ASOCIACION INDIGENA DEL CAUC

Resolución 083 del 15 de Diciembre

Dirección General de Asuntos Indígenas - Ministerio del In

FORMATO DE SEGUIMIENTO A LA MUJER GENERADORA DE VIDA.

1 2 3 4 5 6 7

TIPO DE IDENTIFICACION
Nombre Completo de la Embarazada

Número de
N°
PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO Documento
NOMBRE NOMBRE APELLIDO APELLIDO

MARZO LILIANA REMEDIO URIANA URIANA CC 1192721927

MARIA ANGELICA PUSHAINA CC 58213
YONETSY IPUANA EPIEYU CC 1122845279

MARZO ENILDA URIANA URIANA CC 40820977

 Nombre del Responsable
Institucion que Reporta
Correo del responsable:
IMCOM. Cargo del Responsable:

8 9 10 11
UBICACIÓN GEOGRAFICA

Fecha de
Nacimiento Edad
(dd/mm/aaaa) DIRECCION RESGUARDO

4/6/1999 16AÑOS B.SAN JOSE

3/26/1993 22AÑOS R.AMASIRRARU
12/18/1999 16AÑOS R.ISHIPANA

9/18/1980 35 R.MONTE VIA MAICAO PEAJE

 fecha de Remision:
Periodo de corte:
Telefono del Responsable:
Favor remitir mensualmente al correo ge

12 13 14 15 16 17

DEPARTAME ETNIA LENGUA

VEREDA MUNICIPIO TELEFONO
NTO

URIBIA GUAJIRA 3145042619 INDIGENA WAYUNAIKI

URIBIA GUAJIRA NO TIENE INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA 3205782522 INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA 3107073528 INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
URIBIA GUAJIRA INDIGENA WAYUNAIKI
cha de Remision:
riodo de corte:
lefono del Responsable:
vor remitir mensualmente al correo gestionalriesgo@aicsalud.org.co

18 19 20 21 22
ALFABETA

ESTADO IPS PUBLICA DE

ESTUDIOS OCUPACION
CIVIL ATENCION

SI U.LIBRE ESTUDIANTEH.N
H.N.S.P.S
NO U.LIBRE AMA DE CASAHH.N.S.P.S
SI U.LIBRE AMA DE CASAHH.N.S.P.S
H.N.S.P.S
H.N.S.P.S
H.N.S.P.S
H.N.S.P.S
H.N.S.P.S
H.N.S.P.S
SI U.LIBRE AMA DE CASAHH.N.S.P.S
NO H.N.S.P.S
NO H.N.S.P.S
NO H.N.S.P.S
NO H.N.S.P.S
SI H.N.S.P.S
SI H.N.S.P.S
NO H.N.S.P.S
SI H.N.S.P.S
SI H.N.S.P.S
SI H.N.S.P.S
SI H.N.S.P.S
SI H.N.S.P.S
SI H.N.S.P.S
SI H.N.S.P.S
SI H.N.S.P.S
Responsable AICEPSI: Maria Alexandra Zuñiga
Tel: 3206774699.00

23 24 25 26 27

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

FECHA DE
IPS INDIGENA DE ATENCION
INSCRIPCIÓN
G P A

10/5/2015 1 0 0
2/4/2016 3 0 0
2/12/2016 1 0 0

3/14/2016 2 0 0
1
3
1
2
1
3
2
3
2
4
1
1
1
3
3
 28 29 30 31 32 33
DESCRIPCION EN EL MOMENTO DE CAPTACIÓN
OS

POR AMENORREA EN
SEMANAS al inicio del
EDAD GESTACIONAL
FUP(dd/mm/aaaa)

FUM (dd/mm/aaaa)
Nacidos muertos
Nacidos vivos

CPN
C

0 0 0 NO 7/25/2015 10.3
2 2 0 15 MESES 12/11/2015 8.1
0 0 0 NO 12/27/2015 7

1 1 0 9/16/2014 10/12/2015 22
 34 35 36 37 38 39
MOMENTO DE CAPTACIÓN
EDAD GESTACIONAL DE

MOTIVOS DE INGRESO
FECHA ECOGRAFIA

OBSERVACIONES
SEMANAS

OBSTETRICA
OBSTETRICA

OBSTETRICA
ECOGRAFIA

ECOGRAFIA
DE

TARDIO
GESTACION

FPP
A LA
INSCRIPCIO
N

10/8/2015 9.4 NORMAL 5/1/2016 10.3

2/11/2016 8.4 NORMAL 9/16/2016 8.1
2/18/2016 9.3 NORMAL 10/4/2016 7

ORDENADA 7/19/2016 22 PROBLEMAS

40 41 42 43 44 45
PERFIL MATERNO
TALLA EN CENTIMETROS

HEMOCLASIFICACIÓN
PESO EM KILOS AL

CALIFICACION
INICIO DE LA
GESTACION

FECHA
DIAS PARA EL
IMC

PARTO

49 1.54 20.6 NORMAL 10/6/2015

78 1.67 28.0 SOBREPESO 2/5/2016
43 1.54 18.1 NORMAL 2/15/2016

60.4 1.55 25.1 SOBREPESO ORDENADO

 En caso de tener un Western Bloot positivo o un VDRL reactivo en mas de 1:8 Dils y FTA positiv

