NOTA: SE DEBEN DILIGENCIAR DESDE LA COLUMNA "I" HASTA LA "AP" LA CANTIDAD DE PERSONAS QUE EN EL CONTRATO LA RESPUESTA ES SI Y LA CANTIDAD DE PERSONAS

QUE LA RESPUESTA ES NO A CADA PREGUNTA. SI ALGUNA RESPUETA ES CERO, DEJARLO INDICADO. EJEMPLO: ES MAYOR O IGUAL A 60 AÑOS - SI=0 Y NO= 75.
CONTROL DEL ESTADO DE SALUD
¿USTED FUE DIAGNOSTICADO(A) Y PADECE ACTUALMENTE DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? EN CASO AFIRMATIVO EN
ALGUNA DE LAS
¿USTED O ALGÚN ENFERMEDADES
¿TIENE FAMILIARES O MIEMBRO DE SU NÚCLEO ANTERIORES. EN LOS
UNIDAD EJECUTORA

TIPO DE CONTRATO
¿SE ENCUENTRA ALLEGADOS QUE HALLAN ¿ACTUALMENTE PADECE O ¿HA TENIDO CONTACTO ÚLTIMOS 6 MESES HA

DEPARTAMENTO
¿HA VIAJADO AL EXTERIOR FAMILIAR ESTAN CON ¿USTED O ALGÚN

No. CONTRATO
¿SE ENCUENTRA EN CONVIVIENDO CON Ó TENIDO VIAJES AL PADECIO EN LOS ULTIMOS ESTRECHO O DIRECTO EN SOSPECHA DE COVID-19, MIEMBRO DE SU NÚCLEO ENFERMEDADES PRESENTADO CRISIS QUE
¿ES MAYOR O IGUAL A 60 ESTADO DE EMBRAZO Y/O PERSONAS QUE REQUIERAN LLEGÓ DE OTRA CIUDAD / ENFERMEDADES
EXTERIOR O VENGAN DE DIAS ALGUN SINTOMA DE LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CON PENDIENTES DE LA TOMA O FAMILIAR ESTÁ ENFERMEDAD CARDIOVASCULARES MAL NUTRICIÓN AUTOINMUNES ENFERMEDADES GENERE CONSULTA
No. ENTIDAD OBJETO CONTRATO ESTADO DEL PROYECTO AÑOS? LICENCIA DE MATERNIDAD? MEDIDAS PREVENTIVAS MUNICIPIO (FORNAEO) EN OTRAS CIUDADES / AFECCION RESPIRATORIA? PERSONAS RESULTADO DEL EXAMEN DIAGNOSTICADO POSITVO (ESCLEROSIS MÚLTIPLE, INMUNOSUPRESORAS HOSPITALARIA,
(ADULTOS MAYORES Y/O DIAGNOSTICADAS CON RESPIRATORIA CRÓNICA (HIPERTENSIÓN, DIABETES, (OBESIDAD, Y ENFERMEDAD RENAL HIPOTIROIDISMO INTERVENCIÓN
LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS? MUNICIPIOS EN LOS INCLUYENDO GRIPA? DIAGNÓSTICO POR DE COVID-19? (ASMA, EPOC, OTRAS) INFARTOS CARDIACOS, DESNUTRICIÓN) LUPUS ERITMATISA (CANCER, TRANSPLANTES
ENFERMEDADES)? ÚLTIMOS 15 DÍAS? COVID-19 ? SECRETARÍA O CENTRO DE SISTÉMICO, ARTRITIS PREVIOS, VIH, OTROS) QUIRURGICA O EL MANEJO
OTROS) FARMACOLÓGICO
SALUD ? REUMATOIDEO, OTROS)
COMPLEMENTARIO?

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
SRN 58 INVIAS OBRA 2217 - 2019 MANTENIMIENTO
NORTE
Y DE SANTANDER En Ejecución
SRN 59 INVIAS INTERVENTOR2284 - 2019 INTERVENTORIANORTE
PA DE SANTANDER En Ejecución