Código: GS5.

4-RG-10 V3
FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE
Fecha: 30/11/2016
INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO
Página: 1 de 1

TIPO DE EVENTO: INCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO X Leve X Grave Mortal

I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Empresa: CONSORCIO DESARROLLO URBANO Ciudad: BARRANQULLA
EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCIÓN DE
Actividad Económica: Clase de Riesgo:
PROYECTOS DE ARQUITECTURA E INGENIERIA
V
Dirección: CRA 67 N° 74-30 Teléfono: 3533492

Analista de Prevención: EMIRO RAFAEL NAVARRO

II.DATOS DEL TRABAJADOR

Tipo de Vinculación: Planta X Misión Estudiante o Aprendiz

Nombres y Apellidos: JOSE ANTONIO GUZMAN PEREZ

Identificación CC X CE TI PA No. 1.1.04.406.569

Fecha de Nacimiento: 8 12 83 Edad: 37 AÑOS Sexo: M X 20

Oficio: AYUDANTE Experiencia: 10 AÑOS

Fecha de ingreso: 16 3 19 Antigüedad en el oficio: 10 AÑOS

III. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del Accidente 20 9 19 Hora del accidente: 11 30 AM

Fecha del Reporte: 20 9 19 Fecha de la Investigación: 24 9 19

Nombre Superior DIOGENES FERRER

Cargo: RESIDENTE TECNICO
inmediato
Propio del
Tipo de accidente: trabajo
X Tránsito Violencia Deportivo

Lugar del accidente: TORRE 4 PISO 2 Ciudad: BARRANQUILLA

Tipo de Lesion: GOLPE EN PIE DERECHO

Lugar donde ocurrio TORRE 4 PISO 2

Parte del cuerpo afectada: PIE DERECHO

Objeto o sustancia que ocasiona la lesion: CONDICIONES PROPIAS DEL TRABAJO

Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: BAJO MEDIO X ALTO

Daño a la propiedad y/o proceso: N/A

Costos estimados: 4 DIAS PERDIDOS POR ACCIDENTE LABORAL

IV . DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador: (si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo)

1. Orden y aseo de la obra

2. Cargue y descargue de material

3. Transporte de materiales en obra

4. Actividades según necesidades de dirección de obra.

2. Descripción de los hechos: (quien, como, cuando, donde)

Siendo las 11:30 am; del 20 de septiembre de 2019 el trabajador Jose Guzman se encontraba realizando su laboral habitual
(enconfre de loza para fundida) al momento de maniobrar la tabla de aproximadamente 170 cm de lago por 90 cm de ancho pierde
el equilibrio y se apoya sobre su pie derecho, sientiendo molestia y fuerte dolor.

3. Version de los testigos:

Nos encontrabamos realizando el armado (enconfrado de la loza) para fundir y el compañero Jose Guzman al momento de
maniobrarla perdió el equilibrio y se apoyo sobre su pie derecho.

4. Dibujos y/o fotos:

V. ANÁLISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE

1. Causas Inmediatas (Condiciones y actos sub-estandar que ocasionaron el accidente):
Actos inseguros Condiciones Inseguras
Codigo: 400 NTC:3701. Falta de atencion a las condiciones del Codigo: 220 NTC 3701 Espacio libre inadecuado para movimientos
piso y vencindades. de personas u objetos
2. Causas Básicas (Factores específicos personales o de trabajo que causaron el accidente):
Factores Personales Factores del Trabajo
NTC 3701. Rutina, monotonia, labor sin novedad,
NTC 3701. Planeacion o programacion inadecuada del trabajo.
desgano/exceso de confianza.

Situaciones no claras o anormales (si las hubiere):

La tabla tiene las siguientes dimensiones 170 centrimetros de largo x 90 centimetros de ancho.

VI. PLAN DE ACCION-RECOMENDACIONES

FECHA DE
FECHA DE VERIFICACIÓN
PLAN DE ACCION RESPONSABLE EJECUCIÓN
(DD-MM-AA)
(DD-MM-AA)

Emiro Navarro/Yoanis
Divulgación de la lección aprendida del accidente laboral 9/21/2019 9/23/2019
Bermudez

Charla de seguridad en prevención de resalones, tropiezos y Emiro Navarro/Yoanis

9/30/2019 10/1/2019
caídas. Bermudez
SEGUIMIENTO PLAN DE ACCION-RECOMENDACIONES

Se hará seguimiento de acuerdo a lo esablecido en el plan de acción.

