VIGILANCIA MÉDICA EPIDEMIOLÓGICA PARA PERSONAL EXPUESTO A FIBRAS

Tijuana, B.C., a del mes de del

Ficha de Identificación
Número: Nombre: Edad:
Sexo:  Masculino  Femenino Antiguedad en la Empresa: años Área:
Puesto: Antiguedad en el Puesto:
Descripcion de la Actividad:
EPP que Utiliza:  Cofia  Cubrebocas  Mandil  Otros:
Controles de Ingernieria:
Duración de la Actividad: Dia: Horas Semana: Horas Años en misma actividad (fibras)

Antecedentes Laborales
Trabajo Previo: Puesto: Antuguedad:
En tus trabajos anteriores, ¿has usado o estado expuesto a?:
Pintura:  Si  No Tiempo: Hace: _____ EPP que Utilizaba:
Soldadura:  Si  No Tiempo: Hace: _____ EPP que Utilizaba:
Solventes (acetona, alcohol):  Si  No Tiempo: Hace: _____ EPP que Utilizaba:
Polvos o Fibras:  Si  No Tiempo: Hace: _____ EPP que Utilizaba:
¿Has padecido alguna enfermedad por la exposicion a cualquiera de los contaminantes anteriores?  Si  No
¿Diga cual o cuales? ¿Cuando?
Declaro bajo protesta de decir la verdad que la infomacion anteriormente proporcionada es confiable y veridica y no tengo ninguna enfermedad o lesión que impida desempeñar el trabajo que estoy
realizando.
FIRMA DEL EMPLEADO

Antecedentes Personales Patológicos

Si No ¿Cuáles? Hace cuánto? Dieron alta?
Ha tenido padecimientos alérgicos?  
¿Anteced. de enfermedades respiratorias?  
Sintomatología ¿Hace cuánto tiempo? Frecuencia
¿Se altera fácilmente?  
¿Ha tenido Disnea o dificultad para respirar?  
¿Ha tenido escurrimiento nasal frecuente?  
¿Ha tenido ardor en ojos?  
¿ Ha tenido Alergias en la piel?  
¿Tiene comezón frecuente en alguna parte corporal?  
¿Ha tenido sinusitis?  

Exploración Física
T.A.: / Pulso: / min Respiración: min Peso: Kgs Estatura: mts
Conjuntivas:
Faringe:
Nasal:
CRP:
Abdomen:
Ms.Sup.
Ms.Inf.

Exámenes de Laboratorio Aplicables

Tipo de Examen Fecha Resultado Observaciones y Recomendaciones
  Espirometría
 Rx tele tórax
 Biometría Hemática (opcional)

Diagnóstico

Plan / Tratamiento

Observaciones Generales

Firmas de Enterado

Nombre del Trabajador: Firma: Fecha:

Medico: Firma: Ced.Prof.: