Neurocirugía – Dr.

Paolo Massaro – 28/05/2015

Transcribe: Carolina Pérez

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DEFINICIÓN
Se considera TRM a toda lesión que afecta hueso, disco, ligamento, articulación o elementos de medula y saco radicular.
Es decir cualquier parte del canal medular y las vértebras (incluyendo su revestimiento).

EPIDEMIOLOGÍA
Es muy frecuente, en especial en temporada estival (por los piqueros).
EE.UU: 10000 - 12000 casos/año
• 4000 mueren antes de llegar al hospital
• 1000 mueren en el hospital

CONSIDERACIONES:
- 5% de TEC tienen un TRM
- 15 a 50% de TRM se ve asociado a TEC, (25% a TEC moderado)
• Son entidades que se presentan asociadas muy frecuentemente, más en aquellas que son por alta
energía.
- Siempre sospechar
- 16 % tiene lesión en otro segmento raquídeo
- 50% lesión en otro sistema
- Zonas de lesión:
• 55% cervical: es el más móvil y se encuentra entre dos segmentos mucho más estables, el tórax y el
cráneo.
• 15% torácica
• 15% toracolumbar
• 15% lumbosacra
Sospechar en todo paciente que ha sufrido accidente de tránsito, caída de altura o traumatismo encéfalo craneano
sobre todo con pérdida de conciencia.

Imagen: el paciente probablemente hizo una flexión forzada y las articulares

se salieron desplazando el segmente. Obviamente por detrás va la medula y
tiene un grado de tolerancia mucho menor por lo que se lesiona, generando a
ese nivel un compromiso de las 4 extremidades.

*El compromiso de conciencia puede ocultar el trauma cervical y el paciente no se puede evaluar. Lo mismo pasa con los
abdomen agudos en pacientes tetrapléjicos que como hay atonía muscular tienen el abdomen blando a la palpación
ocultando las lesiones.

FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO MEDULAR

DAÑO PRIMARIO
Depende de la situación de trauma. De ahí se desprende la cantidad de energía que se
produce y lesiona la columna.
Determinantes de Daño Primario
• Injuria mecánica directa, la energía.
• Distracción transitoria (Rx “normal”) por los movimientos.
– Tracción de axones
– Lesión vascular
• Inestabilidad “crónica”
• Dimensiones del canal (estrechez)

No se puede hacer mucho con esto salvo educar y hacer prevención.

DAÑO SECUNDARIO
Aquella circunstancia que se gatilla después de la lesión primaria.
– Produce lesión progresiva– Isquemia
– Trastornos del Ca++ que empeora el daño.
– Teóricamente tratable

Cuando hay un trauma se producen factores locales

que llevan a edema, hematomas, etc. Pero además
hay factores sistémicos: el tono vascular alterado y
el compromiso respiratorio. Lo anterior lleva ala
hipotensión y la hipoxia, que son muy importante
de evitar en los traumas de SNC, ya que ambos
llevan a la isquemia.

Los factores locales que se liberan al producirse un

trauma. Dentro de ellas: alteraciones en la
autorregulación, problemas hemorrágicos,
inflamación, edema y compresión. Las cuales llevan
a la producción de una serie de otras sustancias
que aumentan la compresión en el tejido y
aumentar la isquemia.

Tanto lo sistémico como lo local generan una serie

de reacciones que solo producen más isquemia.

La isquemia lleva a una falla energética, falla la

bomba Na/K y empieza un círculo vicioso que lleva a
más edema y este a más isquemia. Se liberan
neurotransmisores citotóxicos como el glutamato. Es
un proceso complejo que lleva a una serie de
cadenas, todas ellas perpetuando la isquemia.

El daño es progresivo y aumenta exponencialmente

debido a la hipotensión y la hipoxia, que llevan a la
isquemia y además se produce edema que comprime
aun más la zona aumentando la isquemia. El círculo
se autoperpetúa.

*Nimodipino: bloquea los canales de calcio que

producen el vasoespasmo.
*Cada cadena tiene alguna línea de tratamiento planteada pero no están muy comprobadas.

