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¶ E – 7-0321

Uso de psicótropos en la persona


de edad avanzada
C. Hanon, D. Montagnier, J.-P. Clément

Los psicótropos se emplean mucho en la persona de edad avanzada. Cuando se los prescribe, hay que
tener en cuenta las modificaciones fisiológicas debidas al envejecimiento, las comorbilidades, que a
menudo conllevan polimedicación y riesgo de interacciones farmacológicas, el riesgo iatrogénico elevado
y la mala observancia del tratamiento en los ancianos. Se usan siguiendo reglas específicas. Su consumo
puede ser excesivo, por ejemplo en el caso de las benzodiazepinas, los hipnóticos y los neurolépticos
convencionales, sobre todo en las instituciones, pues se los prescribe fuera de sus indicaciones, que hay
que respetar escrupulosamente. La prescripción tiene que ser de corta duración y hay que reevaluarla
regularmente. Otros como los antidepresivos se pueden prescribir con más facilidad y mejor, con
indicaciones ampliadas, sobre todo en la persona demente; no obstante, las indicaciones tienen que estar
validadas por una autorización de comercialización. Los reguladores del estado de ánimo, indicados en el
trastorno bipolar, también podrían aplicarse a algunos trastornos de la conducta. Por eso, las
indicaciones y las duraciones de tratamiento se han reexaminado para el conjunto de los psicótropos y
aún pueden modificarse.
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Palabras Clave: Psicótropos; Persona de edad avanzada; Polimedicación; Iatrogenia

Plan En una institución, hasta un 81% de los residentes puede


consumir psicótropos.
En la amplia cohorte PAQUID (3.777 personas) estudiada en
¶ Introducción 1
la región de Aquitania en 1988, el 39,1% de las personas en su
¶ Particularidades de la persona de edad avanzada 1 domicilio y el 66,4% de las que estaban en institución consu-
Envejecimiento de los órganos y consecuencias farmacológicas 1 mían por lo menos un psicótropo [2]. Era preponderante el
Comorbilidades médicas e interacciones farmacológicas 2 empleo de benzodiazepinas (31,9% en el domicilio y 42,9% en
Aumento de la sensibilidad a la iatrogenia 2 institución). La frecuencia de uso de los otros psicótropos era
Observancia del tratamiento 2 inferior al 10% en el domicilio. En una institución, el 21,3% de
Efectos secundarios de los psicótropos 2 las personas consumía neurolépticos y el 14,6%, antidepresivos.
Reglas generales de prescripción de los psicótropos en la persona
de edad avanzada 2
¶ Moléculas 2 ■ Particularidades de la persona
Ansiolíticos
Hipnóticos
2
3
de edad avanzada
Antidepresivos 3
Reguladores del estado de ánimo 4 Envejecimiento de los órganos
Neurolépticos y antipsicóticos 5 y consecuencias farmacológicas
¶ Conclusión 5 La mayor parte de las grandes funciones orgánicas que
participan en el metabolismo de los medicamentos se modifica
con el avance de la edad.

Sistema renal
■ Introducción La disminución del flujo sanguíneo renal y la alteración de la
El consumo de psicótropos es frecuente en las personas de filtración glomerular y de los procesos de eliminación urinaria
edad avanzada. Es la clase terapéutica más utilizada en dicha crean un riesgo de sobredosificación.
población, después de los medicamentos cardiovasculares. Según
un estudio realizado en Francia en 2000 a partir de bases de Sistema cardiovascular
datos del sistema de protección social en salud [1], el 33% de los La disminución del volumen circulatorio y la frecuente
varones y el 50% de las mujeres de más de 70 años consumen deshidratación causan una disminución del volumen de distri-
por lo menos un psicótropo. bución de los medicamentos hidrosolubles.

Tratado de Medicina 1
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E – 7-0321 ¶ Uso de psicótropos en la persona de edad avanzada

Sistema digestivo Afectan sobre todo a los sistemas nerviosos central y vegeta-
tivo y el sistema cardiovascular [4]. Los más frecuentes son los
El enlentecimiento del vaciado gástrico y del tránsito intesti-
siguientes:
nal, la disminución de la secreción ácida y de la superficie
• sedación: provoca en particular una inversión del ritmo
digestiva, modifican la absorción de los medicamentos y, por
circadiano, que con frecuencia lleva a prescribir otros sedan-
consiguiente, su biodisponibilidad.
tes por la noche. Esto se aplica sobre todo a las benzodiaze-
pinas y los neurolépticos;
Sistema hepático
• confusión: afecta a los medicamentos que presentan fuertes
La reducción de la masa hepática y el flujo sanguíneo propiedades anticolinérgicas o antihistamínicas (antidepresi-
hepático influye sobre el efecto del primer paso hepático y la vos tricíclicos y neurolépticos), pero también a las benzodia-
eliminación hepática. Además, la disminución de la síntesis de zepinas de semivida larga;
la actividad de algunas enzimas microsomiales hepáticas puede • trastornos cognitivos: el efecto de los psicótropos sobre las
modificar el metabolismo de los medicamentos o favorecer las funciones cognitivas es difícil de estudiar debido a la diversi-
interacciones farmacológicas. dad de dichas funciones, la diversidad de las vías posibles de
acción de los psicótropos sobre ellas, la influencia del estado
Sistema cerebral cerebral subyacente y la repercusión de las enfermedades
La disminución de la perfusión cerebral, el aumento de la psiquiátricas sobre el funcionamiento intelectual. Están
permeabilidad de la barrera hematoencefálica y la modificación relacionados sobre todo con los antidepresivos tricíclicos y los
de la cantidad y la sensibilidad de los receptores a los neurome- neurolépticos;
diadores pueden modificar el efecto de los medicamentos • síntomas extrapiramidales: por lo general se trata de acinesia,
activos sobre el sistema nervioso central. pero también de discinesias tardías que no dependen de la
dosis y que a menudo son irreversibles. Eso se aplica sobre
Modificación de la concentración de proteínas todo a los neurolépticos, pero también a los inhibidores
plasmáticas selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), aún más
si se asocian al litio o a un neuroléptico;
La disminución de la concentración plasmática de albúmina, • hiponatremia: es un efecto secundario de los ISRS que puede
agravada por la desnutrición y la reducción de la cantidad de ser peligroso, cuya incidencia varía entre el 0,5-32% según los
sus sitios de fijación, determina un aumento de las formas libres estudios [5]. Aparece en las primeras semanas del tratamiento
activas de los medicamentos. y se podría explicar por el desarrollo de una secreción
inapropiada de la hormona antidiurética (ADH);
Distribución masa grasa/masa magra • efectos cardíacos: consisten principalmente en trastornos del
La pérdida osteomuscular y el aumento adiposo provocan ritmo. Se relacionan sobre todo con los antidepresivos
una modificación de los volúmenes de distribución y un tricíclicos, los neurolépticos y el litio. Dependen de las dosis
almacenamiento de las moléculas lipófilas. empleadas y de las concentraciones sanguíneas;
En conclusión, dichos fenómenos se pueden compensar, pero • hipotensión ortostática: se relaciona sobre todo con los
su resultado global es una absorción más lenta o aumentada, un neurolépticos y los antidepresivos tricíclicos (efecto antago-
riesgo de sobredosificación e interacciones competitivas. nista de los receptores alfa-adrenérgicos). Con los ISRS no hay
problemas de hipotensión ortostática, pero se puede observar
Comorbilidades médicas e interacciones un aumento de la presión arterial con los inhibidores de la
recaptación de la serotonina y de la noradrenalina (IRSNA);
farmacológicas • caídas: varios mecanismos explican las caídas: hipotensión
Todas las comorbilidades médicas, numerosas y complejas, ortostática, sedación, ataxia, síndrome de Parkinson, efecto
representan factores de predisposición a la toxicidad y a la miorrelajante. Por lo general se relacionan con los neurolép-
iatrogenia. Originan polimedicaciones, lo cual favorece las ticos, pero también con las benzodiazepinas con semivida
interacciones farmacológicas. larga y los antidepresivos tricíclicos más que los ISRS;
• anorexia y pérdida de peso: relacionadas con algunos ISRS;
Aumento de la sensibilidad a la iatrogenia • aumento de peso y síndrome metabólico: algunos neurolép-
ticos y reguladores del estado de ánimo provocan un
La iatrogenia debida al consumo de medicamentos es el doble aumento de peso [6];
de frecuente después de los 65 años. El riesgo también aumenta • disfagia: está favorecida por la sedación y la sequedad bucal
por un cambio de dosis o una nueva prescripción. Por otra y puede provocar atragantamiento;
parte, en el 66% de los casos, las personas de edad avanzada no • efectos hematológicos: los ISRS aumentan los riesgos de
señalan los efectos adversos de los medicamentos. hemorragia en caso de asociación con antivitaminas K [7]. Los
neurolépticos también pueden provocar trastornos hematoló-
Observancia del tratamiento gicos, en particular una agranulocitosis con la clozapina.
Al parecer más del 50% de las personas de edad avanzada no
respeta la prescripción [3] . El cumplimiento depende de la Reglas generales de prescripción
tolerabilidad del tratamiento, la cantidad de medicamentos de los psicótropos en la persona de edad
prescritos y el modo de prescripción (forma galénica, cantidad avanzada
de tomas por día), pero también del estado cognitivo (compren-
sión, memoria, etc.) y comunicativo (audición, agudeza visual, El Cuadro I presenta un resumen de las reglas que con mayor
etc.). El duelo, una mudanza, climas extremos y cambios en la frecuencia se indican en la literatura [3].
vida de los pacientes también pueden perturbar la toma de sus
medicamentos y producir efectos adversos.
■ Moléculas
Efectos secundarios de los psicótropos
En la edad adulta los psicótropos pueden producir efectos Ansiolíticos
secundarios banales e incluso asintomáticos o no producir
ningún efecto secundario. En cambio, en la persona de edad
Generalidades
avanzada, dichos efectos pueden ser graves. No siempre es fácil La ansiedad es la manifestación psiquiátrica más frecuente en
identificarlos y a veces pueden considerarse normales a esa edad las personas de edad avanzada [4]. Existen tres tipos de ansiedad:
o la expresión de una nueva enfermedad. Debido a los efectos la ansiedad como síntoma de una enfermedad somática o
en cascada, hay que evaluar a distancia las consecuencias. psiquiátrica, la ansiedad reactiva a un hecho estresante y la

