APOSTILA DE

HEMATOLOGIA –
PARTE 2

Beatriz Demarchi
Sumário
ANEMIAS .................................................................................................................................... 4
Definição: ............................................................................................................................... 4
Classificação Morfológica das Anemias: ...................................................................... 5
Classificação Fisiológica das Anemias: ........................................................................ 6
Perdas Sanguíneas (Eritropoese Eficaz): .................................................................. 6
Produção inadequada de eritrócitos (Eritropoese ineficaz): ................................ 6
Destruição excessiva de eritrócitos (Eritropoese eficaz): .................................... 7
Consequências das Anemias: .......................................................................................... 8
Sinais e Sintomas: ............................................................................................................... 9
ANEMIA FERROPRIVA: ........................................................................................................ 10
Absorção de ferro: ............................................................................................................. 10
Transporte de ferro:........................................................................................................... 11
Depósito de ferro: .............................................................................................................. 12
Etiopatogenia: ..................................................................................................................... 13
Diagnóstico Laboratorial .................................................................................................. 15
Diagnóstico Laboratorial Diferencial: ........................................................................... 16
Tratamento:.......................................................................................................................... 16
CASO CLÍNICO ........................................................................................................................ 17
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA: ............................................................................................... 18
Definição: ............................................................................................................................. 18
Características: ................................................................................................................... 18
Classificação: ...................................................................................................................... 20
Hereditárias: .................................................................................................................... 20
Adquiridas:....................................................................................................................... 20
Diagnóstico Clínico: .......................................................................................................... 21
Diagnóstico Laboratorial: ................................................................................................ 22
Tratamento:.......................................................................................................................... 23
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA .............................................................................................. 24
Definição: ............................................................................................................................. 24
Vitamina B12 (cobalamina):............................................................................................. 25
Absorção: ......................................................................................................................... 26
Funções da Vitamina B12 ............................................................................................ 26
Ácido Fólico: ....................................................................................................................... 27
Absorção: ......................................................................................................................... 28
Mecanismo de síntese de DNA ....................................................................................... 29

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 Sinais clínicos: .................................................................................................................... 29
Diagnóstico Laboratorial: ................................................................................................ 30
Diagnóstico Diferencial: ................................................................................................... 32
Tratamento:.......................................................................................................................... 32
ANEMIAS HEMOLÍTICAS: .................................................................................................... 33
Definição: ............................................................................................................................. 33
Mecanismo de destruição das hemácias: ................................................................... 33
HEMÓLISE EXTRAVASCULAR .................................................................................... 33
HEMÓLISE INTRAVASCULAR...................................................................................... 34
Classificação: Causa ......................................................................................................... 36
Manifestações clínicas: .................................................................................................... 37
Manifestações Laboratoriais:.......................................................................................... 37
Diagnóstico laboratorial diferencial: ............................................................................. 38
Tipos de Anemias Hemolíticas: ...................................................................................... 39
Tratamento:.......................................................................................................................... 39

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ANEMIAS
Definição:
Situação patológica decorrente da diminuição da hemoglobina circulante
(<11,0g/dl) em comparação com os valores esperados em pessoas saudáveis,
do mesmo sexo e da mesma faixa etária, sob as mesmas condições ambientais
– Segundo OMS.
Valores de referência: Homens <13g/dl; Mulheres <12g/dl e crianças <11g/dl.
Quando comparamos de maneira geral, sem distinguir sexo, o valor de referência
será 11g/dl. – Abaixo desse valor, o paciente está com anemia.
Tem alguns laboratórios que tem valores diferentes, que para isso fazem uma
avaliação com uma grande quantidade de pessoa, com hemograma normal, para
estabelecer os valores de referência.
Tendo como base: EPAC, OMS, Sociedade Brasileira de Hemoterapia,
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas, entre outros.
O que atentar na bancada do laboratório? Temos que analisar o hemograma e
chegar a uma conclusão: paciente esta ou não com anemia? Observar a taxa de
hemoglobina. Levando em consideração que: Ninguém dorme normal e acorda
anêmico – leva um tempo para desenvolver a anemia.
Se a taxa de hemoglobina estiver baixa, devemos rever a circunstâncias que
talvez foram concedidas pelo paciente durante a entrevista.
A classificação da anemia, será a partir do hemograma associado com a
hematoscopia adequada, visando sempre que um hemograma positivo (uma ou
mais alterações).
Podemos dizer que a anemia é multifatoriais, podendo acontecer através de
acidentes, hemorragias agudas, entre outros. Tendo uma perca de grande
quantidade de sangue e entra no processo anêmico, mas demora algumas horas
para acontecer após a hemorragia.

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Classificação Morfológica das Anemias:
Pessoas normais não é normal a alteração de valores hematimétricos, mas pode
acontecer.
HCM, VCM, CHCM – associada a hematoscopia adequada.

- VCM e HCM normal – geralmente represente anemia hemolítica (associada

com Hb baixo), sendo a maioria hereditária, se foi falado algo relacionado
durante a entrevista com o paciente, facilita.
- VCM aumentado e HCM normal – macrocítica e normocrômica – fazer
hematoscopia, pois as hemácias vão se apresentar maiores, fazendo com que
caiba mais hemoglobina, ocorrendo junto a elevação do HCM, portanto,
devemos relatar apenas a macrocitose no hemograma – Geralmente é anemia
megaloblástica, tendo também a dosagem de deficiência de B12 e Ácido fólico.
- VCM e HCM diminuído – frequente em anemias mais comuns – Microcitose e
Hipocromia (relatar em cruzes), isso acontece em anemias carências,
principalmente na anemia ferropriva, tendo como causa a deficiência de ferro
(hemácia pequena, com pouca hemoglobina, hemácia fica de má qualidade).

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Classificação Fisiológica das Anemias:
Tem uma grande dificuldade por conta de não ter acesso ao prontuário do
paciente, não tem como entrar em contato com o paciente.

