G8 C42 Medicina UMT, 2020

PATOLOGIA PULMONAR OBSTRUCTIVA. FECHA 12 AGOSTO. CLASE 42 IPMF

Las neumopatías difusas se pueden clasificar en dos categorías:

1) Enfermedad obstructiva (enfermedad de las vías respiratorias), que se caracteriza por limitación del flujo
aéreo, habitualmente debida a un aumento de la resistencia producido por obstrucción parcial o
completa a cualquier nivel.
2) Enfermedad restrictiva caracterizada por una reducción de la expansión del parénquima pulmonar y de
la capacidad pulmonar total. Puede se debido a una patología propia del pulmón o a patologías de la
caja torácica.
• En pacientes con estas enfermedades, la capacidad vital forzada (FVC) es normal o está ligeramente
disminuida, mientras que la velocidad del flujo espiratorio (que se suele medir por el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1)) está disminuida significativamente. Así, normalmente, el cociente
entre el FEV y la FVC está disminuido.

• Cuando el paciente está expuesto a una lesión

crónica (por ejemplo: gracias a fumar), se va a
producir la enfermedad de las vías aéreas
pequeñas (que puede caracterizarse por una
bronquitis crónica, enfisema o por asma).
• En el gráfico están representadas las principales
enfermedades pulmonares crónicas obstructivas.
Un mismo paciente puede tener de bronquitis
crónica + asma, bronquitis crónica + enfisema (que
están relacionados más comúnmente), asma +
enfisema, y existe un pequeño grupo que puede
padecer las tres enfermedades.
• Es característico del asma que la obstrucción del
flujo aéreo va a ser reversible.
• Al enfisema lo caracteriza la destrucción de la pared alveolar y su sobre inflación
• La bronquitis crónica (esta es más clínica) se va a caracterizar por desarrollar una tos productiva y además
va a presentar inflamación de la vía aérea.

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Trastornos asociados a la obstrucción al flujo aéreo espectro de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Asma bronquial:
• CONCEPTO: La mayoría de las definiciones propuestas incluyen tres aspectos considerados como los más
característicos de la enfermedad:
o Inflamación (de la pared bronquial).
o Obstrucción bronquial oscilante (porque se pueden tener
grados mayores o menores durante una crisis de
obstrucción bronquial) y reversible.
o Hiperreactividad bronquial inespecífica (Algunos pacientes
presentan hiperreactividad bronquial cuando consumen
aspirina y otros cuando realizan ejercicios, por esto el
carácter de inespecífico).
• De acuerdo con ello se puede considerar el asma como una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas
a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. Si actúan
conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera
espontánea o por la acción terapéutica (Si se le administran corticoides al paciente o broncodilatadores
por inhalación, la obstrucción mejora).

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Corte histopatológico:

Etiopatogenia del asma:

• Factores inherentes al huésped:

o Genética.
o Atopia.
o Determinación de la respuesta inmunológica (TH1 y TH2) (o incluso TH17 como se verá más
adelante).
o Mediadores inflamatorios (citoquinas, quimioquinas y factores del crecimiento).
• Actualmente se han agregado:
o Teoría de los receptores nerviosos: se ha determinado que la presencia de ciertas sustancias
estimulantes de los receptores nerviosos y la sobreexpresión de ellos puede llevar a perpetuar la
enfermedad
o Teoría de la microbiota: los cambios en la flora que pueden haber en el área respiratoria pueden
producir inflamación y afectar generando que en la mucosa se encuentren muchas moléculas
inflamatorias que liberen más citoquinas y quimioquinas, provocando así un círculo vicioso donde
se perpetua la inflamación.

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A continuación, se separa el asma en dos grupos:

1) Asma con inflamación de la vía aérea eosinofílica no alérgica:

o Se relaciona con los glucolípidos, con la teoría de la microbiota y con la polución.
o Vía inflamatoria que va a estar relacionada con macrófagos y con células NK, esto en presencia
de IL-33, van a estimular la vía de IL-17 (con respuesta TH-17).
o Lo anterior va a lograr que los linfocitos produzcan IL-5 e IL-13, pero por una vía que no es
mediada por células T ni por células B, sino que por acción inflamatoria de los macrófagos y las
células NK (van a producir IL-33, PGD2, lipoxina A4, entre otros).
o Se va a estimular a la célula que posee un receptor CD25 (linfocito), la cual activará esta ruta.

