FORMATOS Check List GENERAL DE SEGURIDAD

FORMATOS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES
Item Registros Codigo

2 Declaración Preocupacional MC-SSMA-E02-FR02
3 Historia Ocupacional MC-SSMA-E02-FR03
4 Charla de Inducción Hombre Nuevo MC-SSMA-E03-FR04
5 Charla de Induccion Línea de Mando MC-SSMA-E03-FR05
6 Test de Evaluación Charla de Inducción MC-SSMA-E03-FR06
7 Acta de Constitución Comité Paritario MC-SSMA-E04-FR07
8 Check List Baños y Duchas MC-SSMA-E05-FR08
9 Check List Comedores y Vestidores MC-SSMA-E05-FR09
10 Check List Oficinas MC-SSMA-E05-FR10
11 Declaración de Residuos en Obra MC-SSMA-E07-FR11
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra MC-SSMA-E07-FR12
13 Check List de Iluminación MC-SSMA-E08-FR13
14 Check List Tableros Eléctricos MC-SSMA-E09-FR14
15 Registro Control de Ingreso MC-SSMA-E10-FR15
16 Check List de Vehículos MC-SSMA-E11-FR16
17 Check List Almacén de Combustibles MC-SSMA-E13-FR17
18 Check List Almacén de Gases MC-SSMA-E14-FR18
19 Check List Almacén de Sustancias Peligrosas MC-SSMA-E15-FR19
20 Ruta de Riego para Camión Cisterna MC-SSMA-E16-FR20
21 Hoja de Control de Riego MC-SSMA-E16-FR21
22 Check List Control de Polvo MC-SSMA-E16-FR22
23 Check List Control de Ruido MC-SSMA-E17-FR23
24 Check List Dispensador de Agua Potable MC-SSMA-E18-FR24
25 Control de Distribución de Combustible MC-SSMA-E19-FR25
26 Check List Equipos Mayores MC-SSMA-E20-FR26
27 Check List Movimiento de Tierra MC-SSMA-E21-FR27
28 Check List de Señaletica MC-SSMA-E22-FR28
29 Análisis Seguro de Trabajo MC-SSMA-E23-FR29
30 Check List Arnés de Seguridad MC-SSMA-E24-FR30
31 Tarjeta de Control de Almacén de EPP MC-SSMA-E24-FR31
32 Inspección de EPP MC-SSMA-E24-FR32
33 Check List Reconocimiento y Motivación MC-SSMA-E25-FR33
34 Contacto Personal MC-SSMA-E25-FR34
35 Check List Excavaciones MC-SSMA-E26-FR35
36 Check List Estación de Emergencia MC-SSMA-E27-FR36
37 Check List Código de Colores MC-SSMA-E28-FR37
38 Check List Herramientas Manuales MC-SSMA-E29-FR38
39 Check List Herramientas Eléctricas MC-SSMA-E30-FR39
40 Check List Orden y Aseo MC-SSMA-E31-FR40
41 Check List Sierra Circular MC-SSMA-E32-FR41
42 Esmeril Angular MC-SSMA-E33-FR42
43 Check List Cilindro de Gases Comprimidos MC-SSMA-E34-FR43
44 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento MC-SSMA-E35-FR44
45 Check List Sustancias Peligrosas MC-SSMA-E35-FR45
46 Check List Manejo Manual de Materiales MC-SSMA-E36-FR46
47 Check List Manejo de Encofrados MC-SSMA-E37-FR47
48 Check List Enfierrado MC-SSMA-E38-FR48
49 Check List Vaciado de Concreto MC-SSMA-E39-FR49
50 Check List Trabajos en Caliente MC-SSMA-E40-FR50
51 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente MC-SSMA-E40-FR51
52 Check List Escaleras MC-SSMA-E41-FR52
53 Check List Andamios MC-SSMA-E42-FR53
54 Tarjetas de Andamio MC-SSMA-E42-FR54
55 Check List Trabajos en Altura MC-SSMA-E43-FR55
56 Check List Pantallas de Protección MC-SSMA-E43-FR56
57 Check List Eslingas de Cadenas MC-SSMA-E44-FR57
58 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos MC-SSMA-E44-FR58
59 Check List Ganchos y Grilletes MC-SSMA-E44-FR59
60 Check List Compresor MC-SSMA-E45-FR60
61 Permiso de Bloqueo MC-SSMA-E46-FR61
62 Tarjeta de Bloqueo MC-SSMA-E46-FR62
63 Check List Montaje de Estructura MC-SSMA-E48-FR63
64 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes MC-SSMA-E49-FR64
65 Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móviles MC-SSMA-E49-FR65
66 Check List Soldadura y Oxicorte MC-SSMA-E50-FR66

67 Permiso de Ingreso Espacios Confinados MC-SSMA-E51-FR67
MC-SSMA-E02-FR02
DECLARACIÓN PRE OCUPACIONAL Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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OBRA : CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EMPRESA :
FECHA :
NOMBRE :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULA :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

PREGUNTAS SI NO ESPECIFICAR
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA VISUAL ?
¿ USA LENTES DE MEDIDA?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA AUDITIVO?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MÉDICO
PESO : Kg.
ESTATURA : m.
3.- HÁBITOS
PREGUNTAS SI NO ESPECIFICAR
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO
¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN OBRAS?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución política del
Perú Título I Capítulo 2 Art. 7°, Código Penal Art. 168° y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la Cía de Seguros
para divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran
requeridos.
Consentimiento Informado
V° B° JSSMAO FIRMA DEL POSTULANTE

MC-SSMA-E02-FR03
HISTORIA OCUPACIONAL Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

Fechas
Desde Hasta Empresa Obra Ocupación Exposición a Observaciones
(mes/año) (mes/año)
DNI del Trabajador Nombres y Apellidos Firma Huella Indice Derecho
ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

