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ELABORÓ MMT

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL REVISÓ JVC


APROBÓ JVC
ENCUESTA EMPRESARIAL DE MORBILIDAD SENTIDA COVID- FOR-SGI -0381
19
新冠病毒发病率调查问卷 EDICIÓN 2 2020-04-14

Fecha de diligenciamiento: DD MM AAAA

Instructivo 说明: Este cuestionario busca identificar las condiciones de salud de los trabajadores para adelantar acciones conjuntas con el
fin de contribuir a prevenir posibles casos de Coronavirus. Marque en cada pregunta la respuesta con una X.
本问卷旨在确定员工的健康状况,以采取相关行动以帮助预防可能出现的新冠病毒病例。用X标记每个问题的相应答案。

NOMBRES 姓名: ______________________________ CARGO 职位: _______________________ EDAD 年龄: _________

EMPRESA 公司: ______________________________ CENTRO DE TRABAJO 工作部门: __________________________

Si el síntoma que usted presenta no está asociado a COVID-19,


1. Estilos de vida y Trabajo Saludable 健康状况: SI是 NO否
le recomendamos éstas precauciones
¿Ha presentado reducción de peso? (déficit a nivel 如果您出现的症状与COVID-
inmunitario). 19不相关,我们建议采取以下预防措施:
是否出现体重减轻?(免疫力降低)
¿Es usted Hipertenso?. 是否有高血压? • Usar tapabocas o mascarilla (cambiar diariamente).
¿Es usted Diabético?. 是否有糖尿病? 戴口罩(每天更换)。
• Lavado frecuente de manos (mínimo cada tres horas).
2.Sistema Respiratorio 呼吸系统: SI是 NO否
经常洗手(至少每三个小时一次)。
¿Presenta tos con expectoración o flema?. • Evite saludar de beso, de mano o dar abrazos.
出现咳嗽并伴有痰或者呼吸道黏液增加? 避免亲吻,握手或拥抱。
¿Siente dificultad para respirar?. • Al toser o estornudar use el pliegue del codo.
是否感到呼吸困难? 咳嗽或打喷嚏时,请使用肘部遮挡。
¿Le silba el pecho cuando está respirando?. • Estar a dos o más metros de distancia en caso de convivir
呼吸时胸腔伴有浑浊响声? con más personas.
如果多人和您合住一起,请保持两米或更多的距离。
¿Ha notado que el silbido aumente con el trabajo?. • Evite el contacto con adultos mayores. No visite instituciones
工作时是否注意到胸部浑浊响声有加重? geriátricas ni personas privadas de la libertad.
3. Contacto con personas o lugares donde se han 避免与老年人接触。不要访问老人机构或监狱等机构。
reportado casos positivos SI是 NO否
与报道有新冠确证病例的人有接触或或拜访过该地点:

¿Ha viajado los últimos 14 días al exterior o ha tenido


contacto con una persona que haya tenido síntomas gripales
y haya venido del extranjero o viene de un lugar con casos
positivos reportados?
过去14天是否曾出国旅行,或者与患有流感症状的人接触过
,或者您是来自国外,或来自确诊病例的地方?

Lugar 地点:

Fecha de ingreso 返回日期:


NOTA: Dedo arriba SI, dedo abajo NO.
大拇指向上代表“是”,大拇指向下表示“否”
¿Algún miembro de su familia o entorno inmediato ha
presentado síntomas gripales o fiebre?
您的家人或周围环境是否有类似流感的症状或发烧?

Grado de consanguinidad
双方关系:

Desde qué fecha


他从什么时候开始出现的症状:
4. Sintomatología 症状: SI是 NO否

¿Usted presenta uno o más de los síntomas indicados en la


ilustración?
您是否有插图中表示的一种或多种症状?:

Al llenar este formulario, y si marca tres (3) respuestas en SI … Usted es un probable positivo ante COVID-19
通过填写此表单,如果您在“是”中选择了三(3)个答案,您可能是新冠病毒的疑似患者

Firma de quien diligencia el reporte: