Atendimento do Infarto Agudo do Miocárdio no APH

Dr. Carlos Alberto G. Eid

Introdução:

O APH ainda não constitui uma tradição junto às organizações médicas brasileiras, nas diversas áreas
técnicas. Aliado ao fato de que não há legislação que ampare e defina claramente esta atividade, o que
vemos é a tecnologia de ponta e protocolos, iniciando-se pelo atendimento hospitalar e só depois
sendo adaptados por grupos independentes, para seu uso no APH.

Mesmo assim, algumas organizações discutem parcialmente pontos de interesse do APH, como por
exemplo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, que em julho de 1999, em Teresópolis, RJ, ao definir
as "Diretrizes sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio", publicado no Arquivos Brasileiro de
Cardiologia, Volume 74 Suplemento II, 2000, abordou em parte o APH no IAM.

Entretanto, não há ainda no Brasil um consenso específico que privilegie as diferentes caraterísticas do
atendimento no local da ocorrência ou em trânsito.

Mortalidade imediata no IAM:

Conforme publicado nas Diretrizes sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio "Mais
recentemente, tem sido demonstrado que 50% dos óbitos no IAM ocorrem na primeira hora de
evolução, chegando esse percentual próximo a 80% nas primeiras 24h. Esses dados sugerem que,
apesar da significativa redução da mortalidade nos pacientes que chegam ao hospital, houve pouca
mudança na mortalidade pré-hospitalar. "

Esta mortalidade tem se reduzido em países da América do Norte (Estados Unidos e Canadá) e na
Europa, pela implantação de programas como o uso precoce de desfibriladores, através de programas
que disponibilizam estes equipamentos para a população em geral.

Mas parte importante desta redução deve-se ao melhor preparo das equipes de APH, na eficiência dos
treinamentos, na melhoria de seus equipamentos, no uso de algumas drogas, na assistência via
telefonia e telemetria das equipes médicas especializadas dos hospitais e nas ações que visam a
colocação rápida da ambulância junto à vítima. Leia o artigo Sistema de resgate americano salva
brasileiro

Certo é que, no Brasil, ainda estamos longe de oferecer a um infartado em sua fase pré-hospitalar um
sistema de socorro que sequer se aproxime dos mais avançados do mundo.

Quadro Clínico e profissional que socorre:

Devemos partir do princípio que o atendimento está sendo realizado em um paciente com a
possibilidade de estar tendo um IAM. Na maioria das vezes, no momento do atendimento no pré-
hospitalar, não existe a confirmação do IAM, mas sim um quadro clínico sugestivo. Entretanto, infarto,
angina ou qualquer outra possibilidade de uma insuficiência coronariana, com ou sem lesão instalada,
determina no APH uma conduta com o mesmo padrão do IAM.

Os sinais e sintomas na vigência de um IAM variam muito. Alguns podem não ocorrer, outros podem
desaparecer após alguns minutos. Os mais frequentes são:

1) uma pressão desconfortável no peito ou nas costas, que persiste mais que alguns minutos.

2) dor que avança para os ombros, pescoço ou braços.

3) dor no peito acompanhada de tonturas, suor, náusea, respiração curta ou falta de ar e sensação de
plenitude gástrica.

Outro ponto a considerar é o profissional que realiza o atendimento. Diferente dos que atuam em uma
Unidade Coronária ou em uma Unidade de Terapia Intensiva, no APH muitos não possuem habilidade
suficiente para diagnósticos detalhados a partir de exames como um ECG. A conduta deve, desta
forma, ser um guia mínimo, que pode variar conforme a maior condição do médico em abordar tais
pacientes.