46 47 48 49 50
L MATERNO

RESULTADO DE VDRL (2
RESULTADO DE VDRL

RESULTADO DE VDRL
GRUPO SANGUINEO

RESULTADO DE FTA
FECHA DE FTA
(1er Trimestre)

(3er Trimestre)
FACTOR RH

O RH+ FTA: NEG Trimestre)

FTA:NEG 10/6/2015 NEG
O RH+ FTA: NEG 2/5/2016 NEG
O RH+ FTA: NEG 2/15/2016 NEG

ORDENADO
 51
FECHA DEL PRIMER
TRATAMIENTO PARA
SIFILIS

FECHA DEL SEGUNDO

TRATAMIENTO PARA
SIFILIS

FECHA DEL TERCER

TRATAMIENTO PARA
SIFILIS
52

FECHA DE ASESORIA
PRE PRUEBA
12-.2-16
2/4/2016
VOLUNTARIA PARA VIH

3/14/2016
10/5/2015
53

FECHA DE TOMA DE
PRUEBA DE TAMIZAJE
2/5/2016

PARA VIH (ELISA O

2/15/2016
10/6/2015

PRUEBA RAPIDA)
ORDENADO
54

RESULTADO DE TOMA
DE PRUEBA DE
TAMIZAJE PARA VIH
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO

(ELISA O PRUEBA
de 1:8 Dils y FTA positivo se debe diligenciar las Fichas de VIH Materno infantil o de Sifilis Gestacional según corresponda.

RAPIDA)
 esponda.

55
FECHA DE TOMA DE
WESTERNBLOOT

56
RESULTADO DE
WESTERN BLOOT 57

HEPATITIS B

NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO

ORDENADO
58

BACTERIURIA < 20
SEMANA DE GESTACION

BACTERIURIA > O = A 20
SEMANAS DE
GESTACION
59

<20 SEMANAS Ig G
60UI/ML
20UI/ML
NEGATIVO

ORDENADO
TOXOPLASMA

>O = A 20 SEMANAS
Ig G
 1 RA CONSULTA Ig M

PEND
PEND
60
TEST DE O´SULLIVAN
ENTRE LAS 24 A 28
SEMANAS

RESULTADO DE LA
PRUEBA DE
TOLERANCIA A LA
GLUCOSA
61

CLASIFICACION DEL

ALTO
RIESGO
62

CALIFICACIÓN DEL
SEGUIMIENTO

BUENO
BUENO
BUENO
BUENO
ENERO

22
63

8.1

EDAD GESTACIONAL
10.3
SEGUIIMIENTO MENSUAL
64

NINGUNO Hallazgos
CESAREA
PRIMIGESTAN
PRIMIGESTAN
65 66 67 68 69 70

FEBRERO

EDAD GESTACIONAL
CALIFICACIÓN DEL
Fecha del Próximo
RESPONSABLE

RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Seguimiento

Hallazgos
MEDICO 10/9/2015 BUENO 9.5 NINGUNO MEDICO
MEDICO 2/12/2016 BUENO 8.5 CESAREA MEDICO
MEDICO 2/19/2016 BUENO 9.4 PRIMIGESTANTE MEDICO

MEDICO CON RESULTADO

71 72 73 74 75 76

MARZO

EDAD GESTACIONAL
CALIFICACIÓN DEL
Fecha del Próximo

Fecha del Próximo

RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Seguimiento

Seguimiento
11/6/2015 BUENO 13.5 Hallazgos
NIMGUNO MEDICO 12/15/2015
3/15/2016 BUENO 13.2 CESAREA MEDICO 4/19/2016
3/15/2016 BUENO 13.1 PRIMIGESTANMEDICO 4/19/2016
 77
CALIFICACIÓN DEL
SEGUIMIENTO

