ENaC y la Na+-K+-ATPasa Síndrome de leche y alcalinos
en las células principales de túbulo colector. El resultado neto
de estos últimos procesos es estimular la secreción de K+ a través Contracción eficaz del volumen del LEC, normotensión,
de canales con selectividad para el K+ en esta misma célula, lo déficit de K+ e hiperaldosteronismo hiperreninémico
cual mantendrá de este modo la alcalosis14. secundario
En circunstancias normales, los riñones muestran una capa- Origen gastrointestinal
cidad impresionante para excretar HCO3− . Para que el HCO3− Vómitos
sea añadido al LEC, debería administrarse por vía exógena o Aspiración gástrica
retenerse de alguna manera. Así pues, el desarrollo de la alcalo- Clorhidrorrea congénita
sis metabólica representa la incapacidad de los riñones para eliminar Adenoma velloso
HCO3− a su capacidad normal. Los riñones retienen, más que Administración combinada de poliestireno sulfonato de sodio
excretan, el exceso de álcalis y mantienen la alcalosis si uno de (Kayexalate) e hidróxido de aluminio
los diversos mecanismos se mantiene operativo (v. fig. 17.8): Origen renal
Diuréticos (especialmente tiazidas y diuréticos de asa)
1. Existe déficit de Cl − (contracción del LEC) concurrente Estados edematosos
con déficit de K+ para disminuir la TFG y/o potenciar la Estado posthipercápnico
absorción proximal y distal de HCO3− . Esta combinación Hipercalcemia-hipoparatiroidismo
de trastornos desencadenará un hiperaldosteronismo hiper­ Recuperación de acidosis láctica o de cetoacidosis
reninémico secundario y estimulará la secreción de H+ en Aniones no reabsorbibles, como penicilina, carbenicilina
Déficit de Mg2+
el túbulo colector. La hipopotasemia estimulará indepen-
Depleción de K+
dientemente la amoniogénesis y la excreción neta de ácido,
Síndrome de Bartter (mutaciones de pérdida de función
añadiendo de este modo bicarbonato adicional o «nuevo» a
en la rama ascendente gruesa del asa de Henle)
la circulación sistémica. La reparación de la alcalosis puede Síndrome de Gitelman (pérdida de función
lograrse mediante la administración de salino y K+. del cotransportador de Na+-Cl−: TCD)
2. El hipermineralocorticismo y la hipopotasemia están induci- Realimentación con hidratos de carbono después
dos por factores autónomos que no responden al aumento de inanición
del LEC. La estimulación de la secreción distal de H+ es enton-
ces suficiente para reabsorber la sobrecarga de HCO3− filtrada Expansión del volumen del LEC, hipertensión, déficit de K+
y para superar la disminución de la reabsorción proximal de e hipermineralocorticismo
HCO3− causada por la expansión del LEC. La reparación de Asociada a un valor de renina alto
la alcalosis se apoya en este caso en la eliminación del exceso Estenosis de la arteria renal
de mineralocorticoides autónomos y en la reposición del Hipertensión acelerada
potasio; la administración de salino es ineficaz. Tumor secretor de renina
Terapia con estrógenos
En la tabla 17.19 se resumen las diferentes causas de la alca- Asociada a un valor de renina bajo
losis metabólica. Para tratar de establecer la causa de la alcalo- Aldosteronismo primario
sis metabólica, es preciso valorar el estado del LEC, la presión Adenoma
arterial, la concentración sérica de K+ y el sistema renina-angio- Hiperplasia
tensina-aldosterona. Por ejemplo, la presencia de hipertensión Carcinoma
e hipopotasemia en un paciente alcalótico sugiere que padece Suprimible con glucocorticoides
alguna variante de un exceso primario de mineralocorticoides Defectos enzimáticos suprarrenales
(v. tabla 17.19) o que es hipertenso y está tomando diuréticos. Déficit de 11β-hidroxilasa
Una actividad plasmática de renina baja y valores urinarios Déficit de 17α-hidroxilasa
Síndrome o enfermedad de Cushing
normales de Na+ y Cl− en un paciente que no está tomando
Corticotropina ectópica
diuréticos indicaría también un síndrome de exceso primario
Carcinoma suprarrenal
de mineralocorticoides. La combinación de hipopotasemia y
Adenoma suprarrenal
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alcalosis en un paciente normotenso sin edemas puede plantear Hipofisario primario

un problema diagnóstico difícil. Entre las causas posibles que Otros
han de tenerse en cuenta están los síndromes de Bartter o de Regaliz
Gitelman, el déficit de Mg2+, los vómitos encubiertos, los álcalis Carbenoxolona
exógenos y la ingestión de diuréticos. Las determinaciones de Tabaco sin humo
electrolitos en orina y el cribado de orina para diuréticos son Comprimidos Lydia Pinkham
instrumentos diagnósticos útiles (tabla 17.20). Si la orina es
alcalina, con valores altos de Na+ y K+, pero con concentraciones Mutación de ganancia de función del ENaC con expansión
bajas de Cl−, el diagnóstico suele ser vómitos activos (continuos) del volumen del LEC, hipertensión, déficit de K+
e hipoaldosteronismo hiporreninémico
(manifiestos u ocultos) o ingestión de álcalis. Por otra parte, si
la orina es relativamente ácida, con concentraciones bajas de Síndrome de Liddle
Na+, K+ y Cl−, las posibilidades más probables son vómitos pre-
vios (discontinuos), un estado posthipercápnico o la ingestión ENaC, canal de sodio epitelial; LEC, líquido extracelular;
previa de diuréticos. Además, si las concentraciones urinarias TCD, túbulo contorneado distal.