Perdas Sanguíneas (Eritropoese Eficaz):

Lembrando-se que temos o sistema circulatório fechado, então, qualquer
extravasamento é caracterizado como uma hemorragia.
- AGUDAS: hemorragias;
Nas agudas, há uma perda de uma quantidade muito grande de sangue em um
período curto de tempo. Podendo ser causadas por: lesões por armas de fogo,
facas, acidentes automobilísticos, entre outros.
- CRÔNICAS: lesões ulcerativas do tubo gastrointestinal, distúrbios
ginecológicos.
Envolve distúrbios endócrinos, ginecológicos. Quando há um ciclo menstrual
desregulado e o fluxo intenso, durante um ciclo longo, faz com que há uma perda
excessiva por conta do fluxo aumentado todo mês.
Pode também ocorrer por parasitoses, que fazem hematofagia, podendo
aumentar progressivamente a quantidade de verme, aumentando assim, o
controle negativo do hemograma.

Produção inadequada de eritrócitos (Eritropoese ineficaz):

- Deficiência de nutrientes essenciais – deficiência de ferro, ácido fólico ou
vitamina B12.
Esses nutrientes são essenciais para acontecer de forma adequada a
eritropoese, sem um dos três tem risco maior de desenvolver anemia.
- Requerimento aumentados – gravidez (deficiência de ferro, folato ou B12).
Na gravidez, as mulheres precisam de uma quantidade maior de nutrientes para
dar suporte ao feto, sendo comum um acompanhamento na gestação para evitar
a ocorrência de anemia. O médico geralmente indica ferro e ácido fólico, para
repor o que falta, evitando que o feto nasça com anemia. Esses nutrientes
participam do desenvolvimento do sistema nervoso do feto. Com isso, o médico
prescreve os nutrientes antes do resultado, pois é mais fácil faltar do que sobrar,
o excesso pode prejudicar, mas é raro.
Várias gestações seguidas, a mulher fica com dificuldade de voltar ao nível
normal de ferro, podendo também desenvolver anemia. Lembrando que depois
da gestação, tem a lactação, que também irá precisar de ferro.

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Durante a gestação, se ocorrer anemia severa, o feto fica grande – Hb:4/5 g/dl –
e com isso, se continuar a nutri o feto, a mãe morre e o feto morre, se nutrir a
mãe, o feto morre e a mãe sobrevive.
Nas mulheres que tem fluxo grande por vários meses, e desenvolverem anemia
severa, acontece a amenorréia (ausência de menstruação).
- Insuficiência da medula óssea – aplasias globais, aplasias puras.
Normoplasia – medula normal, linhagens amadurecendo.
Aplasias globais – as três linhagens vão ser comprometidas: poucas células
jovens, plaquetas, pouco leucócitos e pouco eritroblastos.
Aplasias puras – uma linhagem será comprometida, poucos megacariócitos,
leucócitos e eritroblastos – podendo ser caracterizado como anemia normocítica
grave.
- Substituição infiltrativa – infiltração maligna, infecções, drogas.
Ex: Câncer não tratável, fica metaplásico e invade outros órgãos, chegando aos
ossos e prejudicando a medula, fazendo com que as células tumorais estarão no
lugar das células normais.
- Anormalidades endócrinas. – Balanço hormonal.
Comprometimento na produção de eritropoetina (responsável pela produção das
células sanguíneas) – podendo ser por uma infinidade de causas.
- Outras.
Casos particulares: lesões, ataques de anticorpos, imunocomplexos, entre
outros, que podem comprometer a função da medula.

Destruição excessiva de eritrócitos (Eritropoese eficaz):

Eritropoese eficaz, podendo estar aumentada por conta da destruição, tentando
reestabelecer o equilíbrio/hemostasia.
O tipo de hemólise define qual tipo de anemia esta sendo desenvolvida.
- Extravasculares (sequestro esplênico).
Quando acontece fora da circulação sistêmica (vasos, artérias, etc), sendo
dentro de algum órgão (circulação não sistêmica) – Ex: fígado, baço.
Sequestro esplênico: É quando as hemácias entram no baço e não saem, são
sequestradas. Podendo ser causada por lesão, pancada, acidentes, ou excesso
de hemólise. Isso faz com que o baço aumente de tamanho (esplenomegalia).

7
Lembrando que no baço há uma membrana limitante e quando atinge os vasos
comprimidos, ela vai se romper, fazendo com que as hemácias somem.
No reticulo endotelial do baço, os macrófagos digere as hemácias quando tem
sua vida de 120 dias, sendo sinalizadas.
- Intravasculares (anormalidades membrana).
Quando acontece dentro da circulação sistêmica. Acontece por deficiência de
proteína de membrana, formação de hemoglobina – fazendo com que a hemácia
não dure por muito tempo, tornando-a sensível, fica mais fácil de ser hemolisada
e sendo destruída antes dos 120 dias.
- Anemia hemolíticas:

• Genéticas;
• Adquiridas
PESQUISAR: Anemia por hemorragia, hipoplasia, insuficiência medular, anemia
por hemólise, entre outros.

Consequências das Anemias:

- Transporte de 02 diminuído, diminuição da oxigenação tecidual;
Diminuição da função das hemácias, o que deveria estar em quantidade normal.
- Desgastes fisiológicos, especialmente para o sistema cardio-respiratório.
Nosso organismo tem uma capacidade adaptativa muito grande, sendo que, os
desgastes vão ser adaptados, por isso a anemia por mais grave que seja, o
organismo vai se adaptando.
- Mecanismos fisiológicos tentam compensar a reduzida capacidade de
transporte de oxigênio, de forma a diminuir a hipóxia tissular.
Anemia crônica (2 milhões de hemácias): isso faz com que as hemácias passem
pelo sistema cardio-respiratório pelo menos três vezes, para que a função seja
eficaz.
Em pacientes asmáticos e tabagista crônico, logo no início terá sinais e sintomas.
Anemia acontece por conta de lesões nos órgãos, lesão na medula, diferenças
na dieta- doenças bases.
Anemia é um sintoma de algum transtorno, e não uma doença
propriamente dita.

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Sinais e Sintomas:
- Clínicos: Desânimo, náuseas, fadiga, zumbidos, dispnéia e palpitação.
- Físicos: Taquicardia, variação de pulsação, palidez de mucosas e coiloníquia
(alteração no leito unguial – unha em forma de colher – nutrição da unha não
esta sendo adequada/suficiente).