TRAUMA RAQUIMEDULAR
Shock neurogénico: hipotensión y bradicardia como consecuencia del daño de vías simpáticas descendentes en la
médula (a nivel cervical y dorsal). Cuando el paciente ha perdido mucha sangre se produce hipotensión y taquicardia,
pero en pacientes con shock neurogénico eso no pasa porque la vía de respuesta está cortada, entonces se le pasa
volumen pero no responde y el corazón falla por sobrecarga. Se debe considerar precozmente el uso de drogas
vasoactivas en este tipo de pacientes para generar de forma externa el estado simpático (cualquier simpaticomimético)

Shock espinal: Arreflexia fláccida y pérdida de los reflejos post trauma, lo que ocurre en zonas recuperables, si el
tratamiento es adecuado. La parálisis de Todd que se observa post convulsión se produce por un agotamiento de
neurotransmisores que se recupera en 24 hrs, el TRM puede provocar un estad semejante debido a la liberación de NTs
que se produce por el miso trauma. Se ve un paciente tetrapléjico con arreflexia como si estuviera con un daño global,
pero recupera su función con el tiempo.
Este shock nos obliga a pensar que el déficit del paciente no se debe a un daño secuelar irreversible, por lo que se debe
tener mucho cuidado en su manejo para evitar que segmentos medulares que están al borde de perderse se pierdan. En
un paciente tetrapléjico no está todo perdido, depende del manejo.
También se llama shock medular.

*Siempre se pone el cuello en posición neutra con una leve tracción sin flectarlo, ahí se coloca toda la protección para
trasladarlo.
*Pueden ir asociados.

MANEJO DEL TRM

- Se inicia en el sitio del suceso
- Se continúa en el Traslado
- Se optimiza en Hospital de derivación.
- Se concluye multidisciplinariamente a nivel terciario
La primera atención que reciba el paciente, en el lugar del accidente, sellará su pronóstico final.

FUNDAMENTAL
Un rescate con una movilización inadecuada pueden agravar la lesión medular
y empeorar pronóstico.
El equipo debe estar consciente que una inadecuada inmovilización puede
producir o aumentar el daño medular y empeorar el pronóstico del paciente.

Imagen: Paciente bien extricado, lo que permite que incluso pueda darse vuelta.

INMOVILIZACIÓN:
El paciente PTM, debe ser inmovilizado en bloque hasta que sea evaluado por
médico especialista.

FUNDAMENTAL
• 5% de pacientes portadores de TRM inician o agravan sus síntomas al ingresar a UEA por:
- Isquemia
- Progresión del edema
- Mal manejo (mala inmovilización)
En TRM cervicales altos (C3 a C5), puede existir compromiso del nervio frénico, que inerva el diafragma, por lo cual
existe hipoventilación severa, llegando al paro respiratorio. Son pacientes que ingresan y se ve que tiene una mecánica
ventilatoria insuficiente (ventilación muy abdominal).

PRIORIZACIÓN:
Estando columna protegida, su evaluación puede ser diferida priorizando manejo de inestabilidad sistémica, por ejemplo
hipotensión y respiración inadecuada.

Fundamental
• Nunca una Reanimación debe ser postergada o limitada por un traslado apresurado.
• Recordar que los primeros minutos son básicos en el pronóstico y la morbimortalidad del paciente.

Consideraciones
• No perpetuar innecesariamente tabla espinal.
• Ser activo en la prevención de ulceras por decúbito.

EVALUACIÓN
Objetivos iniciales: proteger, minimizar, reducir, evitar desplazamiento y daño adicional sobre la médula espinal.
Examinar decúbito dorsal en posición neutra.
No movilizar el cuello y el tronco.
Inmovilizar toda la columna vertebral, el tórax, la pelvis y las extremidades.

- Evaluación Neurológica.
- Tracto cortico espinal: controla la fuerza en el mismo lado del cuerpo (contracción voluntaria e involuntaria).
- Tracto espino talámico: (temperatura y dolor) desde el lado opuesto del cuerpo. Es evaluado provocando dolor
con una aguja.
- Tractos posteriores: propiocepción del mismo lado del cuerpo. Se evalúa por la posición de los dedos, la vibración
en hueso y el tacto suave.
- Examinar reflejos osteotendíneos, reflejos patológicos y signos de disfunción autonómica.

VALORACIÓN SENSITIVA
Todos los dermatomas están definidos por lo que esposible saber a que nivel tiene el daño.