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Cuadro I. • amnesia y agravamiento de los trastornos cognitivos. Puede


Prescripción de psicótropos en la persona de edad avanzada: reglas aparecer una amnesia anterógrada en las horas que siguen a
generales [3]. la administración. Se trata de una propiedad intrínseca, pero
Definir
no de un efecto que se busca, por lo que es indeseable en la
mayor parte de los casos;
con exactitud la indicación y el objetivo terapéutico. Además, asegurarse
• efecto miorrelajante que aumenta el riesgo de caída y, por
del diagnóstico, hay que saber reexaminarlo en caso de fracaso
tanto, de fracturas.
Seleccionar
ante todo las moléculas más adaptadas a la persona de edad avanzada, Otros ansiolíticos
que no interfieran con las comorbilidades ni con las otras prescripciones
Buspirona
Informar
La buspirona se indica para el trastorno de ansiedad genera-
Inventariar
lizado; tiene una acción ansiolítica que se manifiesta en un
todos los medicamentos, incluso los no psicótropos. Buscar la automedi- plazo de 4-8 semanas e influye en los efectos psíquicos de la
cación o la coprescripción por otro colega médico, tener en cuenta los ansiedad. No provoca ni sedación ni trastorno mnésico. No es
medicamentos empleados anteriormente para evitar la reintroducción
necesaria ninguna adaptación de la dosis en la persona de edad
de un medicamento mal tolerado
avanzada y la posología habitual es de 15-20 mg en dos o tres
Documentar tomas (máximo 60 mg). La supresión del tratamiento puede ser
regularmente la eficacia o ineficacia, ajustar las dosis en consecuencia. rápida y no hay riesgo de dependencia [4].
Por otra parte, comenzar con dosis bajas (% o incluso ½ dosis), en mono-
terapia, luego aumentar progresivamente hasta la dosis mínima eficaz Carbamatos
(sin embargo, el riesgo es dar dosis demasiado bajas y por consiguiente En países de nuestro entorno, la forma «comprimido» del
ineficaces que, no obstante, provocan efectos adversos) meprobamato no tiene indicación para los estados de ansiedad.
Eliminar Para los estados agudos de ansiedad o agitación sólo se indica
Monitorizar la forma inyectable. Sin embargo, su control es difícil en las
personas de edad avanzada debido a un índice terapéutico
los efectos adversos mediante la farmacovigilancia. No olvidar nunca
que todo síntoma clínico puede ser la expresión de un efecto adverso
estrecho.

