23/03: ¿Qué es la CIF?

Clasificación internacional del funcionamiento de la discapacidad y la salud.

Clasificación de la discapacidad según la OMS aplicada a la evaluación fonoaudiológica.

La enfermedad es una situación intrínseca, que abarca cualquier tipo de enfermedad, trastorno o
accidente. La enfermedad está clasificada por la OMS en su clasificación internacional de
enfermedades y problemas de salud relacionados (CIE).

La deficiencia es la exteriorización directa de las consecuencias de la enfermedad y se manifiesta tanto

en los órganos del cuerpo como en sus funciones (incluidas las psicológicas).

La discapacidad es la objetivación de la deficiencia en el sujeto y con una repercusión directa en su

capacidad de realizar actividades en los términos considerados normales para cualquier sujeto de sus
características (edad, género).

La minusvalía es la socialización de la problemática causada en un sujeto por las consecuencias de

una enfermedad, manifestada a través de la deficiencia y/o la discapacidad y que afecta al desempeño
del rol social que le es propio.

Enfermedad. Deficiencia. Discapacidad. Minusvalía.

La CIDDM-2 proporciona una descripción de situaciones relacionadas con el funcionamiento humano

y la discapacidad y sirve como marco de referencia para organizar de un modo significativo,
interrelacionado y fácilmente accesible.

El objetivo principal de la clasificación CIDDM-2 es proporcionar un lenguaje unificado y estandarizado

que sirva como punto de referencia para la descripción de la salud y los estados relacionados con la
salud. La clasificación revisada define los componentes de la salud y algunos componentes del
bienestar relacionados con la salud (como educación, trabajo, etc) para su descripción y valoración.

Como clasificación la CIDDM-2 agrupa sistemáticamente distintos dominios de una persona en un

determinado estado de salud (ej, lo que una persona con una enfermedad hace o puede hacer).

Funcionamiento se refiere a todas las funciones corporales, actividades y participación como un

término baúl, de manera similar discapacidad es usado como un término baúl para incapacidades,
limitaciones en la actividad o restricción en la participación. La CIDDM-2 también enumera factores
contextuales que interactúan con estos constructos. En este sentido, proporciona un perfil útil del
funcionamiento, de la discapacidad y de la salud del individuo en estos dominios.

La CIDDM-2 ha pasado de ser una clasificación de “consecuencia de enfermedades” (versión de 1980)

en una clasificación de “componentes de la salud”. Los componentes de salud identifican lo que
constituye la salud, mientras que las consecuencias se centran en el impacto resultante de las
enfermedades y otras condiciones de salud.
Los componentes de funcionamiento y de la discapacidad de la CIDDM-2 pueden ser empleados de
dos maneras. Por un lado, pueden ser utilizados para indicar problemas (ej: deficiencias, limitación en
la actividad o restricción en la participación, todos ellos incluidos bajo el concepto global de
discapacidad). Por otro lado, pueden indicar aspectos no problemáticos (ej, neutrales) de la salud y de
aspectos relacionados con la salud (incluidos los aspectos bajo el término genérico de
funcionamiento).

La CIDDM-2 tiene dos partes, cada parte con dos componentes:

Parte I: funcionamiento y discapacidad.

- Funciones y estructuras corporales.

- Actividades y participación.

Parte II: factores contextuales.

- Factores ambientales.
- Factores personales.

Cada componente puede ser expresado tanto en términos positivos como negativos.

Positivo Negativo
Funciones corporales Deficiencia
Actividad Limitación de la actividad
Participación Restricción en la participación

Condición de
salud
(Trastorno o
enfermedad)

Funciones y
Actividades Participación
estructuras

Factores Factores
ambientales personales

Interacción de los diferentes componentes de la CIF.

 Enfermedad.

Deficiencia: Discapacidad:
Minusvalía:
Pérdida de Limitaciones en la
Desventaja social
funcionamiento actividad (nivel
(nivel social).
(nivel orgánico). personal).

Componentes del funcionamiento y discapacidad.

Funciones y estructuras corporales consta de dos clasificaciones:

1. Funciones corporales.
2. Estructuras del cuerpo.

Actividad y participación: cubre el rango completo de dominios que denotan aspectos del
funcionamiento tanto de la perspectiva individual como social.

Parte I: funcionamiento y Parte II: factores contextuales.

discapacidad.
Funciones y Actividades y Factores Factores personales.
estructuras participación. ambientales.
corporales.
DOMINIOS Funciones Áreas vitales Influencias Influencias internas
corporales. (tareas, acciones). externas sobre el sobre el
Partes del funcionamiento y funcionamiento y la
cuerpo. la discapacidad. discapacidad.
CONSTRUCTOS Cambios en las Capacidad. El impacto de El impacto de los
funciones del Ejecución de tareas elementos atributos de la
cuerpo en un entorno facilitadores y persona.
(fisiológico). uniforme. barreras del
Cambios en las Desempeño/ mundo físico,
estructuras del realización. social y actitudinal.
cuerpo Ejecución de tareas
(anatómica) en el entorno real.

• Funciones corporales: son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales (incluyendo
funciones psicológicas).
• Estructuras corporales con las partes anatómicas del cuerpo, tales como los órganos, los
miembros y sus componentes.
• Deficiencias son problemas en las funciones o estructuras corporales como una desviación
significativa o una pérdida.
• Actividad: es el hecho de llevar a cabo una tarea o acción por parte de una persona.
 • Participación: es el acto de involucrarse en una situación vital.
• Limitaciones en la actividad: son dificultades que una persona puede tener para llevar a cabo
actividades.
• Restricciones en la participación: son problemas que una persona puede experimentar al
involucrarse en situaciones vitales.

Clasificación de la discapacidad según OMS aplicada a la evaluación fonoaudiológica.

❖ Modelo médico.
❖ Modelo social.
❖ Modelo biopsicosocial.

MODELO MÉDICO.

Considera la discapacidad como un problema de la persona directamente causado por una

enfermedad, trauma o condición de salud, que requiere de cuidados médicos, prestados en forma de
tratamiento individual por profesionales.

El tratamiento de la discapacidad está encaminado a conseguir la cura o una mejor adaptación de la

persona y un cambio de su conducta.

MODELO SOCIAL.

Considera la discapacidad como un fenómeno fundamentalmente de origen social y principalmente

como un asunto centrado en la completa integración de las personas en la sociedad.

La discapacidad no es un atributo de las personas, sino un complicado conjunto de condiciones,

muchas de las cuales son creadas por el contexto/entorno social.

El manejo del problema requiere la actuación social y es responsabilidad colectiva de la sociedad

hacer las modificaciones ambientales necesarias para la participación plena de las personas con
discapacidades en todas las áreas de la vida social.

Parte I: funcionamiento y Parte II: factores contextuales.

discapacidad.
Funciones y Actividades y Factores Factores
estructuras participación. ambientales. personales.
corporales.
DOMINIOS Funciones Áreas vitales Influencias externas Influencias internas
corporales. (tareas, acciones). sobre el sobre el
Partes del funcionamiento y la funcionamiento y la
cuerpo. discapacidad. discapacidad.
CONSTRUCTOS Cambios en las Capacidad. El impacto de El impacto de los
funciones del Ejecución de elementos atributos de la
cuerpo tareas en un facilitadores y persona.
(fisiológico). entorno uniforme. barreras del mundo
Cambios en las
 estructuras del Desempeño/ físico, social y
cuerpo realización. actitudinal.
(anatómica) Ejecución de
tareas en el
entorno real.
ASPECTOS Integridad Actividad y Facilitadores. No aplicable.
POSITIVOS funcional, participación.
estructural.
Funcionamiento

ASPECTOS Deficiencia Limitación en la Barreras/obstáculos. No aplicable.

NEGATIVOS actividad.
Restricción en la
participación.
Discapacidad

•Deficiencia •Limitaciones

Estructuras y
Actividades.
fx. corporales.

Factores
Participación.
contextuales.

•Barreral •Restricción
facilitador

La CIF está basada en la integración de estos dos modelos opuestos con el fin de conseguir la
integración de las diferentes dimensiones del funcionamiento, la clasificación utiliza un enfoque
“biopsicosocial”. Por lo tanto, la CIF intenta conseguir una síntesis y así, proporcionan una visión
coherente de las diferentes dimensiones de la salud desde una perspectiva biológica, individual y
social.

Principios de evaluación y técnicas evaluativas en adultos.

Objetivos:

• Detectar o confirmar el problema.

