Urgencias Urológicas

Por: Felipe Pino Kunze.

Traumatismo Genitourinario

Por su posición anatómica se encuentra bien protegido del traumatismo externo, siendo el
contexto de un politraumatizado lo más frecuente (10 -15%).

A.- Evaluación y manejo:

- ABC.
- Obtener información detallada del traumatismo (mecanismo e intensidad), para identificar posibles
órganos comprometidos. El compromiso GU se sospecha en:

- Compromiso de áreas topográficas relacionadas: fracturas costales y pelvianos.

- Uretrorragia.
- Hematuria micro/macroscópica en cualquier trauma abdominal.
- Dificultad para instalar sonda vesical.

* La magnitud del traumatismo no se correlaciona con el nivel de daño a parénquimas, sobre todo en
aquellos patológicos.
* La magnitud de la hematuria no se relaciona con la gravedad de la lesión.
* Hasta un 30% de lesiones vasculares graves de riñón no se asocian a hematuria.

B.- Etapificación: Evaluación clínica e imagenológica para decidir tratamiento.

1.- Traumatismo penetrante (armas de fuego o corto punzantes):

- Los proyectiles pueden no correlacionar el daño interno con el sitio de entrada, por tener “efecto de
rebote”, lo que puede definir trayectorias curvas.
- Requieren de exploración quirúrgica urgente para etapificación y tratamiento.

2.- Traumatismo cerrado (golpes o desaceleración): Frecuente en accidentes de tránsito o caídas de

altura.
- Se relacionan con hematomas/equimosis en áreas topográficas relacionadas con el GU.
- Rara vez son quirúrgicos, y generalmente se etapifican radiológicamente.

Evaluación radiológica:

VUA: - Trauma penetrante o cerrado, lumbar o flanco. - TAC A – P.

- Trauma por desaceleración. - Pielografía.
- Hematuria. - UPR
- Arteriografía.
- Cintigrafía.

VUB: - Trauma penetrante o cerrado de pelvis, - Uretrocistografía

abdomen bajo o periné.
- Uretrorragia.
- Dificultad para instalar sonda vesical.

GE: - Hematoma o aumento de volumen escrotal. - Ecografía.

- TAC se puede realizar en pacientes inestables y sin preparación.

- Pielografía de eliminación se realiza en pacientes estables, que permitan la preparación. De no poseer
TAC, en caso de emergencia se puede hacer una Pielografía de infusión: Placas seriadas durante la
inyección de un bolo de medio de contraste al iniciar la resucitación.

- UPR requiere de paciente estable.

- Arteriografía está indicada para evaluar daño vascular renal. Permite embolizar vasos comprometidos
en fístulas AV traumáticas o en hemorragias persistentes.

- Uretrocistografía permite evaluar la gravedad de la lesión uretral, presencia de extravasaciones y guiar

el sondeo vesical.

C.- Traumatismo Renal: Es el más frecuente.

1.- Etiología:

1.1.- Traumatismo cerrado: Corresponde al 80%. El mecanismo de desaceleración define 2 tipos de

lesiones:

a.- Daño del pedículo o vasos renales por tracción intimal.

b.- Avulsión de la unión pieloureteral por hiperextensión de la columna lumbar.

1.2.- Traumatismo abierto: Asociado a compromiso visceral.

2.- Clasificación:

2.1.- Menores: Son los más frecuentes, e incluyen: - Hematoma subcapsular.

- Contusión renal.
- Laceraciones corticales (sup).

2.2.- Mayores: - Laceraciones corticomedulares con o sin compromiso de vía urinaria.

- Grandes hematomas perirrenales.
- Lesiones por desaceleración.

3.- Tratamiento: Ante de todo se debe establecer la presencia de ambos riñones (monorrenos 1/1500).

3.1.- Traumatismo cerrado: Generalmente sin cirugía. La hemorragia cede espontáneamente con
hidratación y reposo, pues la Gerota hace hemostasia por compresión.

Qx: - Hemorragia persistente (compromiso HDN).

- Extravasación urinaria.
- Área importante de parénquima renal no viable.
- Traumatismo de pedículo renal.
- Complicaciones tardías: - Urinoma.
- Hematomas infectados.
- Deformidad pieloureteral.
- HTA 2º.

3.2.- Traumatismo abierto: Tiene indicación Qx para etapificar.

D.- Traumatismo Ureteral: Poco frecuente por posición y movilidad. El pronóstico es muy bueno si se
reconoce precozmente.

1.- Etiología:

1.1.- Traumatismo externo: cerrado (desaceleración) o abierto (más fr).

1.2.- Traumatismo Qx: Es la causa más común, siendo complicación de Qx ginecológica, oncológica,
vascular retroperitoneal o pelviana, y manipulación endoscópica del uréter.

2.- Clasificación: UroTAC.