de Na+, K+ y Cl− no están disminuidas, debería considerarse la

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552 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

posibilidad de un déficit de Mg2+, un síndrome de Bartter o de SOBRECARGAS EXÓGENAS DE BICARBONATO

Gitelman, o la ingestión simultánea de diuréticos. En la mayoría La administración de álcalis a largo plazo a individuos con una
de los pacientes, el síndrome de Gitelman se caracteriza por una función renal normal desencadenará una alcalosis mínima o
concentración urinaria baja de Ca2+ junto con un valor sérico nula. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal cróni-
bajo de Mg2+. Por el contrario, el valor urinario de calcio estará ca, la administración de álcalis puede dar lugar a una alcalosis
elevado en el síndrome de Bartter. En la figura 17.9 se resume manifiesta, presumiblemente debido a que se ha superado la
la estrategia diagnóstica para la alcalosis metabólica mediante capacidad para excretar HCO3− o porque existen simultánea-
un diagrama de flujo. mente trastornos hemodinámicos que potencian la reabsorción
fraccional de HCO3− .
Tabla 17.20 Diagnóstico de la alcalosis metabólica Administración de bicarbonato y de precursores
del bicarbonato
Alcalosis sensible a salino Alcalosis insensible a salino
La propensión de los pacientes con contracción del LEC o con
[Cl ] urinaria baja
−
[Cl−] urinaria normal o alta una enfermedad renal más sobrecargas de álcalis a desarrollar
(<10 mEq/l) (>15-20 mEq/l) alcalosis se ejemplifica en aquellos que reciben sobrecargas
orales o intravenosas de HCO3− , de acetato en las soluciones de
Normotensiva Hipertensiva
Vómitos Aldosteronismo primario
hiperalimentación parenteral, de sobrecargas de citrato sódico
Aspiración nasogástrica Síndrome de Cushing (mediante anticoagulación regional, anticoagulación sistémica
Uso de diuréticos (distante) Estenosis de la arteria renal durante la plasmaféresis, transfusiones o mediante fórmulas
Posthipercapnia Insuficiencia renal más en el lactante), o de antiácidos más resinas intercambiadoras
Adenoma velloso terapia con álcalis de cationes. La utilización de una solución de citrato trisó-
Tratamiento con Normotensiva dico para la anticoagulación regional se ha implicado como
bicarbonato de la Déficit de Mg2+ una causa de alcalosis metabólica en pacientes que reciben
acidosis orgánica Déficit grave de K+ una terapia sustitutiva renal continua 109,110. El metabolismo
Déficit de K+
Síndrome de Bartter del citrato consume un ion hidrógeno y por lo tanto genera
Hipertensiva Síndrome de Gitelman HCO3− en el hígado y en el músculo esquelético. A menudo se
Síndrome de Liddle Uso de diuréticos (reciente) requiere HCl diluido (0,1 normal) para la corrección en este
contexto110. El riesgo de alcalosis disminuye cuando se utiliza

Figura 17.9  Algoritmo diagnóstico para la alcalosis metabólica basado en las concentraciones de Cl − y K + en una muestra de orina.
HTN, hipertensión; JGA, aparato yuxtaglomerular.

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 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 553
como anticoagulante la fórmula A de dextrosa y citrato, ya que
se genera menos bicarbonato que cuando se administra citrato
trisódico hipertónico.
Síndrome de leche y alcalinos
Otra causa de alcalosis metabólica es la ingestión excesiva y
mantenida de leche y antiácidos. La incidencia del síndrome
de leche y alcalinos está aumentando en la actualidad debido a
la utilización de calcio (p. ej., carbonato cálcico) por parte de
las mujeres para el tratamiento o la prevención de la osteopo-
rosis. Las mujeres de edad avanzada con una ingesta dietética
insuficiente («té y tostadas») son especialmente propensas. En
Asia, la nuez de areca mascada es una causa importante, ya que
la nuez erosiva suele envolverse en hidróxido cálcico. Se ha
sugerido que tanto la hipercalcemia como el exceso de vitami-
na D aumentan la reabsorción renal de HCO3− . Las pacientes con
estos trastornos son propensas a desarrollar nefrocalcinosis,
insuficiencia renal y alcalosis metabólica14. La interrupción de
la ingesta de álcalis o de su administración suele bastar para
reparar la alcalosis.