• Establecer el diagnostico diferencial.
• Clasificar el trastorno.
• Determinar el sitio de lesión o los procesos alterados.
 • Especificar el grado o la severidad.
• Establecer el pronóstico.
• Especificar el tratamiento.
• Medir los cambios experimentados por el paciente, por el tratamiento, falta de tratamiento o
aumento de las dificultades.
• Establecer el criterio para terminar el tratamiento.

Propósitos u objetivos de la evaluación.

❖ Precisar los déficits y las habilidades conservadas, con respecto al lenguaje, el habla y otras
funciones neuropsicológicas.
❖ Conocer las estrategias compensatorias y su eficiencia.

Componentes básicos del proceso de evaluación.

❖ ¿Para qué evaluar? → Objetivos de la evaluación.

❖ ¿Qué evaluar? → Contenidos de la evaluación.
❖ ¿Cómo evaluar? → Procedimientos y estrategias de evaluación.

Principios de la evaluación y técnicas evaluativas en adultos.

¿Para qué evaluar?

• Detectar o confirmar. • Especificar el tratamiento.

• Establecer un dg diferencial. • Medir cambios.
• Clasificar el trastorno. • Precisar el déficit y habilidades.
• Determinar el sitio de lesión. • Conocer estrategias compensatorias y
• Especificar grado de severidad. su eficiencia.
• Pronóstico. • Establecer criterios.

¿Qué evaluar?

• Paciente de 70 años, con enfermedad de parkinson avanzada.

• Limitación en la actividad → limitación en la comunicación.
• Usuaria de 65 años, con ELA y demencia frontotemporal solicitan ev. De habla y deglución.
• Limitación en la comunicación.

Experienci
Protocolo
Flexibilida Objetivida Seguimien a del Tiempo de
de
d d to examinad aplicación
aplicación
or

Procedimientos de ev. Fonoaudiológica formales e informales.

 • Observaciones reportadas.
• Observación directa:
➢ Observación no estructurada.
➢ Observación moderadamente estructurada.
➢ Observación altamente estructurada.
• Observación no estandarizada.
• Observación estandarizada:
➢ Estructura del test e instrucciones.
➢ Minimiza el error en la medición.
➢ Comparación válida y confiable.

26/03: Planificación terapéutica.

• Lineamientos generales de la formulación de un plan terapéutico.

• Principios teóricos para la formulación de objetivos.
➢ Objetivo general.
➢ Objetivo específico.
➢ Objetivo operacional → se centra en la actividad por sí misma.

Propósito de la intervención: 3 grandes principios.

1. “Eliminar” alteración. (Se refiere a eliminar el hándicap).

Handicap: nivel de
El usuario adquiere habilidades óptimas, no necesitará de más terapias. participación que
¿será posible? tiene una persona
en la comunidad.
Una alteración si es neurológica no se va a eliminar nunca, lo que se
Cuando se resta de
hace es optimizar el rendimiento. Por muy leve que sea la alteración o el
la comunidad
daño orgánico, siempre hay un grado de secuela (puede ser muy sutil).
debido a su daño
Aquí se trabaja en habilidades, que sean óptimas o funcionales. neurológico o a su
patología en sí
Puede ser que alguna vez no necesite más terapias (es lo que se quiere misma. Los
lograr), lo que no significa que ya no tenga la alteración o secuela, sino terapeutas
que ya sus habilidades son funcionales, es decir, que logra sin apoyo buscamos reducir
terapéutico. Se busca que el paciente sea autónomo (en esfera motora este nivel.
y cognitiva).

2. Cambiar el trastorno.

Instaurar nuevas habilidades para la terapia no garantizara la mejora del trastorno. Posible
patología de base.

Puede suceder que por mucho que busquemos movilidad en el trastorno no haya muchos
cambios, ya que la patología puede generar mucha resistencia.

Patología de base:

- Puede haber mucha comorbilidad.

 - No hubo atención oportuna.
- Patología muy severa.
- Antecedentes premórbidos.

Puede ser que aumentemos muy poco el trastorno o cambiar a un dg benevolente, pero en bajo
grado.

Enseñar estrategias compensatorias.

Otorgar herramientas para asegurar funcionalidad en sus AVD. significa que vamos a sustituir una
herramienta por otra para la funcionalidad en AVD.

¿Cómo sabemos que intervenir?

Variables implicadas en el proceso terapéutico y pronóstico.

❖ Evaluación clínica: pertinente, acotada y abreviada para optimizar tiempo. Anamnesis,

recopilar información del entorno, familiares y/o informante fiable.
❖ Diagnóstico: patología de base, lugar de lesión, la profundidad y extensión. Comorbilidad.
❖ Edad: factor importante de intervenir. Procesos de desarrollo fisiológicos (del desarrollo y
envejecimiento).
❖ Ambiente del usuario: red de la persona (¿profesión?, ¿escolaridad?).

Variables implicadas en la rehabilitación y pronóstico.

❖ Daño cerebral: extensión de lesión, comorbilidad.

❖ Antecedentes del sujeto: escolaridad, qué hace.
❖ Situación de vida y psiquis: sirve para estructurar la sesión (por lo general llegan deprimidos).
❖ Rehabilitación lingüística: rehabilitación previa, lesiones previas.

PROCESO TERAPÉUTICO.

Evaluación Evaluación Logro de

Alta Seguimiento
inicial transterapéutica objetivos

No logro de
Reformulación
objetivos

Lineamientos terapéuticos.

❖ Concenso de objetivos en familia y usuario respecto a lo que desea v/s lo que realmente
requiere la persona.
❖ Llevar a una toma de conciencia de lo relevante (Criterios CIF).
❖ Aspectos legales.
 Los pacientes muchas veces llegan con ideas que ellos quieren hacer y no siempre es lo más
funcional para ellos. Se habla de un PIVOTE, una negociación, para así establecer los objetivos
del plan terapéutico, así paciente y terapeuta están contentos.

Hacerle ver al usuario en lo que se desenvuelve y ver lo que es más relevante para que se
desenvuelva (ej en su casa).

Informar resultados de evaluación, firma de consentimiento informado para evaluación y terapia,

compromiso con terapia.

¿Qué intervenir? → al sujeto y sus habilidades (de alguna manera).

¿Cómo intervenimos? → con procedimientos y herramientas específicas, modalidades de

intervención.

¿Con qué intervenir? → plan de intervención, con estrategias específicas.

Modalidad de terapia / Tipo de terapia

Individual.

❖ Usuario con necesidad de terapia individual ya sea por su patología, por preferencia o por su
severidad.
❖ Puedo pasar a un usuario de terapia individual a grupal.
❖ A veces el paciente se resiste de pasar a una terapia grupal.
❖ Permite de alguna manera ser más pertinente y eficaz en relación a la sintomatología (ventaja).

Grupal.

❖ Usuarios con signos clínicos similares que pueden mejorar rendimiento insertos en un grupo
con sus mismas características.
❖ Genera mayor contención.
❖ Comparten experiencias.
❖ Mejora el sentimiento de competencia ante una tarea.
❖ A veces hay que homogeneizar los procedimientos (desventaja).
❖ No hay que juntar a pacientes con diagnósticos heterogéneos o diagnósticos similares, pero
con grados de severidad muy distintos.

Enfoque de intervención.

Según a quién va dirigido.

❖ Directo: se trabaja con el usuario directamente. (Ejemplo, dar estrategias compensatorias al

usuario y no a la familia).
❖ Indirecto: se trabaja en el contexto social y físico del usuario. (Ejemplo, dar estrategia a usuario
y familia, para que supervisen que las haga y así trabajan con él).

Se refiere a con quién ejerzo la acción (sobre quién) NO A CUANTOS. NO CONFUNDIR CON
TERAPIA INDIVIDUAL O GRUPAL.
Criterios de jerarquización.

Sintomatológico/severidad: comienzo por el síntoma más afectado. (Ejemplo: paciente disártrico, voy
a jerarquizar PMB que yo considero más afectados).

Funcional: me centro en lo más funcional para el usuario, lo que más le sirve en determinado momento
según su contexto. (Ejemplo: está más afectado respiración, pero para el paciente es más funcional
que rehabilite su articulación).

Agenda psíquica del usuario → que es lo que considera más importante el usuario.

Estrategias de intervención (según tipo de terapia).

Pueden ser mixtas.