Evaluar Antihistamínicos
el cumplimiento y privilegiar esquemas terapéuticos simples verificando La hidroxicina se desaconseja, en especial en la persona de
las condiciones de administración edad avanzada demente, debido a sus propiedades
Reevaluar anticolinérgicas.
Evocar
sistemáticamente la alternativa no farmacológica Hipnóticos
El consumo de medicamentos destinados a inducir el sueño
aumenta con la edad; pasa del 3,2% antes de los 45 años al 32%
ansiedad como enfermedad. Los dos primeros tipos son los más
después de los 75 años [8]. El envejecimiento es responsable de
frecuentes, mientras que la tercera categoría es la mejor indica-
una modificación de la arquitectura del sueño, con un aumento
ción para los psicótropos. La escucha y la ayuda psicoterápica
de los despertares nocturnos [4].
tienen que constituir el tratamiento de primera intención.
Los hipnóticos sólo se prescriben tras haber probado las
Benzodiazepinas medidas de higiene del sueño y haberlas juzgado insuficientes
o ineficaces o bien si el trastorno del sueño es el síntoma de un
Las benzodiazepinas son una clase de moléculas que compar- trastorno psiquiátrico subyacente (depresión, ansiedad).
ten cinco propiedades: miorrelajante, ansiolítica, sedante,
anticonvulsivante y amnesiante. Benzodiazepinas y similares
Indicaciones Entre los hipnóticos benzodiazepínicos, hay que preferir las
Tanto en el anciano como en el adulto joven, las benzodia- moléculas con semivida corta e intermedia, sin metabolito
zepinas se indican para la ansiedad reactiva, la ansiedad activo, como el lormetazepam, le temazepam o el loprazolam [4].
generalizada, la crisis de angustia y la prevención y el trata- La prescripción de los medicamentos mencionados es de media
miento del delirium tremens. Ni los trastornos del estado de dosis. El zolpidem y la zopiclona son moléculas similares a las
ánimo ni el trastorno de pánico constituyen indicaciones de un benzodiazepinas por su mecanismo de acción. Son especial-
tratamiento por benzodiazepina sola. Por otra parte, ningún mente eficaces para los insomnios del adormecimiento. Su
estudio ha demostrado una eficacia en los trastornos del tolerabilidad es mejor que la de las benzodiazepinas.
comportamiento de la persona de edad avanzada.
Otros
Modo de utilización
Los otros medicamentos hipnóticos se desaconsejan en las
Las benzodiazepinas que se recomiendan para la persona de personas de edad avanzada.
edad avanzada son las de semivida corta (inferior a 12 h) [4]
como el lorazepam, el alprazolam y el oxazepam. Al principio
se aconseja reducir la dosis a la mitad. La duración del trata- Antidepresivos
miento tiene que ser limitada y su supresión debe ser lenta-
Generalidades
mente progresiva.
Los síntomas depresivos son frecuentes en el anciano. La
Tolerabilidad prevalencia en población general se estima entre el 1-4% para
Los efectos secundarios más frecuentes en la persona de edad los episodios depresivos mayores, según los criterios del Manual
avanzada son: Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) IV
• síndrome confusional; y entre el 8-16% para los síntomas depresivos. Dicha prevalen-
• sedación e inversión del ritmo circadiano; cia es claramente más elevada en institución: puede llegar hasta
• reacciones paradójicas (agravamiento del insomnio, pesa- el 30% de los ancianos [9].
dillas, agitación, nerviosismo). Dichas reacciones no depen- La presentación clínica del trastorno depresivo de la persona
den de la dosis; mayor es atípico y heterogéneo, lo que hace que ha menudo no
• dependencia y riesgo de síndrome de abstinencia si se para se diagnostique ni atienda, a pesar de que existen tratamientos
bruscamente el tratamiento; eficaces.