APTO OBSERVACIONES
APTO CON RESTRICCIÓN
Indicación del examen preocupacional:
OBSERVADO
NO APTO
Observaciones Departamento de SSMA:
Nombre y Firma JSSMAO

MC-SSMA-E03-FR04
ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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OBRA CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA
EMPRESA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA
DURACIÓN DE LA CHARLA FIRMA DEL TRABAJADOR

Hrs.
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Vaciado de Concreto.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar)
Para ser llenado por el Expositor

EXPOSITOR (SSMA)
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E03-FR05
ACTA DERECHO A SABER PROFESIONALES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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OBRA CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA
EMPRESA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
DNI
PROFESION
CARGO
FECHA
DURACIÓN DE LA CHARLA FIRMA DEL PROFESIONAL

Hrs.
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Descripción de HV Contratistas, Objetivos y Alcance.
2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.
3.- Organización de SSMA; Estrategia HV Contratistas en el SG SSMA
4.- Definición de la Organización Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de HV Contratistas con el SG SSMA
7.- Evolución en Seguridad.
8.- Visión de la Seguridad.
9.- Visión Ambiental.
10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado
12.- Resultados estadísticos últimos 6 años.
13.- Filosofía Cero Accidentes.
14.- Introducción a las Sistemas de SSMA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA
Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan de
17.- Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
18.- Componentes de un incidente.
Marco Legal (Constitución Política; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.050, DS 003-98-
19.- SA y RM 480-2008-SA
20.- Puntos Críticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
Para ser llenado por el Expositor

EXPOSITOR (SSMA)
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E03-FR06
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCION Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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NOMBRE DEL PROYECTO CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA FIRMA DEL
DURACION DEL TEST TRABAJADOR
CUESTIONARIO
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario de SSMA.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
MC-SSMA-E03-FR06
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCION Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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EVALUACION DEL TEST
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES NOTA AL EVALUADOR
2. SUPERFICIES DE TRABAJO El puntaje por pregunta es de 5 puntos.
3. TRABAJO EN ALTURA Para calcular el promedio final se debe aplicar la
4. RIESGO ELECTRICO siguiente formula:
5. MANEJO DE MATERIALES (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 10
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA Nota mínima aprobatoria es 11
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Observaciones de Prevención de Riesgos:
EVALUADOR DPTO. SSMA
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E05-FR08
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA ÁREA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme al número de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleras en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Reg. Sanitario?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
LIMPIEZA Y DESINFECCION
¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de baños y duchas?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E05-FR09
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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EMPRESA:
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E05-FR10
CHECK LIST OFICINAS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleras suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E07-FR11
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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N° CORRELATIVO
OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA DATOS DEL DESTINATARIO
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
CANTIDAD
CLASIFICACIÓN CONTENEDOR DESPACHAD UNIDAD
NOMBRE DEL NOMBRE DEL DESTINATARIO:
A
RESIDUO Capacidad del
RD RO RP M E N° de Contenedores
Contenedor CANTIDAD RECIBIDA
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

OBSERVACIONES:
DISCREPANCIAS OBSERVACIONES
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:

TRANSPORTISTA
EMPRESA: MARCA VEHICULO

RUC EMPRESA TRANSPORTISTA: PLACA DEL VEHICULO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN (EXCEPTO

DISCREPANCIAS)
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:
RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS RO: RESIDUOS ORGÁNICOS RP: RESIDUOS PELIGROSOS M: METALES E: ESCOMBROS
MC-SSMA-E08-FR13
CHECK LIST ILUMINACIÓN Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los vestuarios?
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
¿Existe buena iluminación en los almacenes?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E09-FR14
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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EMPRESA:

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para las conexiones?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexión están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexión de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E10-FR15
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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PLACA HORA HORA

N° NOMBRE DNI EMPRESA DESTINO OBSERVACIONES
VEHICULO INGRESO SALIDA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MC-SSMA-E10-FR15
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 2 de 2
PLACA HORA HORA

N° NOMBRE DNI EMPRESA DESTINO OBSERVACIONES
VEHICULO INGRESO SALIDA
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
MC-SSMA-E11-FR16
CHECK LIST VEHICULOS MENORES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

¿El vehículo se encuentra con sus documentos al día? (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir?
¿El vehículo tiene revisión técnica autorizada y/o programa de mantenimiento?
¿El sistema de dirección del vehículo se encuentra en buenas condiciones?
¿El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo tiene neumático de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehículo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo cuenta con: gata hidraúlica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado?
¿El vehículo cuenta con cuñas, conos de seguridad, cintas reflectivas, extintor y triángulos de seguridad?
¿El vehículo cuenta con circulina operativa?
¿El vehículo cuenta con alarma y luz de retroceso?
Otros:
VehÍculo a cargo del Sr:
Licencia de Conducir N°:
Placa de Rodaje del vehículo:
Marca del Vehículo:
Año de Fabricación del Vehículo:
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E13-FR17
CHECK LIST ALMACEN DE COMBUSTIBLES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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EMPRESA:
¿Los combustibles se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?
¿El almacén de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?
¿El almacén de combustibles se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de combustibles?
¿Existe un medio de transvasar los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles
almacenados?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E14-FR18
CHECK LIST ALMACEN DE GASES COMPRIMIDOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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EMPRESA:
¿Los gases comprimidos se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de gases comprimidos se encuentra separado de los otros Almacenes?
¿El almacén de gases comprimidos se encuentra señalizado?
¿eL almacén de gases comprimidos, esta construido de acuerdo al estándar?
¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un inventario del almacén de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos?
¿comprimidos almacenados?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E15-FR19
CHECK LIST ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:
¿Las sustancias peligrosas se acopian en un almacén de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un inventario del almacén de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E16-FR20
RUTA DE RIEGO PARA CAMION CISTERNA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:
NOMBRE DEL CONDUCTOR:
PLACA DE RODAJE MARCA DEL VEHICULO
CANTIDAD DE AGUA A REGAR Gl SECTOR / AREA
DESCRIPCIÓN
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E16-FR21
HOJA DE CONTROL DE RIEGO (DIARIO) Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA HORA SECTOR / AREA RUTA REGADA
UTILIZADA (Gl)
10
11
12
13
14
15
REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E16-FR22
CHECK LIST CONTROL DE POLVO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA: ABELIN S.A.
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes
vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos desde distintos
niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E17-FR23
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E18-FR24
CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA POTABLE Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:
UBICACIÓN: SECTOR:
N° DISPENSADOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantenimiento diario de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E19-FR25
CHECK LIST DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el abastecimiento de combustible?
¿El área de abastecimiento de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignición?
¿El vehículo de distribución de combustible cuenta con autorización del MEM?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E20-FR26
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 2
IDENTIFICACION DEL EQUIPO: MARCA: MODELO: AÑO: PLACA:

MANTENIMIENTOS ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENIMIENTO:
FECHA: HOROMETRO :
REVISIONES TECNICAS ULTIMA REVISION TECNICA: PROXIMA REVISION TECNICA:
TIPO DE VEHICULO
BULDOZER EXCAVADORA RETROEXCAVADORA ELEVADOR DE PERSONAS
CARGADOR FRONTAL MOTONIVELADORA RODILLO MONTACARGA
DUMPER MINICARGADOR MANITOU OTROS VEHICULOS ( )

Completar los campos A y B del presente formato
ESTADO ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES
BUENO MALO BUENO MALO
A. COMPLETAR PARA TODOS LOS EQUIPOS NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR
LICENCIA DE CONDUCIR NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION
TARJETA DE PROPIEDAD NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
SEGURO OBLIGATORIO SOAT VERIFICACION DE NIVEL DE AGUA RADIADOR
DOCUMENTACION NIVELES
TARJETA DE CIRCULACION NIVEL DEL REFRIGERANTE
REVISION TECNICA NIVEL DEL COMBUSTIBLE
LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES FUGAS DE ACEITE
HIDRAULICA MARCADOR DE VELOCIDAD
MECANICA MARCADOR DE REVOLUCIONES
JUEGO DE TERMINALES CUENTA KILOMETRO
DIRECCION
JUEGOS DE PASADORES VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA
VIBRACIONES INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE
CAÑERIA FLEXIBLE MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO
PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES PRESION DE ACEITE MOTOR
PARABRISAS DELANTERO PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION
PARABRISAS TRASERO VOLTIMETRO / AMPERIMETRO
LUNAS LATERALES B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Buldozer, Cargador Frontal, Dumper, Excavadora, Minicargador, Retroexcavadora, Manitou, Elevador de personas, Montacarga)
ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO SEGURO DE CILINDRO DE LEVANTE BALDE

ESPEJO INTERIOR CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
LIMPIA PARABRISAS CILINDRO DE LEVANTE
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA CARGADOR COMANDOS
TACOS DE SEGURIDAD FRONTAL Y PASADORES CILINDRO
EXTINTOR PQS 6 Kg. MINICARGADOR BLOQUEADOR DEL SISTEMA HIDRAULICO
TRIANGULOS DE SEGURIDAD CILINDRO DE ARTICULACION
CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) BALDE
GENERAL
BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA ESCALA ACCESO PERSONAL
BOCINA O CLAXÓN VALDE FRONTAL
CINTURONES DE SEGURIDAD VALDE TRASERO
GATA Y PALANCA EXVACADORA Y AGUILON
LLAVE DE RUEDA RETRO GATOS ESTABILIZADORES
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES EXCAVADORA CALZAS
LINTERNA DE MANO BOTELLAS
ALARMA DE RETROCESO MARTILLO
CAJA DE CAMBIOS CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
TUBO DE ESCAPE BULDOZER RIPPER
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA BULDOZER BALDE
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE CUCHILLA
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL CANTONERAS
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE PROTECTOR CILINDROS TRASEROS
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE CILINDRO DE LA CUCHILLA
MOTONIVELADORA
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE RIPPER
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE CALZADA DE RIPPER
NEUMATICOS, NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE RODADO
ORUGAS Y NEUMATICO DERECHO TERCER EJE CALZADA DE ESCARIADORES
TAMBORES NEUMATICO DE REPUESTO DUMPER TOLVA Y CUCHARA DE AUTOCARGA
PRESION DE LOS NEUMATICOS ESTRUCTURA TORRE O MASTIL
AJUSTE DE LAS TUERCAS TRIZADURA
ORUGA IZQUIERDA / DERECHA ELEMENTOS DOBLADOS
TAMBOR/ RODILLO CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
LUCES ALTAS / BAJAS GRUA DE BRAZO FILTRACION HIDRAULICAS
LUCES NEBLINERAS TELESCOPICA DEFORMACION DE UÑAS
LUCES DE TABLERO (MANITOU) Y UÑAS CON ROTURAS O QUEBRADAS
LUZ INTERIOR O DE SALON MONTACARGA SABER RANGO DE ALTURA DE CARGA
LUZ DE LA PLACA CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
LUCES DIRECCIONALES INDICADOR DE DESNIVEL
LUCES
LUCES DE ESTACIONAMIENTO PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
LUCES DE EMERGENCIA APARATO ANTIBLOQUEO
LUCES DE FRENO PLUMA
INTERMITENTES DELANTEROS TORNAMESA Y SEGURO DE TORNAMESA
INTERMITENTES TRASEROS BRAZO GIRATORIO
LUCES DE RETROCESO O PIRATA GATO DERECHO / IZQUIERDO
FRENOS DE SERVICIO SISTEMA DE COMANDO DERECHO / IZQUIERDO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO ELEVADOR DE CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
FRENOS DE AIRE PERSONAS DEFORMACION ROTURAS O QUEBRADAS DEL CANASTILLO
SISTEMA DE FRENOS MECANICO SABER RANGO DE ALTURA DE CARGA
FRENOS FRENO DE MOTOR (CAMON) CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
ZAPATAS Y/O PASTILLAS INDICADOR DE DESNIVEL
NIVEL LIQUIDO DE FRENO PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
REGULACION DEL FRENO APARATO ANTIBLOQUEO
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO REVISADO JEFE DE EQUIPOS Y/O JEFE INMEDIATO APROBADO SSMA
MC-SSMA-E20-FR26
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 2 de 2
IDENTIFICACION DEL EQUIPO: MARCA: MODELO: AÑO: PLACA:

MANTENIMIENTOS ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENIMIENTO:
FECHA: HOROMETRO :
REVISIONES TECNICAS ULTIMA REVISION TECNICA: PROXIMA REVISION TECNICA:
TIPO DE VEHICULO
CAMION PLANO CAMION PLATAFORMA CAMION BOMBA CAMION CISTERNA DE AGUA
CAMION GRUA CAMION VOLQUETE CAMION CISTERNA COMBUSTIBLE CAMIONETA
CAMION CERRADO CAMION CONCRETERO BUSES / MINIBUSES OTROS VEHICULO ( )

Completar los campos A y B del presente formato
ESTADO ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES
BUENO MALO BUENO MALO
A. COMPLETAR PARA TODOS LOS EQUIPOS FRENO DE MOTOR (CAMON)
LICENCIA DE CONDUCIR SISTEMA DE ZAPATAS Y/O PASTILLAS
TARJETA DE PROPIEDAD FRENOS NIVEL LIQUIDO DE FRENO
SEGURO OBLIGATORIO SOAT REGULACION DEL FRENO
DOCUMENTACION
TARJETA DE CIRCULACION NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR
REVISION TECNICA NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION
LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
VERIFICACION DE
HIDRAULICA NIVEL DE AGUA RADIADOR
DIRECCION NIVELES
MECANICA NIVEL DEL REFRIGERANTE
PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES NIVEL DEL COMBUSTIBLE
PARABRISAS DELANTERO FUGAS DE ACEITE
PARABRISAS TRASERO MARCADOR DE VELOCIDAD
LUNAS LATERALES MARCADOR DE REVOLUCIONES
ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO CUENTA KILOMETRO
ESPEJO INTERIOR VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA
LIMPIA PARABRISAS INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO
TACOS DE SEGURIDAD PRESION DE ACEITE MOTOR
EXTINTOR PQS 6 Kg. PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION
TRIANGULOS DE SEGURIDAD VOLTIMETRO / AMPERIMETRO
CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Camión Grúa, Camión Volquete, Camión Concretero, Camión Bomba, Camión Cisterna Combustible, Camión Cisterna de agua)
GENERAL
BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA PLUMA
BOCINA O CLAXÓN TORNAMESA
CINTURONES DE SEGURIDAD GANCHO
GATA Y PALANCA SEGURO DE GANCHO
LLAVE DE RUEDA BRAZO GIRATORIO
ELEMENTOS DE
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES GATO DERECHO
GRUA
LINTERNA DE MANO GATO IZQUIERDO
ALARMA DE RETROCESO SISTEMAS DE COMANDOS DERECHO
CAJA DE CAMBIOS SISTEMAS DE COMANDOS IZQUIERDO
TUBO DE ESCAPE SISTEMA DE MANGUERAS
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA SISTEMA DE BOTELLAS
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE SISTEMA DE LEVANTE
TOLVA DE
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL ESTADO DE LA TOLVA
VOLQUETE
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE APERTURA Y CIERRE DE PUERTA DE TOLVA
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE ESTADO GRAL. DEL TAMBOR MEZCLADOR
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE FLEXIBLES-CILINDROS Y PASADORES
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE ACCESORIOS DE LA ESTADO DE TUBOS
NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE BOMBA Y CAMION MANGUERAS DE VACIADO
NEUMATICOS CONCRETEROS ESTADO DE MANDOS
NEUMATICO DERECHO TERCER EJE
NEUMATICO DE REPUESTO RAMPA DE VACIADO

LETRERO CON LEYENDA COMBUSTIBLE DELANTE Y PARTE TRASERA
PRESION DE LOS NEUMATICOS
SUPERIOR DE ESTANQUE.
AJUSTE DE LAS TUERCAS CORTA CORRIIENTE
LUCES ALTAS / BAJAS CADENAS PARA DESCARGA DE CORRIENTE ESTATICA.
TUBO DE ESCAPE CON ORIENTACION OPUESTA AL ESTANQUE Y PROTECCION
LUCES NEBLINERAS
ANTICHISPA EN SU SALIDA.
LUCES DE TABLERO DOS EXTINTORES EXTERIORES
LUZ INTERIOR O DE SALON ACCESORIOS SISTEMA ELECTRICO PROTEGIDO Y EXENTO DE PELADURAS.
LUZ DE LA PLACA CISTERNA DE CERTIFICACION DEL MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS
LUCES DIRECCIONALES COMBUSTIBLE SEÑALETICA " PELIGRO COMBUSTIBLE " NO FUMAR"
LUCES
LUCES DE ESTACIONAMIENTO SEÑALETICA ROMBO 704 DE LA NORMA NFPA
LUCES DE EMERGENCIA DOS CONOS PARA AISLAR AREA DE REABASTECIMIENTO EN TERRENO