El 88% de los
fonoaudiólogos
Compensación Reactivación encuestados en Chile
• Cuando el paciente no va a • Volver a poner en señaló la utilización de
reactivar habilidades y hay que funcionamiento habilidades que ambas estrategias en
enseñar estrategias de el paciente tenía en estadío
compensación. premórbido. las fomento y paralelo.
reactivo (estimular).
Acorde con la teoría que
señala que los enfoques
deben ser combinados
en función de las
necesidades del usuario
del grado de afectación de la persona (Peña – Casanova, 2007) (También el contexto).

Criterios de rendimiento.

Porcentaje con el que se va a dar por logrado el objetivo operacional (o alguna tarea en específico).

➢ 80% - 85% - 90% - 100%

o Escenario optimista, de buen pronóstico. 100% es casi imposible, siempre puede haber
un grado de secuela o hándicap.
➢ 75% - 70% - 60%
o Contextos desfavorables, según patología de base. (por ejemplo, en alguna enfermedad
neurodegenerativa).

Frecuencia y duración de la sesión.

Contexto físico.

❖ Frecuencia: cuantos días a la semana, se refiere a cuanto veo al paciente.

❖ Duración: cuantos minutos durará cada sesión.

Variable de organicidad y tiempo de evolución.

 ❖ Fase aguda:
1. Aún puede tener una gran variación en conductas y respuestas.
2. Primeros 6 meses aún es fase aguda.
3. Se atiende en hospital (poli o intrahospitalario) → recuperaciones espontáneas.
❖ Fase crónica:
1. Paciente más estable, se atiende en CESFAM.
2. Hay una estabilización de la conducta.
3. Hemodinámicamente está más estable.
4. Estabilidad conducta comunicativa.

En la fase aguda se aconseja ir a ver al paciente muy seguido, por lo menos 3 veces a la semana,
duración no mayor a 15 minutos. En cambio, en fase crónica 1 vez a la semana, de 45 a 60 minutos
cada sesión, teniendo en cuenta que el paciente no fatigue, no se canse físicamente. Hay que avisar
al paciente el cambio de sesión, la frecuencia y duración, expresarle cuando su fase es más estable.

Niveles de complejidad (de la tarea).

Como se irá desarrollando sesión a sesión. Se asumen en términos generales 3 momentos:

1. Comenzar con tareas de “x” complejidad.

2. Continuar con tareas de mayor complejidad (pick de la sesión).
3. Terminar con actividades de complejidad 2.

Una sesión se flexibiliza, pero no se improvisa. Hay que tener siempre un plan B.

Hay que tener presente que cada usuario es diferente. Algunos requieren el desafío permanente, sin
embargo, se debe programar una distribución de complejidad tipo campana.

Puedo partir con medio y pasarla a alta y terminar con baja.

BAJA MEDIA ALTA

Tiene que ver con el usuario y sus características (hay usuarios que les gusta el desafío). Las sesiones
JAMÁS DEBEN TERMINAR CON ALGO QUE GENERE FRUSTRACIÓN EN EL PACIENTE.

Variación de complejidad.

Cantidad: Calidad:
número que características
pido. con las que
Ejemplo: que pido una tarea.
me diga tal Ejemplo:
cantidad de palabras con
palabras. segmentación.
Manifestación de la conducta esperada en un amplio escenario de complejidad y contextual, será
objetivo logrado.

30/03: OBJETIVOS.

Determinados en relación con la deficiencia y a su impacto en la vida del usuario.

Pueden ser a corto o largo plazo: son modificables en el tiempo.

OBJETIVO A CORTO PLAZO:

Coinciden con las necesidades comunicativas del paciente. Se pasa a un nivel más complejo cuando
alcanza un rendimiento determinado.

OBJETIVO A LARGO PLAZO:

Conjunto de objetivos a corto plazo conforman uno a largo, en este sentido será determinante la red
del usuario para que se logren.

Actividad.

❖ Es la tarea que se realiza para alcanzar un objetivo.

❖ Nos permite practicar un procedimiento o función.
❖ Compuesto por tareas específicas.

Concepto de estímulo.
❖ Visuales: incluye lo gestual y el bio feedback.
❖ Auditivos: verbal y no verbal.
❖ Táctiles: incluye lo propioceptivo.

FORMULACIÓN DE OBJETIVOS: LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA PRÁCTICA

CLÍNICA.

ESTRUCTURACIÓN DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS.

A menudo el clínico debe elegir unas pocas conductas para las cuales las metas y objetivos podrían
ser escritos a partir de muchas posibles conductas que fueron identificadas en la evaluación (Hedge
y Danis, 2005).

En primer lugar, se debe considerar que los objetivos son elegidos en base a criterios.

Los criterios varían de acuerdo con las características del usuario, las necesidades y demandas de la
familia y las opciones del terapeuta.
 Severidad: El objetivo es tratar
las funciones más afectadas.
Aquí surge el criterio
sintomatológico.
Funcionalidad: El objetivo, lo primero
es seleccionar lo que comprometa más
la comunicación, la funcionalidad del
paciente, que sea más independiente.
Aquí surge el criterio funcional.
Miramos siempre al usuario y su
contexto.

Sugerencias para la elección de objetivos.

a. Priorizar aspectos que tendrán mayor impacto en las habilidades (Deglutorias, comunicativas)
de la persona.
b. Seleccionar objetivos que serán útiles en todo escenario.
c. Priorizar objetivos que expandirán habilidades ya existentes.
d. Priorizar objetivos que sean sensibles a las diferencias culturales, lingüísticas y sociales de la
comunidad de la persona.

Estructuración de los objetivos terapéuticos.

❖ Objetivo general.
❖ Objetivos específicos.
❖ Objetivos operacionales.

Trabajamos más con los objetivos específicos y operacionales.

La estructura de una meta y sus objetivos va a variar enormemente dependiendo del contexto de la
intervención. Un objetivo según Roth y Worthington (2005) tiene los siguientes componentes.

❖ El verbo o acción: lo que hará el usuario para lograr el objetivo.

❖ La condición de un estímulo: los parámetros del estímulo (cuando va a ocurrir la conducta, que
materiales o pistas claves usará el clínico, donde o con quién ocurrirá la conducta) a mayor
especificación, mayor será la operalización del objetivo. Se usan verbos como “lograr” o
“potenciar”.
❖ El criterio, el nivel esperado de desempeño. El objetivo debe estar centrado en el usuario. El
criterio está ligado a los objetivos operacionales.

Objetivo general.
Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social
y/o laboral.

Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a las deficiencias
comunicativas.
(González, 2000).

❖ Conducta: que el paciente logre satisfaces sus necesidades cotidianas.

❖ Contexto: medio familiar, medio social y medio laboral.
❖ Origen: con relación a las secuelas del daño neurológico.

Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social
y/o laboral (González, 2000).

Objetivos generales:

➔ Que el paciente logre una deglución segura y eficaz con relación a su daño neurológico.
➔ Recordar CIF.
➔ Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar,
social y/o laboral con relación a las secuelas del daño neurológico.
➔ Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a las deficiencias
comunicativas.

Estructuración de objetivos terapéuticos.

❖ El verbo no observable puede ser considerado en el objetivo general, por ejemplo:

“Que el usuario logre un patrón deglutorio seguro, eficiente y autónomo en sus diversos
contextos”.

❖ Ya en el objetivo específico se recomienda incorporar verbos más “específicos” y observables.

¿Cómo logro ver que el usuario ha logrado este tipo de patrón deglutorio?

¿Cómo puede llegar a adquirirlo?

Los objetivos “que el paciente logre una adecuada articulación”, “que el paciente incorpore estrategias
compensatorias en deglución”.

Estructuración de objetivos operacionales.

El objetivo operacional emerge desde las ciencias educativas, por lo tanto, está fuertemente centrado
en la actividad que se desarrollará. Posee entonces una fuerte didáctica en su formulación.

V (Acción/ R
S (Sujeto que verbo/ E (Estímulo C (Contexto (Rendimiento
realiza la conducta que con el que se en el cual se esperado o
acción) desee que trabajará) espera ver). criteiro de
realice) logro).

Analicemos los componentes:

“Que el usuario degluta en forma segura consistencias de tipo papilla en dos ingestas diarias”.
3 módulos, actividad, bloques o momentos.

Módulo 1 Módulo 2 Módulo 3

• Inicio de la sesión. • Aumento de complejidad. • Bajo la complejidad.

• Actividad semi compleja. • Propuesta terapéutica. • Tarea de generalización.
• O actividad cognitiva.
• Estimular habilidad
conservada.
• Reforzar habilidad
conservada.