2) Asma con inflamación de la vía aérea alérgica tipo eosinofílica:

o Relacionada con los alergenos (vía clásica que se ha estudiado por más de 30 años).
o Los alergenos estimulan a las células dendríticas o presentadoras de antígeno, que se van a unir
a células T por medio del receptor de histocompatibilidad tipo II y del receptor de la célula T. Se
va a generar una respuesta TH2, lo cual va a producir:
▪ IL-3 → que lleva a la célula a producir más moco.
▪ IL-9 → provoca que los mastocitos se activen, y que, en presencia de IgE, interactúen con
células B, lo que va a perpetuar la respuesta inflamatoria alérgica (los mastocitos migran
hacia el epitelio y al músculo liso, liberan histamina y otras sustancias inflamatorias).
• Son dos mecanismos fisiopatológicamente diferentes que terminan sobre los mismos blancos.

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 • Al final todo termina en los eosinófilos, y en el efecto que tienen sobre ellos y sobre el músculo liso las
distintas vías que se pueden producir.
• Independiente de si es o no alérgica, la respuesta final es común (con algunas diferencias clínicas).

A continuación, se agregan tipos de asma no eosinofílicos:

• Pauci-granulocítica: donde sólo hay presencia de mastocitos a nivel de músculo liso. La etiología en este
tipo de asma es el estrés oxidativo y la polución. No hay una gran cantidad de células caliciformes, el
epitelio se encuentra prácticamente normal. El músculo liso es lo que se ve más afectado.
• Respuesta inflamatoria neutrofílica (TH1 o TH17): donde hay presencia de neutrófilos, macrófagos, y
donde va a participar también la célula dendrítica. Esta se debe a polución, estrés oxidativo y a la
microbiota. Aquí están presentes células productores de moco.
❖ Existe un asma granulocítica mixta, que es una combinación entre:
o La inflamación eosinofílica no-alérgica: (recordar que aquí participa el mastocito, el cuál a través
de la PGD2, de la IL-33, va a producir la activación de algunos neutrófilos). Donde las células
inflamatorias (tanto neutrófilos como mastocitos) van a penetrar de manera importante a nivel
del epitelio, se van a producir células mucosas, y éstas van a tratar de contrarrestar el estímulo
frecuente de la polución y los microbios que se encuentran en la vía aérea.
o La inflamación neutrofílica (TH1 o TH17).

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 ❖ El profesor recalca que es importante tener en consideración lo variables de las etiologías y vías
inflamatorias relacionadas con los distintos tipos de asma. Gracias a esto, hoy en día se sabe que no
todos los pacientes asmáticos responden al mismo tipo de tratamiento. (Es importante conocer, por
ejemplo, que los alergenos desencadenan una respuesta TH2, donde van a estar implicadas las células B,
los mastocitos y los eosinófilos; otro ejemplo es una reacción no-alérgica, donde también intervienen
eosinófilos, que está mediada por la IL-33 y la PGD2).
❖ Entonces hay distintos tipos y a medida que son más específicos los moduladores terapéuticos de la
inflamación, si se utiliza una IL-17 por ejemplo, solo van a responder los tipos de asma que son
susceptibles o donde existe una hiperactividad de esta IL.

Clasificación según TH:

• Respuesta TH2 es más severa que la no TH2.

• No TH2: asociada a obesidad, neutrofílica
asociada a cigarro y la pauci granulocítica que
afecta al músculo liso (esta última es de aparición
tardía y de baja severidad).
• La eosinofílica tardía está dentro de las TH2, pero
la muy tardía (característica en mujeres) es no
TH2.
• Según edad existe una distribución, por ejemplo,
el asma alérgica que representa el grupo más
grande es muy severo.

