CURSO ON LINE: TRANSFUSIÓN EN

SITUACIONES ESPECIALES
EDICIÓN 2017

Tema 5. Transfusión en la
mujer en edad fértil y en la
gestación

PROFESOR
DRA. CARMEN FERNANDEZ ALVAREZ
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CABUEÑES
GIJÓN

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TRANSFUSIÓN

SANGUÍNEA Y TERAPIA CELULAR
p
AULA VIRTUAL
 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

OBJETIVOS DOCENTES

1. Conocer las peculiaridades fisiológicas del embarazo y su relación con el riesgo

hemorrágico y el tratamiento transfusional.
2. Revisar la epidemiología de la transfusión en el embarazo.
3. Conocer el proceso de selección de los componentes sanguíneos.
4. Revisar la transfusión en la gestación y en la mujer en edad fértil.
5. Conocer el manejo de la hemorragia obstétrica en general y de la hemorragia masiva en
particular.

SUMARIO

1. Cambios en la fisiología sanguínea durante la gestación.

2. Epidemiología de la transfusión en la gestación. Situaciones de riesgo.
3. Estudios inmunohematológicos en el embarazo.
4. Selección de componentes sanguíneos durante la gestación o en las mujeres en edad
gestacional.
5. Alternativas a la transfusión alogénica durante la gestación.
6. Manejo transfusional de la hemorragia obstétrica.
7. Protocolos de hemorragia obstétrica.
8. Hemovigilancia en la mujer en edad fértil y el embarazo

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 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

1. CAMBIOS EN LA FISIOLOGIA SANGUÍNEA DURANTE LA GESTACIÓN

Durante la gestación se producen importantes cambios fisiológicos en la anatomía, sistema

circulatorio y sangre de la mujer que tienen como objetivo garantizar el normal desarrollo del nuevo
individuo y afrontar las circunstancias del parto. Los cambios más relevantes que se observan durante
el embarazo son:

• Volumen sanguíneo: El volumen sanguíneo total aumenta desde el inicio del embarazo
pudiendo llegar a duplicarse en el tercer trimestre.
• Masa eritrocitaria y volumen plasmático: la masa eritrocitaria de la mujer se incrementa
significativamente, pero el volumen plasmático se expande en mucha mayor medida, lo que
produce una reducción de los niveles de eritrocitos y hemoglobina por un mecanismo de
dilución.
• Niveles de plaquetas: durante el embarazo se incrementan los niveles de trombopoyetina
pese a lo cual las cifras de plaquetas descienden entre un 10-30% por efecto dilucional. Una
trombopenia leve en torno a 100-150.000/ml pueden encontrarse en el tercer trimestre de un
7-10% de las gestaciones de curso normal.
• Sistema hemostático, activadores, inhibidores y fibrinólisis: existen modificaciones
significativas en las concentraciones de las principales proteínas del sistema hemostático.
Entre ellas destacan importantes incrementos de los niveles de Factor VIII coagulante y Von
Willebrand, así como de fibrinógeno. Descenso de los inhibidores, principalmente proteína C y
S anticoagulante y de los activadores de la fibrinólisis (activador tisular del plasminógeno). Los
valores de fibrinógeno pueden alcanzar valores superiores a 600-700 mg/dL al final de un
embarazo normal.
• Sistema cardiovascular: la tensión arterial desciende en el embarazo normal y la frecuencia
cardiaca aumenta. La masa muscular del ventrículo izquierdo aumenta, lo que junto al
aumento del volumen sanguíneo global produce un incremento del gasto cardiaco. No
obstante el pico máximo de gasto cardiaco se produce en el momento de stress del parto y del
puerperio inmediato. Con cada una de las más intensas contracciones del parto se pueden
llegar a bombear de 300 a 500 ml de sangre desde el territorio uterino al sistémico.
• Circulación en el área útero placentaria: durante el embarazo se produce un aumento muy
importante de la musculatura del útero y se desarrolla la placenta con su correspondiente
vasculatura. Los vasos presentan un estado de dilatación por la pérdida de músculo y elástica
vascular y por la acción relajante de las hormonas: estrógenos, progesterona y relaxina. Todo
ello favorece el débito sanguíneo en el territorio.

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 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

• Redistribución del volumen sanguíneo: Al final del embarazo se estima que el flujo
circulatorio en el territorio placentario es de unos 700 ml/minuto. En una mujer no gestante
menos del 1% del flujo sanguíneo se encuentra en el útero, al final del embarazo puede llegar
a representar un 15% del total. Véase la figura 1.

Figura1: neovascularización del área útero-placentaria

Todos estos mecanismos adaptivos (véase resumen en figura 2) se producen para garantizar el
desarrollo fetal, satisfacer las demandas metabólicas de la madre y el producto, así como para
abordar el stress hemorrágico del parto. En el caso de embarazo múltiple todos estos cambios se
magnifican significativamente. Un desarrollo anormal en cualquiera de estos mecanismos
adaptativos puede conducir a estados patológicos como la eclampsia o el Síndrome Hellp.

Figura 2: cambios circulatorios y de la fisiología sanguínea durante la gestación

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 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA TRANSFUSIÓN DURANTE LA GESTACIÓN

El desarrollo de complicaciones por patologías médicas, quirúrgicas u obstétricas, que condicionen

anemia o sangrado grave, son muy poco frecuentes en la gestante previamente sana. La mayoría de
las hemorragias que se presentan durante el embarazo, en el momento del parto y durante el
puerperio son menores, esto es, inferiores a 500 ml. Incluso en los partos realizados mediante
cesárea programada sigue habiendo un bajo riesgo de sangrado que requiera transfusión.
No obstante, la hemorragia constituye la primera causa de mortalidad materna en todo el mundo, tanto
en los países desarrollados como en los países con menos recursos. Resulta paradójico que, mientras
la mortalidad por hemorragia está descendiendo en el tercer mundo, se haya notificado en los últimos
años un marcado incremento en los países avanzados. Este hecho se relaciona con varias
circunstancias: aumento de embarazos en adolescentes y mujeres añosas, aumento del índice de
cesáreas y trastornos de la placentación e incremento de los embarazos múltiples como consecuencia
del empleo de técnicas de fertilización asistida o in vitro.
El parto en una gestación normal, aunque es una situación fisiológica, puede complicarse
inesperadamente, por lo que el buen hacer en el tratamiento transfusional es fundamental. En los
casos en los que la mujer rechaza la transfusión se ha notificado un gran incremento de la mortalidad.
En un registro voluntario y confidencial sobre mortalidad materna, realizado en el Reino Unido, se ha
estimado que la mortalidad periparto en estos casos puede alcanzar el 1/1000.
La incidencia de la transfusión durante el embarazo y el parto es muy variable dependiendo del país y
del nivel de especialización del centro sanitario. Así, en una serie publicada por el Hospital de Duke se
notifica un 0.87% de transfusiones en el periparto; otra serie de la Universidad de Nueva York reporta
un 1.4% de transfusión durante el embarazo y en el John Ratcliffe de Oxford se comunica un 3.8%.
El estudio poblacional más importante hasta la fecha ha sido comunicado por el grupo de
bioestadística francés, que sobre un total de 1.629.537 gestaciones habidas en los años 2006-2007
encuentra una frecuencia global de transfusión en el embarazo del 0.67%. Una publicación, que
recoge datos de centros en un entorno muy desarrollado, ha observado un incremento del 33% en las
tasas transfusionales comparando los datos del año 2011 con los de 2001.
Respecto a la incidencia de la hemorragia crítica obstétrica existe menos información epidemiológica,
algunos autores la sitúan en torno a 6/10.000 partos, pero probablemente su incidencia real sea
mucho mayor.
La transfusión en el embarazo puede ser necesaria por patologías asociadas al embarazo o por
condiciones clínicas previas de la mujer. Cuando la gestante sufre de alguna patología médica, previa
o concomitante con el embarazo, el riesgo de requerir una transfusión en alguno de los periodos del
mismo depende del tipo de patología y de cada paciente. Hoy en día es cada vez más frecuente que