3.- Tratamiento: Es Qx. La técnica depende de la gravedad, nivel y precocidad del dx (en un dx tardío
suele tratarse el cuadro séptico local antes).

Uréter inferior: - Reimplante directo del uréter.

- Reimplante movilizando y fijando la vejiga al psoas (vejiga psoica).

Uréter medio: - Anastomosis urétero-ureteral.

Uréter alto: - Anastomosis pieloureteral o urétero-ureteral.

* En la mayoría de las reparaciones se instalan doble “j” o una nefrostomía percutánea.

E.- Traumatismo Vesical:

1.- Etiología: Frecuentemente por traumatismo cerrado, aunque también pueden ocurrir de forma
iatrogénica.

2.- Clasificación:

2.1.- Contusión vesical: Sin pérdida de la continuidad parietal (hematoma vesical o perivesical).

2.2.- Rotura vesical: Frecuente en Fx de pelvis (15%).

- Extraperitoneal (75%): Fragmentos óseos perforan cara antero-inferior.

- Intraperitoneal (25%): Lo más frecuente es por golpe directo en abdomen bajo con vejiga
distendida.

3.- Tratamiento:

- Manejo de la fractura pélvica: shock y hemorragia.

- Reparación Qx precoz de la rotura vesical.
- En caso de contusión o rotura extraperitoneal mínima, se puede utilizar sonda por tiempo prolongado.

F.- Traumatismo Uretral: Poco frecuente. Generalmente por traumatismo cerrado y en hombres.

1.- Etiología:

1.1.- Uretra posterior (proximal a diafragma urogenital): 95% de los casos por Fx pélvica. El hematoma
puede no ser evidenciable inicialmente, pero se puede constatar una próstata desplazada.

1.2.- Uretra anterior (distal a diafragma urogenital): Por traumatismo de periné o instrumentalización.
El hematoma será en región perineal y genitales externos. Próstata no desplazada al tacto.

2.- Tratamiento:

- Manejo inicial de shock y hemorragias.

- No insistir en instalar sondas (cistostomía).
- Especialista debe decidir si la reparación se hace de forma inmediata/diferida.

3.- Complicaciones: estenosis uretral, impotencia e incontinencia.

Traumatismo de Genitales Externos Masculinos

A.- Fractura peneana:

1.- Mecanismo: Rotura de la albugínea de cuerpos cavernosos en pene erecto (más frecuente en
maniobras masturbatorias).

2.- Diagnóstico: Es clínico: flaccidez, eje desviado, hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el
sitio de fractura.

- En un 20% se asocia a traumatismo uretral (uretrografía).

- La Eco puede precisar el sito de fractura, ayudando en la Qx.

3.- Tratamiento: Qx precoz.

B.- Traumatismo Testicular: Generalmente por traumatismo cerrado del escroto.

1.- Diagnóstico: El examen físico puede ser difícil por equimosis y hematomas. El objetivo es evidenciar
rotura de la albugíne ---> Realizar Eco.

2.- Tratamiento:

2.1.- Sin rotura de albugínea: reposo, suspensión testicular y AINES.

2.2.- Con rotura de albugínea: Qx.

C.- Cólico Renal: Leer apunte de UROLITIASIS.

D.- Disuria dolorosa: Sensación urente al orinar, relacionada con la inflamación aguda de vejiga, uretra o
próstata. En hombres es más frecuente la uretritis, tanto que en mujeres y AM es la ITU.

1.- Evaluación:

- La historia orienta: descarga uretral o vaginal, fiebre, dolor lumbar, orinas de mal olor y síntomas
irritativos.

** Secreción uretral/vaginal: Diagnóstico de uretritis con más de 5 GB por campo.

- Gram en hombres; Mujeres Thayer Martin.

E.- Anuria obstructiva y retención urinaria aguda: Es una de las emergencias urológicas más comunes,
siendo frecuente en pacientes mayores de 60 años con historia de HPB. Se presenta como una
incapacidad súbita del vaciamiento vesical, asociado a dolor suprapúbico, distensión abdominal (globo
vesical) y angustia. Existen tres tipos de mecanismos fisiopatológicos principales que explican la mayoría
de las etiologías posibles:

- Obstrucción: Puede ser determinado por factores mecánicos y dinámicos. Los primeros hacen
referencia a un obstáculo físico que estrecha la vía urinaria baja (principalmente uretra), lo que puede
estar relacionado al tamaño prostático, estenosis, masas o partículas (ej: litiasis o coágulos). Por otro
lado, el factor dinámico, nos habla de la tensión sobre la uretra, frecuentemente elevada por el tono
aumentado de la cápsula y músculo liso prostáticos en la HPB.

- Sobredistensión: Este mecanismo se basa en la conjugación de algún elemento precipitante, que

distienda la vejiga súbitamente, en el contexto de un detrusor ineficiente (ej: UOB + consumo de OH).