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Siempre hay que tener en cuenta el riesgo de suicidio, pues Otros


la tasa más elevada de mortalidad por suicidio se encuentra en
Los IRSNA, la venlafaxina, el milnaciprán y la duloxetina
las personas de edad avanzada. Aparte del riesgo suicida, los
tienen las mismas indicaciones y efectos secundarios que los
estudios concluyen que la sobremortalidad a 1 año de los
ISRS. La venlafaxina puede causar una elevación de la presión
pacientes ancianos depresivos es del 10%. Los riesgos de recidiva
arterial, más frecuente en la persona de edad avanzada [17].
y de paso a la cronicidad son altos.
La moclobemida es un inhibidor reversible de la monoami-
Indicaciones nooxidasa (IMAO) selectivo de tipo A. Es una molécula eficaz y
habitualmente bien tolerada en las personas mayores [18]. Sus
Trastornos depresivos efectos secundarios más frecuentes son las cefaleas y los
La mayor parte de los estudios concuerdan en que los vértigos. Su acción dopaminérgica le da un perfil antidepresivo
medicamentos antidepresivos son eficaces para el tratamiento «estimulante» (eficaz para el enlentecimiento psicomotor, el
de la depresión geriátrica, incluso en las personas dementes [10]. embotamiento afectivo y la anhedonia). En cambio, no hay que
Los ISRS constituyen hoy día el tratamiento de primera inten- emplear los IMAO no selectivos en la persona de edad avanzada
ción en las recomendaciones de los expertos. debido a su difícil control (interacciones y limitaciones
El tratamiento tiene que comenzar con media dosis y aumen- alimentarias).
tarse en tramos sucesivos. La mianserina y la mirtazapina pueden ser una elección
Hay que recordar que el plazo de acción de un antidepresivo interesante en caso de ansiedad intensa asociada a una depre-
puede ser más largo en una persona de edad avanzada, de sión, debido a sus efectos sedantes y ansiolíticos. Sus principales
6-12 semanas (en lugar de 2-4 semanas en el adulto joven). efectos secundarios son el aumento del apetito, la xerostomía y
La duración mínima del tratamiento es de 6-12 meses. En el estreñimiento.
caso de trastorno depresivo recurrente, se puede prolongar La tianeptina, que aumenta la recaptación de la serotonina,
1-5 años [11]. En la práctica, cabe recordar la siguiente regla: se tolera muy bien, en particular en el plano cognitivo [19].
1 año para el primer episodio, 2 años para el segundo y de por El empleo de los antidepresivos tricíclicos en las personas de
vida para el tercero. edad avanzada se reserva más bien a los casos en que otros
Otras indicaciones tratamientos farmacológicos han fracasado; hay que tener en
cuenta sus contraindicaciones y sus efectos secundarios, debidos
Algunos antidepresivos han resultado eficaces en el trata-
a sus propiedades anticolinérgicas, adrenolíticas y antihistamí-
miento de los trastornos de ansiedad (trastorno de pánico,
nicas. Dichas propiedades las contraindican en caso de demen-
trastorno de ansiedad generalizado, fobia social, trastorno
cia con déficit colinérgico.
obsesivo-compulsivo, estado de estrés postraumático). Pero
pocos estudios conciernen especialmente a las personas de edad
avanzada. Su plazo de acción parece ser aún más largo. Reguladores del estado de ánimo
Según algunos estudios, los ISRS serían eficaces en los
trastornos del comportamiento de los pacientes dementes y Generalidades
sobre todo en los que padecen de demencia frontotemporal [12].
Los trastornos bipolares (antiguamente enfermedad maniaco-
En Francia los ISRS no tienen aún autorización de comercializa-
depresiva) de la persona de edad avanzada se han descrito poco
ción para dicha indicación.
y son heterogéneos. Se distingue la evolución de los trastornos
Algunos antidepresivos parecen eficaces para el tratamiento
de los dolores crónicos (por ejemplo, la amitriptilina o la bipolares que comenzaron en la edad adulta con los de
nortriptilina [13] y más recientemente la venlafaxina y la comienzo tardío, que tienen que llevar a buscar una etiología
duloxetina) y en el tratamiento del insomnio crónico (por orgánica neurológica u hormonal. A medida que avanza la
ejemplo, la mirtazapina [14]). edad, las recaídas se vuelven más espaciadas pero también se
alargan. Son frecuentes los estados mixtos.
Moléculas y su empleo
Indicaciones
ISRS
Los ISRS constituyen actualmente, según las recomendaciones Del mismo modo que en la edad adulta, los timorreguladores
de expertos, el tratamiento de primera intención de la depresión están indicados en el tratamiento curativo de los episodios
de la persona de edad avanzada. maníacos y el tratamiento preventivo de las recaídas
Las moléculas disponibles actualmente son las siguientes: bipolares [20].
fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram y Algunas moléculas parecen tener una acción positiva en los
sertralina. trastornos del comportamiento en los individuos dementes [21].
Los medicamentos mencionados presentan la ventaja de ser
manejables y algunos ofrecen formas galénicas interesantes para Moléculas y su empleo
su prescripción en la persona mayor (pequeña dosificación, Sales de litio
solución bebible, administración parenteral).
No hay reglas para la elección de uno u otro ISRS, porque no El litio sigue siendo más eficaz que los demás timorregulado-
existen diferencias significativas entre las diversas moléculas en res [22] pero se usa poco debido al riesgo de toxicidad, sobre
cuanto a su eficacia [10]. Se aconseja comenzar con media dosis todo renal, y a que las enfermedades y asociaciones farmacoló-
pero llegar a la dosis eficaz lo más rápido posible. gicas que contraindican su utilización aumentan con la edad.
Los efectos adversos más frecuentes son los trastornos Antiepilépticos
digestivos y los neuropsíquicos. Por lo general son transitorios.
Más rara vez, se puede observar una elevación de las transami- Los valproatos, la valpromida y el divalproato de sodio, son
nasas, hemorragias (sobre todo si se prescriben al mismo tiempo eficaces en el tratamiento curativo de los estados maníacos,
antivitaminas K), variaciones de peso, desequilibrios glucémicos mixtos y disfóricos, así como en la profilaxis del trastorno
en los pacientes diabéticos. En las personas de edad avanzada bipolar. Su tolerabilidad es buena, sobre todo en el plano
los ISRS exponen a un aumento del riesgo de hiponatremia en cognitivo, aparte de una sedación posible al comienzo del
las primeras semanas de tratamiento que es reversible cuando tratamiento. El efecto inhibidor enzimático puede potenciar
éste cesa [5]; también hay un mayor riesgo de aparición de otros psicótropos. Hay que adaptar la dosis en función de la
síntomas extrapiramidales [15] y de síndrome serotoninér- respuesta clínica y comenzar con dosis reducidas.
gico [16], el cual asocia síntomas psíquicos (agitación, confusión, La carbamazepina tiene un perfil de eficacia similar al
coma), síntomas motores (temblores, mioclonías, hiperreflexia, valproato pero su tolerabilidad es peor, debido a que sus
rigidez), síntomas vegetativos (hipo o hipertensión, taquicardia, propiedades de inducción enzimática plantean problemas en los
escalofríos, hipertermia, sudores) y síntomas digestivos (diarrea). pacientes polimedicados.