PRESIÓN ARTERIAL NORMAL, CONTRACCIÓN
DEL VOLUMEN EXTRACELULAR, HIPOPOTASEMIA
E HIPERALDOSTERONISMO HIPERRENINÉMICO
Origen gastrointestinal
Vómitos y aspiración gástrica.  La pérdida gastrointestinal de H+
dará lugar a la retención de HCO3− en los líquidos corporales.
El aumento de la pérdida de H+ a través de las secreciones gás-
tricas puede deberse a vómitos secundarios a motivos físicos o
psiquiátricos, a aspiración por una sonda nasogástrica o a través
de una fístula gástrica (v. tabla 17.19) 14.
La pérdida de líquido y de cloruro sódico en el vómito o en
la aspiración nasogástrica provocará una contracción del LEC
con un incremento en la actividad de la renina plasmática y de
la aldosterona14. Estos factores disminuyen la TFG y potencian la
capacidad del túbulo renal para reabsorber HCO3− 13. Durante
la fase activa del vómito se añade continuamente HCO3− al plas-
ma, intercambiándose por Cl−. La concentración plasmática de
HCO3− aumentará hasta un valor que superará la capacidad
de reabsorción del túbulo proximal. El exceso de bicarbonato
sódico entrará en el túbulo distal, donde bajo la influencia del
aumento del valor de aldosterona, estimulará la secreción de K+
y H+. El riñón conserva ávidamente Cl− gracias a la contracción
del LEC y a la hipocloremia. Consecuentemente, en este estado
de desequilibrio generado por el vómito activo, la orina contiene
grandes cantidades de Na+, K+ y HCO3− , pero una concentración
baja de Cl−. Al cesar el vómito, la concentración plasmática de
HCO3− disminuye hasta el umbral del HCO3− , el cual está nota-
blemente elevado debido a los efectos continuados de la con-
tracción del LEC, la hipopotasemia y el hiperaldosteronismo. La
alcalosis se mantiene a un valor ligeramente inferior que durante
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la fase activa del vómito, y la orina es ahora relativamente ácida,
con concentraciones bajas de Na+, HCO3− y Cl−.
La corrección de la contracción del LEC con cloruro sódico
puede bastar para invertir estos acontecimientos, restablecién-
dose el pH sanguíneo normal, incluso sin reparar el déficit de
K+13. Sin embargo, una práctica clínica buena estipula también
la reposición del K+14.
Clorhidrorrea congénita
La clorhidrorrea congénita es un trastorno autosómico recesivo
raro que se asocia a diarrea intensa, pérdidas de ácidos por
las heces y retención de HCO3− . La patogenia consiste en la
pérdida del mecanismo de intercambio aniónico ileal normal
entre el HCO3− /Cl−, de modo que no puede reabsorberse Cl−.
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El intercambiador paralelo Na+-H+ permanece funcional, lo cual
permite que se reabsorba Na+ y se secrete H+. Posteriormente, la
salida neta de H+ y Cl− en las heces condiciona la retención de
Na+ y HCO3− en el LEC13,14. La alcalosis que aparece se mantiene
por una contracción simultánea del LEC, con hiperaldosteronis-
mo y déficit de K+. El tratamiento consiste en suplementos orales
de cloruro sódico y potásico. La utilización de inhibidores de la
bomba de protones puede ser un medio para reducir la secreción
de cloruro por parte de las células parietales y disminuir de este
modo la diarrea111.
Adenoma velloso
La alcalosis metabólica se ha descrito en casos de adenoma
velloso y se ha atribuido a las tasas secretoras elevadas de K+ del
adenoma. La alcalosis probablemente se deba a la hipopotase-
mia y a la hipovolemia, debido a que la secreción del colon es
alcalina.
ORIGEN RENAL
Diuréticos
Los fármacos que inducen cloruresis sin bicarbonaturia, como
las tiazidas y los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida y
torasemida), disminuyen de forma aguda el volumen del LEC sin
alterar el contenido corporal total de HCO3− . La concentración
de HCO3− en la sangre y en el LEC aumenta. La Pco2 no aumen-
tará de manera proporcionada, lo que da lugar a una alcalosis
de «contracción»14. Sin embargo, el grado de alcalosis suele ser
pequeño debido a los procesos de amortiguación celulares y del
LEC diferentes del HCO3− 13,14. La administración de diuréticos a
largo plazo tiende a generar una alcalosis mediante un aumento
del aporte distal de sal, de modo que se estimulará la secreción
de K+ y H+. Los diuréticos, al bloquear la reabsorción de Cl− en
el túbulo distal o al aumentar la actividad de la bomba de H+,
también pueden estimular la secreción distal de H+ y aumentar
la excreción neta de ácido. El mantenimiento de la alcalosis
se garantiza por la persistencia de la contracción del LEC, por
el hiperaldosteronismo secundario, por el déficit de K+, por la
mayor producción de amonio y por la estimulación de las
H+- y H+-K+-ATPasas apicales, y persiste mientras se mantenga
la administración de diuréticos. La reparación de la alcalosis
se consigue interrumpiendo la administración del diurético y
proporcionando Cl− para normalizar el déficit del LEC.
