Archivo FORM-SGI 02-01

INVESTIGACIÓN de INCIDENTES y Rev. 01

TRATAMIENTO DE NO CONFORMIDADES
Fecha Rev. Form. 21-jun-13

Fecha: Hora: CG: Contrato: N° :

Supervisor: Adm. Contrato: Subcont./Proveedor:

TIPO DE INCIDENTE/NO CONFORMIDAD:Calidad Seguridad Salud Ocupacional Medio Amb. Prestigio/Reput. RS

PÉRDIDAS PÉRDIDAS VALORIZADAS
Variable del Descripción Cantidad Valor Costo
Personas Proceso Pérdida ($)
Métodos Personas
Materiales Métodos
Equipo Materiales
Medio Ambiente Equipo
Otros: Medio Amb.
Valor estimado de pérdida -00
Inaceptable Indeseable Insignificante
EVALUACIÓN DEL RIESGO VEP (S) VEP (SO) VEP (MA) VEP (PR)
VEP (S)=P*C VEP (SO)=P*C*E VEP (MA)=P*C*G*Ex VEP (PR)=P*C 8-16 4-6 1-3
INCIDENTE ¿Qué ocurrió? (Descripción de los hechos) ACTP ASTP TRAYE

Lesión No Conformidad
Producto/Servicio No Conf.
Daño propiedad Impacto Ambiental
Falla operacional
Alteración ambiental Prestigio/Reputac.
Cuasi pérdida

DIRECCIÓN INVESTIGACIÓN
CAUSAS INMEDIATAS ¿Cómo ocurrió? (Causa Inmediata/Directa) INVESTIGADO POR :
"Dueño del Proceso"
Actos Nombre:
Subestándares
Fecha:
Condiciones
Subestándares Firma:

CAUSAS BÁSICAS Porque Ocurrió? (Causa Raíz o Causa Básica) REVISADO POR :
Seguridad/Calidad
Factores Personales Nombre:

Factores del Trabajo Fecha:

Firma:

¿Qué controles fallaron? APROBADO POR :

FALTA / FALLA DE CONTROL
Gerente/Jefe Proyecto/Ing. Admin
Plan Calidad/SSOMA, personalizado, Nombre:
matrices SSOMA

Proced, Instructivos, matriz legal, Fecha:

estándares, protocolos, etc.
Bases, ET, Reglamentos, Estándares Firma:
Desempeño y Competencias

N° Aplicación de Acciones Correctivas/Preventivas Responsable Fecha Cumplimiento

1º
2º
3º
REVISIÓN DE ACCIONES Fundamente su respuesta y respalde (cuando sea posible): Nombre y Firma: Fecha:
CORRECTIVAS/PREVENTIVAS
APLICADAS
¿Las acciones aplicadas fueron
eficaces?. Explique SI/NO

MODIFICACIONES DEL DOCUMENTO

Revisión Descripción Fecha
00 Emitido para Aprobación 31-may-12
01 Incorpora fundamentar y respaldar la revisión de la eficacia de las acciones aplicadas 21-jun-13
 Archivo FORM-SGI 02-01A
EVALUACION DEL RIESGO POR ACCIONES
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS Rev. 00
(ANEXO INVESTIGACIÓN de INCIDENTES y TRATAMIENTO DE NO
CONFORMIDADES) Fecha Rev. Form. 31-may-12

Emitida Por : Investigación Incidente y No Conformidad Nº:

Fecha :

C.G./Contrato :

MEDIDAS PROPUESTAS

MODIFICACIONES DEL DOCUMENTO

Revisión Nº Descripción Fecha
00 Emitido para Aprobación 31-may-12