Protocolo para atendimento médico no APH de um paciente com suspeita de IAM:

1. Coloque o paciente na posição que ele sinta-se confortável (semi-sentado costuma ser a melhor);

2. Desaperte qualquer roupa que restrinja a livre respiração;

3. Tranquilize o paciente;

4. Administre oxigênio (maior concentração por máscara com reservatório);

5. Nitrato, 5mg SL se pressão arterial sistólica-PAS > 100 mmHg repetidos a cada 5 minutos até alívio
da dor ou total de 3 doses;

6. Ácido acetil salicílico 200mg VO macerado (atenção para contraindicações na possibilidade de ser
outro diagnóstico);

7. Monitoração cardíaca;

8. Oximetria de pulso;

9. ECG;

10. Monitore sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial);

11. Obtenha acesso venoso;

12. Dolantina (se nitrato não resolveu) 20mg IV repetidos a cada 5 minutos até alívio da dor ou total de
100mg. Não deverá ser administrada se FC<50 bat/min ou PAS<90 mmHg ou FR<12 mov/min;

13. Defina com precisão o hospital de destino;

14. Transporte monitorando;

15. Reduza o estresse do transporte (velocidade moderada, andar em linha reta, limitar uso de sirene,
evitar freadas e acelerações bruscas);

16. Mantenha-se preparado para complicações, incluindo parada cardíaca.

Comentários:

Oxigênio: é aceitável em todos os pacientes, mesmo quando a saturação for > 90% nas primeiras
horas. Por precaução, e considerando a labilidade das condições do paciente, recomendamos o uso
rotineiro de oxigênio em todos os casos. Aceita-se também que, no início do atendimento, na fase pré-
hospitalar, não haja necessidade de umidificar o oxigênio.

AAS: atenção para contra-indicações se houver dúvida no diagnóstico e possibilidade de quadro

gástrico, esofagite, etc.

Acesso Venoso: no APH, toda vez que existir a possibilidade de complicações que requeiram acesso
venoso, esse deve ser obtido antes que as complicações surjam. Obter acesso venoso posteriormente
em uma ambulância em movimento é tarefa difícil, requer parada da ambulância e retardo no
atendimento que, com certeza, comprometerá a eficiência do socorro prestado.

ECG: se existir equipamento disponível e se não acarretar atraso na implantação de outras medidas
fundamentais, esse deverá ser obtido, mesmo se o profissional que socorre tiver dificuldade para sua
interpretação detalhada. A obtenção de um ECG em 12 derivações, será útil posteriormente, como
parâmetro de evolução das alterações, sendo guia importante para tomada futura de decisão.
Dolantina - forma de preparo: dilui-se 1 ampola (2 ml) em 8ml de água bidestilada, obtendo-se 10ml
de uma solução que terá a cada ml, 10mg do medicamento.

Fibrinolíticos: apesar do seu uso estar disponível e com fartos protocolos em outros países, por
diversos fatores, ainda não há rotina na sua utilização no APH no Brasil, motivo pelo qual deixamos de
abordá-lo, devendo ser, oportunamente, objeto de matéria específica.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO – SUPORTE AVANÇADO À VIDA

A quem se destina: médicos atuando em ambulâncias de SAV

Protocolo nº Em vigor desde Última revisão: Página 1 de 1

1. Coloque o paciente na posição que ele sinta-se confortável (semi-sentado costuma ser a melhor);
2. Desaperte qualquer roupa que restrinja a livre respiração;
3. Tranquilize o paciente;
4. Administre oxigênio (maior concentração por máscara com reservatório);
5. Nitrato, 5mg SL se pressão arterial sistólica-PAS > 100 mmHg repetidos a cada 5 minutos até
alívio da dor ou total de 3 doses;
6. Ácido acetil salicílico 200mg VO macerado (atenção para contraindicações na possibilidade de
ser outro diagnóstico);
7. Monitoração cardíaca;
8. Oximetria de pulso;
9. ECG;
10. Monitore sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial);
11. Obtenha acesso venoso;
12. Dolantina (se nitrato não resolveu) 20mg IV repetidos a cada 5 minutos até alívio da dor ou total
de 100mg. Não deverá ser administrada se FC<50 bat/min ou PAS<90 mmHg ou FR<12
mov/min;
13. Defina com precisão o hospital de destino;
14. Transporte monitorando;
15. Reduza o estresse do transporte (velocidade moderada, andar em linha reta, limitar uso de
sirene, evitar freadas e acelerações bruscas);
16. Mantenha-se preparado para complicações, incluindo parada cardíaca.