Estados edematosos
En las enfermedades asociadas a la formación de edema (ICC,
síndrome nefrótico, cirrosis), el volumen sanguíneo arterial
efectivo está disminuido, aunque el LEC total estará aumentado.
Un aspecto que comparten estas enfermedades es la disminución
del flujo plasmático renal y de la TFG, con un aporte distal de
Na+ limitado. La excreción neta de ácido suele ser normal y no se
desarrolla alcalosis, incluso aunque esté potenciada la capacidad
de reabsorción proximal de HCO3− . Sin embargo, el mecanismo
secretor distal de H+ está preparado por el hiperaldosteronis-
mo para excretar el exceso neto de ácido si la TFG puede incremen­
tarse para potenciar el aporte distal de Na+ o si sobreviene un
déficit de K+ o se administran diuréticos.
Posthipercapnia
Una retención prolongada de CO 2 con acidosis respiratoria
crónica potencia la absorción renal de HCO3− y la generación
de HCO3− nuevo (aumento de la excreción neta de ácido). Si
la Pco2 regresa a la normalidad, surge una alcalosis metabólica
secundaria a la elevación persistente de la concentración de
HCO3− . Esta alcalosis se desarrolla inmediatamente si la Pco2
elevada regresa bruscamente hacia su valor normal mediante
554 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
un cambio en la ventilación mecánica controlada. Se producirá
una respuesta bicarbonatúrica brusca proporcional al cambio
en la Pco2. El catión acompañante predominante es el K+, espe-
cialmente si no se limita el potasio de la dieta. El hiperaldos-
teronismo secundario en los estados de hipercapnia puede
ser responsable de este patrón de respuesta. La contracción
asociada del LEC no permite una reparación completa de la
alcalosis mediante la normalización exclusiva de la Pco2. La al­
calosis persiste hasta que se administre un suplemento de Cl−.
La potenciación de la acidificación proximal como resultado del
acondicionamiento inducido por el estado hipercápnico previo
también puede contribuir al mantenimiento de la alcalosis post­
hipercápnica5.
Síndrome de Bartter
Tanto el síndrome de Bartter clásico como el síndrome de Bartter
prenatal se heredan como trastornos autosómico recesivos
y suponen una alteración en la absorción de sal en la RAG,
lo que produce pérdidas de sal, disminución del volumen y
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona112. Estas
manifestaciones son el resultado de mutaciones con pérdida
de función de uno de los genes que codifican a tres trans-
portadores implicados en la absorción vectorial de NaCl en
la RAG. El trastorno más prevalente es la herencia de ambos
progenitores de mutaciones del gen SLC12A1, que codifica al
cotransportador Na +-2Cl−-K+ sensible a la bumetanida en la
membrana apical. En escasas familias se han descrito también
otras mutaciones. Por ejemplo, se ha descubierto una muta-
ción en el gen KCNJ1 que codifica al canal de conductancia
apical del K+ sensible al ATP (ROMK) que funciona en paralelo
al transportador de Na +-2Cl −-K + para reciclar el K +. Ambos
defectos pueden asociarse al síndrome de Bartter clásico.
Una tercera mutación del gen CLCNKB que codifica al canal
del cloro basolateral con una compuerta dependiente del
voltaje (ClC-Kb) solamente se asocia al síndrome de Bartter
clásico, es más leve y rara vez se asocia a nefrocalcinosis. Los
tres defectos tienen el mismo efecto neto, la pérdida del trans-
porte de Cl− en la RAG113. El síndrome de Bartter prenatal se
ha observado en familias con consanguinidad y se asocia a
sordera neurosensitiva. El gen responsable, el BSND, codifica
a la subunidad barttina asociada, la cual se localiza junto al
canal de ClC-Kb tanto en la RAG como en las células epiteliales
secretoras de potasio en el oído interno. La barttina parece
ser necesaria para la función del canal de cloro con puerta
dependiente del voltaje. La expresión del ClC-Kb se pierde
cuando se expresa conjuntamente con barttinas mutantes.
Así pues, las mutaciones en el BSND representan una cuarta
categoría del síndrome de Bartter112. Con la excepción de la
sordera, las anomalías electrolíticas y ácido-base son idénticas
a otras variantes del síndrome de Bartter.
Dos grupos de investigadores han mencionado caracterís-
ticas del síndrome de Bartter en pacientes con tetania que
heredan una hipocalcemia autosómica dominante como
resultado de mutaciones activadoras en el receptor sensor del
calcio (CaSR). Las mutaciones con ganancia de función que
codifican al CaSR en la superficie basolateral de la célula de la
RAG inhiben la función del ROMK. Así pues, las mutaciones en
el CaSR parece que representan un quinto gen asociado al sín-
drome de Bartter94. Se han publicado variantes adquiridas del
síndrome de Bartter, caracterizadas normalmente por alcalosis
metabólica hipopotasémica, hipomagnesemia, hipocalcemia
y una función renal normal en niños y adultos asociada a
toxicidad por aminoglucósidos como gentamicina, amikacina,
netilmicina, capreomicina, viomicina, colistina y neomicina.