9
ANEMIA FERROPRIVA:
É uma anemia microcítica e hipocrômica que ocorre quando as reservas de ferro
do organismo tornam-se inadequadas as necessidades da eritropoese normal,
ou quando a saída de ferro excede a entrada durante um tempo suficiente para
esgotar os depósitos do organismo.
- O ferro participa da síntese de Hb (a maioria do ferro do organismo esta na Hb);
- É essencial para a síntese do grupo HEME, um constituinte da Hb.
- HEME: 4 anéis pirrólicos ligados entre si pelo átomo de ferro.

Absorção de ferro:
Trato gastrointestinal (duodeno e jejuno).
- O ferro é absorvido pelas células intestinais;
- Pode ser absorvido na forma heme, ou Fe3+ (ferro ferroso) e Fe2+ (ferro
férrico);
- Atravessam o lúmen intestinal e atinge o plasma.
- Para passar entre as membranas celulares o ferro é transportado pelo DMT1
(Divalent metal transporter), que permite a passagem de metais para o plasma.
DMT1 é uma proteína transportadora, que faz com que os metais passem pelo
lúmen intestinal.
- Ferro HEME – mioglobina (origem animal);
- Ferro não HEME – origem vegetal.
Dieta:
- Aumentam a absorção de ferro: Ácido ascórbico – Fe +++ > Fe ++.
O Àc. Ascórbicp facilita a absorção de ferro – sulfato ferroso – Ex: suco de
laranja.
- Diminuem a absorção de ferro: fibras cereais (formam complexos insolúveis) e
leite (cálcio é quelante de ferro).
As fibras absorvem gorduras, auxiliando no trato intestinal baixo, formando
complexos insolúveis, fazendo a gordura ser excretada, porém fazem a mesma
coisa com o ferro.

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Transporte de ferro:
- Depois de absorvido o ferro é transportado pela transferrina, para depósitos, ou
eritroblastos da medula, ou para tecidos (mioglobina).
Se na medula acontece a eritropoese e concomitante a ela produção de síntese,
precisa de ferro.
- Transferrinas e lactoferrinas são proteínas especializadas em transporte de
ferro no plasma e leite materno, respectivamente.
As dosagens de transferrinas será pela taxa de saturação. Podendo
classificação o processo anêmico em melhor ou pior prognóstico – todos os
elementos que fazem parte do metabolismo do ferro, irão ser dosados.
Para avaliação de anemia ferropriva, não se atenta só a contagem de ferro, mas
também se está sendo transportado ou não.
- Transferrina liga-se através de seus receptores a duas moléculas de ferro.
Se a molécula estiver vazia (insaturada) – a transferrina tem alta capacidade de
se ligar ao ferro. Mas se a molécula estiver carregada (saturada), a transferrina
tem baixa capacidade de fazer ligação com o ferro – Taxa de saturação.
- A transferrina é quantificada pela capacidade total de ligação de ferro – TIBC.
Capacidade total de ligação de ferro.
- Em condições normais apenas 1/3 da transferrina é saturada pelo ferro (33%).
Quando a medula solicita maior capacidade de ferro, ai a transferrina se liga ao
ferro circulante, se não há estímulo, não há porque se ligar, evita gasto
energético (transferrina saturada e ferro livre).

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Depósito de ferro:
- É armazenado na forma de Ferritina e Hemossiderina.
Esses complexos servem para melhor armazenamento. Se dividem em três grau
de complexidade. Mais simples, que não moléculas de ferro livre. Um pouco mais
complexos, é quando junta algumas moléculas de ferro e forma a ferritina, para
otimizar o depósito. E o mais complexo, vai aglomerar várias moléculas de
ferritina e forma a hemossiderina – depósito maior de ferro, porém depois para
acontecer a quebra, haverá gasto energético, portanto, é necessário ter ferro
circulante e ferro de depósito.
Mecanismo constante de quebrar um pouco por dia, e se não utilizar, deposita
de novo.
- A maior parte no interior das células de alguns órgãos:

• 1/3 – fígado
• 1/3 – medula óssea
• 1/3 – outros: baço e sistema muscular
- Sideroblastos – são blastos da medula óssea que possuem depósitos de ferro,
na anemia sideroblastica são observados junto com os siderócitos.
Na medula óssea acontece a formação de eritroblastos. Quando tenho
eritroblasto com excesso de ferro, são caracterizados como sideroblastos, e
muitos sideroblastos pode evoluir para siderócitos (eritrócitos com depósitos de
ferro).

Excreção do ferro
O ferro se encontra no organismo em um sistema fechado sendo sua
excreção mínima. É excretado pelos meios:

• Excreção fecal;
• Excreção urinária;
• Excreção menstrual;
• Suor
Anemia ferropriva é a mais frequente no mundo, e não faz distinção de idade e
gênero, mas tem prevalência em países pobres, por conta da falta de condições
de saúde, alimentos e saneamento básico.
A anemia ferropriva é o tipo de anemia mais comum no mundo, sendo de
maior incidência nos países pobres (África, índia etc.).
Maior incidência em mulheres em idade fértil, crianças e recém-natos.

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Etiopatogenia:
Ocorre anemia devido ao balanço negativo de ferro no organismo. Estágios
da anemia ferropriva:
Balanço negativo de ferro no organismo.
Estágios da anemia ferropriva:
1º. – Depleção dos depósitos de ferro no organismo

• Ferritina ↓
• Ferro sérico normal
• Níveis de Hb normais.
Pessoas veganas precisam de suplemento, pode ser sulfato ferroso, ou outros
alimentos para fonte de ferro.
Se a dieta estiver comprometida – tirando do depósito, neste primeiro momento,
a ferritina diminuída não tem problema pois a taxa de hemoglobina está normal.
2º. – Deficiência de ferro sem anemia severa instalada

• ↓ ou ausência de depósitos de ferro ↓ ferritina

• ↓ ferro sérico
• Começa a ↓ a Hb
3º. – Anemia ferropriva instalada

• Ausência de estoques de ferro

• Ferro sérico ↓↓↓
• Capacidade de transporte (capacidade de ligação) pela transferrina ↑
• Índice de saturação da transferrina ↓
• VCM ↓ e HCM ↓ (Microcitose e hipocrômia)
Ausência de estoques de ferro – ferritina, diminuição do ferro sérico (ex: 4/5/10
g/dl).

