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FEBBRE

Febbre: alterazione temporanea del centro termoregolatore ipotalamico con regolazione verso l’altro
Ipertermia: Il centro regolatore appare normale. Determina da produzione di calore o impossibilità di
dispersione del calore o affezioni ipotalamiche ed endocrine (es. colpo di calore in ambienti caldo-
umidi, eccessivo sforzo muscolare, ipertermia maligna, ipertiroidismo)
Apiressia: assenza di febbre

L’uomo è omeotermo: in condizioni normali la temperatura corporea oscilla intorno ai 37° C

Termogenesi: dipende dall’attività metabolica cellulare


Termoregolazione:
• Sensori di temperatura periferici (cute e sangue) e centrali
• Centro neuronale di elaborazione dati che determina il valore di temperatura finale
(ipotalamo)
• Una serie di effettori centrali e periferici per aumentare e diminuire la
temperatura

CAUSE DELLA FEBBRE:


Abnorme aumento della produzione di calore (neotermogenesi) Riduzione della
dispersione del calore (rara)

PATOGENESI:
Azione diretta sui centri termoregolatori ipotalamici di: Pirogeni
endogeni: interleuchina 1, TNF-a, IFN-y ecc)
Pirogeni esogeni: batteri, endotossine, virus, miceti, sostanze ormonali, farmaci, soluzioni fisiologiche
e glucidiche

TEMPERATURA CORPOREA:
I valori fisiologici della temperatura corporea variano in rapporto a
• Età
• Riposo
• Attività fisica
• Stress emotivo
• Ritmo sonno-veglia
• Fase del ciclo mestruale (con piccolo aumento in corrispondenza dell’ovulazione)
• Sede della misurazione: ascella e inguine (36°-37° C) ; orale e rettale (0.3°-0.5° C in più rispetto
ascellare e inguinale)

CENNI STORICI:
• La febbre è uno dei segni di malattia, insieme al dolore, identificati agli albori
dell’umanità
• Invenzione del termometro, che diventa uno strumento indispensabile.
• Wunderlich: dal 1848 al 1868 misurò la temperatura di 25000 arruolati nell’esercito.
Pubblicò “Il comportamento della temperatura nella malattia”. Grazie a costui, divenne scienza.
• Claude Bernard: omeostasi che si applica con la termoregolazione
• Liebermaster formulò ipotesi della termoregolazione a livello del SNC
• Welch formulò l’ipotesi che agenti microbici potessero provocare la febbre mediante
liberazione di “fermenti leucocitari”

SOSTANTE E MICRORGANISMI IN GRADO DI INDURRE LA PRODUZIONE DI CITOCHINE


PIROGENE
• Virus
• Batteri: cellule intere, componenti parete cellulare (peptidoglicani), endotossine, esotossine
• Miceti: cellule intere, prodotti fungini (polisaccaridi capsulari)
• Farmaci: azione diretta, soggetti sensibilizzati
• Polveri
• Metalli

ESORDIO FEBBRE E SUA FINE


Subdolo: progressivo senso di calore
Brusco: preceduta da brivido (febbre infettiva (sepsi), processi suppurativi, malaria, emolisi)

Il brivido è un’intensa attività muscolare con acceleramento dei processi metabolici, dovuto
all’aumento del calore. Esso dopo il picco febbrile induce la sudorazione, grazie a cui la sensazione
di freddo si attenua, la cute diventa rosea e calda e riporta la temperatura a condizioni normali
(sfebbramento)
Sfebbramento che può avvenire per:
Lisi: abbassamento graduale, lento e progressivo della TC fino a normalizzazione
Crisi: brusca normalizzazione della TC