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Empiezan a parecer datos para la población de edad avanzada Cuadro II.


respecto a otros anticonvulsivantes como la oxcarbazepina, la «DICO»: diez argumentos contra el empleo de los neurolépticos en la
lamotrigina, la gabapentina y el topiramato, aunque no se demencia [26].
comercializan con esta indicación. Colinergia La acción anticolinérgica es contraria a una enfer-
medad con déficit colinérgico que explica en parte
Neurolépticos y antipsicóticos los trastornos mnésicos
Anticolinesterásico Asociar neurolépticos a las terapéuticas de la enfer-
Generalidades medad de Alzheimer equivale a contrarrestar los
Los estudios epidemiológicos en los estados delirantes de las efectos de ambos
personas mayores son escasos. Ello se explica en parte por la Cuerpos de Lewy A menudo asociados a ciertas lesiones de la enfer-
heterogeneidad de los trastornos, puesto que los síntomas medad de Alzheimer, contraindican formalmente
psicóticos del paciente anciano pueden tener etiologías diversas. los neurolépticos
Según un estudio realizado en la población general en Francia Cognitivo Los neurolépticos son responsables de una acelera-
en 2004, el 1,7% de las personas de más de 65 años presenta ción de la decadencia intelectual en la enfermedad
trastornos psicóticos según los criterios del DSM IV [23], pero la de Alzheimer
prevalencia es sumamente variable según los estudios: del Confusión Se sabe con certeza que los neurolépticos provo-
3-30%. En las personas mayores la frecuencia de los trastornos can confusión
«psicóticos» es muy inferior a la del empleo de los neurolépti- Subcortical Los efectos extrapiramidales de los neurolépticos
cos, en particular en institución, donde puede haber hasta tres son especialmente marcados en las demencias
veces más personas tratadas que pacientes que presentan este Convulsiones Los neurolépticos pueden favorecer la aparición
tipo de trastornos [24]. de ataques convulsivos
Corazón y síndrome Los pacientes dementes presentan con frecuencia
Indicaciones disautonómico un síndrome disautonómico que puede contribuir
La inmensa mayoría de los neurolépticos se indican sólo en a las caídas; los neurolépticos pueden agravarlo
las manifestaciones llamadas «psicóticas» (ideas delirantes, Estreñimiento ¡Es inútil aumentarlo!
alucinaciones, etc.) de las personas de edad avanzada, incluidas Comorbilidad La edad de los pacientes hace que sean frecuentes
aquellas con demencias declaradas. las enfermedades múltiples y las otras razones para
También se pueden prescribir neurolépticos durante un no emplear tratamientos con numerosos efectos
período breve en caso de episodio tímico con características secundarios
psicóticas o con ansiedad importante, en caso de fracaso de
otras alternativas [25]. de la regulación de la glucosa y síndrome metabólico [6]. Se
El empleo de los neurolépticos en pacientes dementes que tolera bien en el plano cognitivo y ha demostrado ser eficaz
presentan agitación o agresividad es más controvertido. Un en la esquizofrenia tardía [27];
comunicado de la Agence Française de Sécurité Sanitaire, des • la risperidona presenta la ventaja de tener poca o ninguna
Aliments et Produits de Santé (AFSSAPS), de marzo de afinidad por los receptores de la acetilcolina. Puede provocar
2004 informa sobre los resultados de ensayos con olanzapina en síntomas extrapiramidales, pero son dependientes de la dosis.
pacientes ancianos que padecen de demencia. La comparación El riesgo de aparición de diabetes es pequeño (prevalencia
con un grupo que recibió placebo muestra que con la olanza- evaluada en menos del 1%) y el aumento de peso a menudo