También se han implicado al cisplatino y la ciclosporina.
Aunque aún no se ha aclarado por completo el mecanismo
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celular de esta asociación, los estudios in vitro sugieren un
efecto sobre el CaSR.
Por lo tanto, cuando se consideran en conjunto estos defectos,
dan lugar a contracción del LEC, a hiperaldosteronismo hipe-
rreninémico y a un aumento del aporte de Na + a la nefrona
distal, y por tanto, a pérdida renal de K+ e hipopotasemia. A con­
tinuación aparece una sobreproducción secundaria de pros-
taglandinas, con hipertrofia del aparato yuxtaglomerular y falta
de respuesta presora vascular. La mayor parte de los pacientes
presenta hipercalciuria y concentraciones séricas normales
de magnesio, lo que distingue a este trastorno del síndrome de
Gitelman.
Es preciso distinguir los vómitos ocultos, la administración
de diuréticos y el abuso de laxantes para poder establecer el
diagnóstico del síndrome de Bartter. El hallazgo de una concen-
tración urinaria baja de Cl − facilitará la identificación en el
paciente que vomita. Cabría esperar que la concentración uri-
naria de Cl− en el síndrome de Bartter fuese normal o alta, más
que disminuida. Se han mencionado manifestaciones parecidas
al Bartter en casos esporádicos asociados al uso intermitente
crónico de diuréticos y al abuso de laxantes, a la fibrosis quística
y a la clorhidrorrea congénita.
El tratamiento del síndrome de Bartter se centra normalmen-
te en la reparación de la hipopotasemia mediante la inhibición
del sistema renina-angiotensina-aldosterona o del sistema pros-
taglandina-cinina. Los suplementos de K+, la reposición del Mg2+
y la administración de propranolol, espironolactona, amilorida,
inhibidores de las prostaglandinas o inhibidores de la ECA se
han usado con un éxito limitado.
Síndrome de Gitelman
Los pacientes con síndrome de Gitelman presentan un feno-
tipo que se parece al del síndrome de Bartter por el hecho de
que una alcalosis metabólica resistente al cloro autosómica
recesiva se asocia a hipopotasemia, una presión arterial normal
a baja, una contracción del volumen con hiperaldosteronis-
mo hiperreninémico secundario e hiperplasia yuxtaglomeru-
lar113,114. Sin embargo, la hipocalciuria y la hipomagnesemia
sintomática son siempre útiles para distinguir al síndrome
de Gitelman del síndrome de Bartter en la clínica 114. Estas
características singulares imitan el efecto de la administración
de diuréticos tiazídicos a largo plazo. Se han descrito una
serie de mutaciones con cambio de sentido (missense) en el
gen SLC12A3 que codifica al cotransportador de sodio y cloro
sensible a las tiazidas en el túbulo contorneado distal, y son res-
ponsables del espectro de manifestaciones clínicas, incluyendo
el clásico hallazgo de hipocalciuria115. Sin embargo, no está
claro por qué los pacientes presentan una hipomagnesemia
tan notoria.
Un estudio a gran escala de adultos con un síndrome de
Gitelman demostrado y mutaciones en el SLC12A3 mostraba
que la avidez por la sal, la nicturia, los calambres y la fatiga eran
más frecuentes que en los controles del mismo sexo y edad115.
Las mujeres experimentaban una exacerbación de los síntomas
durante las menstruaciones y en muchas de ellas los embarazos
se complicaban. Parece que la avidez por la sal es prácticamente
universal y agrava la pérdida renal de K+.
El tratamiento del síndrome de Gitelman, al igual que el del
síndrome de Bartter, consiste en la suplementación de potasio
(KCl 40 mEq, tres o cuatro veces al día, o más), pero también en
la suplementación de magnesio en la mayoría de los pacientes.
La amilorida (5 a 10 mg dos veces al día) es más eficaz que la
espironolactona. En pacientes seleccionados se ha sugerido
la administración de inhibidores de la ECA o los ARA a dosis
muy bajas, pero pueden provocar hipotensión sintomática. Para
desaconsejar una ingesta dietética de sal excesiva se necesita un
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 555
asesoramiento dietético, lo cual puede suponer un reto impor-
tante del tratamiento.
Después del tratamiento de la acidosis láctica
o de la cetoacidosis
Cuando se elimina rápidamente un estímulo subyacente para
la génesis de ácido láctico o de cetoácidos, como ocurre en
el tratamiento exitoso de la insuficiencia circulatoria o con
la administración de insulina, el lactato o las cetonas pueden
metabolizarse para dar lugar a una cantidad equivalente de
HCO3− . De este modo, se revierte eficazmente el proceso inicial
del ajuste del HCO3− que indujo la acidosis metabólica. En el
metabolismo oxidativo de las cetonas o del lactato no se produce
directamente HCO3− ; en su lugar, se consumen H+ por el meta-
bolismo de los aniones orgánicos, junto con liberación de una
cantidad equivalente de HCO3− . Este proceso regenera HCO3−
si los ácidos orgánicos pueden metabolizarse a HCO3− antes de
su excreción renal. Otras fuentes de HCO3− nuevo se añaden a
la cantidad original de HCO3− regenerado por el metabolismo
de los aniones orgánicos para crear una congestión de HCO3−.
