FORMATO DE MOVILIZACION / DESMOVILIZACION DE PERSONAL CONTRATISTA 5

COMPAÑIA CONTRATISTA RUC : 20100215293 RAZON SOCIAL: COMERCIO, SERVICIOS E INVERSIONES SA Fecha y hora de generación: 6/06/2016 17:10 pm
TELEFONO: 613-5900 BU: REQUISICIÓN Numero de hojas : ´01

(1) MOVILIZACIÓN DESMOVILIZACIÓN X ORDEN DE SERVICIO / CONTRATO

PROYECTO : Desmovilizacion de Personal

GERENCIA : Campamento Nuevo

USUARIO SOLICITANTE :

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
DOCUMENTO DE N° POLIZA SCTR SEG.AT FOTOCHECK PERSONAL GASTOS ORIGEN DE DESTINO DE PERSONAL VEHICULO CUPO EN CONFIRMACION DE CUPO CONFIRMACIÓN DE FECHA DE INGRESO / RETIRO OBSERVACIONES /
N° APELLIDOS, NOMBRES IDENTIDAD MEDICA VIAJE VIAJE LOCAL (PLACA) BUS EN BUS CAMPAMENTOS HABITACION HABITACION COMENTARIOS
EMPRESA SALUD PENSIONES P/T V S W PROVEED. ANTAMINA
POLICLINICO
1 Tipian Moleros, Carlos 40016675 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 20/05/2016
2 Mattos Cubas, Carlos ´04641238 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
3 Garzon Perez Leonel 31678750 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
4 Meza Nonato Miguel 45757366 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
5 Joaquin Guerrero Leon 44264358 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
6 Cruz Rodriguez Saturnino Tito 31658323 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
7 Chuquicondo Vilcape Juan 29565099 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
8 Sanchez Diaz, Jaime 29310532 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 20/05/2016
9 Huaccho Espinoza, Julio 42241427 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
10 Salazar Chavez, Silvestre 40540852 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
11 Quispe Garay Constantino 32298714 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
12 Clement Alburqueque Phiter 25715229 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
13 Macedo Choquehuanca, Miguel 45643154 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
14 Espinoza Hidalgo, Freddy 45529712 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
15 Salas Acuña Leonardo 45062686 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
16 Minaya Garcia Eberth 44825378 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
17 Castillo Caqui Benjamin 47956322 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
18 Fuentes Quintanilla Wilmer ´04641080 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
19 Delgado Adriano Grenet 47041152 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
20 Espinoza Ramirez Jaime 72568947 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
21 Cueva Picon Joel 41813813 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
22 Silva Olaya Galo ´03695674 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 13/05/2016
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I. ADMINISTRADOR / REPRESENTANTE EMPRESA CONTRATISTA: Carlos Tipian Moleros (Residente de Obra - Antamina) II. SUPERVISOR OPERATIVO DEL CONTRATO

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE:

III. REPRESENTANTE LOGÍSTICA IV. REPRESENTANTE RELACIONES COMUNITARIAS (PROGRAMA EMPLEO LOCAL)
(SOLO EN CASO DE MOVILIZACION/DESMOVILIZACION DE PERSONAL DE LAS COMUNIDADES VECINAS)
FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

V. ADMINISTRADOR DE CAMPAMENTO

FIRMA:

NOMBRE:

CONSIDERACIONES A TENER PRESENTE:

Las personas que visitarán Antamina de acuerdo al formato, deberán cumplir con lo siguiente:
- Portar Pasaporte Médico vigente (para personas que realizarán trabajo físico) o Certificado Médico (para personas que solamente visitarán la mina máximo 02 días)
- Portar documentos vigentes de los Seguros: Póliza de Salud (Seguro Medico Policlínico Yanacancha) y Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (Pólizas de salud y pensiones)
- Charla de Inducción de Hombre Nuevo vigente (en caso de venir a realizar trabajos)
- Curso de Bloqueo y Señalización (en caso la naturaleza del trabajo a realizar lo requiera)