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mujeres con patología crónica, que hace años no hubieran podido afrontar una gestación, lleven a
término sus embarazos.
En países donde son prevalente las eritropatías constitucionales, como por ejemplo las
hemoglobinopatías, el embarazo es una situación que pone a la mujer en riesgo de requerir
transfusión o de incrementar sus necesidades transfusionales previas.
En el embarazo bien controlado las patologías, tanto médicas como obstétricas, se conocen o
diagnostican a tiempo permitiendo un estrecho seguimiento y el parto se desarrolla bajo una especial
atención y vigilancia. Sin embargo, un sangrado agudo grave puede ser la primera manifestación de
una patología obstétrica no previamente conocida.
Las causas de hemorragia clínicamente significativa que implican un riesgo transfusional varían según
el periodo del embarazo y se muestran a modo de resumen en la tabla 1. El tipo de patología
obstétrica condiciona también la gravedad del sangrado y por tanto la cantidad y variedad de
componentes sanguíneos que se requieren para abordar su tratamiento.
En el primer trimestre de la gestación la transfusión se requiere en situaciones de pérdida embrionaria
y sobre todo en los casos de embarazo ectópico. Dada la inviabilidad del embrión o feto, el objetivo
clínico se centra exclusivamente en preservar la salud materna. En este periodo del embarazo el
componente requerido es el concentrado de hematíes y raramente se precisa la transfusión de plasma
o plaquetas.
Cuando el sangrado acontece al final del segundo trimestre, cuando el feto tiene ya posibilidades de
supervivencia, además de la salud materna se encuentra en riesgo la continuidad de la gestación o la
supervivencia del producto. La hemorragia en este periodo puede presentarse de forma muy rápida e
inesperada y ser muy difícil de controlar. Además, en ciertos patologías se acompaña desde su mismo
inicio, de un cuadro de coagulopatía por coagulación intravascular diseminada (CID).
En ocasiones el sangrado puede desencadenarse o empeorar de manera abrupta, tras un parto hasta
entonces de curso aparentemente normal, cuando se desarrolla un cuadro de atonía uterina. En el
sangrado grave del tercer trimestre y peri-parto es muy frecuente que la paciente requiera una
transfusión de multicomponentes.

PERIODO PATOLOGÍA COMPONENTES SANGUÍNEOS

GESTACIONAL REQUERIDOS
Primer Embarazo ectópico Hematíes
Trimestre Pérdida embrionaria Menos frecuente: plasma y plaquetas

Segundo Aborto Hematíes

Trimestre Eclampsia Menos frecuente: plasma y plaquetas
Tercer Eclampsia/HELLP Hematíes
Trimestre Vasos previos Multicomponentes (plasma y plaquetas)
Inserción anómala de placenta: ácreta, pércreta, previa, Derivados plasmáticos humanos y/o
marginal recombinantes
Retención feto muerto

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Parto y Cesárea Hematíes

Puerperio Atonía Uterina Multicomponentes (plasma y plaquetas)
Embolismo líquido amniótico Derivados plasmáticos humanos y/o
Otros factores de riesgo que inciden en el desarrollo de recombinantes
hemorragia peri-parto son: multiparidad; gestación múltiple;
polihidramnios, macrosomía fetal, coagulopatía materna.
Tabla 1: patología obstétrica y riesgo transfusional

En lo que respecta a la clasificación de la gravedad de la hemorragia se usan diferentes términos en la

literatura y no existe un completo consenso al respecto, pero en la figura 3 se muestra una
clasificación de la gravedad en la hemorragia aguda según el volumen de sangrado.
En los partos vaginales normales la pérdida es de rango fisiológico y en la mayoría de cesáreas no
complicadas, fisiológico o moderado por lo que el tratamiento de la anemia no suele requerir soporte
transfusional.

GRAVEDAD HEMORRAGIA

2000
PÉRDIDA SANGUÍNEA

1500

1000

500

0
FISIOLÓGICA MODERADA SEVERA MASIVA
ML 500 1000 1500 2000

Figura 3: clasificación de la gravedad de la hemorragia obstétrica.

Cuando la hemorragia es severa o masiva es imprescindible adoptar una política transfusional precoz
y completa (agresiva en términos anglosajones), evitando retrasos innecesarios y valorando la
necesidad de la transfusión inicial de multicomponentes según la situación materna. Esta actitud
proactiva es imprescindible para reducir la mortalidad materna, fetal y perinatal. En un estudio
realizado en Holanda se ha estimado que la política de atención y transfusión adecuada salva vidas
maternas, reduciendo la mortalidad de 87/100.000 a 13/100.000 partos.

3. ESTUDIOS INMUNOHEMATOLÓGICOS REQUERIDOS DURANTE EL EMBARAZO

Todas las gestantes deben ser sometidas a un control inmunohematológico durante el embarazo para
evaluar su situación inmune al inicio del mismo y el eventual desarrollo de anticuerpos que pueden ser

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 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

clínicamente significativos desde el punto de vista transfusional y/o ocasionar Enfermedad hemolítica
del feto y/o recién nacido (EHFRN). Los resultados del estudio son importantes para el manejo
transfusional.
Existen diferentes guías y recomendaciones de diversas sociedades científicas, entre ellas una guía
elaborada conjuntamente por la SETS y la SEGO. En la tabla 2 se recogen, a modo de resumen,
diversas recomendaciones sobre las que existe un mayor grado de coincidencia o consenso.
Evidentemente según cada zona geográfica o según los datos epidemiológicos locales se aplicarán
los protocolos de seguimiento más adecuado.

Primer Determinación de grupo ABO y Rh D

trimestre • Se recomienda el empleo de reactivos monoclonales y el uso complementario de un anti
D que ofrezca un resultado negativo con la variante DVI.
• No se recomienda la realización rutinaria de test de antiglobulina para la determinación
del antígeno D. De realizarse, un resultado positivo debe validarse sólo si el Coombs
Directo de la gestante es negativo.
• Cuando el resultado de la determinación del antígeno D sea dudoso, se requieren
estudios adicionales para aclarar el resultado. Las variantes de D no son frecuentes pero
algunas se asocian con el riesgo de desarrollar aloanticuerpos anti D. Se recomienda
realizar un test molecular para tipificar una posible variante de D y evaluar el posible
riesgo. Hasta determinar definitivamente su estado, la mujer debe considerarse
provisionalmente como Rh D negativo.
Escrutinio de anticuerpos irregulares en test de antiglobulina
• Se recomienda el estudio con un panel de tres células. El perfil de grupos de estas
células debe adaptarse al grupo étnico de las gestantes incluyendo los antígenos de
riesgo para esa población.
• Si el resultado es negativo no se requieren más controles programados en el primer
trimestre.
• Si el resultado es positivo debe realizarse un estudio de identificación.
• Si el anticuerpo no es clínicamente significativo se debe informar a la paciente y
continuar con los controles habituales del embarazo, teniendo en cuenta en los ulteriores
controles la posible aparición de otros anticuerpos asociados que si puedan ser
clínicamente significativos.
• Si el anticuerpo es potencialmente significativo se debe realizar una cuantificación o
titulación, o método de evaluación del riesgo alternativo, que se repetirá periódicamente a
lo largo del embarazo. En la tabla 3 se muestra una relación de los anticuerpos de riesgo.

• La paciente debe ser informada y se le debe ofrecer la realización de un estudio paterno,

fenotipo o genotipo (cuando el fenotipo no sea clarificador) para determinar la
probabilidad de que el feto sea positivo para el antígeno.

• En el caso del anti D se debe realizar la determinación del genotipo fetal mediante
estudio de ácido nucleico libre fetal circulante en la sangre materna. Esta determinación
puede realizarse también para otros antígenos como Kell. No se recomienda el empleo
de métodos invasivos.