13
Entrada do ferro da dieta, o ferro vai começar o processo de absorção, pelo acido clorídrico no
estômago, então esse meio ácido vai fazer com que o ferro seja absorvido já nesse primeiro
instante, no sistema digestório, vai ser jogado para o fígado, quase todo restante vai para o
intestino e vai ser absorvido, normalmente 85% da dieta não é absorvido.

No lúmen intestinal, o ferro, grupamento férrico e ferro ferroso vão ser absorvidos. Esse ferro já
pode começar a se transformar em forma de ferritina, e o ferro livre vai para o sangue –
plasma, podendo ligar a transferrina e fazer transporte. Ou estou armazenando ou estou
reciclando. Na corrente sanguínea tenho a molécula de ferro, seta vermelha mostra a
reciclagem.

Hemólise acontece dentro dos vasos – intravascular. – depois de 120 dias

Aptoglobina- transporte de dímeros de hemoglobina, principalmente para o fígado- hepatócitos-

quando faz a lise da hemácia de forma intravascular preciso dar andamento para reutilizar o
ferro, então pego hemoglobina (tetrâmeros cadeias polipeptídicas), a primeira quebra e faz
divisão e quebra em dímeros, serão captados e ligados a aptoglobina e forma complexo apto-
hemoglobina - para carregar esse dímeros para os hepatócitos e faz o processo pelos
macrófagos- hemólise extravascular, ao invés de fazer extravascular, já fiz a hemólise
intravascular- ferro ou vai para circulação, ou para depósitos ou armazenado. Proteína tem
função de levar hemoglobina para os hepatócitos.

Anemia pode ser pela dieta- anemia ferropriva, ou tenha uma destruição aumentada- anemia
hemolítica, entre outros.

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Diagnóstico Laboratorial
• Eritrograma alterado;
• RDW aumentado – anisocitose
• Microcitose
• Hipocromia
Pode ter paciente beirando a anemia, pois tem época que está com uma boa
dieta, e tem época que não, então varia, e talvez aparece de maneira discreta
no hemograma- mas passa pelos 3 estágios da anemia.

• Policromasia só aparece após o início do tratamento

Reticulócitos, mas não posso confirmar pois não fizemos a coloração de azul
cresilbrilhante. – Preciso escolher o melhor corante para se trabalhar.
Lembrando que, coloração rápida não é suficiente para liberar o hemograma com
qualidade.
Ex: Carro – medula, e gasolina – ferro. Quando o carro está sem gasolina por
muito tempo, e é reabastecido, vai trabalhar mais para recompensar o tempo
que ficou sem.

• Leucócitos – normais
• Plaquetas – normais ou aumentada
Não é normal encontrar eritroblasto e sideroblasto no sangue periférico.

- Reticulócitos – normais ou diminuídos, aumentam com tratamento

Perfil de ferro:

• Ferritina ↓
• Ferro sérico ↓ - a partir do segundo estágio, zerou o ferro de estoque,
podendo zerar o ferro circulante.
• Transferrina (TIBC) ↑

- Saturação de transferrina baixa (< 20% - Normal 33%)

% Saturação = ferro sérico/capacidade de ligação total x 100
- Capacidade de ligação (TIBC)- aumentada

• Ferro sérico ↓ = TIBC ↑ = saturação ↓

• Ferro sérico ↑ = TIBC ↓ = saturação ↑
Mais ferro na circulação, transferrina se liga para dar-lhe alguma função, mais
transferrina saturada, a capacidade de se ligar a molecular de ferro cai.

15
Dosa ferritina, ferro circulante, saturação, capacidade de ligação, tudo para
saber o quanto da transferrina pode se ligar.

Diagnóstico Laboratorial Diferencial:

Tratamento:
- Eliminar causas de hemorragias (parasitas, úlceras etc)
- Dieta adequada: vegetais verde escuro, carne vermelha
- Administração oral de sais de ferro (sulfato ferroso)
- Administração IM em caso de intolerância gástrica
- Acompanhamento do Tto. Com dosagens de Hb.
- Normalização dentro de 4 a 6 meses.

16
CASO CLÍNICO

Homem, adulto, 70 kg foi levado ao hospital por amigos que relataram que ele
havia levado um tiro na região abdominal, e que tinha perdido grande quantidade
de sangue. Resultado dos exames solicitados: Hb: 14g/dL e Ht: 43%.
O sangramento foi controlado e o paciente recebeu soro intravenoso. Oito horas
após o internamento teve os exames repetidos, com os seguintes resultados:
Hb: 9,2g/dL e Ht: 27%.
Uma semana depois o hemograma apresenta-se com Hb: 10,3g/dL, Ht: 32% e
GV: 3,5 milhões/mm3, e há presença de macrócitos policromáticos (++),
reticulócitos: 5,4 e IPR(índice de produção de reticulócitos): 0,415 (VR: 0,140-
0,340).

1) Os resultados laboratoriais são consistentes com a condição clínica do

paciente ou houve um erro na coleta do exame?
2) Qual a contagem de reticulócitos esperado ao internamento e dez dias
depois?
3) É importante controlar a recuperação do paciente pelo IPR?
4) Que outros exames poderiam ser solicitados para o acompanhamento do
caso?
5) O paciente apresentou-se anêmico? Qual a classificação desta anemia?

17
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA:

Definição:
Grupo de doenças que tem como característica comum um defeito na utilização
do átomo de ferro, e na produção do grupamento Heme.
Três anemias carenciais: Anemia Ferropriva, Anemia Sideroblástica (rara), e
Anemia Megaloblástica (um pouco mais comum).

Características:
- Anemia microcítica e hipocrômica.
Hb: entre 6 e 10g/dl.
Anemia com caráter crônico, não acontece de um dia para o outro.

Começa com o defeito na síntese do heme, que faz com que a ligação do ferro
com a protoporfirina seja prejudicada por consequência a síntese da
protoporfirina foi prejudicada e leva a um depósito de ferro nas mitocôndrias das
hemácias. Quando eu tenho excesso de ferro depositado nas mitocôndrias,
tenho na medula óssea eritroblastos com depósito de ferro perinuclear, sendo
um anel, desenvolvendo-se em sideroblastos em anel.
Por outro lado, esse depósito nas mitocôndrias faz com que gere uma toxicidade
para as células, levando a eritropoese ineficaz na formação das hemoglobinas,
defeito na síntese do Heme, hemoglobinização dos eritrócitos, isso serve como
estimulando uma maior absorção de ferro no intestino, levando o individuo ao
acúmulo de ferro desenvolvendo a Hemocromatose Eritropoiética.
Pode dar suplemento de ferro para esse paciente, pois não vai sofrer com
excesso de ferro, só vai ser desenvolvida a hemocromatose se já não consegue
utilizar o ferro, e consequentemente ele aumenta a absorção do ferro.
18
- Dosagem de ferro tissulat aumentado – ferro sérico.
Sideroblastos: Eritroblastos com grânulos de hemossiderina ao redor do núcleo
(região perinuclear), formando um anel, o ferro é depositado nas mitocôndrias.

Dois eritroblastos com hemossiderina envolta do núcleo.

Cora com azul da prússia – evidenciar moléculas de ferro e consigo quantificar.

Siderócitos: acúmulo de ferro nos eritrócitos maduros.

- Eritropoese ineficaz por conta da toxicidade, evoluindo para anemia.

19
Classificação:
Hereditárias:
- São raras e ligadas ao sexo (cromossomo X): afeta mais homens, raramente
encontrada em mulheres.
Os homens possuem, um cromossomo X e um cromossomo Y, e as mulheres
dois cromossomos X.
Na prática, o homem tem um cromossomo X, e este está doente, obviamente vai
passar para todas as filhas, para os filhos passam o cromossomo Y.
As filhas, recebe o cromossomo X doente, e o outro X da mãe. Porém só tem
50% de ter a anemia, e esse cromossomo da mãe, “tenta” combater o outro
cromossomo X doente.
- Surge em meados da 3° década de vida.
Crianças não apresentam sintomas.
- Mutação com diminuição da atividade da enzima delta aminolevulinato (ALA-
S).
Essa enzima, é uma das responsáveis pela síntese do grupamento Heme. O
paciente apresenta deficiência da síntese de Heme, por conta da deficiência da
enzima ALA-S.
- Responde a tratamento mais rapidamente.
Se apresenta deficiência de ALA-S, um dos tratamentos é a suplementação da
vitamina B6, é em doses mais altas do que a normal, pois eleva a atividade da
enzima.

Adquiridas:
Irreversíveis (Primárias ou Refratária)
- Consequência de uma eritropoese ineficiente devido a um defeito na síntese
do Heme.
- Ocorre defeito na STEM CELL pluripotente a qual tem uma vida média normal
ou diminuída e apresenta problemas na maturação. Início no começo da
maturação.
- Considerada uma doença mielodisplásica.
Pois a causa/defeito está na STEM CELL, logo no começo da maturação –
eritropoese.
- Ocorre mais em adultos do que em crianças.

20
Reversíveis (Secundária): Acontece uma doença base para se desenvolver a
anemia sideroblástica.
- Poucos sideroblastos, a anemia é proveniente de outras causas:
• Medicamentos; - antibiótico, etc
• Álcool; - excesso em período prolongado.
• Elementos químicos: chumbo, cobre, etc. – levam a transtornos
medulares.
É reversível pois a cura acontece quando o paciente “corta” a causa primária.
Tratamento da doença de base.
- Os elementos afetam a atividade das enzimas que formam a hemoglobina
(ALA-S ou da Heme sintetase).
- Quadro de hemocromatose ou hemossiderose.
Hemotocromatose quando encontro siderócitos. E o hemossiderose é o acúmulo
de ferro em outros tecidos.

Diagnóstico Clínico:
- Depende da anemia (hereditária, adquirida, reversível ou irreversível);
- Quadros graves necessitam de transfusões frequentes;
Risco e benefício em transfunde algum paciente com anemia sideroblástica. Se
coloco 3/4/5 bolsas, lembrar que essas bolsas vão ser hemolisadas, e chegar ao
seu media de vida de 120 dias. Preciso tirar o quadro de anemia e piorar o quadro
de anemia sideroblástica? Se já tem problema com hemocrotamose, não pode
ser transfundido.
- Pode progredir para LMC (adquirida primária).
Por conta do transtorno clonal na STEM CELL.
Anemia não pode desenvolver para leucemia, mas na anemia sideroblástica, ele
desenvolve para leucemia mieloide crônica, pela maneira adquirida primária,
mas não vai desenvolver porque ele tem anemia,mas sim por conta do
transtorno.

21
Diagnóstico Laboratorial:
Hemograma: Não podemos diagnosticar apenas pelo hemograma.
- Microcitose;
- Hipocromia
- Dimorfismo (macrocitose e normocitose);
Para caber mais hemoglobina, a medula acha melhor hemácias maiores. Mas
tem pouco macrocitose.
- Policromasia;
- Poiquilocitose: codócitos (He em alvo, esquizócitos (fragmentos).- acúmulo de
ferro, corpo estranho e fagocitar.
- Pontilhado basófilo (RNA);
O ferro precisa de coloração específica e o pontilhado não, pois são restos
nucleares, eritropoese comprometida.
- Leucócito: Grânulos podem estar normais ou alterados (fagócitos);
- > Siderócitos.
Contar leucócitos e siderócitos, ou avaliar com cruzes.

Mielograma: Só vou fazer mielograma se eu tiver uma habilitação

(hematologista ou patologista).
- Hiperplasia de eritroblastos;
- Aumento da porcentagem de eritroblastos ortocromáticos;
Última fase do eritroblasto, em seguida perde o núcleo e fica reticulócitos, então
não consegue maturar mais, e fica como eritroblastos ortocromático, e vai ter
morte intramedular, inclusive vai ter hemólise extravascular - medula , icterícia
variável entre pacientes, aumento da bilirrubina indireta.
- Aumento de sideroblastos em anel (>10%);
- Aumento do número de macrófagos carregados de hemossiderina.
- Ferro sérico (tissular): aumentado;
- Saturação de transferrina: aumentada. (muito ferro disponível, e a transferrina
vai se ligando).
- Um outro aspecto importante é a cinética do ferro. Como há estímulo à
absorção intestinal do ferro, ele se acumula no organismo (hemacromatose
eritropoiética). Como consequência, teremos ferro sérico alto (>150ug/dl),
ferritina sérica normal ou alta (>100-200ng/dl), TIBC normal e saturação de
transferrina alta (30-80%).

