Código:

CAF.SST.F16-GL REPORTE DE ACTO INSEGURO O CONDICIÓN PELIGROSA

FECHA: 02/05/2019
Ed.01 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO DE INSPECCION DE EVENTOS

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

El propósito de este formato (QUE PUEDE SER DILIGENCIADO POR CUALQUIER TRABAJADOR DE LA ORGANIZACIÓN) es la implementación de controles y soluciones con exactitud
mediante el levantamiento de la información y las evidencias del caso para una efectiva toma de decisiones. Por tal motivo la forma correcta de diligenciarlo debe hacerse de acuerdo a las
siguientes consideraciones puntuales:

ITEM TITULO DESCRPCIÓN

1 EMPRESA Nombre de la Empresa

Como el objetivo es identificar un acto inseguro, una condición peligrosa o reportar un incidente en
2 OBJETO DEL REPORTE
este espacio se debe marcar el recuadro al cual corresponde el objeto del reporte.

Es importante saber si la eficacia del Vigía Ocupacional para corregir estos objetos del reporte se
3 ANTECEDENTES esta cumpliendo, por ello se debe marcar si el hecho o condición se habia presentado o reportado
con anterioridad y notificar la fecha aproximada.

para poder corregir con prontitud el objeto del reporte es importante que se especifique el lugar
4 LUGAR ESPECÍFICO
exacto donde se presenta el acto inseguro, condición peligrosa o incidente.

En este espacio se debe redactar con la mayor exactitud posible una descripción precisa del objeto
5 DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DEL REPORTE
del reporte.
En lo posible se debe adjuntar una fotografÍa en este espacio antes de imprimir o enviar el formato,
6 EVIDENCIA FOTOGRÁFICA
este espacio no es obligatorio pero seria ideal.
Dependiendo del peligro al que se refiere el objeto del reporte se debe escribir si el factor de riesgo
7 FACTOR DE RIESGO ASOCIADO
es Eléctrico, Químico, Biológico, Locativo, Psicosocial, Biomecánico, etc.

En este espacio se debe redactar los posibles efectos sobre la integridad fisica y la salud del
8 PROBABLES CONSECUENCIAS trabajador que esta expuesto al factor de riesgo propio del reporte o en su debido caso las
consecuencias sobre la propiedad o estructuras locativas de la organización.

De acuerdo a las consecuencias y a la naturaleza del objeto de reporte, es importante que la

9 POSIBLES RECOMENDACIONES persona que diligenica el formato contribuya no solo en identificar la condición subestandar, si no
además, en aportar ideas para solucionar el problema.

Para poder realizar seguimiento en las correcciones del objeto del reporte, es importante que la
NOMBRE DE QUIEN IDENTIFICA EL ACTO, CONDICIÓN O
10 persona que identifica el acto inseguro, la condición peligrosa o el incidente, se identifique y redacte
INCIDENTE
sus datos de contacto.

Este espacio solo sera diligenciado por el Gestor SST, Vigía Ocupacional o por la Coordinación de
11 INTEGRANTE DEL COPASST QUE RECIBE EL REPORTE
Seguridad y Salud en el trabajo.

PLAN DE ACCIÓN Esta pestaña solo sera diligenciada por el Coordinador SST o el Vigìa

TERMINOS Y DEFINICIONES

Fuente, situación, o acto con un potencial de daño en términos de lesión o enfermedad, o

PELIGRO
fatalidad)una combinación
ocurren, de haber
o podrían éstas. ocurrido.
NOTA 1: Un accidente es un incidente que ha dado lugar a una lesión, enfermedad o fatalidad.
INCIDENTE
NOTA 2: Un incidente donde no ha ocurrido lesión, enfermedad o fatalidad puede ser
también referido
Combinación como un de
de la posibilidad casi-accidente,
la ocurrencialínea deevento
de un fuego,peligroso
observación o condición
o exposición y lainsegura.
severidad de
RIESGO
lesión o enfermedad que pueden ser causados por el evento o la exposición.
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CAF.SST.F16-GL REPORTE DE ACTO INSEGURO O CONDICIÓN PELIGROSA
FECHA:
02/05/2019
Ed.01 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REPORTE DE ACTO INSEGURO O CONDICION PELIGROSA

Area donde se presenta el acto o

1- PROYECTO: Fecha:
condición peligrosa:

2-OBJETO DEL REPORTE: Acto Inseguro Condición Peligrosa

Se Había Presentado
3-ANTECEDENTES: Se Había Reportado Antes Fecha del Anterior Reporte:
Antes
4-LUGAR ESPECÍFICO: 5-DESCRIPCIÓN DEL ACTO O CONDICION:
6-EVIDENCIA FOTOGRAFICA:

7-FACTOR DE RIESGO ASOCIADO:

8-PROBABLES CONSECUENCIAS:

9-POSIBLES RECOMENDACIONES:

10-NOMBRE DE QUIEN REPORTA: AREA:

11- NOMBRE DE QUIEN RECIBE RECIBE EL REPORTE CARGO Firma:

Si imprime este documento, se considerará COPIA NO CONTROLADA Página 2

 Area donde se presenta el acto o
1- PROYECTO: Fecha:
condición peligrosa:

2-OBJETO DEL REPORTE: Acto Inseguro Condición Peligrosa

Se Había Presentado
3-ANTECEDENTES: Se Había Reportado Antes Fecha del Anterior Reporte:
Antes
4-LUGAR ESPECÍFICO: 5-DESCRIPCIÓN DEL ACTO O CONDICION:
6-EVIDENCIA FOTOGRAFICA:

Elaboró: Aprobó:
Cargo: Gerente:
Fecha: Fecha:

Si imprime este documento, se considerará COPIA NO CONTROLADA Página 3

 Código:
CAF.SST.F16-GL REPORTE DE ACTO INSEGURO O CONDICIÓN PELIGROSA
FECHA: 02/05/2019
Ed.01 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PLAN DE ACCIÓN ACTO INSEGURO O CONDICION PELIGROSA (solo para ser

diligenciado por Coordinador SST, COPASST o Vigia SST )

Area donde se presenta el acto o

FECHA : condición peligrosa:

2-HALLAZGO/OBJETO DE 6-PLAZO
3-ACCIÓN PROPUESTA 4-RESPONSABLE 5-RECURSOS 7-SEGUIMIENTO
REPORTE ESTABLECIDO

8-JUSTIFICACIÓN ACCIONES PROPUESTAS:

10-
9-¿Fue corregido efectivamente el acto o Observaciones
SI NO
condición peligrosa?: de
Cumplimiento:

11-NOMBRE DE QUIEN VERIFICA EL ESTADO DE LAS ACTIVIDADES: FIRMA: FECHA DE VERFICACION:

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