VARI GRADI DI FEBBRE


• Febbre: aumento della temperatura corporea oltre i 37°C
• Febbricola: 37.5° - 37.8° C
• Febbre moderata: 37.8° - 38.5° C
• Febbre elevata: 38.5° - 39.5° C
• Iperpiressia: oltre i 39.5° C
• Febbre continua: le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado ma senza mai sfebbrare
(infezioni virali delle alte vie respiratorie, legionellosi, micoplasmi, tubercolosi,
streptococcus viridans)
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto dei 37°C (setticemia,
processi suppurativi, endocarditi, peritoniti ecc)
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi di febbre elevata dalla durata di qualche giorno con
periodi di apiressia
• Febbre quotidiana: presente tutti i giorni
• Febbre terzana: febbre a giorni alterni (malaria terzana)
• Febbre quartana: un giorno di febbre e due di apiressia (malaria quartana)
• Febbre settica: carattere intermittente, quotidiana, ripetuta nelle 24 ore
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre (continuo remittente) seguiti da periodi di
apiressia (brucellosi, morbo di Hodgkin)
• Febbre difasica: febbre (qualche giorno), sfebbra mento (qualche giorno), ripresa febbrile
• Febbre effimera: breve durata
Curva medica: grafico della temperatura corporea nel corso del giorno e della notte Controlli
termometrici: alle ore 8.00, 12.00, 16.00, 20.00
CAUSE DELLA FEBBRE
• Infezioni da batteri, rickettsie, protozoi, virus
• Malattie immunologiche (autoimmuni)
• Lesioni traumatiche di tessuti
• Necrosi tissutale da ischemia (anche durante l’infarto viene un po’ di febbre)
• Neoplasie in cui vi sia necrosi tissutale, leucemie
• Emolisi acuta (trasfusioni)
• Disordini metabolici acuti (gotta)
• Endocrinopatie (ipertiroidismo, in quanto aumenta le reazioni metaboliche e quindi
calore)
• Affezioni cerebrali (traumi, tumori, infezioni)
• Colpo di calore
• Aplasia congenita delle ghiandole sudoripare, sclerodermia

ANDAMENTI PARTICOLARI FEBBRILI IN DETERMINATE MALATTIE INFETTIVE


• Leptospirosi: febbre continua all’inizio, cade alla comparsa dell’ittero per
riprendere circa 5 giorni dopo
• Morbillo: cade con la comparsa dell’esantema
• Scarlattina: aumenta con la comparsa dell’esantema
• Malattie virali: spesso andamento difasico
• Malaria
• Febbre tifoide: salta a gradini con abbassamento graduale (curva di Wunderlich). Si vede
sempre meno frequentemente grazie alla terapia antibiotica

MANIFESTAZIONI CONNESSE ALLA FEBBRE


Sono variabili in rapporto alla caratteristiche dell’individuo e della causa
• Aumento frequenza cardiaca: 8-10 battiti per ogni aumento di 1°C
• Aumento del consumo di ossigeno del 12% a livello cardiaco per ogni aumento di 1°C
• Riduzione della frequenza cardiaca (tifo, legionellosi)
• Aumento frequenza respiratoria: 2 cicli respiratori per ogni aumento di 1°C
• Cute calda e arrossata
• Aumento lavoro cardiaco
• Squilibri elettrolitici (quindi scompensi di Na e K che a loro volta possono
provocare disturbi cardiaci)
• Cefalea, astenia, dolori osteoarticolari, mialgie, sonnolenza, agitazione, malessere generale,
anoressia, disturbi digestive (questi sono I sintomi che andiamo a chiedere al paziente al
momento dell’anamnesi, perché sono dei sintomi quasi sempre associati alla febbre)
• Delirio, stupore, disorientamento spazio-temporale, coma, convulsioni
• Rash ed esantemi
• Manifestazioni di organo, connesse alla sede dell’infezione (sintomi respiratori come la
tosse e catarro, genitourinari, intestinali ecc a seconda dell’organo interessato da
infezione, virus ecc)
• Segni cardiaci: tachicardia, soffi (soprattutto con miocarditi)
• Attivazione di infezioni virali latenti (HSV)
Perché la febbre può essere dannosa? Induce dei cambiamenti fisiologici importanti, che
aumentano rischio di meningiti, aumentata sudorazione, abbassamento pressorio,
tachicardia. Per questo si danno gli antipiretici! Non perché questi fanno guarire abbassando la
febbre, ma per evitare tali conseguenze.

SEGNI DI ALLARME
• Alterazione dello stato mentale
• Cefalea e/o rigidità nucale (soprattutto con meningite)
• Rash cutaneo petecchiale/purpurico
• Ipotensione: con pressione sistolica inferiore a 90 mmHb (in seguito a shock settico di
solito)
• Tachicardia: con frequenza cardiaca superiore a 90 bpm, accompagnata da bassa pressione
del polso e “polso flebile”
• Tachipnea: con frequenza respiratoria superiore a 20 respiri/min
• Recente viaggio o recente arrivo da area endemica per malaria o tubercolosi
• Uso recente di farmaci immunosoppressori
• Comorbilità attive significative (cancro, HIV, trapianto di organo,immunodepressi)
• Temperatura maggiore di 38°C o inferiore a 36°C
• Brividi

CRITERI DI ORIENTAMENTO GENERALE VERSO UNA GENESI INFETTIVA DELLA


FEBBRE
• Esordio brusco con brivido in pieno benessere
• Età
• Insorgenza durante un ricovero ospedaliero (grave perché in genere questi batteri hanno
farmaco-resistenza)
• Insorgenza in rapporto a manovre invasive e chirurgiche
• Viaggi in paesi tropicali e subtropicali
• Soggetti immunocompromessi ( HIV, leucemie, trapiantati, trattamenti con steroidi o
chemio, diabete. Pertanto oggi il soggetto immunocompromesso è molto frequente!)