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Tratamento:
- Correção da anemia e correção/prevenção da hemocromatose;
Antigamente fazia sangria, podendo ser doação de sangue, mas essa bolsa vai
ser descartada.
- Formas adquiridas: eliminar causa (álcool);
- Piridoxina (Vitamina B6) – principalmente a forma hereditária;
O uso dela faz com que o paciente consiga melhorar o uso da ALA-S, de forma
que aumente a síntede do grupo Heme, aumentando a hemoglobina.
- Folato – Eritropoese ineficaz;
- Transfusões sanguíneas.

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA – anemia carencial, depende da região é mais
incidente.
Definição:
É uma anemia causada pela deficiência de ácido Fólico e/ou Vitamina B12
(isolada ou associada). Ambos participam da síntese de DNA como precursores
da TIMINA.
Vitamina b12 é essencial para produção da eritropoese, podendo retardar
o processo ou até mesmo não acontecer.

As bases nitrogenadas que são importantes para formação do DNA. À

partir da dieta, o ácido fólico absorvido, ele já no plasma e membrana celular,
então a nível celular, ele já vai ser entrado metilado e na membrana (sintetizar
proteínas,mitoses), vai precisar da vitamina B12 para desmetilar o folato – THF,
e através disso, vou fazer com que essa molécula não seja prejudicial para
formação do DNA.
Se não tenho o folato da dieta não vou ter o tetraidrofolato para ser
transformado/metilado, e sem vitamina B12 não terá a desmitilação.
Se não tenho a timina, não tenho a formação corretamente do DNA, e vai
reduzindo até parar a produção.
A anemia é um sintoma, podendo nesse caso podendo ter lesões
cerebrais. Mães tendo seus filhos com lesões cerebrais irreversíveis.

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Vitamina B12 (cobalamina):
- Encontrada em alimentos de origem animal (Não é encontrada em vegetais):
fígado, músculo, sardinha, ovos, queijos e leite. – uma dieta balanceada já
suficiente para uma fonte de vitamina B12.
- A deficiência por ingestão é bastante rara. – contém várias fontes.
- O período de instalação da anemia é de 12 meses.
- Uma parte é produzida por bactérias intestinais. – existe nossa microbiota
intestinal, porém não é suficiente para uma fonte total dessas bactérias.
- Um adulto deve ingerir cerca de 2 μg/dia, e perde cerca de 1 a 4 μg/dia.
Não tenho reserva, o que tenho está em uso ou circulante. Dieta tem que ser
constante.
Associar vitamina B12 em relação a proteção neurológico. Quando estamos em
formação, temos o desenvolvimento do tubo neural, importantíssimo a vitamina
B12, e depois ainda utilizo essa vitamina para manutenção do sistema nervoso.

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Absorção:
Já inicia o processo de absorção no estômago, onde tenho fatores intrínseco,
que se liga a B12 formando um complexo. Com o ácido clorídrico, acontece
chave fechadura, e no intestino é absorvido.
Se o paciente tem algum distúrbio no qual não tem fatores intrínsecos, não terá
absorção de vitamina B12, desenvolvendo anemia megaloblástica.
- É dependente de Fatores Intrínsecos (F.I.) presentes no estômago. A
deficiência de F.I. leva a anemia perniciosa;
- Deficiência de Vit. B12:
• Insuficiência dietética (vegans);
Impossível de acontecer, pois todos os vegetarianos, sempre suplementa
vitamina B12.
- Desordens gástricas:
• Ausência de FI. – ausência de produção- deficiência na absorção.
• Desordens infiltrativas do estômago. – lesões, infiltrados malignos, entre
outros.
- Desordens intestinais:
• Crescimento bacteriano intestinal exacerbado – infecção, lesão e entre
outros.
As microvilosidades, o bolo fecal demora para ser evacuado para completar
a absorção do alimento. Com o crescimento bacteriano exacerbado, essa
região ciliada do tecido intestinal, ficará inchada, pois tem lesão, com isso
ficará mais lisa e isso fará prejudicar a absorção intestinal.
• Parasitas

Funções da Vitamina B12

- Participa como cofator de duas enzimas:
• Metionina sintetase (metabol. Folato) – metabolismo de folato.
• Adenosilcobalamina (transporte de H)
- Quando ocorre deficiência de Vit. B12 ocorre também deficiente utilização de
ácido fólico. Vit B12 desmetila tetraidrofolato em menor quantidade , assim irá
aumentar o metilmalonato, que vai degenerar/ alterações neurológica.
Suplementa o paciente com vitamina B12, e as lesões voltam ao normal, e o
paciente apresenta uma melhora.
Deficiência de B12 e/ou ácido fólico que leva a alterações neurológicas é
porque evoluiu de anemia megaloblástica para anemia perniciosa.
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- A deficiência de Vit. B12 resulta em aumento de metilmalonato (alteração
neurológica).

Ácido Fólico:
- Encontrado em vegetais verdes: alface, espinafre, aspargo, rúcula, brócolis.
- Frutas: limão, banana e melão.
- Proteína animal: fígado.
- O metiltetraidrofolato é a fonte natural da alimentação.
- O período de instalação da anemia é de 2 a 4 meses em dieta deficiente.
Deficiência de ácido fólico por transtorno ou dietética é comum.
- O ácido fólico apresenta-se na forma de poliglutamatos.
- Necessidade diária: 50 a 200 mg/dia.
- Carência na gravidez (aumento do consumo – má formação do feto).
- Etilistas crônicos.

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Absorção:

- No intestino sofrem modificações e apenas o 5-metiltetraidrofolato (5- metil-

THF) penetra na circulação.
Principamente no jejuno, onde tem conjugases.

