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ANEXO TÃCNICO N°3

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Solicitud 23257096 Fecha y hora de la solicitud 11/01/2019 16:01

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


Tipo y Número de NIT - 892300678 Código de habilitación
Documento

Razón Social ETICOS SERRANO GOMEZ LTDA

Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001 Sede

4385217-
Dirección TRASVERSAL 85 64B 30 800 am 900 pm Teléfono
3164532762

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO


Número de Documento
Tipo de Documento CC 79449437

Fecha de Nacimiento
Nombre HENRY AVILA MONDRAGON 29/08/1965

Departamento Cundinamarca Ciudad/Municipio AGUA DE DIOS 001

Zona Urbana Localidad SUBA Barrio SUBA

Dirección Residencial CALLE 40 SUR #70L 04 INTE 1 APT 202

Correo Electrónico henry_avila437@hotmail.com

Teléfono Fijo Particular 1 6877272 Teléfono Fijo Laboral 1 2546871 Extensión 22533

Celular Particular 319 2253374 Celular Laboral 319 2253374

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 830091382 HEALTHFOOD SA 1/09/17 0:00 Activa

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN

Origen de la Atención Enfermedad laboral Prioridad de la Atención No Prioritaria

Tipo de Servicio Servicios electivos Servicio

Ubicación Paciente Consulta externa Cama

Motivo Consulta/
SS AUT PARA ENTREGA DE MEDICAMENTO SGUN OM DEL DIA 11122018
Justificación Clínica

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal M771 EPICONDILITIS LATERAL
Diagnóstico relacionado 1
M770 EPICONDILITIS MEDIA
Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) SOLICITADO(S)
Manejo integral según Guía de

Código Descripción Cantidad

20038518-01 ACETAMINOFEN/CODEINA 325mg/8mg TABLETA ORAL 1 TABLETAS 30

11699-02 Ketoprofeno gel topico topica (externa)-2,5g/60gr- tubo-gel 1 TUBO 2

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REGISTRA LA SOLICITUD

Nombre Jissel Dahiana

Cargo o actividad Auxiliar de Enfermeria

Teléfono de Contacto 1 - Teléfono de Contacto 2 -2860555-

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