• Si existe riesgo de EHFRN la gestante debe ser atendida en una unidad obstétrica con
experiencia en el manejo de estos casos.

Segundo Escrutinio de anticuerpos irregulares en test de antiglobulina

trimestre
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 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

• Si el resultado resulta positivo se seguirán las mismas recomendaciones que cuando

este resultado se obtiene en el escrutinio del primer trimestre.

• En la semana 28, fecha en la que se recomienda la administración de gammaglobulina

anti D a las mujeres negativas, se debe disponer de un resultado reciente de anticuerpos
irregulares.

• Determinación no invasiva del genotipo D fetal en mujeres no aloimunizadas: si el

test está disponible para uso rutinario se debería ofrecer a todas las mujeres para
determinar si precisan, o no, la administración de gammagloubulina en situaciones de
riesgo o de manera programada en la semana 28. En la tabla 4 puede ver un resumen de
las indicaciones de la administración de gammaglobulina anti D.

Tercer Escrutinio de anticuerpos irregulares en test de antiglobulina

trimestre
• Debe realizarse a las mujeres RhD negativo si no han recibido profilaxis programada en
la semana 28.

• No existe consenso sobre la realización universal de este estudio en la mujer con

resultados previamente negativos, ya que raramente los anticuerpos que aparecen en el
tercer trimestre se asocian con riesgo de EHFRN.

Recién Realización de grupo ABO, RhD y estudio de Coombs Directo

Nacido
Estudio • Existen diferentes políticas al respecto, no siendo obligatorio en todos los casos.
sangre de • Será obligado si la madre es Rh D negativa y no se ha realizado estudio previo del
cordón genotipo fetal para determinar la necesidad de administración de anti D postnatal, o si el
recién nacido presenta cualquier síntoma o signo de EHFRN.
• En los casos patológicos la realización de eluído o estudios en sangre materna
dependerá de cada situación y de los resultados e información de los estudios previos.

Tabla 2: controles inmunohematológicos embarazo

Anticuerpos no relacionados con el
desarrollo de Enfermedad hemolítica
del Recién Nacido o relacionado con
formas asintomáticas
Anticuerpos capaces de desarrollar
EHFRN clínicamente relevante
Tabla 3: aloanticuerpos y riesgo de desarrollo de EHFRN
Anti: Lewis a y b; H; I; P1; Lutheran a y b; M*, N; Sda, Cromer,
Yta y b; Chido; Rogers; Knops; Indian.
Anti: Rh (todos), Kell, Cellano, Kpa, Kpb, Jsa, Jsb; Duffy a, Duffy
b, Duffy 3; Kidd a; Kidd b; S, s; Colton a; Diego a, Diego b;
Scianna; Gea, Ena; Lu3; Dombrock a; Dombrock b; LW;
Gerwich; Tja; Vel; Lan; Jra.
*Existe publicado algún caso anecdótico de anti M, Lu b.
Autoanticuerpos maternos (A.H.A.I. asociada a lupus y otras
enfermedades autoinmunes)

GAMMA GLOBULINA ANTI D: INDICACIONES EN LA MUJER

Primer Antes de la semana 6 no se requiere la administración.

trimestre Entre la semana 6 y la 12 no hay consenso pero se considera que el riesgo es mínimo,
salvo cirugía o instrumentación.
Algunos autores recomiendan la semana 9 como umbral para la recomendación de la
profilaxis.
A partir de la semana 12:

Aborto espontáneo o electivo

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 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

Embarazo ectópico

Biopsia coriónica

Mola hidatítica

Segundo y
Mismas indicaciones que en el primer trimestre

tercer trimestre
Amniocentesis, cordocentesis y fetoscopia

Trauma abdominal

Hemorragia durante el embarazo

Versión cefálica externa

Administración programada en semana 28, salvo que se haya demostrado
estatus fetal negativo mediante una prueba validada.

Algunos expertos recomiendan una dosis adicional en la semana 40, si se
prolonga el embarazo.

Post-parto
En las 72 horas postparto, si el recién nacido es RhD positivo o no se ha

determinado.

Mujer en edad
Si recibe componentes sanguíneos RhD positivos por error o rotura de stock.
gestacional Se recomienda no sólo tras la transfusión de productos celulares sino también
tras la transfusión de plasma.

Dosis
Primer trimestre: 250 UI

mínima
Segundo trimestre: 625 UI
recomendada
Profilaxis antenatal: 625 UI

Postparto: 625 UI pero la magnitud de la hemorragia fetomaterna debe ser
determinada y se debe administrar una dosis extra si la hemorragia excede los
6 ml.

En caso de embarazo múltiple: se recomiendan dosis más altas y
cuantificación de la hemorragia fetomaterna.

En algunos países, como España, Ia única presentación disponible de anti D es de

1250 UI y la mayoría de los autores consideran que en este caso no es necesario
cuantificar la hemorragia fetomaterna, salvo que se sospeche que ésta es superior a
15 ml.
250 UI= 50 micrograms

Tabla 4: indicaciones para la administración de gammaglobulina anti D

4. SELECCIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS DURANTE LA GESTACIÓN O EN

LAS MUJERES EN EDAD GESTACIONAL

La selección de componentes sanguíneos deberá tener en consideración que la aloinmunización

frente a antígenos eritrocitarios y plaquetarios puede tener serias consecuencias en el feto y/o
recién nacido.
La EHFRN por anti D u otros antícuerpos, así como la trombopenia fetal-neonatal, son
habitualmente consecuencia de la exposición materna a antígenos fetales y menos frecuentemente
aparecen como consecuencia de una aloinmunización postransfusional.
No obstante, en el caso de la transfusión se pueden y deben aplicar políticas de selección de los
componentes para reducir los riesgos presentes o futuros. Por tanto en este grupo de pacientes se
amplían los requisitos de selección que se aplican para otros colectivos de receptores.

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Como se muestra en la siguiente figura la transfusión en estos casos se debe considerar un asunto
de tres.

Figura 4

Selección de hematíes

• Producto de elección: concentrado de hematíes leucodepleccionado (pre-

almacenamiento).
• Grupo ABO: idéntico al grupo ABO de la mujer. Sólo como segunda elección ABO
compatible. Se debe evitar la exposición de la madre a plasma conteniendo aglutininas anti
A y anti B o a los antígenos solubles contenidos en el plasma no idéntico.
• Grupo RhD: las mujeres RhD negativas deben recibir siempre hematíes D negativos.
• Otros grupos: se debe considerar como un estándar de calidad la transfusión de
hematíes CEceK compatibles para prevenir la aloinmunización frente a estos antígenos
que se encuentran entre los más inmunógenos y los que más afectación fetal-neonatal
producen. Extender el fenotipo a otros grupos sanguíneos como Kidd; Duffy; Ss; etc, no
parece necesario, exceptuando quizás a aquellas mujeres que pertenezcan a un grupo
específico de riesgo como pueden ser patologías que requieren transfusión repetida o
crónica.
• Receptora con aloanticuerpos clínicamente significativos: hematíes negativos para el
o los antígenos en cuestión, con una prueba cruzada en antiglobulina negativa.
• Receptora sin aloanticuerpos clínicamente significativos: hematíes con una prueba
cruzada en antiglobulina negativa, si bien la realización de esta prueba no es obligada en
estos casos.
• Receptora con un fenotipo raro pero sin anticuerpos: si se conoce que la mujer
presenta un fenotipo raro (carente de un antígeno común) se debe valorar cada caso
individualmente. Si la mujer puede desarrollar aloinmunización significativa se buscarán,

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 10

 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

siempre que sea posible, donantes negativos para el antígeno bien en el entorno familiar o
en los registros de donantes. Esto debería aplicarse para el caso de fenotipo HPA1
negativo conocido.
• Receptora con anticuerpos no eritrocitarios: aunque es una circunstancia excepcional,
si se conoce que la mujer es portadora de anticuerpos anti plaquetas (HPA) o granulocitos
(HNA) se debería siempre procurar la selección hematíes de donantes negativos para los
antígenos en cuestión. El objetivo es reducir el riesgo de presentar complicaciones
transfusionales como la trombopenia postransfusional o el TRALI en la mujer y evitar
también el agravamiento, por re-exposición al antígeno, de un eventual caso de
trombopenia o neutropenia fetal-neonatal.