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Mecanismo de síntese de DNA
Tempo todo destruindo células vermelhas e tendo a formação também.
- O tecido eritróide sofre rápida divisão celular (síntese de DNA).
- O metabolismo da Vit. B12 e do ácido fólico estão relacionados. – desmetilação,
formando a timina – síntese de DNA.
- A deficiência de Vit. B12 leva a deficiência de tetraidrofolato(uso), resultando
em diminuição da síntese de DNA. – Padrão de qualidade das células, é ter todas
as organelas, hemoglobinização, núcleo e citoplasma, entre outros.
- [Intestino] Folato da dieta → [Plasma] metiltetraidrofolato [Célula] → Vit. B12 →
Síntese de DNA. – em algum desses passos há uma deficiência.
- As células medulares sofrem alterações metabólicas:
• Gigantismo – blastos gigantes. O eritroblastos fica grande e não se divide,
então vira uma célula gigante – presença de macrócitos.
• O Modificações cromatínicas grosseiras (hipersegmentação de
neutrófilos) – aberrações de núcleo. Quando a maturação desenvolve a
direita tenho desvio à esquerda, e quando a maturação está do lado
direito, tenho hipersegmentação (neutrófilos normal tem de 2 à 5
segmentos – se tiver de 6 ou mais - hipersegmentados). – Relatar no
hemograma (porcentagem) – alguma alteração esta acontecendo na série
branca, ou que essa célula maturou mais rápido do que o normal, ou ficou
mais tempo do que o necessário na célula (mais comum).
• Alterações cromossômicas
• Eritropoese ineficiente: síntese de DNA muito lenta ou parada da
maturação, levando a morte intramedular – sinal de hemólise, mas não é
destruição de hemácias, e ocorre na medula óssea.

Sinais clínicos:
- Manifestação insidiosa – silenciosa.
- Icterícia de grau variável – quando destruo célula vermelha, solta na corrente
sanguínea bilirrubina indireta, levando a icterícia.
- Glossite e quelose angular – “língua careca” – incha (dificuldade de falar,
deglutir, engasga, etc). Quelose – lesão no canto da boca, não sara.
- Pigmentação por melanina – placas de melanina pelo corpo.
- Neuropatia de grau variável: B12. Não é todo paciente que tem anemia
megaloblástica que terá neuropatia.

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Diagnóstico Laboratorial:
- Anemia macrocítica e normocrômica.
• Hb: 7- 8 g/dl (↓)
- VCM > 110fl (↑)
- HCM entre 33 e 56 pg (↑) – pois é um cálculo.
- Desvio à direita.
A proporção de célula maior o VCM aumenta.
HCM normal quando tem hemácias repletas de hemoglobinas. Tem hipocromia
quando hemácias tem menos hemoglobina. E HCM alto, condição que deveria
ter mais hemoglobina do que normal, mas essa não existe pois a hemácia é
bicôncavo e não circular – então quando está alto, diz-se que é erro de cálculo.
HCM alto na anemia megaloblástica, pois o valor médio da hemoglobina entre
corpúsculos. Hb elevada, pois tenho maior volume, maior volume e capacidade
de carregar hemoglobina, pois a média por células é elevado.
HCM elevada pois está “mais pesada”, que acompanha um VCM alto.
HCM e VCM são médias, alterações não condizentes, terá que observar a lâmina
– hematoscopia adequada. RDW alterado, aumentado.

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- Anisopoiquilocitose – principalmente de tamanho;
- Sinais de alteração na divisão celular: Pontilhado basófilo (A), corpos de howell-
jolly (B), anel de Cabot (C – resto do fuso mitótico, quando as células vai se
dividir, forma o fuso mitótico onde irá se dividir, mas a célula tem a síntese de
DNA incompleta, e assim não dividi).

- Eritroblastos podem estar presentes – no sangue periférico (onde vai ser

eliminado), pois a eritropoese fica prejudicada, fazendo a fase mais final da
maturação do eritroblasto não se maturar mais, ocorrendo a morte intramedular.
Presença normal em anemia megaloblástica do que em anemias hemolíticas.
Tem presença de eritroblasto e ausência de reticulócitos – não produz células
adequadamente.
- Reticulócitos: N ou ↓
- Leucopenia: Neutrófilos hipersegmentados. Anotar no hemograma.

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- Trombocitopenia: plaquetas alteradas – diminuição, podendo aparecer
plaquetas grandes por conta a alteração da síntese.
- Medula óssea: hipercelular - mielograma.

Diagnóstico Diferencial:
- Dosagem de Cobalamina (VR: 200 – 900 pg/ml) – teste de triagem.
Pode acontecer que naquela semana do exame, tenha uma alimentação
suficiente, porém depois começa a diminuir e presença de macrocitose, e volto
a comer carne, posso ter anemia megaloblástica? Sim, pois pode apresentar
nível de cobalamina de 100 à 200 ou abaixo de 100, e acima de 300 para cima,
eu excluo de anemia. Podendo ter valor normal, e tendo anemia megaloblástica.
Triagem, pois não é conclusivo.
• 50% dos pacientes com anemia megaloblástica tem níveis séricos abaixo
de 100 pg/ml.
• Acima de 300 pg/ml exclui.
- Dosagem de folato (VR: 2,5 – 20 ng/ml) – teste de triagem
• Pacientes com níveis séricos de folato <2,5 ng/ml: 75%.
• Acima de 5 ng/ml exclui.
- A diferença maior entre a deficiência de folato e Vit. B12, é que na falta de
folatos somente, o paciente não evolui com problemas neurológicos.
- Pesquisa de anticorpo contra fator intrínseco – fornece informação sobre a
etiologia. Se liga ao fator e não deixa absorver.
Se der positivo, entra com tratamento para eliminar esse anticorpo, podendo ser
uma resposta imune secundária.

Tratamento:
- Deficiência de vitamina B12:
• Injeções de 1 mg de hidroxicobalamina intramuscular ou subcutânea;
• Adm oral;
• Manutenção de doses de 3 em 3 meses.
- Deficiência de folatos:
• Administração oral diária de ácido fólico por 4 meses.

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS:
Definição:
- DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS – Condições nas quais a taxa de destruição das
hemácias está acelerada e a capacidade da microrganismos em responder ao
estímulo não está prejudicada. – Transitório.
- ANEMIAS HEMOLÍTICAS – A sobrevida da hemácia é tão curta que a anemia
se desenvolve apesar de uma resposta medular vigorosa.

Mecanismo de destruição das hemácias:

HEMÓLISE EXTRAVASCULAR
• Local: ocorre no fígado, baço e medula óssea.
• Aumento de Bilirrubina indireta (não conjugada), com consequente
icterícia, aumento do urobilinogênio, podendo formar cálculos biliares,
hepatoesplenomegalia.