pina hay el triple de incidencia de accidentes cerebrovasculares es moderado (de 2-8 kg) [6];
(ACV) y el doble de mortalidad. Al mismo tiempo, dichos • la clozapina da pocos o ningún síntoma extrapiramidal y, por
ensayos no demostraron la eficacia de la olanzapina sobre los consiguiente, se puede emplear en la demencia con cuerpos
trastornos del comportamiento. En cuanto a la risperidona, los de Lewy y en la enfermedad de Parkinson [28]. Puede deter-
ensayos mostraron igualmente un aumento de riesgo de apari- minar trastornos metabólicos (diabetes, dislipidemias) y
ción de ACV en pacientes dementes. La AFSSAPS subraya que aumento de peso considerable [6] ; conlleva un riesgo de
no se puede excluir que existan riesgos similares con los otros agranulocitosis que requiere una vigilancia formalizada;
neurolépticos atípicos o clásicos. Esta agencia subraya que, por • la amilsulprida no se ha estudiado en la persona de edad
consiguiente, ni la olanzapina ni la risperidona están indicadas avanzada. Su tolerabilidad a menudo es buena, pero su
en el tratamiento de los trastornos del comportamiento en empleo y su eficacia aún se encuentran en fase de experi-
pacientes ancianos que padezcan demencia y que en dichas mentación clínica;
situaciones se pueden utilizar otros medicamentos (eficacia de • el aripiprazol también se ha estudiado poco en las personas
las terapéuticas anticolinesterásicas en particular y utilidad de mayores. Al parecer respeta las funciones cognitivas y no
los enfoques no farmacológicos). En los casos extremos, cuando tiene efecto extrapiramidal ni anticolinérgico. Por el
los trastornos del comportamiento se acompañan de síntomas momento, ningún estudio ha revelado una perturbación
psicóticos (delirios, alucinaciones) o en los estados de agitación metabólica [6];
aguda, podrían ser necesarios los neurolépticos en dosis • la tiaprida se puede emplear para los estados de agitación de
pequeñas y durante muy poco tiempo (10-15 días como las personas de edad avanzada;
máximo). En general, en los ancianos dementes, se recurre a los • la loxapina no se ha estudiado en la persona mayor pero
neurolépticos sólo en caso de peligrosidad para el paciente o tiene un gran potencial sedante e hipotensor que implica
para los demás. riesgos.
Moléculas
Respecto al uso de neurolépticos en las personas de edad
■ Conclusión
avanzada, la mayoría de los autores prefiere los neurolépticos No hay que restringir el uso de psicótropos en la persona de
atípicos (también llamados antipsicóticos) a los neurolépticos edad avanzada, incluso si su control requiere buenas prácticas
convencionales, por razones de tolerabilidad, en particular en lo clínicas, relacionadas a la vez con las particularidades de los
que concierne los síntomas extrapiramidales y anticolinérgicos, trastornos psiquiátricos de dicha población y con las modifica-
con la excepción enunciada antes en caso de enfermedad ciones fisiológicas y psicológicas debidas al envejecimiento. Se
demencial. En un artículo de 2000, Lebert et al presentaron diez ha visto que, incluso si sus reglas de prescripción y en particular
argumentos contra el empleo de neurolépticos convencionales sus indicaciones (resumidas en la Figura 1), se basan en las que
en dichos pacientes [26] (Cuadro II). se recomiendan en el adulto, una serie de resultados de estudios
Por eso sólo se presentan aquí los neurolépticos atípicos: en el contexto específico de la persona mayor o de la enferme-
• la olanzapina se tolera bien, pero es sedante y puede provocar dad demencial, más frecuente con la edad, justifican revisiones
pérdida de peso (de 2-12 kg), hipertrigliceridemia, alteraciones en el plano cuantitativo y cualitativo.

