HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA

Reseña histórica del manejo de la historia clínica en Colombia.

La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro
características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son:
profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere a que
solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, pues en esencia
son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia clínica.
El Registro de la información de la atención en salud es antiguo, sin embargo, su
reglamentación es reciente pues solo hasta 1999 el Ministerio de Salud y Protección Social
de Colombia, reglamenta el manejo de la historia clínica [HC] con la expedición de la
resolución 1995 de 1999 en la que se establecen normas para el manejo de la historia
clínica. [Resolución 1995/1999 de 8 de julio.] Diario oficial, 43655, [05-08-1999]. Unido a
esto el aumento en el conocimiento de las normas por parte de los pacientes.
La historia clínica es un documento legal, obligatorio, sometido a reserva, donde se debe
anotar cronológicamente la información suministrada por paciente [desde el motivo de la
consulta, antecedentes, hasta lo que el paciente indica que presenta], y recogida por el
profesional [lo que el profesional evalúa, el diagnostico que da y el plan de tratamiento]. La
historia clínica puede ser consultada por el paciente en cualquier momento o por otros,
cuando este lo autorice, o cuando la ley lo requiera [Se establecen normas para el manejo
de la historia clínica. Resolución 1995/1999 de 8 de julio. Diario oficial, 43655, [05-08-1999]]
La Ley 100 de 1993 en el art 173 numeral 2 faculta al Ministerio de Salud para dictar las
normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por
parte de todas las entidades promotoras de salud, los prestadores de servicios de salud del
sistema general de seguridad social en salud y las direcciones seccionales, distritales y
locales de salud [El sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Ley
100/1993 de 23 de diciembre. Diario oficial nº 41.148, [23-12-1993].
NORMATIVIDAD VIGENTE
Resolución 839 de 2017 - Tiempo de retención y conservación de la historia clínica

Por medio de la Resolución 839 de 2017 el Ministerio de Salud y Protección establece el

manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes
de las historias clínicas, y el manejo que le deben dar las entidades del sistema de salud
en caso de liquidación.

Tiempo de retención
El tiempo establecido por dicha resolución en la que la historia clínica debe retenerse y
conservarse por el responsable de su custodia, es por un periodo mínimo de quince (15)
años, contados a partir de la fecha de la última atención, esto quiere decir que los primeros
cinco (5) años se harán en el archivo de gestión y los siguientes diez (10) años en el archivo
central.
En casos de personas víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones graves
al Derecho Internacional Humanitario, los términos de retención y conservación documental
se duplicarán.
Eliminación de la Historia Clínica

• Para que las entidades de salud puedan realizar el proceso de eliminación de la

Historia Clínica, se debe, primeramente, haber cumplido el tiempo de retención y
conservación, es decir, que se haya adelantado el procedimiento de publicación a
que refiere el artículo 3 de la presente resolución, y que se haya adelantado la
valoración correspondiente, orientada a determinar si la información contenida en
las historias a eliminar posee o no valor secundario (científico, histórico o cultural),
de acuerdo a los términos establecidos por el Archivo General de la Nación.

• Una vez realizado este proceso se dejará constancia en un acta firmada por el
representante legal o el revisor fiscal de la entidad. Para los profesionales
independientes, una vez realizado el proceso de valoración, el acta será suscrita
únicamente por dicho profesional.

• La copia del acta de eliminación" y sus anexos, serán remitidos a la entidad

departamental o distrital de salud del domicilio de la entidad o sus sedes o del
domicilio del profesional independiente que esté adelantando el proceso de
eliminación y a la Superintendencia Nacional de Salud, quienes la conservarán con
el fin de brindar la respectiva información al usuario o a la autoridad que lo solicite.

Ley 2015 del 31 de enero del 2020

Artículo 10: Objeto. La presente ley tiene por objeto regular la Interoperabilidad de la Historia
Clínica Electrónica - IHCE, a través de la cual se intercambiarán los elementos de datos
clínicos relevantes, así como los documentos y expedientes clínicos del curso de vida de
cada persona. A través de la Historia Clínica Electrónica se facilitará, agilizará y garantizará
el acceso y ejercicio de los derechos a la salud y a la información de las personas,
respetando el Hábeas Data y la reserva de la misma.

Historia Clínica Electrónica: es el registro integral y cronológico de las condiciones de salud

del paciente, que se encuentra contenido n sistemas de información y aplicaciones de
software con capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar herramientas para la
utilización de la información refrendada con firma digital del profesional tratante. Su
almacenamiento, actualización y uso se efectúa en estrictas condiciones de seguridad,
integridad, autenticidad, confiabilidad, exactitud, inteligibilidad, conservación, disponibilidad
y acceso, de conformidad con la normatividad vigente. Interoperabilidad: capacidad de
varios sistemas o componentes para intercambiar información, entender estos datos y
utilizarlos. De este modo, la información es compartida y está accesible desde cualquier
punto de la red asistencial en la que se requiera su consulta y se garantiza coherencia y
calidad de los datos en todo el sistema, con el consiguiente beneficio para la continuidad
asistencial y la seguridad del paciente.

IMPORTANCIA DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Por definición, la historia clínica es la relación de los eventos de la vida de una persona. En
ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier
distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio. Además, se registran
datos familiares que también se consideran de un manejo delicado.
El individuo que acude en busca de consejo y alivio para sus enfermedades se llama
paciente. Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión
científica y con base en ella disponer un tratamiento, se llama médico. Y una de las partes
más importantes del acto médico es la disposición terapéutica, sea de tipo biológico o
psicológico. En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar
a esa opinión científica. De allí, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de
encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas.
Posee un contenido científico de investigación
La investigación científica es uno de los objetivos de la medicina. Con esto no se hace
referencia a grandes proyectos y métodos de extrema sofisticación únicamente. Cada
paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de su
enfermedad. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, la prescripción de medicamentos y
la planeación de procedimientos invasivos, de acuerdo con las normas de excelencia
aceptadas en ese momento por la sociedad y la ciencia médica. Investigar no es administrar
sustancias no aceptadas por estudios científicos previos. Esto es experimentación humana
sin consentimiento y constituye un delito.
Constituye importante elemento administrativo.
Por obvias razones de tipo económico y gerencial, la historia clínica es el documento más
importante para respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones sufridas y los
costos monetarios de quienes responden por cada enfermo.
IMPLICACIONES LEGALES DE LA NO APLICACIÓN DE LA NORMA.
La historia clínica es uno de los elementos más importantes en la práctica clínica, es el
medio de conexión entre el profesional de la salud y el paciente, en este hecho radica la
importancia en su manejo y diligenciamiento; entre otras cosas porque para los
profesionales de la salud es considerado un soporte para los asuntos médico-legales
constituyéndose en una herramienta para su defensa o por el contrario una sentencia para
dichos aspectos. Es por ello la importancia de Implicaciones legales de la historia clínica
conocer la normatividad y las características que dicho documento debe tener al ser
realizado para así mismo encaminar la atención al paciente de una forma ordenada y evitar
acciones legales que en el momento en que se requiera.
La sanción de la responsabilidad civil es monetaria y se tasa en salarios mínimos legales
vigentes (SMLV) dependiendo de la falta cometida puede ir hasta 7700 SMDLV. Mientras
que las responsabilidades penales implican pena prisión. Cuando el delito es falsedad en
documento privado se tiene una pena de prisión dependiendo de la decisión que tome el
juez La falsedad en documento privado puede tener implicaciones civiles o penales según
la gravedad y la determinación del juez.