Selección de plaquetas

• Producto de elección: concentrado de plaquetas leucodepleccionado (pre-

almacenamiento) de donante único o mezcla en solución aditiva o plasma ABO idéntico.
Aunque existe poca información, no existe ninguna restricción para la transfusión de
plaquetas sometidas a los diversos métodos de inactivación de patógenos disponibles en
el mercado.
• Grupo ABO: idéntico al grupo ABO de la mujer. Sólo como segunda elección ABO
compatible. Se debe evitar la exposición de la madre a plasma conteniendo aglutininas anti
A y anti B o antígenos solubles contenidas en el plasma no idéntico.
• Grupo RhD: las mujeres RhD negativas deben recibir siempre plaquetas D negativas. Si
no estuvieran disponibles podrán recibir plaquetas RhD positivo pero deberán recibir
gammaglobulina anti D en las 72 horas siguientes a la transfusión. Respecto a la selección
de plaquetas de donantes con otros fenotipos eritrocitarios, si bien se han descrito casos
de diversas aloinmunizaciones eritrocitarias tras la transfusión de plaquetas, el riesgo
parece bajo y logísticamente es muy complicado proveer este tipo de productos.
• Otros grupos plaquetarios: si la mujer presenta un fenotipo poco habitual como HPA
1b1b, deberán seleccionarse unidades de plaquetas HPA a1 negativo, aun en ausencia de
anticuerpos.
• Receptora con anticuerpos anti HPA: se deben seleccionar plaquetas negativas para el
antígeno HPA implicado.
• Receptora con anticuerpos antieritrocitarios: se deberían seleccionar plaquetas de
donante negativo para el antígeno implicado, si se tratara de un anticuerpo clínicamente
significativo y la contaminación eritrocitaria del componente fuera superior a 5 ml, lo que
con los modernos sistemas de procesamiento no ocurre.

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Selección de plasma

• Producto de elección: aunque la recomendación no se basa en ningún estudio clínico parece

razonable recomendar la transfusión de plasma cuarentenado. No obstante, no existe ninguna
prohibición o restricción para el empleo de plasma tratado con los diferentes inactivadores de
patógenos aprobados, ya que los estudios no han demostrado teratogenicidad en los animales
de experimentación. No se han descrito complicaciones asociadas a la administración de
plasma inactivado con azul de metileno en la mujer gestante o en los fetos y recién nacidos de
estas mujeres. No obstante, estos datos deben ser interpretados con prudencia, dada la baja
frecuencia de transfusión de esta clase de componentes en esta población específica de
receptores. En algunos países o regiones se utilizan de manera sistemática este tipo de
componentes, sin que se hayan comunicado complicaciones o se hayan establecido
restricciones para su uso en la mujer embarazada. Respecto al plasma tratado con solvente
detergente (SD), debemos repetir los mismos argumentos que para el azul de metileno. Se han
comunicado casos o series descriptivas muy cortas de gestantes tratadas con estos
componentes, sin haberse comunicado complicaciones asociadas al proceso de tratamiento.
La transfusión de plasma durante la gestación se administra en ocasiones en cuadros de
microangiopatías trombóticas y síndrome de HELLP. En el embarazo los niveles de Proteína S
anticoagulante (PS) están fisiológicamente descendidos y se reducen todavía más en esas
circunstancias patológicas. El contenido de PS es más bajo en el plasma tratado con SD que
en el plasma obtenido por otros métodos. Se ha sugerido que esto puede incrementar los
riesgos trombóticos, pero no está clínicamente probado, y menos durante la gestación.
En el caso de que la transfusión de plasma se realice en el contexto de una recambio
plasmático para el tratamiento de una microangiopatía trombótica, existen ciertas evidencias
de que el plasma tratado con azul de metileno condiciona peores resultados clínicos, por lo
que sería más recomendable la administración de plasma cuarentenado.
Respecto al plasma tratado con Amotosaleno o Rivoflavina, no se ha establecido que sea
inseguro en la mujer gestante, si bien estas conclusiones se han establecido mediante
estudios de carcinogénesis en modelos animales y no en la práctica clínica. Ninguna de las
guías de transfusión en la gestación consultadas hace mención específica al uso de
componentes tratados.
En resumen, podemos destacar la falta de datos o información sobre el uso de componentes
tratados con inactivadores de patógenos durante la gestación, tanto en lo que respecta a su
perfil de seguridad como a su resultado clínico.
• Grupo ABO: idéntico al grupo ABO de la mujer. Sólo como segunda elección ABO compatible.
Se debe evitar la exposición de la madre a plasma conteniendo aglutininas anti A y anti B o a

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antígenos solubles contenidos en el plasma no idéntico. Los antígenos solubles pueden

aumentar los títulos de anti A y anti B en la mujer y por tanto el riesgo de EHFRN.
• Grupo RhD: las mujeres RhD negativas deben recibir siempre plasma D negativo. Si no
estuviera disponible podrán recibir plasma Rh D positivo Si bien se consideraba el plasma
como una causa remota de aloinmunización, algunos casos descritos en la literatura sugieren
que podría ser razonable aplicar profilaxis, si bien en la mayoría de guías no se recoge la
indicación.
• Otros grupos sanguíneos: no es preciso la selección de ningún otro grupo, incluso en
pacientes aloinmunizadas.

Otros requerimientos de los componentes

Citomegalovirus
Ha existido una fuerte controversia al respecto y dada la gravedad que la infección por CMV puede
suponer para el feto algunas guías siguen recomendado la selección de componentes de donante
CMV negativo para la transfusión en la gestante.
No obstante no se recogen en la literatura reciente casos donde la fuente de la infección CMV de
una gestante haya sido la transfusión de un componente sanguíneo. Hoy en día la mayoría de
autores o guías admiten la leucodeplección como una alternativa segura. Incluso algunos países han
tomado la determinación de no realizar test serológicos CMV a sus componentes con independencia
del receptor al que vayan dirigidos, siendo quizás la única excepción la transfusión intrauterina.

Componentes irradiados
La gestación, por sí misma, no se ha establecido como situación clínica de riesgo para el desarrollo
de Enfermedad Injerto Contra Huésped Postransfusional (EICHPT). Por tanto, en la gestante las
indicaciones de transfusión de componentes irradiados son las mismas que en la población general.
No se han descrito en la literatura casos de EICHPT en las que el embarazo fuera la única
circunstancia clínica de riesgo conocida, ni tampoco se han comunicado casos en los que el feto
halla resultado afectado como consecuencia de una transfusión realizada a la madre. La barrera
anatómica madre/hijo está constituida por una compacta capa de sincitiotrofoblasto que permite el
intercambio de iones y pequeñas moléculas pero que asegura una separación adecuada de los
componentes celulares maternos y fetales. Para el intercambio de células entre madre y feto se
requiere una fractura de la integridad de la misma. No se ha documentado que los leucocitos de un
donante, procedentes de una transfusión realizada a la madre, hayan sido capaces de atravesar la
barrera hematoplacentaria y causar algún daño fetal como la EICHPT.
Tampoco se ha descrito en la literatura ningún caso en el que los linfocitos maternos hayan
ocasionado en el feto un cuadro similar al de la EICHPT, ya que se considera que en el caso de
Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 13
 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

existir una activación de la inmunidad celular materna lo que se produciría sería una pérdida
embrionaria muy precoz.
Circunstancia bien distinta es la transfusión fetal intrauterina, en la que es obligado el empleo de
componentes celulares irradiados.

5. ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN ALOGÉNICA DURANTA LA GESTACIÓN

Hierro intravenoso

Existen varios preparados de hierro, como el hierro sacarosa o hidroximaltosa, que están aprobados
para su uso durante el embarazo y la lactancia. No se autoriza su empleo en el primer trimestre del
embarazo, por falta de experiencia sobre su seguridad en las etapas iniciales embrionarias y por datos
indirectos de su posible toxicidad en algunos modelos animales.
Sin embargo, existe amplia experiencia con respecto a su empleo y seguridad en el segundo y tercer
trimestre, así como en el postparto. Aunque los preparados intravenosos se asocian a una respuesta
reticulocitaria ligeramente más precoz, esto no se traduce habitualmente en un mejor resultado clínico.
Por tanto, estos preparados se deben reservar para aquellos casos en los que se presente
intolerancia importante o falta de respuesta con las formulaciones por vía oral.

Eritropoyetina (EPO)

El uso de EPO durante el embarazo se ha comunicado tanto en mujeres con insuficiencia renal como
en mujeres con anemia de otras etiologías (hemoglobinopatías, carenciales) asociado, o no, al empleo
concomitante de hierro intravenoso. También se ha empleado en mujeres que rechazan la transfusión,
o que presentan aloinmunizaciones complejas, para optimizar el nivel de hemoglobina preparto. La
mayoría de trabajos publicados corresponden a casos aislados o series de pacientes muy cortas.
No se han comunicado problemas de seguridad, salvo el desarrollo de hipertensión. Sin embargo, la
eritropoyetina tiene un reconocido efecto angiogénico y podría ocasionar efectos no deseados en la
vasculatura placentaria que, al menos hipotéticamente, podrían aumentar el riesgo de eclampsia.
Por tanto durante el embarazo la EPO debe utilizarse cuando no existan mejores tratamientos
alternativos, con dosis iniciales ajustadas a la baja, para evitar producir un incremento rápido del
hematocrito, y bajo una estrecha supervisión obstétrica. En el postparto puede emplearse con menor
restricción, siempre y cuando se considere indicada.

Donación autóloga predepósito durante el embarazo

La donación autóloga durante el embarazo tiene actualmente muy pocas indicaciones, existiendo
escasa evidencia sobre su seguridad y resultados. En los años 80-90, coincidiendo con la
Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 14
 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

preocupación por enfermedades infecciosas emergentes trasmitidas por transfusión, hubo un cierto
entusiasmo con el empleo de esta alternativa, recomendándose sobre todo en gestaciones con
cesárea programada. En gestantes sanas se comprobó que el procedimiento parecía seguro, tanto
para la madre como para el feto, monitorizando estrechamente las constantes maternas y fetales. Hoy
en día la transfusión alogénica ha alcanzado cotas de seguridad muy altas y no parece justificado
recomendar la autodonación por estas razones.
Muchas de las patologías obstétricas que van a requerir tratamiento transfusional, son de alto riesgo
hemorrágico y se asocian a politransfusión o transfusión masiva. Parece muy poco útil, o incluso
peligroso, someter a la mujer a un proceso de autodonación, aunque se encuentre clínicamente
estable.
Como ya hemos dicho la autotransfusión no se justifica hoy en día por motivos de seguridad
transfusional. Pudiera tener su indicación cuando se anticipan unos requerimientos bajos y la
transfusión alogénica puede ser problemática:
• Fenotipo raro
• Aloinmunización clínicamente significativa frente a antígeno de alta incidencia
• Polialoinmunizaciones complejas
• Rechazo a la transfusión alogénica, aceptando esta alternativa

Hemodilución normovolémica, recuperación intra o postoperatoria durante el parto

Existen casos meramente anecdóticos del empleo de la hemodilución normovolémica peri-parto, de

los que no puede inferirse ningún resultado ni recomendación.
Respecto a la transfusión de sangre recuperada intra o peri-parto se ha utilizado en cesáreas tanto
programadas como urgentes. Sin embargo, su empleo se ha visto muy limitado ya que existe el temor
a desencadenar microembolismos o una situación de coagulopatía por la contaminación de la sangre
con líquido amniótico o sustancias con actividad tromboplastínica derivadas del tejido placentario. No
obstante, se han publicado revisiones en las que se han analizado más de 800 procedimientos sin
que al parecer se hayan producido efectos negativos relevantes. Por otro lado, algunos autores han
comunicado resultados mediocres en cuanto a su efectividad evitando la transfusión alogénica.
Este procedimiento se realiza sólo cuando el parto es por cesárea puesto que no hay experiencia en
la recuperación de la sangre en los casos de parto vaginal. En todos los casos la sangre debe de ser
filtrada y eventualmente lavada.
En 2005 el NICE (National Institute for Health and Care Excellence) publicó una guía en la que se
sugería la seguridad del procedimiento, con alguna salvedad, y la Guía del RCOG (Colegio británico
de ginecólogos y obstetras) lo considera adecuado si se estima una pérdida intraparto superior a
1500 ml, si bien se indica que debe ser realizada por un equipo con amplia experiencia en la
realización del procedimiento.

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 15

 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

Debe tenerse muy en cuenta que la sangre recuperada presenta un alta contaminación de hematíes
fetales, lo que podría aumentar el riesgo de aloinmunización materna. En las mujeres RhD negativas
la dosis requerida de gammaglobulina anti D no ha sido establecida, siendo probablemente necesaria
ajustarla mediante la valoración cuantitativa de la hemorragia fetomaterna. Hay que reseñar
igualmente que cuando la sangre fetal es ABO incompatible con la sangre materna existe también un
posible riesgo de reacción hemolítica.
Por todo ello este procedimiento debe usarse sólo en casos muy seleccionados y por personal
entrenado.
Dado que el número de publicaciones, desde el punto de vista de la hemovigilancia, es muy pequeño,
no sabemos cuál puede ser el riesgo real de las complicaciones antes descritas. El SHOT, sistema de
Hemovigilancia del Reino Unido, en su último informe publicado (2015) destaca que 9 de los 20 casos
referidos a este procedimiento correspondían a pacientes obstétricas y al menos un caso fue de
extrema gravedad.

6. MANEJO TRANSFUSIONAL DE LA ANEMIA Y LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Las situaciones clínicas que requieren transfusión son muy diferentes y cada una precisará de un
abordaje específico y muchas veces multidisciplinar.

ASPECTOS GENERALES

Anemia y hemorragia durante el embarazo/parto: consideraciones generales

• El nivel de hemoglobina que la mujer presenta pre-parto es el principal factor predictivo de

requerimiento transfusional durante el parto o el puerperio.
• Una discreta anemia se considera fisiológica en el embarazo, pero cualquier deficiencia
hematínica tratable debe ser abordada durante el embarazo para optimizar la hemoglobina
pre-parto. A veces no se presta suficiente atención a los niveles de hemoglobina de la gestante
y ésta llega al momento del parto con situaciones carenciales no resueltas, con un nivel de
hemoglobina inferior al que presentaría de haber recibido el tratamiento adecuado.
• En las mujeres con patología crónica y anemia significativa se debe realizar un enfoque
multidisciplinar por los especialistas expertos en cada patología. La indicación de tratamiento y
transfusión deben individualizarse en cada paciente y en cada acto transfusional.
• Se debe valorar la necesidad y la posible utilidad de tratamientos alternativos.
• Cada vez son más frecuentes los casos de gestantes que reciben tratamiento anticoagulante
con heparina, generalmente de bajo peso molecular, o antiagregante (ácido acetil salicílico)