Tratado de Medicina 5
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E – 7-0321 ¶ Uso de psicótropos en la persona de edad avanzada

Prescripción de los psicótropos en las personas


de edad avanzada: situaciones clínicas y actuación
- Con ideas delirantes
Trastornos de ansiedad - Atención psicoterapéutica asociada
- Benzodiazepina en primera línea

- Tratamiento etiológico
Trastornos del sueño - Consejos de higiene de vida
- Hipnótico durante un período breve

Trastornos del estado de ánimo

Simples AD: ISRS en primera intención

Con ansiedad AD + ansiolítico durante un período breve

Episodios depresivos Con insomnio AD + hipnótico durante un período breve

Con ideas delirantes AD + antipsicótico e incluso TEC

Reactivos Psicoterapia ± AD

Sin ideas delirantes Regulador del estado de ánimo


(y supresión del AD)
Episodios maníacos

Con ideas delirantes Regulador del estado de ánimo


+ antipsicótico

Episodios maníacos Antipsicótico en primera


intención

- Anticolinesterásico, ISRS, antiepiléptico,


Trastornos del comportamiento
rara vez neuroléptico
en pacientes dementes
- Tratamiento conductual

Figura 1. Árbol de decisiones. Prescripción de psicótropos en la persona de edad avanzada: situaciones clínicas y actuación. AD: antidepresivo; ISRS:
inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina; TEC: terapia electroconvulsiva.

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C. Hanon, Psychiatre, praticien hospitalier (chanon@free.fr).


EPS Érasme, 143, avenue Armand-Guillebaud, 92160 Antony, France.
D. Montagnier, Psychiatre, assistante.
ASM13, Centre Philippe Paumelle, 11, rue Albert-Bayet, 75013 Paris, France.
J.-P. Clément, Psychiatre, chef de pôle.
Pôle universitaire de psychiatrie du sujet âgé, Centre hospitalier Esquirol, 15, rue du Docteur-Marcland, 87025 Limoges, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Hanon C., Montagnier D., Clément J.-P. Utilisation des psychotropes chez le
sujet âgé. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 7-0321, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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