Otro tipo de clasificación:

• Neutrofílica: puede ser que responda o que no

responda a esteroides.
• TH2 y pauci-granulocítica son mediadas por
eosinófilos.
• TH2: puede ser:
o De aparición temprana, atópica y que
responde a esteroides.
o De aparición tardía, menos atópica
(dentro de éstas, una responde a
esteroides y otra no).
• Pauci-granulocítica:
o Activa, tratada, que se encuentra estable.
o Tardía, aparece en personas con obesidad y no responde a esteroides.
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 • Existe una dicotomización de la
decisión clínica que se debe tomar
dependiendo de si la respuesta es TH2
alta o baja.
• Mientras más alta la inflamación
mediada por TH2, va a haber mayor
obstrucción, mayor remodelamiento
de la vía aérea, y mayor respuesta a corticoides, en cambio, mientras en una respuesta TH2 baja, ocurre
todo lo contrario.
❖ El uso de corticoides es parte fundamental del tratamiento para el asma, sin embargo, es necesario reconocer si
ésta es inflamatoria y si es TH2 mediada o no, para entender el perfil de citoquinas que la producen y dictar el
tratamiento específico (que también puede ser no-corticoideo).

Fenotipos del asma en relación con sus características:

❖ De esta tabla, no es necesario saber de memoria cada tipo de asma y sus características, ya que es más clínico,
pero si entender que se producen por distintas vías, y que algunas van a tener características y respuestas
específicas de TH2 (como la alérgica de aparición temprana y la inducida por ejercicios), en cambio otras van a
tener TH17 (como la neutrofílica).

• El síndrome asmático: se caracteriza por una obstrucción

de la vía aérea variable.
• Posee características fenotípicas, que van a depender de
los procesos, los parámetros inflamatorios, del factor que
la produce.
• Además de los fenotipos, existen endotipos, en los cuales
se define el mecanismo biológico por el cuál se producen.
(Entonces dentro de cada fenotipo, se encuentran endotipos).

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 • En la tabla anterior se observan los distintos fenotipos y los endotipos de cada uno.
• No es necesario aprender esta tabla de memoria, hay que entender que cada vez es más específico el
perfil inflamatorio con el que se relaciona el asma, lo que significa que en un futuro se puedan tener más
posibilidades de tener un tratamiento específico para cada subtipo de asma.

Síntomas traqueobronquiales comunes y procesos más frecuentes:

• A pesar de que se
repiten patologías
en todos los
síntomas, es
importante notar
la cantidad de
enfermedades
para cada uno.
• Tos: es
inespecífica,
diversas
patologías pueden producirla.
• Sibilancias: son un poco menos inespecíficas que la tos.
• Disnea: menos inespecífica que tos y sibilancias.
• Expectoración: ya es más característica de ciertas patologías.

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En la imagen se observa una línea temporal,
dependiendo de cuáles son los factores
desencadenantes o etiopatogénicos, el grado de
susceptibilidad, genética del paciente, desde el
punto de vista de los genes, proteínas, células,
tejidos, órganos y el paciente.

En el cuadro azul de la esquina inferior izquierda, se

observan los genes implicados, que son
heterogéneos en los distintos fenotipos de asma:

• Asma con respuesta TH2 alta: predominan

las IL-4, IL-5, IL-13; mediada por eosinófilos
y neutrófilos; los síntomas serán
exacerbaciones frecuentes e hiper-reactividad de la vía aérea.
• Asma con respuesta TH2 baja: predominan las IL-17 e IL-23; participan los mastocitos (en músculo liso);
va a haber una obstrucción persistente del flujo aéreo.
• Otro tipo de respuesta: donde van a ser predominar las citoquinas ‘alarminas’ derivadas del epitelio; con
acción de IL25 e IL-33; responden a la colonización de bacterias o al humo del cigarro.
• Modelamiento de la vía aérea: causado por obesidad.
• *Se verán cuáles son los tipos de terapia que tendrán efecto bajo esta susceptibilidad genética.

RESUMEN ASMA → importante saber:

• Hiper reactividad de la vía aérea.