MIOTOMAS
C1-C4 Músculos del cuello C8 Intrínsecos
C3,4,5 Diafragma L3-L4 Cuadriceps
C5-C6 Deltoides L4-L5 Tibial anterior
C5-C6 Bíceps L5-S1 Tibial posterior Peroneos
C6-C7 Extensor del carpo S1 Gastronemio
C7-C8 Tríceps S2,3,4 Esfínter
C8 Flexor profundo

ESCALA DE GRADACIÓN MOTORA

• 0: Parálisis total (no contracción visible, ni palpable).
• 1: Ligera contracción muscular (visible, palpable o detectable por técnicas electrofisiológicas; pero sin movimiento
articular).
• 2: Movimiento articular en el plano horizontal (con la gravedad y roce eliminados).
• 3: Movimiento articular contra gravedad (sin extensión completa).
• 4: Movimiento activo contra gravedad (extensión articular completa contra la gravedad; pero no contra resistencia).
• 5: Fuerza normal (fuerza y amplitud articular completas, contra la resistencia del examinador.

REFLEJO BULBOCAVERNOSO O CLITIRODOANAL

Es un reflejo segmentario que se libera cuando se pierde el control. En las mujeres es lo

mismo pero con el clítoris.
Al presionar el glande se produce contracción de esfínter anal, esto en un sujeto normal
no ocurre por lo que si lo vemos nos indica una lesión en el segmento S2-S3.

NO OLVIDAR!
• Hipoventilacion por compromiso frénico
• Enmascaramiento de abdomen agudo por flacidez muscular abdominal.

ESCALA DE FRANKEL
• A completa: No esta preservada ninguna función motora o sensitiva por debajo de la zona de preservación parcial.
• B incompleta: Sensibilidad preservada, únicamente preservación de cualquier sensación demostrable, reproducible,
excluyendo sensaciones fantasmas. Función motora voluntaria está ausente.
• C incompleta: Actividad motora no funcional, preservada la función motora voluntaria la cual es mínima y no es útil
funcionalmente. Los músculos clave están a menos de 3 en la escala de gradación motora.
• D incompleta: Actividad motora funcional preservada, la función motora voluntaria esta preservada y es útil. La mayoría
de los músculos clave están un grado igual o mayor de 3.
• E normal: Las funciones motora y sensitiva son normales, aunque pueden persistir reflejos anómalos.

CENTRO DE DERIVACIÓN DE URGENCIA

- Continuar con medidas básicas progresivas
- Reevaluar punto por punto
- Formación continua
- Asignación de roles

EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA
• Radiografía AP-LAT-TO
• TAC  en lo agudo, después pueden hacerse otros.
• RM
• Rx Funcionales
¿ESTUDIO RX?
• Para identificar 10 TRM se deben realizar 800  Es específica pero no sensible.
• Mantiene vigencia en el diagnóstico inicial.

TRATAMIENTO.
La hipoxemia agrava la lesión neurológica. Por lo que se debe mantener una buena ventilación y saturación.
Si el paciente presenta TEC con Glasgow menor a 8, debe ser intubado, sin flectar el cuello, y dejar con FIO2 50%.
La hipotensión agrava la lesión neurológica (dos vías venosas con catéter 14 ó 16).
En presencia de hipotensión y bradicardia, pensar en shock neurogénico.
Evaluar el flujo urinario (sonda Foley).
Evaluar uso Vasoactivos

MEDICAMENTOS.
Debe ser evaluado en consulta con el neurocirujano.
Es fundamental tratar la contusión medular para mejorar el pronóstico del TRM.
“Uso de Corticoides no indicado”
No hay medicamentos que sirvan, los únicos realmente útiles son los orientados a mejorar la presión y la oxigenación.

TRASLADO
El paciente debe ser inmovilizado en forma adecuada
Debe estar estable en hemodinámica y respiratoriamente, bajo supervisión médica.
*Entre antes llegue al centro especializado mejor.

MANEJO EN EL CENTRO ESPECIALIZADO:

- Reducción (volver a alinear segmentos desplazados)
- Descompresión
- Osteosíntesis
- Artrodesis (fusión de segmentos articulares, se fija y posteriormente se fusionan)
Iniciar la rehabilitación motora y psíquica lo más precoz posible.

CONCLUSIONES
El éxito o fracaso en el rescate, manejo y tratamiento definitivo de un paciente víctima de un Traumatismo Raquimedular
depende de todos quienes participamos en cada uno de los niveles de atención, todos somos fundamentales......