- Alteraciones neurológicas: Este modelo se explica secundario al compromiso sensitivo y/o motor de la
inervación del detrusor. De esta forma es frecuente en traumatismo medular, degeneración
neurológica, neuropatías diabéticas y AVE.
1.- Obstrucción de la VUA: requiere de compromiso bilateral ej: Infiltración tumoral en trígono por
cáncer pelviano avanzado (próstata, vejiga y cervix).

Tratamiento: Se puede considerar derivaciones urinarias internas (catéter ureteral) o externas

(nefrostomía percutánea, ureterostomía).

2.- Obstrucción de la VUB:

En estudios etiológicos de la RUA, podemos encontrar las causas más comunes:

1.- HPB.
2.- Cáncer Prostático.
3.- Vejiga Neurogénica.
4.- Litiasis o Tumores vesicales.
5.- Estenosis Uretral.
6.- Hematuria Macroscópica con coágulos.
7.- Disfunción vesical por drogas: Anticolinérgicos/ Simpaticomiméticos.

Tratamiento: Vaciamiento vesical.

- En caso de existir sangre con coágulos, se recomienda realizar irrigación con una Nelaton gruesa, para
posteriormente pasar una sonda de 3 vías para irrigación contínua.

- El vaciamiento debe ser lento para evitar hematuria por vacío, tanto en retenedores crónicos como
agudos.

F.- Hematuria: Corresponde entre el 4 al 20% de las consultas urológicas,

dentro de las cuales hasta un 35% puede verse asociada a patologías graves,
como cáncer vesical, renal o prostático. Este último punto, según la
evidencia, ha demostrado ser relevante en pacientes mayores de 50 años,
aún en hematuria transitoria.

En la práctica clínica el enfrentamiento inicial de la hematuria debe

hacerse de manera de diferenciar el origen glomerular o extraglomerular de
esta. Esto se realiza primariamente con una buena historia clínica y examen
físico, que permite dilucidar esta interrogante en un 90% de las veces.
Tomando la historia clínica como ejemplo, la sola presencia de coágulos nos
orienta a lo extraglomerular, puesto que a nivel glomerular la presencia de
Urokinasa y Activadores Tisulares del Plasminógeno evitarían la formación de
estos. Siguiendo este punto, el elemento cardinal dentro de la anamnesis es
el dolor, el cual permite orientar causas:

1.- Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El síntoma cardinal,

en este contexto, generalmente es el dolor. Dentro de los más característicos
encontramos el cólico renal, que nos habla de una posible obstrucción
ureteral debido a litiasis, coágulos sanguíneos, grumos de pus o tejidos
necróticos esfacelados desde el riñón. En segundo lugar encontramos los
síntomas irritativos, que nos orientan a compromiso vesical los cuales
pueden abarcar desde infecciones urinarias bajas hasta tumores vesicales.
Por otro lado, la presencia de fiebre puede indicar infección de vías
urinarias altas, prostatitis aguda o, en el contexto de FOD, tumores renales
(CCR).

2.- Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: En honor a la gravedad del cuadro, debe ser
asumida como manifestación de procesos neoplásico de la vía urinaria, hasta demostrar lo contrario.
3.- Tratamiento:
- Reposo e hidratación abundante.
- Suspender anticoagulación.
- Trata la patología de base.
- La sonda estará indicada en caso de RUA.

G.- Balanitis: Infección de la superficie del glande y prepucio. Se presenta como complicación de:
- Traumatismo local.
- Fimosis.
- DM

Tratamiento: Aseo, cremas antibacterianas y antimicóticos.

H.- Asociadas a Malformaciones Peneanas:

1.- Fimosis: (la más frecuente): Es la estrechez prepucial que impide la retracción manual del prepucio.
Puede ser completa (filiforme) o parcial (anular). Hasta los 2 años de edad pueden presentarse
adherencia balanoprepuciales que impiden la retracción, pero en un 90% son reabsorbidas (por acumulo
de smegma, las erecciones y por el crecimiento peneano), y sólo un 1% de los puberales tiene fimosis
verdadera. La mayoría de estas son por la retracción forzada en los 3 primeros años de vida, que
producen fisuras y cicatrización. De manera más rara puede darse por reacción dermatológica posterior
a medicamentos o por balanitis a repetición.

** Complicaciones: - Balanopostitis/balanitis.
- ITU.
- Obstrucción o micción dificultosa.
- Parafimosis.

- Es indicación de circuncisión electiva.

2.- Parafimosis: Es una emergencia urológica. Puede complicarse hasta gangrena del glande. De
realizarse reducción manual (adicionar expresión del glande por 15 minutos para reducir tamaño) o Qx
(incisión dorsal).