Criterio de logro.

❖ Resultado puntaje asignado.

❖ Valor de cada ayuda.
❖ Cuantitativo / Cualitativo.
a. Objetivo operacional: es medible.
b. Método de interacción: hace referencia a sí quiero que sea respondedor o iniciador.
c. Ej: articulación, si quiero que el usuario lea va a ser el iniciador, pero si sólo quiero que
escuche (cambio la interacción) será respondedor.
d. Modalidad de entrada: como ingresa la información a mi paciente (ej: auditiva).
e. Modalidad de salida: cómo sale la información de mi usuario (ej: verbal).
f. Nivel de complejidad: 1ª actividad: siempre la primera es de mediana complejidad.
g. Nombre de la actividad.
h. Descripción: que voy a hacer.
i. Consigna: instrucción.
j. Materiales: láminas/ espejo/ grabadora, etc.
k. Duración.
l. Criterio de rendimiento.
m. Facilitadores: ayudas terapéuticas.
n. Tabla de registro.

Caso clínico:

Trabajar articulación mediante pares mínimos.

❖ OE: Que el usuario logre una articulación funcional.

❖ OO: que el usuario logre una adecuada articulación de pares mínimos, mediante lectura en
voz alta, con criterio de logro del 80%.
02/04: PLAN TERAPÉUTICO EN USUARIO CON DISFAGIA.

Objetivos generales.
“Que el paciente logre una articulación segura y eficaz en relación a su daño neurológico.”

❖ Recordar marco de la CIF.

❖ Recordar relación entre función, estructura y actividad.
❖ Actividad: relación con la participación del usuario en su “ambiente”.
❖ Participación: nivel de hándicap: nivel de “restarme de una participación en ambiente
determinado.”
❖ Fonoaudiólogo → transita más en función y estructura.
❖ Protección de la vía aérea, nutrición e hidratación (deglución segura y eficaz).
❖ Objetivo general: requiere centrarse en una conducta generalizada. Uso de taxonomía de
Bloom (verbos).

“Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a su daño neurológico.”

❖ Paciente y familia: enfoque indirecto.

❖ Familia → red de apoyo: participación en vigilar y ayudar al paciente, siempre hay un
coterapeuta. Se considera en el plan terapéutico.
❖ Enfoque de intervención directo e indirecto.
❖ Estrategia de intervención: compensación y reactivación.

Enfoques
Directo: se realiza principalmente en forma individual, pero puede complementarse con terapia
grupal.

Indirecto: no trabaja directamente con el paciente sino lo hace a través de un familiar y/o auxiliar.

Estrategias.
Compensatorio: Modificaciones en la consistencia de la dieta y conducta del paciente.

Alteran la deglución cuando se usan, pero no crean un cambio funcional duradero. Compensan los
déficits que no se pueden rehabilitar o aún no se han rehabilitado lo suficiente.

Rehabilitador: Restauración de lo normal en la función deglutoria.

Crear un cambio duradero en la deglución de un individuo a lo largo del tiempo al mejorar la función
fisiológica subyacente. La interacción de muchos ejercicios es mejorar la función en el futuro en lugar
de compensar un déficit en el momento.

PLAN TERAPÉUTICO.
❖ Frecuencia de las sesiones: depende si está en fase crónica o aguda.
❖ Duración de la sesión: 6 meses de fase aguda, al termino de ésta comienza la rehabilitación.

Paciente agudo se ve solo en ambiente intrahospitalario (en sala o poliambulatorio), no hay que
hacer sesiones largas, pero si seguidas para generar una activación. Por ejemplo, una paciente post-
intubación: reactivación musculatura laríngea.
 - Control neurológico.
- Ideal ver todos los días, pero poco tiempo.

Un paciente más estable permite sesiones más largas.

❖ Estructura de la sesión: literatura sugiere bajo → medio → alto (complejidad).

Siempre terminar con algo de baja complejidad, así el paciente se siente reconfortado y con
ganas de volver.

Indicaciones
Objetivo general Objetivos específicos
inmediatas (1a sesión)
• Pueden ser 1 o 2. • Estrategias • Alimentación enteral.
• Orientado a una reactivadoras. • Alimentación enteral/
conducta específica. • Estrategias ingesta terapéutica.
compensatorias. • Alimentación mixta.
• Maniobras • Alimentación vía oral.
rehabilitadoras.
• Maniobras
deglutorias.

Técnica de soporte nutricional (alimentación enteral).

Se encarga de suministrar al paciente soporte nutricional, cuando el paciente no puede de alguna
manera proporcionar este soporte.

Ejemplo: sonda.

Alimentación parenteral: paciente con desnutrición severa (por ejemplo, pacientes oncológicos).

- Alimentación por vía endovenosa.

- Ejemplo: suplemento por vía.

Alimentación enteral / ingesta terapéutica: se va con sonda, pero en la sesión come por boca, puede
comer con supervisión.

Alimentación mixta: puede comer ciertas consistencias sin supervisión, pero sin quitar la sonda.

Candidatos para alimentación enteral o enteral con ingesta terapéutica:

Individuos que aspiran más del 10% del alimento, en todas las consistencias o son incapaces de tragar
un bolo de comida en menos de 10 segundos.

Alimentación oral/ no oral.

Las decisiones no solo se basan en la evaluación clínica o en una evaluación instrumental.

❖ Tiempo requerido para alimentarse.

❖ Niveles de energía del paciente.
❖ Necesidades de una ruta alternativa para los medicamentos.
❖ Reiterados episodios de deshidratación.
 ❖ Inexplicables pérdidas de peso o signos de malnutrición.
❖ Episodios de neumonía.

(Murry, 2006).

Todos estos elementos, asociados con los hallazgos diagnósticos y las observaciones clínicas, deben
ser discutidos con el paciente y los miembros de su familia cuando la opción de la alimentación no oral
es parte del plan de tratamiento.

(Murry, 2006).

No existe una guía que oriente al usuario para tomar esta decisión.

(Longemann, 1998).

Necesidad de una higiene bucal minuciosa y constante.

Caso clínico.

Paciente de 82 años, diestra, con una escolaridad que comprende el 8º básico, dueña de casa y con
antecedentes de HTA, se hospitaliza hace 2 días por un ACV. Se realiza evaluación del estado
deglutorio de la paciente, por interconsulta de neurólogo. En la entrevista realizada a su hijo, quien la
estaba acompañando en el momento de la visita a sala, expresa que la paciente vive con su esposo y
que previo a la hospitalización “consumía alimentos sin dificultad únicamente con los alimentos más
duros tenía problemas, por la prótesis que se le soltaba”. En su ficha médica no se aprecia historial de
cambio de peso importante.

Se realiza una evaluación de la deglución, evidenciando en el CMO:

❖ Ocasional presencia de sialorrea.

❖ Apertura y cierre bucal: parcial afectación, con presencia de abundante saliva en la boca.
❖ Movimientos labiales: aislados y en secuencia se encuentran disminuidos.
❖ Movimientos linguales: aislados y en secuencia se encuentran disminuidos.
❖ Movimientos del velo del paladar: deficiente.
❖ Producción de una /a/: voz áspera.

En cuanto al proceso de deglución, evidencia:

Semisólido: frente a papilla, retención en boca con escape anterior, reflejo deglutorio con retardo,
disminuido ascenso laríngeo, presencia de tos y ausencia de cambios en la voz. Post – deglución
presenta residuos sobre y bajo la lengua.

Líquido: frente a líquido, 1 ml y 3 ml, escape anterior, reflejo deglutorio con retardo, disminuido ascenso
laríngeo, presencia de tos y presencia de cambios en la voz.
 Deglución.

Estrategias Estrategias Maniobras Maniobras

compensatorias. reactivadoras. deglutorias. rehabilitadoras.

Modificaciones Programa de Maniobra de Maniobra de

posturales. ejercicios. Mendelsohn. Masako.

Modificaciones Estimulación Maniobra Ejercico de

en la dieta. termotáctil. supraglótica. shaker.

Maniobra
Estrategias de Estimulación
deglución con
alimentación. quimiotáctil.
esfuerzo.

Maniobra super
supraglótica.

06/04: Anamnesis: Principios generales para su construcción.

❖ Lugar bien iluminado, cómodo y con la menor cantidad de distractores posible (visuales y
auditivos).
❖ Establecer una buena relación y empatía.
❖ Aceptar cualquier respuesta del paciente, sin señalar errores o hacer correcciones.
❖ Evitar dar pistas que pueden guiar la respuesta.
❖ Reconfortar al paciente y alentarlo a seguir adelante en caso de habilidad emocional.