VII. TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:

Nombre: RAFAEL EMIRO MORALES

Cargo: AYUDANTE

Firma

Nombre:

Cargo:

Firma
 VIII. DATOS DE QUIENES INVESTIGAN
POR PARTE DE LA EMPRESA
Nombre: EMIRO RAFAEL NAVARRO

Cargo: RESIDENTE SST

Firma Lic. S.O.

Nombre: YOANIS BERMUDEZ MENDOZA

Cargo: INSPECTOR SST.

Firma

Nombre:

Cargo:

Firma
POR PARTE DEL COPASO O VIGIA DE SALUD
Nombre: JAIR SALTARIN

Cargo: ALMACENISTA

Firma

REPRESENTANTE LEGAL
Nombre: JUAN CAMILO SABBAG CORREA

Cargo: REPRESENTANTE LEGAL

Firma

DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha: 9/24/2019 Hora: 3:00 PM

Dirección: PROYECTO ANDARRIOS-COMPLEJO ALAMEDA DEL RÍO.

 REGISTRO DE INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

Marque con una X si el incidente es un Casi-accidente, Accidente Grave ó Un Accidente No Grave, puede apoyarse del procedimiento

I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA XXXXXX

Empresa: Nombre de la Compañía o razón social y/o persona natural

Ciudad: Localización de la empresa

Actividad Económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece la empresa, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigentes para el SGRP
(Dto 1607)

Clase de Riesgo: Riesgo en el que se ubica la empresa de acuerdo a su actividad económica

Dirección: Ubicación de la razón social y/o persona natural

Teléfono: Número telefónico en la ciudad correspondiente.

Analista de Prevención: Persona asignada en la ARL para atender la empresa

II.DATOS DEL TRABAJADOR

Tipo de Vinculación: Marque con una X el tipo de vinculación del trabajador .• Planta: Es aquel que desarrolla su actividad en las dependencias propias de la empresa de servicios
temporales. • Misión: Es aquel que es enviado por la empresa de servicios temporales a las dependencias de sus empresas usuarias a cumplir la tarea o servicio contratado por éstos.
*Estudiante o aprendiz

Nombres y Apellidos: Diligencia en este espacio el nombre completo (nombres y apellidos) del empleado que sufrió el incidente

Identificación: Determine si es CC (cédula de ciudadanía), CE (Cédula de Extranjería), UN (Número ünico de identificación personal), TI (Tarjeta de Identidad) ó PA (Pasaporte). De
igual manera, especifique el número de identificación.

Fecha de Nacimiento: Día-mes-año en la que nació el trabajador cuando sufrió el incidente.

Edad: Edad del trabajador al momento de accidentarse

Sexo: Marque con una X M= si el trabajador es masculino ó F= si es femenino

Oficio: Cargo u oficio que ocupa la persona lesionada

Experiencia: Número de años y meses en la que el trabajador lleva desempeñando la labor.

Fecha de ingreso: Día-mes-año en la que ingresó el trabajador a la empresa.

Tiempo de ocupación en la empresa al momento del incidente: Tiempo de la persona en el cargo u oficio en la empresa

III. DATOS DEL INCIDENTE

Fecha del Accidente : Día-mes-año en que ocurre el incidente

Hora del accidente: Se escribe la hora de ocurrencia del incidente

Fecha del Reporte: Día-mes-año en que se realiza el reporte

Fecha de Investigación: Día-mes-año en que se realiza la investigación

Día de la semana: Determine el día de la semana en la que ocurrió el incidente. Lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado ó domingo.

Jornada: Determine si al momento de ocurrencia del incidente se encontraba en jornada Normal ó Extra.

Nombre del supervisor inmediato: Nombre del jefe inmediato del trabajador accidentado o del jefe o supervisor del área.

Cargo: Cargo del superior inmediato

Estaba realizando la ocupación habitual?: Marque con una X Si ó No. Detremine cuál labor estaba desempeñando.

