CASOS CLINICOS ALTERACIONES EN EL PUERPERIO

Casos clínicos:

Caso uno
Mujer con hemorragia tras parto en su casa
3º parto (2 anteriores cesáreas)
TA muy baja, debilidad
Atendida personal UVI móvil donde se repusieron líquidos y comienza tratamiento con
oxitocina
Valoración y cuidados a su llegada hospital

Producido el alumbramiento espontáneo, a los 10 minutos del parto eutócico, mientras se

encontraba la paciente en la sala de observación, la paciente presenta sangrado vaginal profuso,
por lo que se aplica: masaje uterino y administración de oxitocina endovenoso. En vista que la
paciente continua con sangrado severo decide transferir de urgencia al Hospital Regional, siendo la
1 de la mañana del día 13 de Julio del 2020.
Al examen clínico al ingreso al Hospital Regional, se encuentra: presión arterial 80/40 mmHg; pulso
122 por min.; Glasgow 15/15; palidez acentuada de la piel y mucosas; abdomen blando y
depresible; útero no contraído; al tacto vaginal abundante coágulos y sangre en cavidad vaginal
con chorro continuo. Se aplica medidas para estabilizar hemodinàmicamente a la paciente; se
solicita exámenes de laboratorio; se inicia transfusión de una unidad de glóbulos rojos; se traslada
a la paciente a sala de operaciones, donde se realiza lo siguiente: examen clínico obstétrico bajo
anestesia, encontrándose cuello y vagina sin desgarro, cuello entreabierto, por lo que se sospecha
retención de restos placentarios. Se procede a legrado uterino, controlándose el sangrado. El
diagnóstico al ingreso de la paciente fue:

CASO CLINICO DOS

Mujer de 30 años de raza blanca. Sin antecedentes a destacar. Multípara. Embarazo bien
controlado y tolerado. Parto vaginal eutócico. Presento un desgarro vaginal de segundo
Grado, sutura por planos Recién nacido vivo, sano. Lactancia materna. Durante primer día de
puerperio inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular por tromboflebitis superficial de
miembro inferior derecho. Alta a domicilio.
El quinto día del puerperio, acude a urgencias por fiebre de 40ºC de 24hs de evolución, dolor
abdominal, aumento de sangrado vaginal y maloliente.
A la exploración mal estado general, fiebre de 40,2ºC y taquicardia. Abdomen doloroso en fosa
iliaca y flanco derecho. Loquios malolientes. Ecografía: endometrio 20mm y anexos normales.
Analítica: leucocitosis 15.150, hemoglobina 8.9 g/dl, neutrófilos 95.4%. PCR 248.70 mg/dl.
Tratamiento con metronidazol, gentamicina y ampicilina. Evolución favorable y alta en 9 días.
Resultados de cultivos endocervicales, vaginales y urocultivos positivos para Estreptococos del
grupo A.

CASO CLINICO TRES

Puérpera de 35 años que acude a consulta de enfermería tras parto eutócico hace 14 días.
Embarazo controlado y gestación a término. Recién nacido sin complicaciones. Sin antecedentes
personales de interés. No alergias medicamentosas conocidas. No sigue tratamiento habitual.
Actualmente realiza lactancia materna exclusiva que describe como satisfactoria, ya que su hijo
gana peso correctamente. La paciente refiere “bultos duros” en la mama derecha, acompañados de
dolor al movilizar el brazo derecho. Refiere enrojecimiento alrededor de los endurecimientos y
aumento de la temperatura local. Viene acompañada por su bebé y pareja.
Valoración
Paciente consciente y orientada. Hemodinámicamente estable y afebril. Durante el embarazo
aumentó 13 kg de peso, de los cuales ha perdido 9 kg tras el parto. Se observan ambas mamas,
de aspecto normal. La mama izquierda se encuentra blanda a la palpación. En la mama derecha,
en el cuadrante superior externo, se localizan dos lóbulos endurecidos de unos 2 cm de diámetro
cada uno. Se observa un aumento de temperatura local y la zona está claramente enrojecida. No
presenta síntomas generales como malestar, dolor de articulaciones o fiebre, pero al movilizar el
brazo derecho refiere sentir dolor y tirantez en la mama derecha.