Dichas fuentes son: 1) el HCO3− nuevo añadido a la sangre
por los riñones como consecuencia de la potenciación de la
excreción neta de ácido durante el período acidótico previo, y
2) el tratamiento con álcalis durante la fase de tratamiento de la
acidosis. La coexistencia de contracción del LEC inducida por
la acidosis con déficit de K+ mantiene la alcalosis13,14.
Aniones no reabsorbibles y déficit de magnesio
La administración de grandes cantidades de aniones no reab-
sorbibles, como penicilina o carbenicilina, puede potenciar la
acidificación distal y la excreción de K+ al aumentar la diferencia
de potencial luminal alcanzada o posiblemente por el aporte de
Na+ al TCC sin Cl−, lo que favorece la secreción de H+ sin una
secreción de HCO3− dependiente del Cl−14. El déficit de Mg2+
también dará lugar a alcalosis hipopotasémica al potenciar la
acidificación distal mediante la estimulación de la secreción de
renina, y por tanto de aldosterona.
Depleción del ion potasio
Una depleción pura de K+ dará lugar a alcalosis metabólica,
aunque por lo general su intensidad es modesta. Uno de
los motivos de que la alcalosis suela ser leve es que la disminución
de K+ provocará también un balance positivo de cloruro sódico,
con o sin la administración de mineralocorticoides. A su vez, la
retención de sal antagonizará el grado de alcalosis. La alcalosis
aumenta de intensidad cuando se restringe el acceso a la sal y al
K+. La activación de la H+-K+-ATPasa renal en el túbulo colector
por la hipopotasemia crónica probablemente desempeñe un
papel en el mantenimiento de la alcalosis. En parte se mantiene
por la disminución de la TFG sin un cambio en el transporte
tubular de HCO3− . Aún no se ha definido del todo la base fisio-
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patológica de la alcalosis en los seres humanos, pero la que se
asocia a una depleción intensa del K+ es resistente a la adminis-
tración de sal. La reparación del déficit de K+ es necesaria para
corregir la alcalosis.
EXPANSIÓN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR,
HIPERTENSIÓN E HIPERMINERALOCORTICISMO
(v. tabla 17.17)
Como ya hemos comentado, la administración de mineralocor-
ticoides aumenta la excreción neta de ácido y tiende a crear
alcalosis metabólica. El grado de la alcalosis aumentará por el
aumento simultáneo en la excreción de K+, lo que conduce a
un déficit de este ion y a hipopotasemia. Otro requisito previo
para el desarrollo de hipopotasemia y alcalosis es una ingesta
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de sal para suministrar la cantidad suficiente de Na+ distal. La
hipertensión aparece en parte por la expansión del LEC secun-
daria a la retención de sal. La alcalosis no es progresiva y por lo
general es leve. La expansión del volumen tiende a antagonizar
la disminución de la TFG y/o el aumento en la acidificación del
túbulo inducida por el hipermineralocorticismo y el déficit de
K+. El aumento en los valores de hormonas mineralocorticoides
puede deberse a una sobreproducción suprarrenal primaria
autónoma de mineralocorticoides o a la liberación de aldos-
terona secundaria por una sobreproducción renal primaria
de renina. En ambos casos se alterará la retroalimentación por
el LEC sobre la producción neta de mineralocorticoides y la
retención del volumen provocará hipertensión.
Valores de renina altos
Los estados acompañados de valores inadecuadamente altos
de renina pueden asociarse a hiperaldosteronismo y alcalosis.
Los valores de renina están elevados debido a la producción
primaria de renina, o secundariamente a una disminución del
volumen sanguíneo circulante efectivo. Es posible que el LEC
total no esté disminuido. Algunos ejemplos de hipertensión con
renina alta son la hipertensión renovascular, la hipertensión
acelerada y la hipertensión maligna. Los estrógenos aumentan
el sustrato de la renina y potencian la formación de angiotensi­
na II. La sobreproducción tumoral primaria de renina es otra causa
rara de alcalosis metabólica inducida por hiperaldosteronismo
hiperreninémico14.
Valores de renina bajos
La sobreproducción suprarrenal primaria de mineralocorti-
coides suprime en algunos casos la producción de renina. La
hipertensión se debe al exceso de mineralocorticoides con una
sobreexpansión del volumen.
Aldosteronismo primario.  La invasión tumoral (adenoma, o en
raras ocasiones un carcinoma) o la hiperplasia de la glándula
suprarrenal se asocian a una sobreproducción de aldosterona.