• Hay broncoconstricción.
• Hay producción de moco.
• La respuesta es reversible y variable.
• Puede ser mediada por una vía TH2 o TH17, es importante diferenciarlas.
• En la inflamatoria van a haber eosinófilos implicados por ambas vías. (asmas eosinofílicas predominan).
• Va a haber un asma no eosinofílica, la pauci-granulocítica.
• Vía TH2, y cómo es el grado de respuesta de los corticoides.

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 Bronquiectasias
• CONCEPTO: Las bronquiectasias son dilataciones permanentes de
los bronquios y bronquíolos producidas por destrucción del músculo
y del tejido de soporte elástico, debida o asociada a infecciones
necrosantes crónicas. No es una enfermedad primaria sino
secundaria a una infección u obstrucción persistente producida por
diversas enfermedades. Una vez que aparecen, dan lugar a un
complejo sintomático característico dominado por tos y
expectoración de cantidades abundantes de esputo purulento.
• En el cuadro se observan las etiologías que pueden llevar al
desarrollo de bronquiectasias, por ejemplo, la tuberculosis, los
adenovirus, los síndromes de obstrucción bronquial, las
obstrucciones al flujo aéreo (EPOC, asma, déficit de α1-antitripsina),
enfermedades congénitas, alteraciones primarias de la escalera
mucociliar (como la fibrosis quística) o por respuesta
hiperinmunitaria (como aspergilosis broncopulmonar alérgica o un
trasplante pulmonar).

Según su forma pueden haber varios tipos: Tomografía paciente con bronquiectasias:

❖ Si una bronquiectasia está vacía (sin moco) no existe mayor problema, pero cuando hay sobre
colonización (por ejemplo, por pseudomonas), van a permitir o perpetuar la inflamación, la destrucción
del tejido de sostén y esto se va a traducir en manifestaciones clínicas más severas.

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Etiopatogenia:

❖ Se produce inflamación bronquial por la liberación de sustancias proteolíticas y radicales de oxidación

desde las células inflamatorias y algunas bacterias (P. aeruginosa, H. influenzae), que tienen la capacidad
de dañar la integridad de la mucosa ciliar y las estructuras de soporte de la pared bronquial.
❖ La disminución del flujo aéreo y de la tos, debidas al debilitamiento de la pared bronquial y la alteración
en la escalera mucociliar, secundarias a la pérdida de células ciliadas y a la mayor viscosidad del esputo,
originan el enlentecimiento en el aclaramiento mucociliar. El retraso en el transporte mucociliar facilita
la colonización bacteriana y la infección bronquial, lo que a su vez causa más inflamación.

• Gracias a las infecciones se produce destrucción de

la pared bronquial, debido a esto se genera una mayor
cantidad de moco que se acumula (no se elimina de
forma correcta, por la pérdida de elasticidad del
pulmón), y que cada vez es más espeso, por lo que es
aún más difícil eliminarlo.
• El mecanismo de eliminación del moco es el que
limpia el árbol bronquial para que los gérmenes que
llegan hasta la vía aérea (por medio de la respiración)
sean descartados a través de la deglución de moco
(que ocurre sin que nos demos cuenta). Cuando este
proceso se pierde y la eliminación o el índice de
depuración de moco del árbol bronquial se ve
enlentecido por distintos factores, se acumula, se
coloniza, y posteriormente cuando es mayor la taza de multiplicación del germen que la tasa de
eliminación del moco, se producen infecciones.
• Es importante recalcar que no sólo las infecciones son las responsables de destruir el árbol mucociliar,
sino que, también ocurre que estas infecciones predisponen que se dé una respuesta TH17, donde el
macrófago libera IL-17, y el neutrófilo (que elimina las bacterias) en presencia de ésta se va a activar.
• Gracias a esta activación se va a liberar elastasa, la cual va a producir lesión tisular, y se van a destruir
células ciliadas y algunas células productoras de moco.
• El neutrófilo, activado, puede evolucionar a necrosis o a apoptosis.
• Al evolucionar a apoptosis, va a estimular al macrófago que también producirá elastasa, va a destruir al
esqueleto y a las células del árbol bronquial, y va a perpetuar la producción de elastasas y otras
metaloproteasas de la matriz que van a degradar a las células y a la matriz extracelular, produciendo la
dilatación del árbol bronquial.

