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LISTA DE NIÑAS Y N
DATOS GENERALES
TIPO DE
SEGURO: 1
FECHA DE SEXO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE EDAD N° DNI (SIS) 2
NACIMIENTO (M/F)
(ESSALUD)
3 (OTRO)
FECHA DE LA FECHA DE
MOTIVO DE LLAMADA O SITUACIÓN DE LA LLAMADA:
LLAMADA PARA PROXIMA N° TELEFONO
DIAGNÓSTICO ACEPTO (SI o NO)
MONITOREO LLAMADA
TELEMONITOREO TELECONSULTA
SINCRONICA ASINCRONICA
NÚMERO DE
PARENTESCO DE LA
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE DNI: DIRECCIÓN DEL DOMICILIO
PERSONA QUE ESTÁ SECTOR
ESTÁ RECIBIENDO LA LLAMADA MADRE/PADRE/ (Calle, Pasaje, Barrio, etc)
RECIBIENDO LA LLAMADA
CUIDADOR
1 2 3 4 5 6 N° 1 2 3 4 5 6
X
5 AÑOS SIN FACTOR DE
MONITOREO DE NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON FACTOR DE RIESGO: MONITOREO TELEFONICO O VISITA DOMIC
LIARIA
X
SGO: MONITOREO TELEFONICO O VISITA DOMICILIARIA SEGUIMIENTO DE SUPLEMENTACION
¿Dispone de Si no dispone de
Medicamento de medicamento de
hierro? hierro programar la
entrega
REFERENCIA 1. Si
AISLAMIENTO EN 2. No
HOSPITALIZADO
DOMICILIO
(CONSIDERAR EL MOTIVO
PRINCIPAL) 1. Recoge en el EESS
2. Entrega en
domicilio
1 1
1 2
1 2
1 1
SEGUIMIENTO DE SUPLEMENTACION Y TRATAMIENTO DE ANEMIA
¿El niño(a) está consumiendo el medicamiento de hierro? ¿Cuántas gotas ¿El niño(a) Se brinda
o cucharas de presenta algún consejería sobre
1. Si hierro le da al tipo de efecto consumo de
2. No niño? con el consumo hierro
del
medicamiento 1. Sí
de hierro? 2. No
1. Sí
2. No
1 13 GOTAS PO 2 1
1 12 CC SF 2 1
1 13 GOTAS PO 2 1
1 10CC SF 2 1
SEGUIMIENTO DE LAS INMUNIZACIONES CONSULTA Y BRINDA ORIENTACIONES A LA FAMILIA SOBRE COVID-
2
ACIONES A LA FAMILIA SOBRE COVID-19
1. Si
(COMUNICAR
AL EQUIPO DE 1
RESPUESTA
RÀPIDA DEL 1
EESS)
1
1
2. No
1