N° Cama Nombre Fecha Nac Domicilio Estado Civil Escolaridad

Ocupación Tel Tabaco/Alcohol Padecimientos ¿Hace Cuánto Lo Padece?

¿Qué Tipo De Diabetes Tiene? ¿Cuántos Años Tenía Usted Cuando La Detectaron? ¿Tuvo Sintomas O Fue Inesperado?
¿Algún Familiar Tenía Este Padecimiento? ¿Es Usted Insulinodependiente? ¿Qué Tratamiento Actualmente?
¿Está Acostumbrado A La Enfermedad? ¿Toma Refresco, Jugos? ¿De Qué Manera Ha Cambiado Su Alimentación?
¿Le Gustaría Que Un Nutricionista Le Haga Una Dieta? JF FN:JF ESCOLARIDAD Ocupación
Tabaco/Alcohol Proveedor económico Tipo de vivienda Material Servicios P. Distribución
# habitantes

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¿Algún Familiar Tenía Este Padecimiento? ¿Es Usted Insulinodependiente? ¿Qué Tratamiento Actualmente?
¿Está Acostumbrado A La Enfermedad? ¿Toma Refresco, Jugos? ¿De Qué Manera Ha Cambiado Su Alimentación?
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Escolaridad Ocupación P. Degenerativos Tabaco/Alcohol Alimentación Ejercicio físico
Actividades en tiempo libre Atención prenatal Inicio de vida sexual # de parejas MPF # Gestación
# de celular Jefe de familia FN Religión Escolaridad Ocupación
Tabaco/Alcohol P. Degenerativos Proveedor económico Habitan en casa Material Servicios públicos
Distribución # Habitantes Animales domésticos

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