LAMINA DE HDPE O SIMILAR PARA CONTENER EVENTUALES DERRAME AL
LUCES DE FRENO
REABASTECER EN TERRENO.
INTERMITENTES DELANTEROS 4 CONOS DE SEGURIDAD
INTERMITENTES TRASEROS ESTADO DE LA MOTOBOMBA
LUCES DE RETROCESO O PIRATA MANGUERAS FLEXIBLESFLEXIBLES
FRENOS DE SERVICIO ACCESORIOS DE MANGUERAS DE REGADO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO CISTERNA ASPERSORES
FRENOS FRENOS DE AIRE JAULA DE PROTECCION DE RIEGO
FRENOS MECANICO SEÑALETICA DE TIPO DE AGUA
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO REVISADO JEFE DE EQUIPOS Y/O JEFE INMEDIATO APROBADO SSMA
MC-SSMA-E21-FR27
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E22-FR28
CHECK LIST DE SEÑALIZACIÓN Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Existe señales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalización de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalización en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de SSMA?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E23-FR29
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Ver. 01 Fecha: 19/10/2011
Página 1 de 2
OBRA: EMPRESA: CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:
CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA ABELIN S.A.

TRABAJO O ACTIVIDAD: RUTINARIA Si No SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible,
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra
del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o 12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de
operaciones? extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos (STD 35) Izaje de cargas críticas (STD 44)
Bloqueo señalización (STD 46) Ensamblaje de Estructuras en altura (STD 48)
Ingreso a espacios Confinados (STD 51) Excavaciones a profundidad > 3m (STD 26)
Trabajos en caliente (STD 40) Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
SI NO
MC-SSMA-E23-FR29
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Ver. 01 Fecha: 19/10/2011
Página 2 de 2
DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS / IMPACTOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS
Instalar protecciones colectivas, señalizar la zona de trabajo, charla de 5

verificacion de la zona de trabajo caidas a desnivel, pisos no señalizados
minutos, y orden y limpieza
verificacion de las herramientas manuales y electricas golpes, cortes, electrocucción Uso de EPP, verificar el color del mes de la inspección de la herramienta
trabajos en altura caidas y muerte uso de arnes de seguridad, personal capacitado,

orden y impieza
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSMA
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y
condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros aspectos.
documentos generados con anterioridad a la actividad. * * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar
Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * Para como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los *La calidad del AST será autoevaluada por los
riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA.
(en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
MC-SSMA-E24-FR30
CHECK LIST ARNES DE SEGURIDAD Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
ABELIN S.A.
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?
¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E24-FR31
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACÉN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 2
OBRA: SECTOR DE TRABAJO:

CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA
NOMBRE DEL TRABAJADOR: CAPATAZ / JEFE DE GRUPO:
DNI: V° B° SSMA

CARGO:
ESPECIALIDAD:
N° DE ROL:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON
3/4)
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO S/ABSORBEDOR

DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON 3/4)
BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CARETA O PROTECTOR FACIAL
CARETA PARA SOLDADURAS
CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE CORTOS

MC-SSMA-E24-FR31
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACÉN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 2 de 2
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
GUANTES DE JEBE LARGOS
GUANTES DE LATEX NEOPRENO
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DE SOLDADURA
GUANTES DIELECTRICOS
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA
MANDIL DE SOLDADURA
OREJERAS AMBIENTALES
OVEROL O UNIFORME
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO
RESPIRADOR DE UNA VÍA
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE ACERO
ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE ACERO
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO

MC-SSMA-E24-FR32
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 2
OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA EMPRESA: ABELIN S.A.
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
MC-SSMA-E24-FR32
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 2 de 2
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
MC-SSMA-E25-FR33
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
¿Participa el Residente de Obra en las ceremonias de premiación?
¿Participa el Gerente de Proyecto en las ceremonias de premiación?
¿Participa el Comité de Seguridad en la definición de los candidatos para la premiación?
¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
¿Se publica el listado de reconocimientos?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E25-FR34
CONTACTO PERSONAL Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
REALIZADO POR: CARGO:
AREA O SECTOR: FECHA:
LUGAR: FIRMA:
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
NOMBRE: DNI:
CARGO:
ESPECIALIDAD:
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSMA FECHA
CONTACTO PERSONAL: sEste puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente
al trabajador la forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
MC-SSMA-E26-FR35
CHECK LIST EXCAVACIONES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E27-FR36
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿El área de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el área de trabajo?
¿Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida cuenta con estabilizador de cabeza?
¿Existen frazadas?
¿Existe un maletín de primeros auxilios?
¿Existe un medio sonoro de alarma?
¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del área?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E28-FR37
CHECK LIST CODIGO DE COLORES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos eléctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
¿Existe bandera u otro medio de publicación en almacén y lugares visibles?
¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la revisión?
¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?
¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimientodel código de
colores?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E29-FR38
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Las cabezas de martillos y combas están sin saltaduras o rotas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas o sueltas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?
¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
¿Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?
¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E30-FR39
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E31-FR40
CHECK LIST ORDEN Y ASEO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E32-FR41
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesa de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?
¿La faja de transmisión se encuentra debidamente tensada?
¿La faja de transmisión se encuentra en condiciones adecuadas?
¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?
¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E33-FR42
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose bien ajustado y en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras
herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los flanges son adecuados?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la
sujeción firme y manipulación segura del equipo?
¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector
auditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?
¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E34-FR43
CHECK LIST MANEJO DE CILINDRO DE GAS COMPRIMIDO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible?
¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacÍos?
¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxígeno?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignición?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical?
¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran sujetos evitando posibles volcaduras?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E35-FR44
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
ALMACENAMIENTO Página 1 de 1
EMPRESA:
FICHA DE SEGURIDAD UBICACIÓN CENTRO DE

N° NOMBRE SUSTANCIA STOCK USO EN PROYECTO
CODIGO ALMACENAMIENTO
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E35-FR45
CHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:
¿El Trabajador está capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿El Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El área de trabajo donde se aplicará la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvase de la sustancia peligrosa?
OBSERVACIONES

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E36-FR46
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?

¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
18años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escaleras?

¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E37-FR47
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:
¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el encofrado?
¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?
¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del encofrado cuando
se quita el apuntalamiento?
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con grúa?
¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar encofrados anclados total o parcialmente?
¿Se evita el derrame del desencofrado?
¿El encofrado se acopia en sectores previamente definidos?
¿Los accesorios del encofrado permanece en canastillas o en recipientes adecuados?
¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?
¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída)?
¿Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E38-FR48
CHECK LIST ACERO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
¿Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?
¿Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
¿Existe un área para el acopio de materiales?
¿Los trabajadores están capacitados en técnicas de manipulación de fierro?
¿Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro con protectores?
¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿Existe un depósito para el acopio de retazo de fierros?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E39-FR49
CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran expeditas y bien iluminadas?
¿Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Las herramientas de vibrado está en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del concreto?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen líneas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las vías se encuentran libres de concreto?
¿Existe un acopio de residuos de concreto en el área de trabajo?
¿Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E40-FR50
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E40-FR51
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DÍA MES AÑO
3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados ante
de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al Departamento de SSMA para su archivo en el File
"Permiso de Trabajo en Caliente" (N° 16/20)
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA EN
EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL TRABAJO
DURACION: HORA DE EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO:
SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?
¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?
¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros
trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en
caliente?
Nombre del Operario:

(Quien ejecuta o realiza el
trabajo)
Firma
APROBACIONES
CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR) DEPARTAMENTO DE SSMA (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

MC-SSMA-E41-FR52
CHECK LIST ESCALERAS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿La Escalera cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiéndose su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escalera sobresale por lo menos 1m. más arriba del apoyo superior?
¿Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
¿El espaciamiento de los peldaños es el adecuado? (No mayor de 30 cm y menos de 25 cm)
¿Peldaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escaleras?
¿Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barníz
transparente)
¿Se prohíbe el uso de escaleras metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o aluminio?
¿Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante?

OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E42-FR53
CHECK LIST ANDAMIOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Los andamios cuentan con tarjeta verde o roja conforme a su estado de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de madera?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o
galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de
circulación de vehículos o maquinaria?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?

¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E42-FR54
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
NO LO
MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE
ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE
SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
* Generando un peligro de Accidente.

* Faltando a los Procedimientos.
* Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD: SISTEMA DE AGUA CONTRA INCENDIO
FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana

NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° SSOMA OBSERVACIÓN
MC-SSMA-E42-FR54
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O
DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON
LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIÓN, usted
esta:
* Faltando a los Procedimientos.
* Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD: SISTEMA DE AGUA CONTRA INCENDIO
FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana.

MC-SSMA-E43-FR55
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para
que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de fIbra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E43-FR56
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?

¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?

¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E44-FR57
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:
¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?
¿Los eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales

agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E44-FR58
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E44-FR59
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E45-FR60
CHECK LIST COMPRESORA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿La estructura del compresora se encuentra en buen estado?
¿El compresora tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puertas del compresora tienen chapa y/o candado?
¿El motor de la compresora se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresora se encuentran en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumáticos de la compresora se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmisión se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un programa de mantenimiento del compresor?
¿El compresor tiene señalética de advertencia de peligros?
¿Se establece un área de seguridad en el perímetro del compresor?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E46-FR61
PERMISO DE BLOQUEO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE AREA
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
OBSERVACIONES:
CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSMAO

MC-SSMA-E46-FR62
TARJETA DE BLOQUEO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
PELIGRO
NO
RETIRAR
EQUIPO BLOQUEADO POR
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y

Medio Ambiente
VEASE AL DORSO
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
PELIGRO
ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:
NOMBRE:
DNI:
ESPECIALIDAD:
FECHA: HORA:
FIRMA:
¡RECUERDE!
AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
* Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro.
* Exponiéndose a una grave sanción.

MC-SSMA-E48-FR63
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 2
Fecha: ______ / ________ / ______ /
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Capataz / Jefe de Grupo:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripción del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Descripción de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:
Metros o pies Grados Metros o pies
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:
Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
MC-SSMA-E48-FR63
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 2
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?
C.- ¿Existen líneas eléctricas sobre la Grúa?
D.- ¿Iza equipos sobre área de trabajo indistinto a la maniobra?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?
G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Capataz / Jefe
de Grupo: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras
1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

MC-SSMA-E49-FR64
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 2
INTERVALO DE
ITEM MODELO Nº SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIÓN FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO CONDICIONES OPERATIVAS SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN
MC-SSMA-E49-FR64
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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NOMBRE DNI Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO Nª AUTORIZACIÓN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
MC-SSMA-E49-FR65
CHECK LIST INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES
Página 1 de 1
Fecha de inspección: ____/____/____

Nombre de los Inspectores:
NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR
1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN CONTROLADA
1.1 Razón social:
1.2 Dirección:
1.3 Teléfono: Fax: E-mail:
1.4 Encargado de Protección Radiológica en la obra:

NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR
2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el paréntesis, según corresponda):
2.1 Manual de Protección Radiológica Operacional de la Institución aprobada por la IPEN ( )

2.2 Certificados de calibración vigente de los detectores de radiaciones ionizantes ( )
2.3 Certificados de calibración vigente de los dosímetros de lectura directa ( )
2.4 Instrucciones para situaciones de emergencia ( )
2.5 Autorizaciones de Operación otorgada por el IPEN, MEM ( )
2.6 Autorizaciones de transporte vigente ( )
2.7 Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet ( )
Observaciones:
3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

Verificación de las condiciones impuestas en la Autorización de Operación
3.1 Observaciones: ( )
Observaciones:
3.2 Institución que entrega el Servicio de Dosimetría:
3.3 La institución está reconocida por el IPEN, MEM ( )

3.4 El personal usa los dosímetros individuales correctamente (con nombre) ( )
4. ALMACENAMIENTO
4.1 Ubicación:
4.2 Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
4.3 Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4.4 Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS
Blindajes ( ) Señales luminosas ( ) Herramientas ( )

Cronómetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
Distancia ( )
6. TRANSPORTE
Vehículo de transporte: ___________________________Placa de Rodaje: ____________________
Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
MC-SSMA-E50-FR66
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1

¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti retorno de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las válvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E51-FR67
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 2
EMPRESA:
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta que la
tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE AREA
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados
en la planificación del trabajo?
¿El sistema de ventilación y extracción es de tipo industrial y se encuentra operativo?
¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?
¿La atmósfera del espacio confinado se encuentra libre de gases tóxicos?
¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
¿Cuénta con el EPP específico (arnés, líneas de vida y otros)
¿Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras
actividades en el espacio confinado?
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
N° EQUIPO OBSERVACION BUENO (B) / MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA ING JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSMA
MC-SSMA-E51-FR67
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 2 de 2
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18
19
20
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá

ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente
MC-SSMA-E56-FR68
CHECK LIST CANASTILLA CON GRUA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

CANASTILLO CON GRUA
¿La Canastilla ha sido diseñada por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿La Canastilla cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad máxima de carga del
canastillo?
¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad?
¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar)?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un AST estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E58-FR69
CHECK LIST PROTECCIÓN RADIACIÓN UV Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en almacén la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E61-FR70
CHECK LIST ALMACÉN DE RESIDUOS PELIGROSOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
EMPRESA:

¿Las paredes del almacén son de malla metálica?
¿La base del almacén es un radier de concreto impermeable con perfil de contención de
derrames?
¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra separada de los otros almacenes?
¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra señalizado?
¿El almacén cuenta con un equipo de extinción de incendios?
¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
¿Los depósitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las características de cada residuo?
¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
¿Los recipientes y depósitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
¿El área circundante al almacén tiene vías de tránsito despejadas?
¿El almacén cuenta con un listado actualizado de números de contacto de emergencia y estos
están en un lugar visible?
¿Los residuos se encuentran adecuadamente rotulados?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E62-FR71
CHECK LIST DE ALMACÉN Ver. 01 Fecha: 04/11/2011
Página 1 de 1

¿Existe un encargado del Almacén (Jefe de Almacén)?
¿El almacén cuenta con un letrero informativo "ALMACEN"?
¿El almacén cuenta con un medio informativo de Código de Color de Mes?
¿Se ha implementado el Código del mes?
¿El almacén cuenta con vías de tránsito y de evacución de personal; y éstas se encuentran
despejadas y libres de obstaculos?
¿Las vías de evacución se encuentran señalizadas?
¿El almacén cuenta con estantería y/o repisas suficientes para el almacenamiento de materiales,
equipos y herramientas de obra?
¿El almacén se encuentra limpio y ordenado?
¿Los extintores de la obra cuentan con la certificación correspondiente según NTP
833.034.2001?
¿Los patios de almacenamiento cuentan con vías de tránsito definidas y despejadas?
¿Se encuentran disponibles los certificados de los EPP en Almacén?
¿El almacén cuenta con un área definida de productos "NO CONFORMES"?
¿El almacén de obra cuenta con stock mínimo de EPP?
¿El Jefe de Almacén conoce su responsabiliddad en el almacenamiento de sustancias peligrosas,
gases, combustibles y residuos peligrosos de la obra?
¿Se utilizan medios mecánicos de manipulación y traslado, cuando las cargas son mayores a 25
Kg?
¿Se encuentran identificados y rotulados todos los productos químicos de uso en campo y estos
cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E25-FR73 MC-SSMA-E25-FR73
AMONESTACIONES AL TRABAJADOR Ver. 00 Fecha: 15/12/2010 AMONESTACIONES AL TRABAJADOR Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1 Página 1 de 1
OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA
SECTOR DE TRABAJO: AREA: SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL DE CONSORCIO PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS PERSONAL DE CONSORCIO PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS
EMPRESA: EMPRESA:
FECHA HORA FECHA HORA
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS. HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:
DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA: DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA:
MOTIVO DE LA AMONESTACION: MOTIVO DE LA AMONESTACION:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:
DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR
*Según Reglamento de obra *Según Reglamento de obra

Ing Responsable Ing Responsable
CONSORCIO AESA-HV CONSORCIO AESA-HV
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
Ing Responsable Ing Responsable

Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
Supervisor SSMA Supervisor SSMA

Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
Supervisor SSMA Supervisor SSMA

Jefe SSMAO Jefe SSMAO

MC-SSMA-E020-FR074
CHECK LIST DE GRUA TORRE Ver. 00 Fecha: 19/01/2011
Página 1 de 1
OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA AREA
EMPRESA:

¿Está estabilizada y nivelada (verticalidad) la grúa torre?
¿Existen cables eléctricos a 3m del radio de operación de la grúa?
¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha?
¿Las condiciones atmosféricas y climatológicas permiten la operatividad del equipo ?