Hemólise fora da circulação sistêmica – dentro dos órgãos.

Com os produtos de hemólise podemos saber onde aconteceu.
Essas hemácias madura, depois de 120 dias são descartadas, dentro dos órgãos
tenho diversos macrófagos, que fagocita as hemácias (lisar – dupla camada
lipídica repleta de proteínas), e tenta aproveitar as proteínas, quebrando a
aminoácidos, podendo ser armazenado e utilizado em outras situações. O ferro
libera para o sangue, sendo armazenado ou utilizado. O anel de protoporfirina

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sera convertido em biliverdina e esse em bilirrubina, ocorrendo o metabolismo.
Essa bilirrubina que libera é a indireta/não conjugada, que leva ao sinal clínico:
icterícia. Mais hemólise eu fizer, maior hemoglobina liberada no plasma, maior
bilirrubina, maior icterícia, e presença de urobilinogênio na urina, podendo
apresentar cálculos biliares (deposição de bil.indireta). Quanto mais hemólise,
maior o órgão, e até um certo tamanho ele incha para fora, depois disso vai
inchar para dentro, e a hemácia entra e não consegue sair - sequestro esplênico.
Bilirrubina indireta é insolúvel, não sendo excretados pelas fezes e urina. Com
isso, temos que converter a bilirrubina indireta em direta. Quando a bilirrubina
passa pelos hepatócitos ela vai ser conjugada ao ácido glicurônico, essa
conjugação vai fazer essa transformação, gerando bilirrubina hidrossolúvel,
sendo eliminada nas fezes e urina.
Quando o problema acontece no baço, o tratamento é sua retirada.

HEMÓLISE INTRAVASCULAR
• Ocorre quando há uma lesão grave dos eritrócitos (traumas ou hemólise
por ação do complemento).
• O ferro fica acumulado (ferritina e hemossiderina) nas células tubulares
renais.
Podendo levar a insuficiência renal aguda.
• Resulta em hemoglobinemia (não de forma livre, tenho dentro do
eritrócitos. Ela livre não está normal), hemoglobinúria (presença de
hemoglobina na urina), hemossidenúria, LDH aumentado, queda de
haptoglobina (proteína carregadora de hemoglobina – pega hemoglobina
livre na forma de dímeros e leva para os hepatócitos onde vai ser
metabolizado).
Acontece na circulação sistêmica. O sistema complemento sinaliza hemácias
anormais, e ele próprio degrada.
Não tem icterícia pois já libera bilirrubina direta.

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80-90% extravascular , 10-20% intravascular;

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Classificação: Causa
- Intraglobulares ou intrínsecas (geralmente hereditárias);
Membranopatias – deficiência em alguma proteína de membrana,
hemoglobinopatias e enzimopatias.
G6PD e PK – proteção as hemácias das hemólises.
• Defeitos de membrana;
• Hemoglobinopatias;
• Defeito nas vias metabólicas.
- Extraglobulares ou extrínsecas (geralmente adquiridas):
• Venenos, toxinas, agentes químicos, físicos e mecânicos;
• Parasitas (ex: malária);
• Anticorpos;
• Hiperesplenismo.

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Manifestações clínicas:
• Varia de acordo com o local de maior destruição de hemácias e doença
de base.
- Fraqueza;
- Palidez;
- Icterícia;
- Esplenomegalia;
- Hepatomegalia;
- Lesões cutâneas;
- Cálculos biliares;
- Úlceras de pernas;
- Alterações esqueléticas.

Manifestações Laboratoriais:
- Hemograma: geralmente normocrômico e normocítico, mas pode ser
microcítico/hipocrômico e até macrocítico;
- Alterações morfológicas específicas (forma de foice, alvo/codócitos -
talassemias, etc).
- Reticulocitose, geralmente em todas anemias hemolíticas.
- Hiperplasia eritróide (medula) – muito mais precursor eritróide do que o normal.
- Hiperbilirrubinemia (bilirrubina indireta - extravascular);
- Hemoglobinemia – condição anormal;
- Hemoglobinúria – condição anormal, quanto mais, mais hemólise.
- Haptoglobina diminuída;
- Urobilinogênio aumentado – tanto extravascular quanto intravascular.
- Aumento de ferro nos macrófagos e aumentos dos sideroblastos na medula
óssea.
- Teste de fragilidade osmótica eritrocitária aumentado. – não convencional, nem
todos os laboratórios que faz, onde vou ter pelo gráfico melhor entendimento.
Embaixo vou ter maior gradiente, de 0 à 1% de NaCl e no outro eixo, a
porcentagem de hemólise. Eu vou verificar as esferocitose hereditária – tinha um
eritrócito normal e perdeu membrana e fica menor que o normal e perde a
biconcavidade, e qualquer alteração de água ele hemolisa. Então eu vou fazer
in vitro o que quero investigar in vivo.

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Preparo vários gradientes de concentração, e colocar as hemácias (pacientes
ABO compatível), mais ou menos 10 tubos, e homogenizo.
Um tubo de 1% NaCl e 99% de água.
Gradiente normal é de 0,55 à 0,25, se hemolisar 100% o tubo 0,5 e tiver 0% de
hemólise nos tubos anteriores, é porque está normal.
Microesferocitos são mais sensíveis aos gradientes de NaCl.

Diagnóstico laboratorial diferencial:

- Eletroforese de Hb - hemoglobinopatia
- Teste de fragilidade osmótica eritrocitária - esferocitose
- Teste de Ham (sacarose) – HPN – hemoglobinúria paroxística noturna.

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Tipos de Anemias Hemolíticas:
- HEMOGLOBINOPATIAS – anemia falciforme, talassemia, hemoglobinopatia C.
- ANORMALIDADES DE MEMBRANA – esferocitose hereditária, eliptocitose
hereditária, piropoiquilocitose.
- ENZIMPATIAS – deficiência G6PD e piruvatoquinase.
- ANEMIAS IMUNES – AHAI, DHRN.

Tratamento:
- Específico para cada um dos tipos de anemia hemolítica.
Tratamento geral:
• Transfusões;
• Esplenectomia;
• Ácido fólico;
• Vitamina B12 e B6;
• Ferro.

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