CASO CLINICO CUATRO

Lidia, acude a un control postparto, se le observa con buen aspecto. Menciona la anterior cita a la
que no pudo acudir debido a sus molestias en la espalda, que principalmente durante los dos
últimos meses del embarazo "fueron terribles", Explica de forma resumida como le fue el parto y no
menciona al bebé. Interrogada con mayor profundidad admitió que se sentía abrumada,
preocupada por el bebé y culpable por no ser una buena madre. Cuando se le pregunta por su
estado de ánimo, manifiesta que en las anteriores entrevistas no lo contó todo, se tapa la cara, se
pone a llorar. Empieza a contar que las cosas con su marido no van bien. Durante todo el
embarazo, pero en especial durante los dos últimos meses se ha sentido muy sola. Lidia, no
obstante tener el apoyo de su hermana, que la ha ayudado, por ejemplo, haciéndose cargo de la
niña durante los primeros dioses del nacimiento del niño, se ha sentido muy desbordada. Desde el
comienzo del embarazo ella sintió que su marido no estaba por ella, que no la cuidaba. El sale
mucho, los días laborables trabaja todo el día y los fines de semana se va con sus amigos, o se va
a casa de sus padres. Ella no entiende por qué tiene que pasarse tantas horas con su familia.
Últimamente tienen muchas discusiones. A su marido siempre le ha gustado salir, pero antes ella
podía acompañarle, ahora con los niños no puede. Se siente muy desanimada. Lidia piensa que
con las dificultades que tiene con su marido hubiese sido mejor no haberse quedado embarazada.

CASO CLINICO CINCO

Paciente de 29 años de edad, con antecedente obstétrico de 5 gestaciones (2 cesáreas y 3 abortos

provocados), quien acudió al Hospital, a los 16 días de puerperio pos cesárea, con dolor en la
pierna derecha, aumento de volumen en esta y dificultad para la marcha.
• Examen físico - Temperatura: 37,3 0 C
- Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos y taquicárdicos, ausencia de soplos. Pulso: 112
latidos por minuto. Tensión arterial: 110/70 mm de Hg.
- Aparato respiratorio: murmullo vesicular normal, ausencia de estertores, polipnea y
tiraje. Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.
- Miembro inferior derecho: edema de la pierna, elástico, doloroso y de difícil godet, desde la rodilla
hasta la región inguinal, con asimetría de 3 cm en relación con el miembro contralateral. Signos de
Homans y Rosenthal positivos. Dolor y tumefacción en triángulo de Scarpa, circulación colateral,
así como miembro en rotación externa y semiflexionado.
- Test de probabilidad de Well: 5 puntos.
. La paciente fue ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con indicación de heparina
no fraccionada, con dosis de ataque (80 U/kg) y de mantenimiento en infusión endovenosa (18
U/kg/hora). En ese momento no fue posible realizarse ecografía Doppler y dímero D( no había).

Exámenes:
- Radiografía de tórax: no se observaron alteraciones pleuropulmonares y el área
cardíaca se encontraba normal.
Hemograma: hemoglobina: 10.5 g/dL; hematocrito: 32000; leucocitos: 7.000/L
- Coagulograma
a) Tiempo de sangrado (TS): un minuto y medio.
b) Tiempo de coagulación (TC): 10 minutos.
c) Tiempo de protrombina (TP): control 14 y paciente 17.
d) Tiempo parcial de tromboplastina activado: 37.
e) Conteo de plaquetas: 250.000/L
f) Coágulo retráctil.

A los 15 días, aún con anticoagulación terapéutica, comenzó a presentar dolor en muslo y
pierna izquierdos, con aumento de volumen, fiebre, impotencia funcional y ansiedad.

ECO DOPPLER: Se observa imagen de trombo en la vena femoral común derecha que se
desplazaba hacia la luz 4 mm y provocaba 40 % de estenosis. Ausencia de regurgitación y vena
ilíaca derecha con ectasia venosa de 17 mm de diámetro

Se mantuvo con heparina en infusión endovenosa, se asoció con warfarina (dosis que se fue
aumentando hasta 10 mg) y se lograron valores del INR de 2,3. La paciente evolucionó
satisfactoriamente y egresó de la institución.

OLGA ORELLANA BUENO

ENFERMERA ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL
INSTRUCTORA SALUD SENA