¿La luz de baliza se encuentra operativa?
¿Los radios de comunicación operador/rigger se encuentran operativos?
¿Los riggers tienen conocimiento de las señales?
¿Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado?
¿Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida?
¿Existe el AST para cada actividad a realizar?
¿Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexión a tierra?
¿El cable de alimentación eléctrica se encuentra en buenas condiciones?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
¿El operador cuenta con el arnés de seguridad de 2 colas?
¿El sistema de climatización de la cabina funciona correctamente?
¿La bocina funciona correctamente?
¿El sistema de iluminación se encuentra operativo?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E64-FR75
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO Ver. 00 Fecha: 07/03/2011
Pagina 1 de 2
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo Permiso de Trabajo Nocturno.
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al Departamento de SSMA de obra.
5. El Permiso de Trabajo Nocturno deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible.
6. El formato deberá presentarse hasta las 18:00 horas (6:00 p.m.) del día a realizar la actividad
SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL DE CONSORCIO PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
FECHA DE AUTORIZACION DEL TRABAJO: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:
HORARIO DE TRABAJO NOCTURNO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
ACTIVIDAD A REALIZAR:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO

LA TAREA ESTA
NORMADA POR
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: NO REQUIERE
ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:
TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO:
PLACA
RETRO
CAR. FRONTAL EXCAVADORA VOLQUETE CAMION GRUA RODILLO OTROS
EXCAVADORA
EQUIPO PESADO A CARGO:
ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS
PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI NO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?
¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?
¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?
Jefe de Área
CONSORCIO AESA-HV
NOMBRE FIRMA N° TELEFONO
Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista
Jefe de Grupo o Capataz o Maestro

de obra
MC-SSMA-E64-FR75
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO Ver. 00 Fecha: 07/03/2011
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PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD
Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NOMBRE: NOMBRE:
V°B° JEFE DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA V°B° JEFE SSMA DE OBRA
MC-SSMA-E65-FR76
CHECK LIST EXTINTORES PORTATILES Ver. 00 Fecha 07/03/2011
Página 1 de 1

TIPO DE EXTINTOR CLASE DE FUEGO
Nº INT. EXTINTOR UBICACIÓN DEL EXTINTOR

¿El extintor está clasificado para el vehículo u otra aplicación?
¿El extintor está ubicado en el lugar adecuado y en posición correcta?
¿El extintor se encuentra claramente visible?
¿El extintor se encuentra señalizado adecuadamente?
¿El soporte del extintor está en buenas condiciones?
¿El extintor cuenta con instrucciones de uso?
¿Se encuentra identificado el Servicio Técnico y fecha de mantenimiento del extintor?
¿Se encuentra adecuadamente montado sobre un tablero o al interior de un gabinete de
protección?
¿El acceso al extintor se encuentra expedito y libre de obstáculos?
¿Hay evidencias de daños y averías mecánicas? (signos de golpes, abolladuras, corrosión u
otros daños)
¿El extintor presenta condiciones de suciedad? (exceso de polvo, manchas aceite, pinturas,
etc.).
¿La pintura del extintor está descascarada?
¿Ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su funcionamiento?
(Tº extremas, humos)
¿El pasador de seguridad de la manija de descarga se encuentra adecuadamente en su lugar?
¿El conjunto manguera y acoples está en buenas condiciones?

¿La boquilla de descarga está en buenas condiciones?
¿La manija de descarga está en buenas condiciones?
¿El mango de transporte está en buenas condiciones?
¿El manómetro de presión (indicador de carga) está en buenas condiciones?
¿La aguja del manómetro se encuentra marcando la zona de color verde? (extintor con carga
normal)
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E07-FR77
CHECK LIST CENTRO DE ACOPIO DE RESIDUOS Ver. 00 Fecha: 20/09/2011
Página 1 de 1

¿Existe un mapa referencial de la ubicación de los centros de acopio de residuos en la obra?
¿El centro de acopio de residuos se encuentra debidamente señalizado?
¿Se cuenta con banner de segregación de residuos?
¿Se cuenta con el depósito de color amarillo?
¿Se cuenta con el depósito de color verde?
¿Se cuenta con el depósito de color azul?
¿Se cuenta con el depósito de color blanco?
¿Se cuenta con el depósito de color marron?
¿Se cuenta con el depósito de color negro?
¿Se cuenta con el depósito de color rojo?
¿Los depósitos se encuentra debidamente identificados y rotulados?
¿Los depósitos se encuentran llenos de residuos?
¿Se realiza una adecuada segregación de los residuos?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FORMATOS Check List GENERAL DE SEGURIDAD

Caricato da

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FORMATOS Check List GENERAL DE SEGURIDAD

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FORMATOS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES

Item Registros Codigo

66 Check List Soldadura y Oxicorte MC-SSMA-E50-FR66

OBRA : CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

2.- EXAMEN MÉDICO

4.- EXPERIENCIA LABORAL

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN OBRAS?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

V° B° JSSMAO FIRMA DEL POSTULANTE

OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

DNI del Trabajador Nombres y Apellidos Firma Huella Indice Derecho

ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

Observaciones Departamento de SSMA:

Nombre y Firma JSSMAO

OBRA CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

NOMBRE DEL TRABAJADOR

DURACIÓN DE LA CHARLA FIRMA DEL TRABAJADOR

Para ser llenado por el Expositor

NOMBRE DEL PROFESIONAL

DURACIÓN DE LA CHARLA FIRMA DEL PROFESIONAL

1.- Descripción de HV Contratistas, Objetivos y Alcance.

2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.

3.- Organización de SSMA; Estrategia HV Contratistas en el SG SSMA

4.- Definición de la Organización Operativa.

5.- Nuestras razones para la seguridad.

6.- Estrategia de HV Contratistas con el SG SSMA

7.- Evolución en Seguridad.

8.- Visión de la Seguridad.

9.- Visión Ambiental.

10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

12.- Resultados estadísticos últimos 6 años.

13.- Filosofía Cero Accidentes.

14.- Introducción a las Sistemas de SSMA

15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO

16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA

18.- Componentes de un incidente.

20.- Puntos Críticos

21.- Plan Personalizado de Actividades

22.- Uso de extintores.

23.- Emergencia y Primeros Auxilios.

24.- Otros (especificar)

Para ser llenado por el Expositor

NOMBRE DEL PROYECTO CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA

EVALUACION DEL TEST

Observaciones de Prevención de Riesgos:

EVALUADOR DPTO. SSMA

OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA ÁREA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA ÁREA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:

EMPRESA: MARCA VEHICULO

NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN (EXCEPTO

OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA ÁREA