¿Qué preguntaría?

- Edad.
- Escolaridad.
- Profesión.
- Medicamentos.
- Ayudas técnicas → audífono, lentes, bastón.
- Con quién vive → red de apoyo.
- Otras enfermedades.
- Antecedentes familiares.
- Síntomas.

Anamnesis.
Proceso dentro de la exploración clínica que se ejecuta mediante un interrogatorio para identificar al
individuo, sus dolencias, obtener retrospectiva y determinar elementos familiares, ambientales y
personales relevantes.
 • Me permite saber que le pasó al paciente, como compensar y reactivar.
• Busco información.
• Siempre se hace anamnesis + un test (MOCA/ screning).

Preparación. Recepción. Desarrollo.

Revisión de la Saludo cordial y Datos

ficha. personalizado. personales.

Prestación
Lugar y
profesional y Motivo de
vestimenta
función a consulta.
adecuados.
realizar.

Función pasiva
del evaluador.

NO PUEDO HACER NADA POR EL PACIENTE.

Escucha ya es una forma de tratamiento (sobre todo en los hospitales, donde todo el mundo oye,
pero nadie escucha). Además, podemos ser útiles.

• Si el paciente tiene una queja podemos transmitirla.

• Si tiene una duda podemos aclarársela o pedir a alguien que se la aclare.
• Solo escuchando con empatía, el enfermo se va a sentir mejor.

LOS PACIENTES HAN SIDO MULTIHISTORIADOS.

Es lo habitual en el hospital y habitualmente están hartos de los estudiantes. Por eso es tan
importante:

• Clasificar nuestro papel.

• No plantearlo como una obligación.
• No decir que vamos a hacer la historia clínica (los pacientes no van a entender esto) y decirles
sencillamente que vamos a charlar de su enfermedad.
• Revisión de antecedentes del paciente e historia clínica.
• Registros de ingreso, registros de evolución de otros profesionales (examen físico,
diagnósticos, indicaciones, derivaciones), resultados de exámenes, epicrisis, etc.
 Fisiatra

Fonoaudi Neurólog
ólogo o

Terapeut
a
TENS ocupacio
nal
Usuario

Enfermer Kinesiólo
a go

Nutricioni Psicólog
sta o

• Antecedentes personales.
• Antecedentes familiares.
• Reporte de terceros.
• Vive con…
• Medicamentos.
• Alteraciones sensoriales.
• Ayudas técnicas.
• Autoreporte.
• Sueño.
• Hobby (pasatiempo).

La anamnesis al lado de la cama del paciente debe incluir:

• Datos generales del paciente, edad y sexo.

• Derivación, motivo de consulta y patología de base.
• Consideraciones generales del paciente, estado nutricional y situación respiratoria.
• Dg. Neurológico, presencia de enfermedad del SNC o SNP o degenerativa.
• Presencia de patología estructural intervención oncológica, cirugía maxilofacial, presencia de
traqueostomía, patología de la VAS.
• Condición neurológica actual, estado de vigilia.
• Nivel cognitivo.
 • Nivel de comunicación.
• Presencia de disartria.
• Presencia de apraxia oral (se le puede solicitar al paciente algún gesto habitual como soplar
una velita o realizar un claqueo con la lengua).
• Tipo y modalidad de alimentación actual, hábitos alimentarios del paciente.
• Cualidades de la voz y articulación del habla.
• Observación del lago orofaríngeo (aumentado o disminuido).

Preguntas vinculadas a deglución:

• ¿Come de todo y normal?

• ¿Se atora?, ¿con qué?
• ¿Ha bajado de peso?
• ¿Presenta fiebre sin infección?
• ¿Presenta secreciones? (flemas)
• ¿Hay alimentos que ha dejado de consumir? ¿por qué?
• ¿Hay momentos del día en que le cuesta comer?
• ¿Queda con residuos en boca?
• ¿Se acuesta después de comer?

La evaluación de la ADH involucra recopilar los antecedentes biográficos, médicos y conductuales.

Los objetivos son proporcionar un diagnóstico, determinar la severidad del cuadro, establecer un
pronóstico y seguir un tratamiento si el paciente es candidato para este.
Los datos biográficos incluyen la edad del paciente, escolaridad, lateralidad, ocupación, nivel
intelectual pre y post, estimaciones de las habilidades comunicativas premórbidas y la existencia de
cualquier déficit de habla y/o lenguaje antes de la adquisición de la ADH.

Los datos médicos incluyen etiología, tiempo de evolución, acuidad visual y auditiva, alteración motora
asociada, alteración previa del SNC y/o SNP, localización y tamaño de la lesión (dg neurológico), otros
dg médicos y medicamentos que consume el paciente.

(González y Toledo, 2015).

Preguntas específicas vinculadas al habla.

• ¿Cómo siente que se escucha su habla?

• ¿Cómo siente su pronunciación?
• ¿Tiene dificultades con algún sonido en particular?
• ¿Qué aspectos de su habla han cambiado?
• ¿Qué hace cuando tiene una dificultad?
• ¿Hay circunstancias que le son más difíciles?
• ¿Qué siente que le falta a su habla?
• ¿Se cansa al hablar?
• ¿Qué tipo de palabras le causan dificultades?

09/04: Anamnesis en el contexto de la entrevista clínica.

FICHA FONOAUDIOLÓGICA.
Se pueden agregar más aspectos.

• Lateralidad.
• N° de ficha → para acceder a historia clínica (atención primaria/hospitalizado).

Motivo de consulta:

• Antecedentes premórbidos.
• Enfermedades.
• Historia patológica.

Ayudas técnicas:

• Niveles de ocupación.
• Bastón – burrito – silla.
• ¿Hace uso de la ayuda técnica por sí solo?,¿alguien le ayuda?

Epicrisis:

• Comienza con ACV, se cuenta la historia y evolución.

• Tuvo o no tuvo atención fonoaudiológica en sala.

Importante consignar:
 • Apoyo económico.
• Red de apoyo.

Vías de alimentación:

• Enteral → técnicas de soporte nutricional: Sondas: nasoyeyunal o esofágica.

• Parenteral.
• Oral.
• Mixta.

¿Cómo resolvemos la nutrición en usuario con demencia?

Somnolencia al
comer.
Estado de la Se acelera la
Acostado la
demencia patología
mayor parte del
día.

• Disminución de la masa muscular.

• Aumento de secreción de la vía respiratoria.
• Aumento de la desnutrición.
- Se administra sonda cuando están deteriorados y en estado de “enajenación” (pierde la
razón de los sentidos).
• Cuando ya están anosognósicos se quitan la sonda → la familia no quiere la sonda y que se
resuelva la nutrición.

Cuando la familia se opone a la sonda:

• No podemos indicar, SE SUGIERE. → el paciente tiene DERECHOS.
• El paciente sin sonda (sin alimentación) se descompensa, se desajustan (ciclo del sueño).
• Si se niegan (paciente o familia) no se administra la sonda.
• Se sugiere alimentación parenteral si está hospitalizado, cuando el paciente está en un estado
severo (ejemplo, anemias severas).
• Vía parenteral → si la vía refluye mucho, se cambia.

Alimentación parenteral en paciente oncológico.

• ¿Tolerantes?
• Paciente con quimio:
- Alteración de la sensibilidad → gusto.
- A veces no tienen vómitos.
- Depende si la quimio es muy agresiva.
• Pacientes con náuseas, asco, qué comen y vomitan cuando comen y mientras comen → cuando
llegamos a este nivel, hay alimentación vía parenteral.
• La toleran bien, pues va directo al torrente sanguíneo, se metaboliza de otra manera, más
directa, no tiene las etapas de la deglución propiamente tal.

Un paciente no debe estar más de 3 semanas con sonda, ya que comienzan con daño estructural y
nutricional, además de alteración en la sensibilidad.
Estimulación de estructuras orofaciales.
Cuando están con otra vía de alimentación (que no es por boca), para estimular las estructuras y de
esta manera los centros nerviosos de la deglución. Hay que mantener la red neuronal activa ya que
los centros de la deglución comparten estructuras de la respiración y fonación.

Anamnesis: Síntesis de la afectación actual.