I.- Síndrome Testicular Agudo: Aumento de Volumen + Dolor Intenso + Súbito. Puede asociarse a
fiebre, náuseas y vómitos.

Dx diferencial:
1. Origen vascular por una torsión testicular, torsión de la hidátide de Morgagni (1º) o una hernia
inguinal atascada.

2. Origen inflamatorio como una epididimitis u orquiepididimitis aguda y edema escrotal idiopático.
3. Origen traumático.
4. Otros: tumores, hidrocele, hematocele, Schönlein-Henoch, etc.

1.- Torsión del Cordón Espermático: Es una urgencia, y debe tratarse antes de 6 horas. Es más frecuente
en la vida intrauterina (28ª semana) (torsión extravaginal), y la pubertad (torsión intravaginal). Por la
inserción cremastérica, el TIz (2x más frecuente) gira contra las manecillas del reloj, y el TDr al contrario.
Suele ocurrir en la noche o en el acto sexual. La elevación del testículo al examen suele aumentar el
dolor, al contrario a lo que ocurre en la epididimitis, en donde la suspensión alivia. Hay cambios
inflamatorios locales y reflejo cremastérico abolido. Si el cuadro es de data larga, el testículo puede ya
no doler por estar necrozado.

FR: - Testículos criptorquídicos y retráctiles.

- Traumatismo (20%).
- Tumores testiculares.
- Torsión contralateral previa (30% de torsión bilateral asincrónica).
** Dx diferencial: En la epididimitis puede haber descarga uretral y disuria dolorosa, por lo que los
antecedentes anamnésticos son fundamentales. La ECO doppler suele ser de elección, pero por la
urgencia no se realiza siempre, por lo que la exploración Qx es obligatoria: Confirmar diagnóstico,
destorcionar y fijar (pexia) ambos testículos de no existir daño irreversible (orquiectomía en caso de
infarto).

* Clinical Pearl: La destorción en testículos necróticos hace que se liberen “antígenos protegidos”, o sea,
que nunca han estado en contacto con el sistema inmunológico. La necrosis rompe la barrera
hematotesticular que permite aislar a los espermatogonios del medio sistémico. Al destorsionar el
testículo necrótico estos antígenos salen a la circulación, creando reacción inmune que es capaz de
destruir el testículo contralateral (sano), dejando al paciente “descocado”.

2.- Torsión de Hidátide Pediculada o de Morgagni (remanente embrionario del conducto de Müller):
Cuadro parecido pero más atenuado al anterior. Frecuente en niños, pudiendo palpar una formación
esferoídea dolorosa en polo superior. De tener la certeza se puede esperar la resolución espontánea. El
doppler mostrará el flujo normal.

3.- Epididimitis aguda: Es de curso más lento. Suele asociarse a síntomas sistémicos y urinarios. El
doppler ve el aumento del flujo al epidídimo y testículo.
Generalmente se presenta con fiebre y síntomas de infección urinaria o uretritis. Hay edema y
eritema escrotal, con aumento de volumen del epidídimo y del cordón espermático correspondiente.
Podría existir prostatitis asociada.

3.1.- Clasificación según etiología:

a.- ETS.
b.- ITU (paciente usuario de sonda).
c.- Diseminación hematógena: Brucelosis, sepsis.
d.- Otras: traumáticas, reflujo uretra-deferencial, postQx, etc.

3.2.- Diagnóstico es clínico, con confirmación ecográfica.

3.3.- Tratamiento:
- Reposo en cama.
- AINES.
- Suspensión testicular.
- ATB si corresponde.
- Abstenerse de sexo.
- Vasectomía en pacientes usuarios de sonda a permanencia.

3.4.- Complicaciones: En ocasiones puede abscedarse y comprometer testículo (drenaje/orquiectomía).

J.- Priaprismo: Erección prolongada, dolorosa y no asociada a estimulación sexual. El cuerpo cavernoso
se encuentra ingurgitado, sin retorno venoso, con flaccides del cuerpo esponjoso. Generalmente es
idiopático. El priaprismo secundario se puede dar en pacientes con: leucemia, infección pelviana y
hemoglobinopatías (otros: antisocóticos (carbamazepina) y tratamiento intracavernoso para la
disfunción eréctil (papaverina)).
* Priapismo de alto flujo x trauma perineal que determina un estado de “shunt” entre la arteria
cavernosa y el cuerpo cavernoso.

Tratamiento: Debe ser precoz, para evitar daño isquémico irreversible.

- Hospitalizar.
- Sedación y analgesia.
- Inyección de simpaticomiméticos diluidos intracavernosos (epinefrina, efedrina). Sólo útiles en etapas
precoces.
- De no existir respuesta, el tratamiento es Qx: Shunts por punción o abiertos, llevado la sangre al
cuerpo esponjoso o vena safena.