ABRIL

BUENO
78
EDAD GESTACIONAL

19.5
79

Hallazgos

NINGUNO
80

RESPONSABLE

MEDICO
81

Fecha del Próximo

Seguimiento
1/19/2016
82

CALIFICACIÓN DEL
SEGUIMIENTO
MAYO

BUENO
83

EDAD GESTACIONAL
24.5
 84
Hallazgos

NINGUNO
85
RESPONSABLE

MEDICO
86

Fecha del Próximo

Seguimiento

2/23/2016
87

CALIFICACIÓN DEL
SEGUIMIENTO
JUNIO

BUENO
88

EDAD GESTACIONAL
29.5
89

Hallazgos
NINGUNO
 90
RESPONSABLE

MEDICO
91
Fecha del Próximo
Seguimiento

3/15/2016
92

CALIFICACIÓN DEL
SEGUIMIENTO
JULIO

BUENO
BUENO
93

EDAD GESTACIONAL

11.3
32.5
94

Hallazgos

NINGUNO
NINGUNO
95

RESPONSABLE

MEDICO
MEDICO
 96
Fecha del Próximo
Seguimiento

4/12/2016
CALIFICACIÓN DEL 97
SEGUIMIENTO
AGOSTO

CON ENTREGA DE RESULTADOS

98

EDAD GESTACIONAL
99

Hallazgos

RESPONSABLE
100

Fecha del Próximo

101

Seguimiento
 CALIFICACIÓN DEL

102
SEGUIMIENTO

BUENO
SEPTIEMBRE

21
EDAD GESTACIONAL 103

Hallazgos
104

NINGUNA
RESPONSABLE
105

MEDICO
Fecha del Próximo
106

Seguimiento

10/10/2015
CALIFICACIÓN DEL
107

SEGUIMIENTO
OCTUBRE
 BRE
EDAD GESTACIONAL

108
Hallazgos
109

RESPONSABLE
110

Fecha del Próximo

111

Seguimiento

CALIFICACIÓN DEL
112

SEGUIMIENTO
NOVIEMBRE

EDAD GESTACIONAL
113

Hallazgos
114
 RESPONSABLE

115
Fecha del Próximo
Seguimiento 116

CALIFICACIÓN DEL
117

SEGUIMIENTO
DICIEMBRE

EDAD GESTACIONAL
118

Hallazgos
119

RESPONSABLE
120
Fecha del Próximo

121
Seguimiento

DIABETES 122
GESTACIONAL

HIPERTENSION
123

CRONICA

HIPERTENSION
124

INDUCIDA POR EL
EMBARAZO

PRECLAMPSIA
125

PATOLOGIAS DIAGNOSTICADAS EN EL BINOMIO MADRE-HIJO

VAGINITIS
126
 RETARDO EN EL

127
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO

ANOMALIAS 128
CONGENITAS

AMENAZA DE PARTO
129

PRETERMINO

FRIO
130

ARCO
131

Enfermedades Propias

OTRA : CUAL
132

OTRO RIESGO
133

IDENTIFICADO
 MEDICINA

134
OCCIDENTAL

MEDICINA
TRADICIONAL 135

MICRONUTRIENTES

SI
SI
SI
SI
SI
SI
VALORACION POR
136

ODONTOLOGIA

VALORACION POR
137

PSICOLOGIA

COMPLETÓ ESQUEMA DE
138

VACUNACION
ANTITETANICA?

POR PARTERA
139

POR MEDICO
140

TRADICIONAL
Numero de Segumientos
 141 142 143 144 145 146 147

mientos LA GESTANTE
POR ENFERMERIA RITUALIDAD
POR PROMOTOR

TOTAL DE Y
POR MEDICO

SEGUIMIENT DONDE QUIEN PRACTICAS

OS DESEA SEA DESEA QUE CULTURALE
ATENDIDO LE ATIENDA S
EL PARTO? EL PARTO?
148 149 150 151 152
FINALIZACION DEL EMBARAZO
Remisión a Ginecólogo.
Fecha de Asistencia
Fecha de remisión

RESULTADO FECHA DE QUIEN LUGAR DE

DE LA PARTO ATENDIO EL ATENCION
GESTACION (dd/mm/aaaa) PARTO? DEL PARTO
153 154 155 156 157 158 159
HOSPÌTALIZACION MATERNA

METODO

TOTAL DIAS DE
FECHA DE DE

UCI MATERNA

INTERMEDIOS
Resultado de

CUIDADOS

ESTANCIA
CONTROL COMPLICACI PLANIFICACI
Serología al
POST- ONES DEL ON
momento del
PARTO PARTO FAMILIAR
parto o aborto
(dd/mm/aaaa) POST
PARTO
160 161 163 164 165 166 167
DATOS DEL RECIEN NACIDO

PESO RN (Registrar en
EDAD GESTACIONAL
DX INGRESO

DX EGRESO

Gramos )
DEL RN
PRIMER SEGUNDO
NOMBRE
APELLIDO APELLIDO
SEXO RECIEN NACIDO

168
NACIDO VIVO
169

PROFILAXIS COMPLETA
170

AL RN

FECHA DE TOMA DE TSH

171

QUIEN REALIZA LA TOMA

172

DE TSH

RESULTADO TSH
173

NEONATAL

VACUNACION
174

COMPLETA DEL RN
175 176 177 178 179 180 181
HOSPITALIZACION DEL RECIEN NACIDO

CUIDADO INTERMEDIO
FECHA CITA

INSTITUCION
CONTROL Nº de registro Nº de registro

CUNA
UCIN
DEL RECIEN civil de recién de nacido
NACIDO nacido NUIP vivo
(dd/mm/aaaa)
182 183 184 185
SI EL 186
RECIEN
NACIDO SI EL

OBSERVACIONES
FALLECE RECIEN
TOTAL DIAS DE

REGISTRE NACIDO
DX INGRESO

DX EGRESO
ESTANCIA

CUANTOS FALLECE
DIAS DE REGISTRE
NACIDO LA CAUSA
TENIA DE LA
CUANDO DEFUNCION
OCURRIO LA
DEFUNCION VIH: NEG, 24-2-16