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FR016
PERMISO DE TRABAJO CON RIESGOS DE CAIDA Rev. 02
(25/11/2016)
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Este formato debe ser llenado por el ejecutor o lider de la tarea de cualquier trabajo en el que exista riesgo de caida de 1.80 m. o mas

A REVISON PREVIA DE DOCUMENTACION SI NO Pag. 1 de 1

¿Recibio instruccion sobre el Procedimiento de Control de Riesgos de Caidas?
¿ Se elaboró el AST para la tarea?
B DE LA TAREA A REALIZAR
Inspeccion de equipos y accesorios
1
¿El arnes y accesorios cumplen con la
norma ANSI (Verificar etiqueta)
2
¿Las fibras o costuras del arnes estan en
buenas condiciones?
¿Los anillos y hebillas metálicas y ganchos
3 estan en buenas condiciones sin rajaduras o
deformación?
¿El dispositivo absorbedor de impacto esta
4 20
en buen estado?( consturas alrrededor).
Las lineas de vida se encuentran en buenas
5 condiciones libre de cortes raspaduras o
areas desilachadas.
6
La linea de vida es del largo adecuado para
no golpear partes bajas en casos de caidas
¿Los cascos del personal cuentan con
7 23
barbiquejo?
¿Se ha colocado barreras o señalización en
8 24
todos los niveles inferiores?.
9 Punto de anclaje
¿El punto de anclaje elegido soportar la
10
carga requerida en el procedimiento?
¿El cable de acero de anclaje tiene ½”
11
minimo y esta en buenas condiciones?
¿El cable de acero de anclaje esta tenso, no
12 requiere soportes centrales y cuenta con tres
grapas como minimo?
13 Trabajos cercanos a bordes o aberturas
14
¿Se han tomado las previsiones para trabajar
a menos de 2 m del borde o abertura?
15
¿Cuenta el personal con el equipo requerido
para prevenir caidas?
16
¿Se ha colocado barreras o señalización en
todos los niveles inferiores y pasadizos?.
SI ALGUNA RESPUESTA ES “NO” Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU SUPERVISOR.
Si alguna de sus respuesta es no en el
presente formato converse con su
supervisor antes de iniciar la labor.
SI NO N/A SI NO N/A
Uso de escaleras portátiles
17
¿La escalera a usar tiene la cinta de
inspección del color correspondiente?
18
¿Realizo la inspeccion preuso y se
encuentra en buenas condiciones?
¿Se cuenta con personal de ayuda en
19 la base de la escalera para la primera
subida y amarrar?.
¿La separacion de la base la escalera
del punto de apoyo se encuentra
entre un tercio y un cuarto del largo
total de la escalera?.
¿La escalera está ubicada sobre piso
21 firme y nivelado y está amarrada en la
parte superior?
22
¿Los peldaños tienen superficie
antideslizante?
¿Se ha colocado barreras o
señalización en los niveles inferiores y
via de acceso?.
¿Las escaleras de tijera tienen
dispositivos de control de apertura?.
25 Trabajos sobre techos
¿Se ha revisado la resistencia
26
estructural del techo?
¿El techo es plano y Tiene una
27
inclinación menor a 15 grados?
¿Se ha definido un punto de anclaje
28
seguro ?
29 Izaje de personal
30
¿Los equipos para elevación de
personas estan certificados?.
31
¿La canastilla para izaje de personal
esta certificada?
32
¿El área del izaje está libre de
sistemas eléctricos aéreos?
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PERMISO DE TRABAJO CON RIESGOS DE CAIDA Rev. 02
(25/11/2016)
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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

(PETAR)
AREA :

LUGAR :

FECHA :

HORA INICIO :

HORA FINAL :

NUMERO :

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO (Considerar al Vigía):

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON
ARNES DE SEGURIDAD
CARRILERA
MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS

RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTRO

PROTECTOR VISUAL .................................................................

.................................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.-PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor responsable del Área

Supervisor responsable del trabajo