La administración de mineralocorticoides, o un exceso de pro-
ducción (aldosteronismo primario del síndrome de Cushing
y defectos enzimáticos corticales suprarrenales), aumentan la
excreción neta de ácido y pueden dar lugar a alcalosis metabó-
lica, la cual empeora por el déficit de K+ asociado. La expansión
de volumen del LEC secundaria a la retención de sal provoca
hipertensión y antagoniza la disminución de la TFG y/o aumenta
la acidificación tubular inducida por la aldosterona y el déficit
de K+. La kaliuresis persiste y ocasiona una depleción continua­
da de K+ con polidipsia, incapacidad para concentrar la orina y
poliuria. El aumento de los valores de aldosterona puede deberse
a la sobreproducción suprarrenal primaria autónoma o a
la liberación secundaria de aldosterona como consecuencia de la
sobreproducción renal de renina. En ambas situaciones se alte-
rará la retroalimentación normal del volumen del LEC sobre la
producción neta de aldosterona y puede aparecer hipertensión
secundaria a la retención de volumen.
Hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides.  El hiper­
aldosteronismo remediable con glucocorticoides es una variante
autosómica dominante de hipertensión cuyos rasgos se parecen
a los del aldosteronismo primario (alcalosis metabólica hipopota-
sémica e hipertensión dependiente del volumen). Sin embargo,
en este trastorno, la administración de glucocorticoides corrige
la hipertensión y la excreción excesiva de 18-hidroxiesteroides
en la orina. Dluhy y cols. han demostrado que este trastorno se
debe a un cruzamiento desigual entre dos genes localizados muy
próximos en el cromosoma 8116. Esta región contiene la región
556 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
promotora del gen sensible a glucocorticoides que codifica a la
11β-hidroxilasa (CYP11B1) donde se une con la porción estruc-
tural del gen CYP11B2 que codifica la aldosterona-sintetasa116.
El gen quimérico produce un exceso de aldosterona-sintetasa,
sin respuesta a los valores séricos de potasio o de renina, pero
que es suprimida por la administración de glucocorticoides.
Es importante distinguir este síndrome, aunque es una causa
inusual de aldosteronismo primario, ya que el tratamiento difiere
y puede asociarse a hipertensión grave, ictus e hipertensión
acelerada durante el embarazo.
Enfermedad o síndrome de Cushing.  Una producción anor-
malmente alta de glucocorticoides secundaria a un adenoma o
un carcinoma suprarrenal, o a la producción ectópica de cor-
ticotropina, producirá alcalosis metabólica. La alcalosis puede
atribuirse a la hipersecreción coexistente de mineralocorticoi­
des (desoxicorticosterona y corticosterona). Los glucocorticoides
también tienen la capacidad de potenciar la secreción neta de
ácido y la producción de NH+4 mediante la ocupación de los
receptores de los mineralocorticoides.
Síndrome de Liddle.  El síndrome de Liddle se asocia a hiper-
tensión grave en la infancia acompañada de alcalosis metabólica
hipopotasémica. Estas características se parecen a las del hiperal-
dosteronismo primario, pero los valores de renina y aldosterona
están suprimidos (seudohiperaldosteronismo) 117. El defecto se
debe a la activación constitutiva del ENaC en la membrana apical
de las células principales en el TCC. Liddle describió original-
mente a pacientes con valores bajos de renina y aldosterona que
no respondían a la administración de espironolactona. El defecto
en el síndrome de Liddle se hereda como una variante autosó-
mica dominante de hipertensión monogénica. Este trastorno se
ha atribuido a una anomalía congénita en el gen que codifica a
la subunidad β o la subunidad γ del ENaC renal. Cualquiera de
las mutaciones dará lugar a una deleción en las colas citoplás-
micas de la subunidad β o γ. El extremo C contiene moléculas
de aminoácidos PY que están sumamente conservadas, y esencial-
mente todas las mutaciones entre los pacientes con síndrome de
Liddle suponen la alteración o la deleción de esta molécula. Estas
moléculas PY son importantes para la regulación del número de
canales de sodio en la membrana luminal al unirse a los domi-
nios WW de la familia Nedd4 (neural developmentally downregulated
isoform 4) de las ligasas de ubicuitina-proteína117. La alteración de
la molécula PY aumenta de forma espectacular la localización
de superficie del complejo ENaC, ya que estos canales no están
interiorizados o degradados (vía Nedd4) sino que permanecen
activados sobre la superficie celular117. La absorción persistente
de Na+ dará lugar a expansión del volumen, hipertensión, hipo-
potasemia y alcalosis metabólica117.
Otros procesos.  La ingesta de regaliz, carbenoxolona, tabaco
sin humo o pulverizadores nasales puede provocar un patrón
típico de hipermineralocorticismo. Estas sustancias inhiben
a la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (que normalmente
metaboliza el cortisol a un metabolito inactivo), de modo que
se permite que el cortisol ocupe los receptores renales minera-
locorticoides tipo 1, imitando a la aldosterona. Un síndrome
aparente de exceso de mineralocorticoides es similar a la ingesta
excesiva de regaliz: expansión del volumen, concentración de
renina baja, concentración de aldosterona baja y una forma
de hipertensión sensible a la sal, la cual puede incluir alcalosis
metabólica e hipopotasemia. La hipertensión responde a la
administración de tiazidas y de espironolactona y no aparecen
productos esteroideos anormales en la orina. El regaliz y la
carbenoxolona contienen ácido glicirretínico, que inhibe
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la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. Esta enzima convierte el
cortisol en cortisona, un paso esencial en la protección del recep-
tor mineralocorticoide del cortisol, y protege a los individuos
normales de exhibir un exceso aparente de mineralocorticoides.