Tipo de accidente: Especificar si el accidentes es un evento propio del trabajo o un accidente de transito, un acto de violencia o un evento deportivo
Lugar donde ocurrio: Sitio donde ocurrió el incidente. Dentro de las instalaciones ó Fuera de las instalaciones .Almacenes o Depósitos, Áreas Recreativas o Deportivas, Escaleras,
Oficinas, Áreas de Producción, Corredores o Pasillos, Parqueaderos o áreas de circulación vehicular, Otras áreas comunes, etc

Parte del cuerpo afectada: Indique la zona del cuerpo que sufrió la lesión. Ejemplo; cabeza, cuello, abdomen, espalda, cadera, rodilla, pierna, brazo,...etc.

Objeto o sustancia que ocasiona la lesion: Elemento que genero la causa del incidente, especifique: marca, color, tamaño, velocidades, etc…

Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: Señale con una X la opción de acuerdo con la evaluación de la probabilidad que un evento similar vuelva a ocurrir

Daño a la propiedad y/o proceso: Escriba la sección, área, edificación, equipo, maquinaria, herramienta, etapa del proceso, materias primas, productos que se vio afectada por el
incidente.

Costos estimados: Valor en pesos del costo del accidente y/o incidente a la propiedad y/o proceso.

IV . DESCRIPCION DEL INCIDENTE

1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador: (si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo). La labor para la que fue contratada la persona o
trabajador que sufrio el accidente

2. Descripción de los hechos:(quien, como, cuando, donde). Ratificar que lo que estaba realizando la persona accidentada y si corresponde a lo que la empresa le asignó, se relata
los eventos desde una etapa preliminar a la ocurrencia del accidente y/o incidente. Se describe detalladamente como sucedió claramente el accidente y/o incidente y la mecánica de
ocurrencia

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 REGISTRO DE INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

3. Version de los testigos: Declaración sobre los hechos que hagan los testigos del accidente

4, Dibujos y/o fotos: Si existen o se consideran necesario anexar fotos, dibujos, diagramas o planos que ayuden a explicar y entender el mecanismo por el que ocurrió el accidente y/o
incidente.

V. ANÁLISIS CAUSAL

Actos inseguros : Todo acto que realiza un trabajador de manera insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de un accidente de trabajo.

Condiciones Inseguras : Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos no controlados que pueden generar accidentes de trabajo o
enfermedades.

Factores Personales: Explican porque los trabajadores no actúan como deben actuar.

Factores del Trabajo: Explican porque existen o se crean condiciones subestándares.

Situaciones no claras o anormales (si las hubiere): Indique si existen aspectos que no ha podido explicarse con la investigación.

VI. PLAN DE ACCION-RECOMENDACIONES

Accion: Se describen las las diferentes recomendaciones de acuerdo con los resultados del análisis causal

Responsable: Nombre y/o cargo del responsable de ejecutar las recomendaciones. Tenga presente que en caso tal que las recomendaciones sean de manera conjunta con la empresa
usuaria en este espacio deberá especificarse el nombre de la empresa.

Fecha de Programación: Día-mes-año en que deben ejecutarse las recomendaciones

Fecha de Ejecucuión: Día-mes-año en que se ejecutaron las recomendaciones

Seguimiento: Se realiza seguimiento a la eficacia de las acciones recomendadas y demás observaciones que se den en el desarrollo de las actividades.

VII. TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:

Nombre: Nombre completo de la persona que rinda declaración como testigo

Cargo: Cargo de la persona.

Firma: Firma de la persona

VIII. DATOS DE QUIENES INVESTIGAN

Nombre: Son las personas que hacen la investigación, se escribe el nombre completo

Cargo: Cargo de la persona. Cuando la persona haga parte del copaso es necesario diligencialo en este espacio

Firma: Firma de la persona

Lic. SO: Se realaciona el numero de la Licencia de Salud Ocupacional. Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte, en la investigación deberá participar un
profesional con licencia en Salud Ocupacional, propio o contratado.

IX. REPRESENTANTE LEGAL

Nombre: Nombre del representante legal o la persona que cumpla sus funciones

Cargo: Cargo de la persona

Firma: Firma de la persona