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 16

 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

durante el embarazo. Estos fármacos se administran como profilaxis o tratamiento en

situaciones de trombofilia, o como tratamiento empírico para mejorar el desarrollo del
embarazo en los casos de aborto de repetición o antecedentes de eclampsia. Cuando la
paciente recibe tratamiento anticoagulante con dosis profilácticas altas o terapéuticas, el parto
debería ser programado y el tratamiento interrumpido durante el tiempo suficiente para
garantizar la hemostasia. Si se desencadena el parto bajo tratamiento con heparina se
valorará, según la dosis recibida y el intervalo desde la última administración, la necesidad de
usar el antídoto (protamina).
• Si una gestante es portadora o sufre de alguna coagulopatía o trombopatía, con riesgo
hemorrágico, su condición debería ser identificada al inicio del embarazo. La paciente debe ser
referida a un especialista experto en el manejo de esa patología que indicará el tratamiento
necesario durante el embarazo y parto. Se dispondrá de stock del factor específico, cuando
esté disponible y se considere indicado.
• Si se requiere transfusión se dispondrá de los componentes más adecuados desde el punto de
vista inmunológico, tal y como se explicó anteriormente.
• La transfusión de componentes se realizará de manera juiciosa con el objetivo de mejorar los
síntomas anémicos maternos y/o prevenir problemas en el desarrollo fetal.
• Debe evitarse la sobretransfusión o la transfusión programada a intervalos regulares sin la
adecuada evaluación clínica.
• En caso de considerar indicada la transfusión se sugiere transfundir un único concentrado de
hematíes y valorar la respuesta clínica antes de ordenar una nueva administración.
• Si la madre sufre de algún tipo de anemia crónica como drepanocitosis u otra
hemoglobinopatía, la administración de transfusiones profilácticas a intervalos regulares es
objeto de controversia. Algunos estudios han mostrado resultados favorables en el estado
materno o fetal, sin embargo otros no han mostrado beneficio alguno. No hay por tanto
evidencia sobre cuál podría ser el manejo más adecuado de estas situaciones.

Consideraciones sobre la gestante que rechaza la transfusión

• Esta situación debería identificarse desde el mismo inicio del embarazo y recogerse en la
historia clínica de la paciente.
• Se deben discutir en profundidad los riesgos con la paciente y documentar el “no
consentimiento”.
• El nivel de hemoglobina, factores hematínicos y el riesgo hemorrágico deben evaluarse
regularmente.
• La paciente debe ser valorada por un equipo con experiencia en estos casos. Es útil
disponer de procedimientos o protocolos para su manejo.

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 17

 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

• En caso de anemia la hemoglobina preparto debe ser optimizada usando tratamiento

alternativo.
• En las pacientes de alto riesgo hemorrágico se obtendrá consentimiento para el uso de
todos los posibles tratamientos alternativos, registrando cuales acepta o no.
• Se deben emplear estos tratamientos de manera precoz y no debe esperarse a que el
estado de la paciente se agrave.
• En los casos de muy alto riesgo se debe obtener con antelación el consentimiento para
una eventual histerectomía en caso de hemorragia incontrolada.

Solicitud transfusional en el parto y puerperio

Los protocolos para la solicitud de componentes dependen de la situación de la paciente y la

política transfusional del centro. Se sugieren las siguientes recomendaciones:

Situaciones normales o de bajo riesgo

• Embarazo normal, expectativa de parto no complicado

No se precisa de ninguna medida específica, salvo que los controles del embarazo hayan
mostrado alguna alteración inmunohematológica previa. Si no se dispone del resultado del
grupo sanguíneo y anticuerpos se realizará una determinación preferente en el momento
del ingreso.

• Embarazo de bajo riesgo con cesárea programada

Cuando se programa una cesárea, pero la gestante presenta buen estado y no se prevén
complicaciones, se realizará una determinación de grupo y anticuerpos irregulares. Si no
se dispone del fenotipo completo Rh y Kell se realizará en el momento del ingreso. No es
preciso cruzar y reservar unidades, pero se procurará que haya unidades isofenotipo
disponibles. Si la paciente presentara alguna aloinmunización significativa previa se
comprobará que hay stock de unidades con fenotipo compatible y aunque no es obligatorio
realizar pruebas cruzadas previas, disponer de 2 unidades con pruebas de compatibilidad
previamente realizadas puede ser una medida prudente.

Situaciones de riesgo: embarazo de riesgo, expectativa de parto complicado

• Estas pacientes deben ser atendidas en centros que cuenten con equipos con experiencia
en hemorragia masiva y un servicio de transfusión y farmacia con stock adecuado de
componentes y tratamientos farmacológicos adyuvantes.
• Siempre que sea posible se programará el parto con suficiente antelación.
Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 18
 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

• El servicio de transfusión debe ser informado con suficiente antelación para disponer de un
stock suficiente de componentes, incluyendo concentrados de plaquetas y plasma fresco.
• En los casos de más alto riesgo se dispondrá la activación de un equipo multidisciplinar
que intervendrá en caso necesario: anestesiólogo, obstetra, hematólogo servicio de
transfusión, intensivista, farmacéutico, etc.
• El personal del servicio de obstetricia estará familiarizado con el manejo obstétrico de la
hemorragia y la realización de procedimientos intervencionistas y quirúrgicos de urgencia.
De este modo podrá emplear todas las técnicas obstétricas de control de la hemorragia y
plantear intervenciones como la ligadura o embolización de vasos, o si llegara a ser
necesario realizar una histerectomía. Cuando el sangrado es incontrolable es importante
que no se espere a una eventual mejoría de los parámetros clínicos o analíticos tras el
inicio del soporte transfusional, debiendo emplearse desde un principio una terapia
transfusional de reemplazo agresiva y valorar tratamiento farmacológico coadyuvante.
• Tan pronto se identifique una situación de riesgo se deberían obtener resultados analíticos
basales: hemograma y estudio de coagulación y realizar controles a lo largo del proceso
para valorar la situación y realizar los tratamientos sustitutivos necesarios. Aquellos que
tengan experiencia y disponibilidad pueden asociar pruebas de coagulación basadas en
test viscoelásticos.
• En caso de cesárea se recomienda la anestesia espinal por su menor riesgo de sangrado,
pero cuando existe riesgo de hemorragia grave o masiva es preferible el uso de anestesia
general para evitar complicaciones hemorrágicas locales.

TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

Desafortunadamente no se dispone de ensayos clínicos que aporten información sobre el manejo
de estas pacientes y el uso óptimo de los componentes. Las recomendaciones se basan
habitualmente en las opiniones de paneles de expertos y en el consenso de equipos
multidisciplinares. El grado de evidencia y recomendación recogido en las guías es bajo.
Actualmente se aborda el tratamiento transfusional en la gestación y el parto según la perspectiva
del PBM (Patient Blood Management), razón por la que se han mencionado previamente tantas
consideraciones generales no transfusionales.

Qué se recomienda cuando la paciente está clínicamente estable y no hay criterios ni

riesgo anticipado de hemorragia masiva

Soluciones cristaloides y coloides

• En estos casos se iniciará el tratamiento con estos productos para restablecer la volemia.

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 19

 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

• No se transfundirán componentes sanguíneos hasta realizar una evaluación clínica

completa y disponer de resultados de laboratorio intra o postparto.
• Se realizará una monitorización estrecha de la paciente reevaluando la situación y
gravedad periódicamente.

Concentrado de hematíes

• El producto recomendado para tratar la anemia es el concentrado de hematíes. No existe

suficiente evidencia que sugiera recomendar la transfusión preferente de unidades frescas
(menos de 15 días de almacenamiento). La mayoría de autores y guías sugieren una
política transfusional restrictiva:
o Si el nivel de hemoglobina es inferior a 6 g/dL generalmente se considera indicado
transfundir.
o Si el nivel de hemoglobina es superior a 7-8 g/dL, indicar transfusión sólo si la
paciente está sintomática y no se espera una pronta mejora de la situación.
o Si la hemoglobina es superior a 8, la transfusión raramente está indicada.
o Todas las pacientes clínicamente estables, sin sangrado activo anómalo, deben
recibir transfusión de una única unidad, reevaluando posteriormente la situación.
La transfusión de cada unidad debe considerarse como una decisión clínica
individual basándose sobre todo en los síntomas, con el apoyo de los resultados de
laboratorio.