Sin esta forma renal específica de esta enzima se desarrollará una
hipertensión monogénica.
SÍNTOMAS
Los síntomas de la alcalosis metabólica incluyen alteraciones en
la función del sistema nervioso central y periférico parecidos a
los de la hipocalcemia: confusión mental, obnubilación y predis-
posición a padecer convulsiones, así como parestesias, calambres
musculares y finalmente tetania. También es un problema el
empeoramiento de las arritmias y la hipoxia en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Son frecuentes las anomalías elec-
trolíticas relacionadas, como hipopotasemia e hipofosfatemia, y
los pacientes pueden referir síntomas de estas carencias.
TRATAMIENTO
El mantenimiento de la alcalosis metabólica representa un fraca-
so del riñón para excretar bicarbonato de manera eficiente debi-
do a un déficit de cloro o de potasio, a la producción continua
de mineralocorticoides, o a ambos. El tratamiento está dirigido
fundamentalmente a la corrección del estímulo subyacente para
la generación de HCO3− y al restablecimiento de la capacidad
del riñón para excretar bicarbonato. El diagnóstico y el trata-
miento de la alcalosis metabólica se facilita prestando atención
a la concentración urinaria de cloro, a la presión arterial sis-
témica y al estado de volumen del paciente (en particular a la
presencia o ausencia de ortostatismo) (v. fig. 17.9). Un elemento
particularmente útil de la historia es la presencia o ausencia de
vómitos, el uso de diuréticos, o el tratamiento con álcalis. Una
concentración de cloro en orina elevada junto con hipertensión
sugieren que existe un exceso de mineralocorticoides. En caso
de aldosteronismo primario, la corrección de la causa subyacente
(adenoma, hiperplasia bilateral, síndrome de Cushing) revertirá
la alcalosis. Los pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral
pueden responder a la administración de espironolactona. Los
pacientes normotensos con una concentración urinaria de cloro
alta pueden tener un síndrome de Bartter o de Gitelman si pue-
de descartarse el uso de diuréticos o la presencia de vómitos. Una
concentración de cloro baja en orina y una hipotensión relativa
sugieren una alcalosis metabólica sensible al cloro, como vómitos
o aspiración nasogástrica. La pérdida de [H+] por el estómago o
los riñones puede mitigarse mediante la utilización de inhibido-
res de la bomba de protones o suspendiendo los diuréticos. El
segundo aspecto del tratamiento consiste en eliminar los factores
que mantienen la reabsorción de HCO3− , como la contracción
del volumen del LEC o el déficit de K+. El déficit de K+ debería
corregirse, pero el tratamiento con NaCl suele ser suficiente para
revertir la alcalosis en caso de contracción del volumen del LEC,
como lo indica la [Cl−] urinaria baja.
Los pacientes con ICC o sobreexpansión inexplicada del
volumen plantean desafíos especiales en las unidades de cui-
dados intensivos. Los pacientes con una concentración baja de
cloro en la orina, lo que normalmente indicaría una variante
«sensible al cloro» de la alcalosis metabólica, puede que no tole-
ren una infusión de suero salino normal. Las pérdidas renales
de HCO3− pueden acelerarse mediante la administración de
acetazolamida (250 a 500 mg i.v.), un inhibidor de la anhidrasa
carbónica, en caso de que se asocien condiciones que impidan
la administración de salino (p. ej., presión de enclavamiento
capilar pulmonar elevada, o indicios de ICC)14. La acetazolamida
suele ser sumamente eficaz en los pacientes con una función
renal adecuada, pero puede exacerbar las pérdidas urinarias
 CAPÍTULO 17 — Trastornos del equilibrio ácido-base 557
de K+. Debería esperarse una hipopotasemia en los pacientes
alcalóticos después de la administración intravenosa de aceta-
zolamida, y debería tratarse con celeridad. El ácido clorhídrico
diluido (HCl 0,1 normal) también es eficaz, pero debe infundirse
lentamente a través de una vía central, ya que puede ocasionar
una hemólisis grave y es difícil de ajustar. En caso de usar HCl
0,1 normal, la meta no debe ser restablecer el pH hasta el valor
normal, sino disminuir el pH hasta aproximadamente 7,5. Los
pacientes que reciben un tratamiento renal sustitutivo continuo
en la unidad de cuidados intensivos desarrollan normalmente
alcalosis metabólica cuando se utiliza un líquido de diálisis rico
en bicarbonato, o cuando se emplea anticoagulación regional
con citrato. El tratamiento debería incluir la reducción de las
sobrecargas de álcalis mediante la reducción de la concentración
de bicarbonato en el líquido de diálisis siempre que sea posible.
En caso de que no sea eficaz, es posible que sea preciso adminis-
trar HCl 0,1 normal en este contexto.
La bibliografía completa está disponible en ExpertConsult.com.
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