• Consignar vía de alimentación.
• Consistencias por vía oral:
- Indagar por cada consistencia, por parte, ya que los pacientes “obvian” estos rasgos.
- Con qué consistencia tiene problemas.
• Conocimiento del usuario (de su alteración):
- ¿Reconoce que tiene problemas para alimentarse?
- Educación al paciente.

UNIDAD 2: EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN.

¿Qué es disfagia?
Una alteración de la deglución.

¿Cuáles son las etapas de la deglución?

- Anticipatoria.
- Oral.
- Faríngea.
- Esofágica.

Neurofisiología → pares craneales:

- Trigémino.
- Vago.
- Hipogloso.
- Glosofaríngeo.
- Accesorio.

Deglución.
Proceso neuromuscular complejo y rápido de la cavidad bucal, faringe y laringe, cuyo objetivo es
aplicar presión a los alimentos, líquidos y secreciones, propulsándolos desde la boca hacia el esófago.

Teoría de la función integral.

Fase anticipatoria:

• Voluntaria e involuntaria.
• Previa a la alimentación.
• Componente emocional en el olfato.

Fase preparatoria oral:

• Preparación del bolo.

• Masticación.
 • Reducción del bolo.
• Control voluntario.
• Duración variable.

Fase oral:

• Desplazamiento del bolo → propulsión.

• Bolo al itsmo de las fauces → lugar donde se desencadena reflejo deglutorio.

Fase faríngea:

• Seguridad de la vía aérea.

o El reflejo de la deglución se desencadena en los pilares anteriores (estudios confirman
que sería en la rama mandibular ascendente) (Un poco antes de los pilares anteriores).
• Dura 1 segundo o menos → en adultos mayores dura 2 segundos.
• Ocurren 5 eventos importantes:
1. Elevación y retracción del velo.
2. Elevación y anteriorización de laringe e hioides (2 cm).
3. Cierre laringe (VAS): repliegues aritenoepiglóticos, CV falsas y CV verdaderas.
4. Movimiento de la pared faríngea (paredes laterales y posteriores).
5. Relajación y apertura de EES.
a. EES da inicio a la etapa esofágica.

Fase esofágica:

• Peristalsis: transporte del bolo.

• Musculatura lisa.
• Dura de 8 a 20 segundos.
CONTROL NEURONAL DE LA DEGLUCIÓN.

Corteza

Cerebelo
Tronco Nervios
encefálico. craneales

Sistema
autónomo

• El control está dado por la corteza y regulado por mecanismos subcorticales.

• La deglución es consciente.
• Estas estructuras deben garantizar una precisa activación secuencial de los músculos
involucrados.
• La responsable de tal fin constituye a una compleja red neuronal ubicada en el tronco
encefálico, conocida como generador central de patrones (CGP) (autónomos).

Participación del tronco encefálico.

El preciso patrón de activación e inhibición secuencial de los músculos deglutorios es asegurado por
una red compuesta por:

a) Aferencias periféricas y eferencias centrales reguladoras.

b) Eferencias motoras hacia los músculos deglutorios.
c) Un centro organizador de interneuronas premotoras.

ETAPA PREPARATORIA ORAL – ORAL.

Tronco encefálico → dada por núcleos:

1. Núcleo del tracto solitario: iniciación y organización de la secuencia motora.

2. Núcleo ambiguo: modulación y transmisión de órdenes motoras.

Corteza:

1. Girus precentral lateral:

a. Sensoriomotora.
b. Iniciación de la deglución.
c. Modulación de etapa faringo-esofágica.
2. Corteza motora suplementara: Planificación de la secuencia de movimientos durante la
deglución orofaríngea.
3. Corteza cingulada anterior:
a. Componente afectivo (atencional de la respuesta deglutoria).
b. Modulación digestiva.
4. Ínsula y opérculo frontal:
a. Integración sensoriomotra.
b. Iniciación de la deglución, masticación.
5. Corteza somatosensorial y temporal:
a. Recepción y procesamiento de información aferente de las zonas orofaríngeas y
esofágicas.
6. Corteza temporal: imagen cortical de los alimentos.

Afectación de la ínsula: tienen comida en boca, pero no inician deglución.

ETAPA PRE ORAL – ORAL.

 ETAPA FARÍNGEA.

ETAPA ESOFÁGICA.

Disfagia por sitio de lesión.

Lesiones corticales: hemisferio derecho e izquierdo.

Tronco cerebral: lesión bulbar. / Lesión de protuberancia.
 Las disfagias más severas se dan por daño en el tronco cerebral.

Corteza cerebral HI.

Lesión anterior puede producir una apraxia deglutoria acompañada de una apraxia oral.

Apraxia deglutoria.
Corresponde a un retraso en el inicio de la etapa oral debido a la incapacidad de realizar movimientos
linguales como respuesta a la presentación del bolo.

• Personas con demencia / Enfermedades degenerativas → Presentan apraxias deglutorias.

• Lesiones anteriores, lóbulo frontal, parietal → apraxia deglutoria.
Muchas veces las
Corteza cerebral HD. lesiones de HD son
• Retardo en el tránsito oral (2 a 3 segundos). más severas que las de
• Disminución en la elevación laríngea. HI. Pueden verse
• Retardo en el inicio del reflejo (3 a 5 segundos). problemas de disartria,
• Dificultades en las fases involuntarias de la deglución. trastornos cognitivos
con los trastornos de la
Tronco cerebral: lesión bulbar.
deglución.
• Disfagia más severa.
• Ausencia de reflejo de deglución → tanto en lesión de protuberancia y bulbo.
• Retardo del reflejo de 10 a 15 segundos.
• Reducida elevación laríngea.
• Parálisis faríngea uni o bilateral.

Tronco cerebral: lesión de protuberancia.

• Retardo o ausencia del reflejo de deglución.
• Parálisis faríngea unilateral.
• Reducida elevación laríngea.
• Disfunción de EES.

Sitio de lesión: subcortical.

• Presentan diferente sintomatología.
• Retardo de 3 a 5 segundos en el tránsito oral.
• Leve retraso en el inicio del reflejo (3 a 5 segundos).
• Disfagia en 1/3 de los pacientes.
• Es más frecuente en lesiones izquierdas.
• La alteración más observada es aumento en el tránsito oral.

INDICADORES CLÍNICOS DE RIESGOS DE ASPIRACIÓN.

Indicador Descripción
Tos voluntaria anormal Presenta una respuesta débil
Reflejo de arcada anormal Débil contracción en la pared faríngea.
Disartria Trastornos del habla, alteración de todos los PMB.
Disfonía Cambios en la voz, tono, intensidad, calidad.
 Tos después de deglutir Tos inmediatamente o dentro de un margen de 30 segundos – 1
min.
Cambio de la voz después Alteración en la calidad vocal después de la ingesta de agua.
de deglutir

Es muy común que cuando hay disartria haya afectación de los pares craneales, debilidad, lentitud,
incoordinación.

Habla y deglución comparten pares craneales.

Clasificación de disfagia neurogénica.

Patología Prevalencia
ACV 65% etapa aguda
TEC 25 a 61% Los ACV los primeros 14 días
Demencia alzheimer 32 a 65% cursan con disfagia.
Demencia 30%
frontotemporal
Enfermedad de 50 a 63%
Parkinson
ELA 100%
Esclerosis múltiple 34%
Enfermedad de 85%
Huntington

GUÍA GES ACV: DEGLUCIÓN.

• Evaluación de la deglución: 24 – 48 hrs.

• Tamizaje: la guía dice que puede realizarlo el fonoaudiólogo o cualquier profesional idóneo.
• Evaluación clínica de la deglución.
• Evaluación instrumental → es complejo que se haga, se hace solo en algunos casos.

Se recomienda pedir que examine el otorrino cuando hay un ACV de tronco encefálico.

➔ Tamizaje.
➔ Cribado.
➔ Screening.
➔ Evaluación clínica de la deglución.
➔ Evaluación instrumental.
 Negativo Alimentación vía oral

Usuario con ACV Tamizaje

Evaluación clínica

Positivo
Evaluación instrumental
(FEES, VEC).

• Negativo: no tiene tos, ni voz húmeda.

• Positivo: tiene tos al tomar agua. Ver si le dejamos sonda, ver consistencias que acepta.

PRUEBA DEL VASO DE AGUA.

Protocolo de tamizaje para disfagia (Guía MINSAL de ACV 2013).
 METODOLOGÍA:

• Paciente sentado Con una jeringa se administran 10 ml de agua y se observa:

➢ Existencia de babeo.
➢ Número de degluciones realizadas.
➢ Presencia de tos o disfonía
• Repetición de la prueba 4 veces con el mismo volumen.
• Se termina con la administración de 50 ml en vaso.
• Prueba positiva: cualquier síntoma.