INSTRUCCIONES DE USO DEL FORMATO DE MOVILIZACIÓN / DESMOVILIZACIÓN DE PERSONAL CONTRATISTA

(1) Movilización: Marcar con una "X" cuando es personal contratista que sube por primera vez.
Desmovilización: Marcar con una "X" cuando es personal contratista que baja por liquidación y sin intención de que vuelva a subir. Este personal devolverá el fotocheck a la salida del campamento.
Además colocar el No. de la requisición, Orden de Servicio o Contrato, y el Centro de Costos (BU) del servicio.
(2) Apellidos, Nombres: Relación de todo el personal que -según lo marcado arriba- este movilizándose o desmovilizándose.
(3) Documento de Identidad: DNI, Carnet de Extranjería, Pasaporte.
(4) No. Póliza SCTR - Empresa: Se debe indicar el nombre de la empresa aseguradora con la que se ha contratado el SCTR.
(5) No. Póliza SCTR - Salud: Se debe indicar el numero de la póliza de salud del SCTR contratado.
(6) No. Póliza SCTR - Pensiones: Se debe indicar el numero de la póliza de pensiones del SCTR contratado.
(7) Seguro de Atención Médica Policlínico Yanacancha: Escribir la palabra "SI" en caso la persona cuente con este seguro, caso contrario, escribir la palabra "NO".
(8) " P " Fotocheck Permanente: Marcar con una "X" cuando el personal esta destacado a un servicio determinado.
(9) " V " Fotocheck Visitante: Marcar con una "X" cuando el personal viene por visita (menos de 7 días).
(10) " S " Personal Staff: Marcar con una "X" cuando es personal profesional y/o con cargos de supervisores, administradores y jefaturas.
(11) " W " Personal Worker: Marcar con una "X" cuando es personal técnico y/o con cargos de obreros, auxiliares, peones, asistentes, etc.
(12) Gastos - Proveedor: Marcar con una "X" cuando los gastos de alojamiento, alimentación y lavandería son asumidos por el proveedor o contratista.
(13) Gastos - Antamina: Marcar con una "X" cuando los gastos de alojamiento, alimentación y lavandería son asumidos por Antamina a favor del proveedor o contratista.
(14) Origen de viaje: Lugar de partida del personal contratista. Por ejemplo, en subidas: Lima, Barranca, Huaraz. En bajadas: Huarmey, Mina.
(15) Destino de viaje: Lugar de llegada del personal contratista. Por ejemplo, en subidas: Huarmey, Huaraz, Mina. En bajadas: Huaraz, Barranca, Lima.
(16) Personal Local: Escribir la palabra "SI" si el personal a movilizar o desmovilizar es de la comunidades vecinas a Antamina. Caso contrario, escribir la palabra "NO".
(17) Vehículo: Se deberá colocar la placa de la unidad cuando la movilización o desmovilización sea a través de un medio de transporte del proveedor o contratista.
(18) Cupo en Bus: Se deberá marcar con una " X " cuando la movilización o desmovilización sea a través de los buses de Antamina.
(19) Confirmación de cupo en bus Campamentos: A ser llenado sólo por la Superintendencia de Campamentos. En este campo se confirmará si es posible atender el pedido de cupo en los buses de Antamina solicitado por el contratista.
(20) Habitación: Se colocará la cantidad de noches que el personal contratista solicita quedarse en el campamento.
(21) Confirmación de habitación Campamentos: A ser llenado sólo por la Superintendencia de Campamentos. En este campo se confirmará si es posible atender el pedido de habitación solicitado por el contratista.
(22) Fecha de ingreso / retiro: Se deberá colocar la fecha en la que el personal está ingresando o retirándose del campamento.
(23) Observaciones / Comentarios: Cualquier explicación pertinente y concisa que pueda servir para aclarar la información ingresada.

FIRMAS:
Todas las firmas son obligatorias y en el orden indicado en el formato, salvo la del representante de Relaciones Comunitarias.
Este firmará el formato de movilización siempre y cuando se esté movilizando o desmovilizando a un personal de las comunidades vecinas.

COPIAS:
Se requieren 3 copias debidamente firmadas del presente formato, para el solicitante, Área de Campamentos y Terminal de Ingreso.