Concentrado de Plaquetas

• En una situación clínica estable la transfusión de plaquetas no suele ser necesaria.

• Considerar en cada caso, dependiendo de la etiología, la transfusión de plaquetas si la
cifra es inferior a 50.000 en parto o puerperio inmediato y existe riesgo de empeoramiento
clínico.
• Si se produce un brusco descenso de la cifra de plaquetas durante el parto o puerperio
inmediato realizar una evaluación etiológica urgente y considerar la posibilidad de alguna
complicación no diagnosticada.
• La dosis de plaquetas estándar es una mezcla de 4-6 unidades o una unidad de aféresis.

Plasma fresco congelado

• En una situación clínica estable la transfusión de plasma no suele ser necesaria.

• Considerar la transfusión de plasma si los ratios TP y APTT son superiores a 1.5 y /o el
fibrinógeno inferior a 100-150 mg/dL y existe riesgo de empeoramiento clínico

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 20

 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

Qué se recomienda cuando la paciente está clínicamente inestable y hay criterios o riesgo
anticipado de hemorragia grave/masiva

Concentrado de hematíes

• Transfundir concentrado de hematíes basándose en la situación clínica, y no en el nivel

de hemoglobina, que al principio puede ser poco representativo de la severidad de la
hemorragia. No obstante, si el nivel de hemoglobina es muy bajo, o especialmente si éste
sufre un rápido descenso respecto a valores previos, debe considerarse como un indicador
de gravedad.
• Mientras persista la situación clínica se debe transfundir intensivamente para mantener
unos niveles de hemoglobina por encima de 8 g/dL. Niveles inferiores tiene un efecto
hemostático negativo.

Concentrado de Plaquetas

• Considerar la transfusión de plaquetas para mantener cifras de plaquetas por encima

de 50-80.000 mientras la situación clínica no sea estable.
• No es necesario esperar al resultado de laboratorio y la decisión deberá basarse en la
severidad de la hemorragia.
• Las plaquetas pueden ser transfundidas junto con hematíes y plasma en forma de
paquetes transfusionales. Se emplean diferentes ratios de los diferentes productos
hematíes/plasma/plaquetas, 2:1:1, 1:1:1 etc., no existiendo suficiente evidencia clínica
para recomendar uno de ellos como el más adecuado.
• Técnicas viscoelásticas a pie de cama: si los equipos disponen de dispositivos y
experiencia para realizar estas técnicas pueden ser utilizadas para servir de guía en el
empleo de plaquetas. No obstante no existe suficiente evidencia de la superioridad en
términos clínicos del empleo de estos test sobre los convencionales.

Plasma fresco congelado

• Se recomienda la transfusión de plasma si los ratios TP y APTT son superiores a 1.5. Se

debe emplear plasma de manera anticipada, aun sin disponer de resultados de laboratorio,
si la situación clínica lo aconseja con el objetivo de prevenir la coagulopatía grave.
• El plasma se puede emplear en forma de paquetes transfusionales junto con hematíes
utilizándose ratios 1:1 o 1:2 (plasma/hematíes). No existe suficiente evidencia de la
superioridad del ratio 1:1, pero la mayoría de los autores lo sugieren en las hemorragias
incontroladas. Si se emplea plasma tratado, sobre todo el tratado con azul de metileno, se
sugiere emplear los ratios más altos por el menor volumen de estas unidades y por la baja

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 21

 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

concentración de algunos factores de la coagulación. La transfusión de plasma en dosis

inferiores a 15 ml/kg, en situaciones de coagulopatía severa, es considerada generalmente
insuficiente.
• Técnicas viscoelásticas a pie de cama: si los equipos disponen de dispositivos y
experiencia para realizar estas técnicas pueden ser utilizadas también para servir de guía
en el empleo del plasma. No obstante no existe suficiente evidencia de la superioridad en
términos clínicos del empleo de estos test sobre los convencionales.

Crioprecipitado

• Los niveles de fibrinógeno son críticos para el control de la hemorragia obstétrica. Puesto
que los niveles normales de fibrinógeno en el embarazo son más altos, niveles en rango
normal para la población general pueden ser patológicos.
• Se ha visto que niveles inferiores a 200 mg/dL se asocian con un peor pronóstico. Por
esta razón las revisiones más recientes sugieren emplear hemocomponentes o
plasmaderivados para mantener los niveles de Fibrinógeno por encima de estas cifras.
• La transfusión exclusiva de PFC puede no ser suficiente para mantener los niveles de
fibrinógeno en los valores requeridos.
• Técnicas viscoelásticas a pie de cama: si los equipos disponen de dispositivos y
experiencia para realizar estas técnicas pueden ser utilizadas para servir de guía en el
empleo de crioprecipitado. No obstante no existe suficiente evidencia de la superioridad en
términos clínicos del empleo de estos test sobre los convencionales.
• Cuando se emplea crioprecipitado como fuente de fibrinógeno, se recomienda una dosis
mínima inicial de 5-10 unidades, dependiendo del tipo de plasma empleado.
• No existen suficientes evidencias que permitan recomendar el uso de crioprecipitado en
lugar de concentrado de fibrinógeno o viceversa, habiendo una fuerte controversia sobre
los pros y los contras de ambos productos. Algunos Centros de Transfusión no procesan
ya este tipo de componente.

DERIVADOS PLASMÁTICOS Y OTRAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS EN EL

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Acido Tranexámico (TXA)

• El uso “precoz” de ácido tranexámico en la hemorragia crítica obstétrica se ha establecido

en muchas guías como una pauta estándar.
• Se encuentran pendiente de publicación los resultados de un amplio estudio randomizado
multicéntrico (estudio WOMAN). También existe en marcha un estudio sobre su empleo en
placenta previa y ácreta. Ambos estudios ofrecerán luz sobre el empleo de este

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 22

 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

tratamiento en este contexto. Una reciente revisión Cochrane concluye que el TXA reduce
el sangrado puerperal en el parto vaginal, pero no existen datos en la hemorragia grave.
• Se recomienda la administración de 1 gramo por vía iv pudiendo repetir la misma dosis 30
minutos después.

Concentrado de fibrinógeno

• Algunos autores preconizan el uso de concentrado de fibrinógeno debido al bajo volumen

de infusión, la concentración conocida del producto y la disponibilidad algo más rápida del
mismo. No existe evidencia de la superioridad clínica del plasmaderivado sobre el
componente sanguíneo.
• Si se utiliza este producto se sugiere iniciar el tratamiento con una dosis mínima de 2
gramos. En algunas guías se abogaría incluso por dosis más altas ya que en caso de
hipofibrinogenemia importante, con esta posología no se alcanzaría el objetivo de niveles
por encima de 200 mg/dl.

Concentrado de factores del complejo protrombínico CCP

• Algunos autores preconizan el uso de concentrados de factores si no se produce un buen

control de la coagulopatía con el empleo de plasma. Aunque estos concentrados sólo
contienen cuatro factores de la coagulación, presentan concentraciones conocidas de
Factor II y VII cuyos niveles son especialmente críticos para el control de la hemorragia.
• No existen suficientes evidencias clínicas sobre su papel en el control de la hemorragia
crítica obstétrica, si bien su uso es cada vez más frecuente.
• Si se utiliza este producto se sugiere iniciar el tratamiento con una dosis mínima de 15-20
unidades por Kg de peso.