Ventaja: es sencillo y fácil de aplicar. Sensibilidad: 76%

Desventajas: Especificidad: 59%

1. Solo se realiza con un tipo de viscosidad.

2. Puede presentar falsos negativos, pueden no detectarse aplicaciones silentes y/o
penetraciones.
3. Presenta cierto riesgo y tampoco determina eficacia.
4. No evalúa etapa preparatoria oral ni oral.

Se puede complementar con:

• Detección de cambios en la voz.

 • Medición de la saturación de oxígeno (2% es un signo de aspiración, y si el paciente desatura
hasta un 5% justifica la suspensión de la exploración).

Evaluación de la deglución.

GUSS (Guggins swallowing screen).

• Screening cabecera (bedside) de disfagias para pacientes con infarto agudo.

• Pacientes con ACV tienen mayor riesgo de aspiración.
• Creado para reducir los riesgos de aspiración al mínimo.
• Evalúa la gravedad del riesgo de aspiración.
• Recomienda dieta especial según su consciencia.

Casi todos los Pacientes agudos Penetración

screening presentaban mayor laríngea más
empezaban con problema para probable con
líquidos. tragar líquidos. líquidos.

• Evaluación indirecta/preliminar: debe puntuar los 5 puntos, para continuar.

• Evaluación directa: orden: semisólido, líquido y sólido.
Rehabilitación fonoaudiológica.
Los pacientes portadores de mal de Parkinson en el curso de la enfermedad, presentan alteración
progresiva del habla, deglución y lenguaje, por lo que se diagnostica disartria hipocinética, disfagia y
TCC respectivamente, que afectan en distintos grados de severidad su estado general y calidad de
vida.

La fonoaudiología como disciplina científica en pacientes portadores del mal de Parkinson, se encarga
de la evaluación y terapia de estos trastornos. La atención fonoaudiológica se implementaría de
acuerdo con el siguiente esquema, considerando la fase de la enfermedad en que se encuentre el
paciente.

Fase inicial:

- Objetivo: prevención.
- Procedimientos: evaluación inicial, tratamiento, educación y reevaluación.
- Frecuencia: se recomiendan 5 sesiones por año.

Fase avanzada:

- Objetivo: rehabilitación.
- Procedimientos: evaluación inicial, tratamiento y reevaluación.
- Frecuencia: se recomiendan 10 sesiones por año.

Fase postración:

- Objetivo: rehabilitación.
- Procedimientos: evaluación inicial, tratamiento y reevaluación.
- Frecuencia: se recomiendan 10 sesiones por año.

SCREENINGS DE DEGLUCIÓN

EAT – 10:

- Escala de valoración numérica.

- Permite establecer rápidamente si el paciente tiene alteraciones deglutorias.

MMASA:

- Escala de valoración numérica.

Diferencia entre screening y una evaluación.

Screening/cribado.
No toma los mismos elementos que una evaluación.

Es más rápido y va a puntos críticos de lo que es el proceso de deglución.

Evaluación.
Toma el proceso completo de deglución.
Muchas veces los screening toma solo una consistencia y se varían los volúmenes, tienen un
parámetro de mayor control. No se tiene el tiempo para evaluar todas las consistencias y todos los
volúmenes.

Screening.
Procedimiento de tipo aprobado/rechazado (tiene o no un trastorno deglutorio) (El paciente es
candidato para sospechar o no de un trastorno deglutorio) (IDTEL).

Identificar a las personas que requieren una evaluación integral de la función de la deglución o una
derivación para otros servicios profesionales y/o médicos.

Lo piden cuando el paciente está hospitalizado (en sala) (algo puntual, ejemplo: necesita sonda, hay
que cambiar su sistema de alimentación o necesita terapia), orientado a la detección de la disfagia.

No proporciona una descripción detallada de la función de la deglución del paciente, sino que identifica
a las personas que pueden tener trastornos de la deglución, relacionados con la función, la actividad
y/o la participación según lo definido por la OMS.

El propósito del examen es determinar:

- La probabilidad de que exista disfagia.

- La necesidad de una evaluación adicional de la deglución.

Los protocolos de detección pueden incluir:

- La administración de una entrevista o cuestionario que aborde la percepción y/o preocupación

del paciente con la función de deglución.
- Observación de la presencia de signos y síntomas de disfunción de deglución orofaríngea y/o
esofágica.
- Observación de situaciones rutinarias o planificadas a la hora de comer, si está indicado.
- Administración de la prueba de deglución de agua de 3 onzas (88 ml).

La detección puede resultar en:

- Recomendaciones para volver a revisar.

- Recomendaciones para una evaluación adicional – incluidos exámenes clínicos y/o
instrumentales – para determinar si y el grado en que la alteración de la fisiología puede verse
afectada.
- Referencia para otros exámenes y/o servicios.

Es común que se establezcan precauciones (por ejemplo, sin ingesta oral, estipulación de
precauciones dietéticas específicas) mientras el paciente está esperando una evaluación adicional.

Alimentación asistida, sólo líquido, etc.

Evaluación.
Integra información en:

a. La entrevista/historial de casos.
b. Registros médicos/clínicos que incluyen el impacto potencial de los medicamentos.
 c. El examen físico.
d. Pruebas y evaluaciones previas.
e. Colaboración con médicos y otros cuidadores.

Durante una evaluación se determina si el paciente es candidato apropiado para tratamiento y/o
manejo.

Esta determinación se basa en hallazgos que: incluyen estabilidad médica, estado cognitivo, estado
nutricional y factores psicosociales, ambientales y de comportamiento.

La evaluación puede dar como resultado uno o más de los siguientes resultados:

• Descripción de las características de la función de deglución, incluida cualquier falla en su

fisiología.
• Diagnóstico de un trastorno de deglución.
• Determinación de la ruta más segura y eficiente (oral v/s no oral) de la ingesta de nutrición e
hidratación.
• Identificación de la efectividad de la intervención y el soporte.
• Recomendaciones para la intervención y el apoyo para los trastornos orales, faríngeos y
laríngeos.
• Pronostico para la mejora e identificación de factores relevantes.
• Referencia para otros servicios y profesionales.
• Asesoramiento, educación y capacitación para el paciente, los proveedores de atención médica
y los cuidadores.

GUÍA MINSAL DE ACV.

Propone la prueba de vaso de agua.

¿Por qué es solicitada?

- Por el riesgo vital: aspiración.

- Es económica.
- Va detallado, no tiene dificultad.
- La puede realizar cualquier profesional altamente capacitado (TENS, enfermera,
fonoaudiólogo).

Vigil → despierto.

Puede hablar y toser:

- Para proteger VAS, mecanismos de protección.

- Que tosa a solicitud no sólo como reflejo.

Puede tragar saliva:

- Deglución en seco.
- Permite “biovisualizar” la mecánica laríngea.
Idealmente sentados, posición en 90°. Puede ser en 45° si tiene problemas (descomposición, céfalea).

Le solicitamos al paciente que tome agua de la forma más natural posible, que no separe el vaso de
su boca (restricción de la prueba). Si esto sucede la prueba se da por cortada, ya que si lo hace es un
indicador de que tuvo un problema o con la respiración, no pudo coordinar respiración – deglución, o
puede ser que tuvo problemas en el control del flujo del líquido (no sabe dosificar el flujo intraoral),
esto indicaría RIESGO DE ESCAPE ANTERIOR.

Se sugiere acompañar la prueba de auscultación cervical, antes y posterior a la ingesta del vaso del
agua, más que deglutir es saber como está la vía aérea, ingesta con restos de algo, etc.

Evaluación:

El propósito de la evaluación es identificar y describir:

• Parámetros típicos y atípicos de las estructuras y funciones que afectan la deglución.

• Efectos de las deficiencias de la deglución en las actividades del individuo (capacidad y
rendimiento en contextos cotidianos) y participación.
• Factores contextuales que sirven como barreras o facilitadores es de la deglución y la
participación exitosa para personas con impedimentos para deglutir.

EAT – 10.
Se basa en 10 parámetros.

Objetivos:

1. Ayudar a conocer la dificultad de la deglución.

2. Elemento de pesquizaje.
3. Importante: saber si el paciente es candidato o no a padecer un trastorno deglutorio.

Escala casi de “autopercepción/autovaloración” del paciente.

1er parámetro Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso.

