“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

SEMIOLOGÍA

 TEMA:
HISTORIA CLINICA

 DOCENTE:
Dra. MILUSKA PAOLA CALDERON GAMARRA

 ALUMNO:

 Cristian Arias Solano

 SECCION:

FB5N1

2020
 Índice

HISTORIA CLINICA..............................................................................................................................3
I. DATOS PERSONALES...............................................................................................................3
II. MOTIVO DE CONSULTA ( anamnesis).....................................................................................3
III. ANTECEDENTES PERSONALES.............................................................................................3
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES..............................................................................................3
V. FUNCIONES VITALES:..............................................................................................................4
VI. EXAMEN FISICO..................................................................................................................4
VII. POSIBLES SINDROMES........................................................................................................4
HISTORIA CLINICA

I. DATOS PERSONALES
a.Nombres y apellidos: F.S.Q
b.Fecha de nacimiento: marzo 1947
c. Edad:73 años
d.Lugar de procedencia: Ancash
e. Ocupación: Agricultor
f. Fecha de exploración: 6-9-2020

II. MOTIVO DE CONSULTA ( anamnesis)

a. Inicio de la enfermedad: Junio 2020
b.Curso de la enfermedad: 3 meses
c. Indicación detallada de los síntomas por lo que acude a consulta:

 Refiere: “continuos dolores de cabeza en las sienes, palpitaciones, zumbidos

en oídos, rigidez de cuello y mareos ” y sensación de calor en el rostro.
 Ansiedad e insomnio debido a preocupación por frecuencia de dolores de
cabeza.
 En sus controles médicos de rutina presento elevación de los valores de
presión arterial 130/70 (junio), 140/90 (julio) y 150/100 (agosto)
d.Fecha de inicio de los síntomas 15-6-2020
e. Evolución de los síntomas hasta la actualidad: recurrencia de los síntomas :
cefalea, vértigo y tinitus en los últimos 15 días.

III. ANTECEDENTES PERSONALES

 Ganancia de peso en los últimos 3 meses
 Niega intervenciones quirúrgicas.
 Niega diagnósticos oncológicos.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre muere a los 64 años de accidente cerebro vascular
 No refiere antecedentes de diabetes o hipercolesterolemia en la familia.
 V. FUNCIONES VITALES:
a. Presión arterial frecuencia: 150/90 mm
b. Respiratoria: 20 x´
c. Frecuencia cardiaca: 100 x min
d. Temperatura: 37.6ºc
e. Pulso arterial
f. Índice de masa corporal: 28,4 (Sobrepeso de grado II o preobesidad), peso : 70
kg y talla : 1.57 mt
VI. EXAMEN FISICO
a. Cabello: Corto, canoso sin presencia de lesiones visibles.
b. Cabeza: Simétrica, sin presencia de hematomas o lesiones.
c. Ojos: Pupilas simétricas y reactivas.
d. Nariz: sin lesiones.
e. Cuello: dolor al movimiento de rotación, no se palpa abultamientos.
f. Rostro: rubicundo y calor al tacto.
g. Orejas: sin lesiones.
h. Labios y Lengua: no se observa signos de deshidratación.
i. Tórax: ruidos respiratorios conservados y se observa la expansión correcta de
tórax.
j. Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados.
k. Miembros superiores: sin lesiones.
l. Miembros inferiores: sin lesiones.
m. Piel: no se observa signos de deshidratación o coloración anormal.
n. Uñas: sin presencia de micosis o sin lesiones.

o. Estado neurológico: Se encuentra despierto, orientado en tiempo y

espacio. Paciente comunicativo y sin deterioro cognitivo.
VII. POSIBLES SINDROMES
 Hipertensión Arterial