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Cuadro Clínico:

• Los síntomas más frecuentes son la tos crónica y la expectoración mucosa o mucopurulenta, y con
menor frecuencia hemoptisis (se da cuando la destrucción de la pared bronquial alcanza los capilares).
• En algunos casos, los pacientes están asintomáticos con las denominadas bronquiectasias secas (sin
moco).
• El inicio de los síntomas es variable en función de la etiología que los produce; así, pueden aparecer
después de procesos infecciosos pulmonares graves o de manera más silente tras episodios repetidos
de bronquitis (ya que, al haber acumulación de estos gérmenes, pueden producir primero cuadros de
bronquitis).
• La fiebre es infrecuente y, cuando ocurre, debe descartarse una neumonía.

* Una radiografía no se aprecia el grado de lesión que realmente tiene el paciente.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• CONCEPTO: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es prevenible, tratable y se caracteriza
por una limitación persistente al flujo aéreo, generalmente progresiva y poco reversible (a diferencia
del asma, donde el grado de presentación es variable y es reversible), asociada a una reacción
inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en respuesta a la inhalación de
partículas y gases nocivos.

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 • Características importantes: presencia de moco en
exceso, inflamación de la mucosa bronquial y
broncoconstricción (leve).
• En el enfisema: hay bronquios colapsados (ya que los
alveolos están elongados y sus paredes están
destruidas).

Patogenia:

• A partir de los 25 años aproximadamente (algo más tarde

en las mujeres), el envejecimiento del parénquima
pulmonar induce una disminución progresiva de la
función pulmonar en todos los seres humanos (incluidos
los no fumadores) a un ritmo inferior a 20 mL/año (FEV1).
• En los fumadores que desarrollan EPOC, esta velocidad de caída es muy superior (generalmente 60-100
mL/año; por lo que cuando se realizan espirometrías, están adecuadas al área de superficie corporal y
a la edad), por lo que el FEV1 alcanza valores muy reducidos a partir de la quinta o sexta década de la
vida, momento en el que se suele diagnosticar la EPOC. El abandono del tabaco reduce el ritmo de caída
del FEV1 y se asocia a mejor supervivencia.

• La caída de la curva se va a reducir si el paciente deja de fumar a los 45 años, y llegará al 25% mas allá
de los 75 años.
• Una persona que elimina el hábito de fumar a los 65 años quizás va a fallecer un poco después de los 75
años.
• Una persona que sigue fumando toda su vida, probablemente va a fallecer antes de los 75 años.
• Siempre el hecho de dejar de fumar va a prolongar la vida y la aparición de discapacidad pulmonar.

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Factores de riesgo:

• La inhalación de gases y partículas nocivos es el principal factor de riesgo para desarrollar EPOC. Destaca
por su frecuencia la inhalación de humo de tabaco (principalmente cigarrillos, pero también puros, pipa
y marihuana), lo que incluye el tabaquismo pasivo. Sin embargo, al menos el 20% de los pacientes con
EPOC en el mundo no son fumadores, lo que sugiere que deben contemplarse otras fuentes de
exposición.
• Destaca la exposición en ambientes cerrados al humo de combustión de biomasa (humo de leña)
empleada para cocinar o como calefacción que, en países en desarrollo, también es un factor de riesgo
para EPOC, especialmente en mujeres, y posiblemente en niños.
• El papel de la contaminación atmosférica como causa de EPOC es incierto, aunque está bien establecida
la relación entre los niveles de contaminación atmosférica y las exacerbaciones de la enfermedad. (Esto
no está relacionado como causa de EPOC, si como causa de muerte y como exacerbación de la
enfermedad).
• Existen factores:
o Individuales: genética, asma e hiperreactividad de la vía aérea e infecciones recurrentes.
o Ambientales: hábito de fumar, uso de combustión de biomasa, exposiciones ocupacionales,
polución o contaminación ambiental.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:

