DECLARACIÓN JURADA

Señores:
OFICINA DE ABASTECIMIENTO Y SERVICIOS
MINISTERIO DE JUSTICIA Y DERECHOS HUMANOS
Presente.-

De mi consideración:

La (El) que suscribe, BURGOS FLORES MARCELO identificada (o) con D.N.I N°
42274469, habilitado, y con domicilio real y procesal para todos sus efectos en
Maximo Alvarado 213 San Juan de Miraflores, y tomando en consideración que, bajo
el contexto actual que vivimos a causa del COVID-19, la entidad se encuentra al
pendiente de nuestra seguridad y salud, tomando acciones de prevención y control
de riesgos, declaro bajo juramento lo siguiente:

1. De acuerdo a lo establecido en la Resolución Ministerial N.° 283-2020-

MINSA, ¿Se encuentra usted en el grupo de personas vulnerables o de riesgo
para COVID 19?*

SI NO (X)

• Si su respuesta es SI, detallar

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2. De acuerdo a lo establecido en el Decreto Legislativo N° 1468, ¿Padece de

alguna discapacidad? *

SI NO (X)

• Si su respuesta es SI, detallar

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3. . ¿En los últimos 14 días, contados desde hoy, ha tenido contacto con algún
caso confirmado por COVID-19? *

SI NO (X)

4. ¿Te han diagnosticado de COVID-19?

SI NO (X)
 5. ¿Tiene bajo su cuidado a una persona con diagnóstico de COVID-19 que
pertenezca al grupo de riesgo conforme a lo determinado por el Ministerio
de Salud?

SI NO (X)

6. ¿Cuenta usted con algún tipo de Seguro de Salud, Estatal o Particular?

SI NO (X)

• Si su respuesta es SI, detallar

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DECLARO BAJO JURAMENTO, que la información brindada en la presente

declaración es verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad administrativa,
civil y/o penal que pudiera derivar de la comprobación de la falsedad o inexactitud. *

*La información consignada estará protegida por la Ley N.° 29733 - Ley de protección
de datos personales y la Ley N° 26842 - Ley General de Salud; dicha información no
implicará algún perjuicio para el declarante.

BURGOS FLORES MARCELO

D.N.I N° 42274469