2º parámetro Mi problema para tragar interfiere con mi capacidad para comer fuera de casa.
AVD más avanzadas.
Paciente limita su participación por el problema deglutorio.
3er parámetro Tragar líquido me supone un esfuerzo extra.
Altamente sensible.
4º parámetro Tragar sólido me supone un esfuerzo extra.
5º parámetro Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra.
6º parámetro Tragar es doloroso (OJO: odinofagia es un factor importante/ Sospechar cáncer
esofágico/tumor en esofágico).
7º parámetro Es placer de comer se ve afectado por mi problema para tragar.
- Impacta emocionalidad → paciente deja de comer.
8º parámetro Cuando trago comida se pega a mi garganta.
9º parámetro Toso cuando como.
10º parámetro Tragar es estresante.

• El EAT-10 es una entrevista.

 • Pasa por puntos muy sensibles.
• Es como una escala de autopercepción → puede ser sesgada por el paciente.
• Puntuación máxima → 40, en caso de que el paciente tenga aumento de dificultad.
• > o = a 3 → puede presentar problemas para tragar. Se recomienda compartir resultados con
el médico.

MMASA.
Contexto de paciente con ACV.

• Respuesta del paciente → alerta/somnoliento.

• Cooperación → cooperativo, fluctuante, no cooperativo.
• Respiración: pecho despejado/ crépito.
o Crépito basal → infección → relación con aspiración.
• Afasia expresiva → puede no ser posible evaluar.
• Comprensión auditiva: contexto de conversación / seguimiento de instrucciones.
• Disartria.
• Saliva.
• Movimientos linguales.
• Fuerza lingual.
• Reflejo de arcada → se observa o no.
• Tos voluntaria.

EL MMASA se basa en mecanismo de protección de VAS. Evalúa el lenguaje y comprensión, no va

directamente a alimentación, incluye OFA.

G.U.S.S
• Screening.
• Se le administra alimentación al paciente.
• Establece su orden → semisólido → líquido → sólido.
• Evalúa la deglución como proceso.
• Cambios en la voz → siempre se evalúa → puede ser con auscultación cervical.
• Tiene su propia escala de severidad.
➢ 20: éxito con todas las consistencias: Disfagia leve o sin disfagia, mínimo riesgo
aspirativo.
➢ 15 – 19: fracaso con sólidos: Disfagia leve, bajo riesgo aspirativo. Derivar a
fonoaudiólogo, evaluación funcional.
➢ 10 – 14: éxito con semisólido: Disfagia moderada, riesgo de aspiración. Derivar a
fonoaudiólogo, evaluación funcional.
➢ 0 – 9: fracaso en investigación: Disfagia SEVERA, alto riesgo de aspiración. Derivar a
fonoaudiólogo, evaluación funcional.

EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN.

La evaluación de los pacientes con disfagia comprende el examen clínico y el examen instrumental
que tienen por propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de alteración, el grado de
compromiso, los riesgos para el paciente, el manejo terapéutico y la evaluación.
Evaluación instrumental: se hacen acompañadas de otro profesional. Lo hacemos en un bajo
porcentaje (en área pública o privada).

Examen clínico.
• Recopilación de antecedentes: información personal, historia médica, exámenes practicados,
evaluación de otros profesionales como informe de la función pulmonar, etc. (Componente
respiratorio → kinesiólogo).
• Observación del paciente: en especial a nivel de vigilia, atención, memoria, impulsividad, etc.
Además, es necesario observar la vía de alimentación oral, SNG o SNY, gastronomía y/o
presencia de traqueostomía.
➢ Comprensión: para aplicar protocolos. / Seguimiento de órdenes.
➢ Sonda: dura máximo 3 meses. / Disminuye sensibilidad oral, faríngea.
• Examen oral: involucra las estructuras anatómicas, el CMO de labios, lengua, velo del paladar,
nauseoso de la deglución. Además, es importante examinar la sensibilidad oral y la función
faríngea.
➢ Siempre se evalúan OFA.
➢ Evaluar reflejos.
• Examen del proceso de la deglución: consiste en evaluar el proceso en cada una de las etapas
preparatoria oral, oral y faríngea, mediante la administración de sustancias líquidas, semisólidas
y sólidas. El propósito es determinar la seguridad y la eficiencia con que el paciente está
tragando. (Rafael González).

EVALUACIÓN CLÍNICA.
Corresponde a un procedimiento no instrumental, que habitualmente incluye:

➢ Información acerca del problema de la deglución. (¿Pasó por radioterapia?, ¿tiene enfermedad
de base?)
➢ Revisión de la historia médica.
➢ Observación de los signos relevantes de la historia del paciente.
➢ Evaluación estructural y funcional de estructuras relacionadas con habla y deglución.
➢ Observación del usuario durante la deglución.

(Longemann, 1998).

No olvidar preguntar por:

• Vía de alimentación: gastrostomía siempre está tapada.

• Estado cognitivo: para el plan terapéutico.
• Estado de la enfermedad: días que come y no → poner vía.
• Utensilios.
• Dificultades en qué tipo de consistencia.
• Importante pérdida de peso: por miedo a comer/ tomar agua.
• Dificultades respiratorias: neumonía frecuente.
• Grado de dependencia: ¿come sólo? / Red de apoyo.
 Anatomía oral: lo que se
observa (tiene dientes, tipo de
paladar, etc.

Examen miofuncional
Anatomía funcional: lo que
solicitamos que haga
(movimientos de lengua, etc)
(que emita un sonido para ver
movimientos del velo).

Revisión del protocolo de evaluación funcional.

La evaluación de la disfagia orofaríngea debe tener como objetivos:

1. Identificar las causas estructurales.

2. Evaluar la integridad funcional de la deglución → seguridad/eficiencia/eficacia/confort.
3. Evaluar el riesgo de aspiración.
4. Determinar si el patrón de disfagia es tratable.

Parámetros de la funcionalidad de la deglución:

- Seguridad.
Estos nos guían en la toma de
- Eficiencia.
decisiones.
- Eficacia.
- Confort.

Palpación.
Palpar durante todo el proceso.
En todos los protocolos hay
➔ Bajo el mentón (el músculo milohioideo) → índice. que realizar palpación.
➔ Hioides → anular.
Es algo complejo.
➔ Escotadura tiroidea → medio.
➔ Espacio cricotiroideo → meñique.

El índice captará el movimiento de la base de la lengua, el dedo medio el movimiento del hueso
hioides y el anular con el meñique el movimiento laríngeo.

Las evaluaciones instrumentales (objetivas) v/s las evaluaciones clínicas (subjetivas).

• Instrumental: identifica las aspiraciones en aproximadamente un 25% más.
• Clínica: esto está dado por la alta incidencia de aspiración silenciosa (28 – 52%).

¿A qué paciente hacer evaluación instrumental?

A aquellos que han sufrido un ACV o lesión del tronco encefálico.

 Evaluación
clínica de la
deglución.

Evaluación Evaluación
Historia médica.
indirecta. directa.

Observación
Órganos Fases de la
Ficha clínica. general -
implicados. deglución.
corporal.

Entrevista. Estructura. Oxímetro.

Función. Digital > palpar.

Auscultación
Tono muscular. con
fonendoscopio.

Seguimiento
posterior.

Evaluación de reflejos de la deglución.

1. Arcada: estímulo en base de lengua/ pilares faríngeos/ pared posterior.

2. Tusígeno: respuesta involuntaria para mantener vías respiratorias limpias.
3. Del velo del paladar: estimulo campanilla o arcos del velo del paladar, se espera que el velo
ascienda. A veces le pedimos que emita una /a/ y observamos si el velo asciende.
4. Reflejos arcaicos: succión, mordida, protrusión lingual, búsqueda.

Auscultación cervical.
• Click suave: asociado al anillo de pasavant (cierre del velo faríngeo).
• Click clunk: paso de alimento por faringe y discurso de epiglotis.
• Pop: apertura y cierre del EES.
• Puff: exhalación.

Alteración: se escucha como caída de agua → puede ser un escape posterior.

Oximetría y frecuencia cardíaca.

• Previo a la alimentación → cuando estamos hablando con el paciente → basal.
• Durante.
• Posterior a la alimentación.
 • Desaturación de al menos un 2% → riesgo de penetración (según autores) (Otros autores dicen
que es el 4%).
• Frecuencia cardíaca normal (60 – 100) / aumento excesivo: alteración.

Normalmente usamos desaturación de 4%.