• El término enfermedad pulmonar obstructiva crónica abarca dos tipos de enfermedad obstructiva de las
vías respiratorias: El enfisema, con ampliación de espacios aéreos y destrucción de tejido pulmonar y La
bronquitis crónica, con aumento de la producción de moco, obstrucción de la pequeña vía aérea y una
tos productiva crónica. Las personas con EPOC a menudo tienen características de superposición de
ambos trastornos.
• Cuadro de comparación entre bronquitis crónica y enfisema:

CARACTERÍSTICA BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA

UBICACIÓN Bronquio Acino
EDAD DE DIAGNÓSTICO Adulto Adulto
ETIOLOGÍA Fumar, polución Fumar, polución
PATOGÉNESIS Movimiento ciliar dañado Deficiencia de α-1 antitripsina
CARACTERISTICA Pared bronquial engrosada Sacos alveolares distendidos
PRINCIPAL
HALLAZGO HISTOLOGICO Hiperplasia de las glándulas Septo alveolar dañado
PRINCIPAL mucosas
CARACTERISTICA CLINICA Tos persistente con Disnea de esfuerzo (este
PRINCIPAL expectoración (este concepto diagnóstico es anatomo
es clínico) patológico)

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Desequilibrio de proteasas/antiproteasas:

• Debido fundamentalmente a una producción aumentada de estas enzimas proteolíticas por neutrófilos
y macrófagos alveolares. Sin embargo, también puede contribuir la inactivación de la a1- antitripsina,
oxidada por el humo del tabaco o, indirectamente, por radicales libres de oxígeno producidos por
neutrófilos y macrófagos alveolares activados.

• Debido al humo del cigarro se van a reclutar células

inflamatorias, ya sean neutrófilos o macrófagos. Estos van a
producir metaloproteasas en la matriz, junto con cisteína
proteasas (macrófago) y serinas proteasas (neutrófilos).
• Estas proteasas debieran ser inhibidas por inhibidores de
proteinasas, pero cuando no lo son va a producirse una
destrucción del pulmón y una degradación de la matriz
extracelular, que puede llevar a enfisema o a reparación.

Activación linfocitaria:

• Produce mediadores (granzimas, perforinas) capaces de destruir el parénquima pulmonar. La actividad

de los linfocitos también parece regulada por la a1- antitripsina, por lo que el déficit de esta enzima
puede favorecer la activación de linfocitos con actividad citotóxica.

• Desde el punto de vista etiopatogénico se encuentran:

o Las infecciones bacterianas recurrentes o las infecciones virales.
o La infección adenoviral latente (lo cual va a incrementar la expresión de mediadores y moléculas
de adhesión, lo que va a lograr que el macrófago y el neutrófilo se acerquen).
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 o Las matrikinas (fragmentos de elastina y colágeno, que van a indicar qué grado de destrucción
tiene la matriz extracelular).
o Los cambios en el microbioma pulmonar/disminución de la diversidad de microbios (incremento
de las proteobacterias, disminución Firmicute Sp y disminución de bacteriodetes).
• Todo lo anterior va a llevar a que las células se activen (neutrófilos y macrófagos) y se degrade la matriz
extracelular.

Otras posibles etiopatogenias:

• Estrés oxidativo: Los radicales libres de oxígeno contenidos en el humo de tabaco o liberados por
macrófagos activados tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la a1-
antitripsina.
• Apoptosis endotelial. Mediada por inactivación del receptor 2 (KDR) del factor de crecimiento del
endotelio vascular.
• Alteraciones en el proceso de reparación pulmonar. El humo del tabaco inhibe la lisilooxidasa, enzima
que cataliza los primeros pasos en la formación de elastina y colágeno y altera el proceso de reparación
tras la lesión del tejido pulmonar.

• El estrés oxidativo va a provocar daño en el ADN, que

producirá una respuesta, que será captada por ‘receptores
de daño’.
• Estos receptores de daño van a generar un daño en
la reparación del ADN, se incrementará el riesgo de cáncer
de pulmón y se acelerará el envejecimiento pulmonar.