Factor VII recombinante

• Los concentrados de factor VII recombinante se han empleado en el tratamiento de la

hemorragia incontrolable.
• No hay una fuerte evidencia sobre sus buenos resultados cuando se emplean en la
hemorragia obstétrica, pero se utilizan habitualmente cuando se ha realizado una terapia
transfusional intensiva y no se consigue el control de la hemorragia.
• La dosis recomendada es de 90 microgramos/Kg y se puede repetir la misma dosis 2
horas después.
• El factor VII recombinante nunca substituye a los hemocomponentes y debe considerarse
como una terapia adyuvante, debiendo proseguir con el empleo intensivo de los diferentes
componentes hasta el control de la situación clínica.
Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 23
 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

Desmopresina (DDVAP)

• No existe evidencia alguna de su utilidad en el manejo de la hemorragia obstétrica.

Algunos autores lo han utilizado para reducir las pérdidas en partos de mujeres que
rechazan la transfusión, pero su posible eficacia en términos clínicos se desconoce.
• Se recomienda sólo si la paciente padece alguna anomalía hemostática previa como
estado de portadora de hemofilia A, algunos subtipos de Enfermedad de Von Willebrand
etc. en la que este producto está indicado.

Vitamina K

• Se sugiere no olvidarse del aporte de esta vitamina cuando la paciente pudiera tener
previamente un déficit de vitamina K por hepatopatía, colestasis etc.
• No obstante no es de esperar que este tratamiento tenga impacto en el manejo inicial ya
que su posible efecto se alcanzará horas después de su administración.

Antídotos o fármacos reversores del efecto del tratamiento anticogulante

• La heparina sódica, cálcica, bajo peso molecular, el fondaparinux y los anticoagulantes

tipo antivitaminas K, pueden utilizarse en el embarazo en determinadas patologías.
• Se deberá considerar, si los hubiera, el uso de antídotos o agentes reversores, teniendo en
cuenta el tipo de anticoagulante usado, su vida media, la dosis y el intervalo desde la
última toma.
• No se conoce de los potenciales efectos secundarios del uso de la protamina durante las
fases iniciales de la gestación, no existiendo estudios en animales ni en humanos.

Prevención de las complicaciones trombóticas asociadas a la hemorragia masiva y su

tratamiento

• Paradójicamente las mujeres que han presentado hemorragia grave peri-parto tienen
posteriormente un riesgo incrementado de sufrir complicaciones tromboembólicas,
especialmente cuando se han utilizado derivados plasmáticos como el CCP o el Factor VII
recombinante.
• Durante el periodo hemorrágico sólo es posible el uso de medidas mecánicas de profilaxis
(compresión intermitente).
• Cuando el sangrado haya sido controlado, la paciente permanezca estable y se haya resuelto la
coagulopatía se recomienda valorar el inicio de profilaxis farmacológica con heparina de bajo
peso molecular.

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 24

 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

PROTOCOLOS DE HEMORRAGIA MASIVA OBSTÉTRICA

En los últimos años ha mejorado el conocimiento sobre el manejo de la hemorragia aguda grave
obstétrica y se ha visto que la implantación de protocolos de tratamiento con un enfoque
multidisciplinar puede tener un impacto positivo en la supervivencia de las pacientes.

Tal es así que la organización mundial de la salud y la guía del consejo de Europa recomiendan
disponer de estos protocolos en las instituciones que cuenten con un departamento de obstetricia.
A la hora de realizarlos se debe tener en cuenta especialmente los aspectos organizativos de
cada institución. Se ha sugerido que un grupo específico, por ejemplo el Comité de Transfusión,
sea responsable de su desarrollo e implantación. La metodología sugerida para su realización:

o Realizar una revisión sistemática de la literatura.

o Tener en cuenta la opinión y experiencia de todos los profesionales implicados.
o Llegar a compromisos o acuerdos que pueden llevarse a cabo según la situación
local y los recursos disponibles.
o Establecer un sistema de alerta y comunicación con el Servicio de Transfusión para
el envío urgente de componentes.
o Establecer un sistema de comunicación efectivo y rápido para todos los
profesionales implicados.
o Establecer un circuito preferencial para la realización e informe de los test de
laboratorio de los pacientes.
o Consensuar la composición de los paquetes hemostáticos, pudiendo disponer de
varias alternativas conteniendo una cantidad predeterminada de los diferentes
componentes.
o Describir los procedimientos de reversión de los agentes anticoagulantes que la
mujer pudiera estar recibiendo antes del parto.
o Escribir de manera sencilla, fácil de leer pero detalla, el protocolo usando
algoritmos o flujogramas.
o Informar y distribuir el protocolo, teniendo en cuenta a todos los profesionales
implicados, sanitarios y no sanitarios.
o Revisar, corregir, mejorar y actualizar periódicamente el protocolo.

HEMOVIGILANCIA EN LA MUJER EN EDAD FÉRTIL Y EN EL EMBARAZO

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 25

 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

Lamentablemente existe muy escasa información sobre la hemovigilancia en este grupo específico de
receptoras. El tipo y la frecuencia de los efectos adversos asociados a la administración de
componentes sanguíneos pueden ser similares a los que se observan en el colectivo general de
receptores, si bien las consecuencias de algunos de ellos son bien distintas.
Los sistemas de Hemovigilancia no informan o alertan de una mayor incidencia de complicaciones en
la gestante, aunque los formularios de registro no suelen estar diseñados específicamente para
recoger estos datos.
En algunos registros, como el del Reino Unido (SHOT) se comunican como complicaciones
específicas el incumplimiento del protocolo de profilaxis con gammaglobulina anti D: omisión,
administración a paciente RhD positivo; administración a paciente con aloimunizacion anti D previa;
administración en caso de Recién Nacido RhD negativo, administración a otro paciente. En nuestro
propio sistema de hemovigilancia ya han empezado a recogerse también estos datos comunicados
por algunos hospitales.
También el sistema del Reino Unido dispone de información sobre errores relacionados con la
obtención de muestras pretransfusionales o de control gestacional, estando las matronas involucradas
en un 10% de estos errores.
Respecto al riesgo de sufrir TRALI (lesión aguda pulmonar) parece lógico asumir que las mujeres
multíparas pueden tener un riesgo superior de sufrir esta complicación por la aloinmunización anti HLA
y/o HNA, pero este hecho pudiera ser independiente de que la transfusión se administre durante el
embarazo o en el periodo de vida fértil.
Aunque probablemente no existan diferencias estadísticas en la incidencia de la mayoría de
complicaciones, la relevancia de alguna de ellas es mucho mayor en la mujer en edad fértil y en la
gestante y nos referimos a la aloinmunización eritrocitaria y plaquetar y a la transmisión de algunos
agentes infecciosos.
Los sistemas de Hemovigilancia disponen de unas escalas de gravedad que no tienen en
consideración la posible repercusión futura sobre el feto y/o el recién nacido, no obstante debería
considerarse como efecto adverso grave relacionado con la transfusión el desarrollo de enfermedad
hemolítica del recién nacido y la trombopenia neonatal, cuando se sospeche o se haya establecido
que el evento inmunizante es la transfusión y no el embarazo.
Lo mismo podría decirse para la mayoría de las enfermedades infecciosas transmisibles por
transfusión ya que en este particular caso se encuentran involucrados dos receptores, madre y nonato
y los efectos negativos puede sufrirlos exclusivamente el nonato (por ejemplo CMV fetal).
Para disponer de mayor información se precisaría modificar algunos datos en el sistema de recogida
que permitieran el análisis de esta subpoblación, si bien dada la baja frecuencia de la situación,
requeriría de una amplia colección de datos para obtener evidencias.

BIBLIOGRAFÍA
Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 26
 Tema 5. Transfusión en la mujer en edad fértil y en la gestación

• Puede consultar la bibliografía en el tema del curso en el aula virtual.

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• Durante el curso se podrá añadir nueva bibliografía según las dudas, preguntas o los temas de
discusión que se vayan generando.

Curso on line-Transfusión en situaciones especiales. Edición 2017 27