Patogenia:

• En las vías aéreas, inicialmente se produce una lesión epitelial que, por una parte, estimula la liberación
de mediadores proinflamatorios y por otra, expone las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas
a agentes irritantes, lo que también contribuye a aumentar la respuesta inflamatoria (inflamación
neurogénica).
• La inflamación bronquiolar es la anomalía morfológica más precoz y constante de las vías aéreas de la
EPOC y causa engrosamiento de la pared, contracción de la musculatura lisa y limitación del flujo aéreo.

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 • Su cronificación produce fibrosis de la pared e hipertrofia muscular lisa, lo que produce estrechamiento
bronquiolar. Esta respuesta inflamatoria también causa destrucción de los tabiques alveolares
peribronquiales que soportan la vía aérea periférica carente de cartílago.

• Bacterias, virus y contaminantes del aire no-

infecciosos van a actuar sobre las células de la vía
aérea, produciendo infecciones agudas o
crónicas bajas, lo cual:
• Va a llevar a inflamación de la vía aérea.
• Luego se incrementará la inflamación sistémica
(es por esto que los pacientes con EPOC pueden
tener complicaciones cardiovasculares agudas.
• Va a llevar a exacerbación de los síntomas de la
EPOC.
• Va a llevar a broncoconstricción, edema y aumento de producción de moco, lo cual va a producir
limitación del flujo espiratorio y va a producir un pulmón hiper inflado dinámico (que siempre va a tener
exceso de aire adentro sumado a una dificultad de eliminarlo, lo que distiende las fibras de la matriz
extracelular y promueve que promueve que el pulmón se mantenga hiper inflado de manera crónica).

Fisiopatología de la EPOC:

• El humo del tabaco y la contaminación van

a producir inflamación del epitelio, lo cual
va a llevar a que se infiltren células
inflamatorias y que haya producción de
citoquinas (neutrófilos, macrófagos,
linfocitos, leucotrienos e interleuquinas).
• Esto va a tener efectos sistémicos (como
debilidad muscular o pérdida de peso).
• También va a haber una inhibición de las
antiproteasas endógenas normales, lo cual
es inherente a la deficiencia de α1-
antitripsina.
• Todo esto se va a traducir en dos cosas:
1. Aumento de la actividad de la
proteasa con ruptura de la elastina
en el tejido conectivo pulmonar
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 (mediado por elastasas, catepsinas, etc.). Entonces va a haber menos elastina y más colágeno, lo
que se traducirá en una mayor rigidez en la matriz extracelular. Esto va a llevar a enfisema
(destrucción del septo alveolar y pérdida del retroceso elástico de las paredes bronquiales).
2. Inflamación e irritación bronquial continua, que van a generar bronquitis crónica.
• Tanto el enfisema como la bronquitis crónica van a llevar a obstrucción de la vía aérea, atrapamiento de
aire, perdida de la superficie de intercambio gaseoso, exacerbaciones frecuentes (infecciones y
broncoespasmo).
• Se va a manifestar clínicamente como disnea, tos, hipoxemia, hipercapnia y cor pulmonale.

• En la imagen se observa la entrada de aire al alveolo en un

paciente con EPOC, es un flujo turbulento gracias a la presencia
de moco y de músculo hipertrófico.
• En la espiración el aire no logra salir, porque se produce
colapso bronquial gracias al moco y la broncoconstricción, ya
que, al momento de exhalar, los músculos se contraen (contrario
de lo que debería ocurrir normalmente).

Enfisema:

• El enfisema se caracteriza por un aumento de tamaño

anómalo y permanente de los espacios aéreos distales a
los bronquíolos terminales, asociado a destrucción de
las paredes sin una fibrosis significativa.
• En la imagen: A es un alveolo normal y B un alveolo
enfisematoso (lesión que respeta los distales, pero
afecta los proximales).

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Hay cuatro tipos principales de enfisema:

1) Centroacinar (A).
2) Panacinar (B).
3) Acinar distal (no tiene interés clínico).
4) Irregular (no tiene interés clínico).

• Solo los dos primeros producen una obstrucción

clínicamente significativa de las vías respiratorias,
y el enfisema centroacinar es, casi 20 veces más
frecuente que la enfermedad panacinar.

1) Enfisema centroacinar (centrolobulillar):

o La característica distintiva de este tipo de enfisema es el patrón de afectación de los lobulillos: se
afectan las partes centrales o proximales de los acinos, formadas por bronquíolos respiratorios,
mientras que los alvéolos distales están respetados (es decir no es tan severo).
o Se va a ver afectada la parte proximal, y empiezan a aparecer los alveolos respiratorios cuando
deja de haber cartílago en la vía aérea. En los más proximales (que son los centrales) se va a
producir dilatación.

2) Enfisema panacinar (panlobulillar):

o En este tipo de enfisema, los acinos están dilatados de forma uniforme desde la zona del
bronquíolo respiratorio hasta los alvéolos terminales ciegos. Van a estar afectados tanto los
proximales como los distales.

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Características distintivas entre el enfisema y la bronquitis crónica:

Predominante en Predominante en enfisema

bronquitis
Edad 40-45 50-75
Disnea Leve, tardía Severa, temprana
Tos Temprana, esputo Tardía, esputo escaso
abundante
Infecciones Comunes Ocasionales
Insuficiencia respiratoria Recurrente Terminal
Cor pulmonale Común Raro, terminal
Resistencia de la vía Aumentada Normal o ligeramente
aérea aumentada
Retracción elástica Normal Baja
pulmón
Radiografía de tórax Vasos prominentes, corazón Hiper inflación, corazón de
de gran tamaño tamaño pequeño (en gota)
Apariencia ‘Abotargado azul’, cianótico ‘Soplador rosado’
Tórax en tonel Ocasionalmente Clásico de enfisema
Espiración prolongada Siempre presente Siempre presente
Hipoventilación crónica Común Aparece tardíamente
Policitemia Común Aparece tardíamente

❖ Es raro ver a un paciente donde predomine completamente el enfisema o la bronquitis, siempre es una mezcla de
ambas patologías.

Bronquitis crónica:

• Se define como la presencia de tos productiva

persistente durante al menos 3 meses consecutivos en
un período de 2 años (el diagnóstico es clínico).
• Se caracteriza por sobrecrecimiento de las glándulas
mucosas, inflamación del epitelio, hiperinflación
alveolar y moco viscoso.

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 Clasificación clínica de la EPOC:

• Aquí se toma en cuenta el GOLD, que es la clasificación clínica, el índice de disneas y el número de
exacerbaciones por año.
• Sólo es necesario saber que existe esta tabla.
• La EPOC se diagnostica por una espirometría, y el valor del FEV1.

Bronquiolitis
• CONCEPTO: La bronquiolitis es un proceso inflamatorio que afecta a las vías aéreas de menor tamaño
(diámetro < 2 mm) sin cartílago y que incluyen los bronquíolos membranosos, los bronquíolos
respiratorios y los conductos alveolares.

Etiología de la bronquiolitis:

• Se origina por inhalación de tóxicos, de humo y de tabaco; infecciones por micoplasma, adenovirus o
Pneumocystis jirovecii; reacciones inducidas por fármacos o alimentos; algunas son idiopáticas; algunas
son asociadas a enfermedades sistémicas.

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Patogenia:

• La lesión inicial se puede revertir de manera completa o

evolucionar hacia una proliferación de tejido de granulación
que ocasiona disminución u obliteración de la luz bronquiolar.
• En algunos casos se produce fibrosis peribronquiolar y en la
submucosa que dan lugar a la disminución u obliteración
extrínseca de la luz del bronquíolo.

Anatomía patológica:

• Se han descrito varios patrones histopatológicos: bronquiolitis

constrictiva, bronquiolitis proliferativa, bronquiolitis folicular,
bronquiolitis crónica con fibrosis y panbronquiolitis.

Cuadro clínico y diagnóstico:

• La bronquiolitis se caracteriza por la aparición insidiosa de tos y disnea durante semanas o meses, y en
la mayoría de los casos se acompaña de una enfermedad previa (enfermedad viral reciente, trasplantes,
enfermedades del tejido conectivo o vasculitis o una historia de exposición a polvo mineral o a drogas).
Debe sospecharse en especial cuando los signos y síntomas no se corresponden con un patrón típico de
asma o EPOC.

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