APPROCCIO AL PAZIENTE CON FEBBRE


Prima di tutto faccio un’attenta e minuziosa anamnesi:
• Ordine cronologico dei sintomi e uso di eventuali farmaci
• Interventi chirurgici e odontoiatrici (protesi, apparecchi ecc)
• Contatti con animali, punture di insetti, sostanze tossiche, potenziali agenti infettivi,
individui infetti
• Area geografica di provenienza, viaggi: (malaria, schistosomiasi, dengue, febbre tifoide, tifo
da zecca, tubercolosi, dissenteria, epatite A, amebiasi, diarrea del viaggiatore) E’ molto
importante in tal caso andare a trovare anche eventuali morsi di insetti, zecche oppure
chiedere informazioni sui luoghi visitati ad es. fiumi o paludi.
• Ingestione di alimenti (carne e pesce crudo, latte e formaggi non pastorizzati)
• Abitudini sessuali, uso di droghe
• Provenienza etnica e genetica (febbre mediterranea familiare)

Il secondo passo è fare un accurato esame obiettivo, ripetuto con frequenza:


• Particolare attenzione a esame pelle, linfonodi, letto ungueale, occhi, sistema
cardiovascolare, torace, addome, sistema muscolo scheletrico, sistema nervoso. Quindi esame
su tutto il corpo viste le varie cause di febbre!
• Prostata, esplorazione pelvica e rettale

Il terzo passo è rappresentato dalle indagini di laboratorio e strumentali


• Patologia clinica (biochimici, sierologici, ormonali, immunologici, infiammatori)
• Accertamenti microbiologici (colturali, virologici)
• Accertamenti radiologici (Rx torace, TC, RM)
• Indagini invasive (esami endoscopici, biopsie, agoaspirati)
• Esame urine (anche microbiologico)
• Esami feci
• Esame sangue: emocromo completo (per valutare soprattutto un aumento leucocitario),
striscio sangue (parassiti malarici! E’ così che talvolta si diagnostica la malaria!), funzione
renale e epatica (aumento transaminasi e proteina C reattiva), analisi sierologica (per vedere
immunodepressi oppure aumenti di IgM o IgG a seconda delle varie cause)
• PCR e altre indagini di biologia molecolare
• Rachicentesi o prelievo di altri fluidi in cavità isolate

Solo dopo questi 3 step possiamo dare la terapia giusta.

FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (FUO- fever of undetermined origin)

Condizioni febbrili con temperatura maggiore a 38.3°C che durano da almeno 2 o 3 settimane e
che rimangono non diagnosticate dopo una serie di indagini accurate, per cui questi soggetti
spesso vengono ospedalizzati.
• Malattie infettive – 40% : ascessi intraddominali, pielonefriti, ascessi prostatici, annessiti,
otiti, sinusiti, meningiti, celangiti, endocarditi infettive, infezioni da catetere, brucellosi,
infezioni erpetiche, HIV, candidosi, malaria, leishmaniosi, rickettsiosi
• Malattie del collageno - 20% : vasculiti, LES, artrite reumatoide, morbo di Still
• Neoplasie – 20% : carcinoma del rene, fegato, pancreas, colon, tiroide
• Altre affezioni: granulomatosi, morbo di Crohn, reazioni febbrili a farmaci

FEBBRE FITTIZIA
Malato immaginario: soggetti isterici, con turbe caratteriali, truffatori. Caratterizzata da:
• Assenza delle normali oscillazioni di temperatura
• Dissociazione fra frequenza polso, respiro ed altri parametri fisiologici e patologici (anche se
ciò si può anche verificare nel tifo, quindi attenzione!)
• Temperatura eccessivamente elevata (il paziente mette termometro su
termosifone)
Controlli estemporanei del personale medico o infermieristico (cioè devono essere presenti al
momento della misurazione della temperatura)
Mai dire che il soggetto è isterico e quindi non ha nulla. Bisogna sempre fare tutti gli esami!

Ci sono vari indizi di febbre fittizia


• Il paziente ha un aspetto sano
• Tabella della temperatura anormale con valore maggiori di 41°C senza riscontro nelle ore
diurne
• Temperatura normale quando è supervisionato
• Nessuna correlazione tra temperatura e frequenza cardiaca
• Assenza di sudorazione nel corso di un ipotetico sfreddamento rapido
• Presenza di segni autolesionistici (che ci portano a capire un altro aspetto della
personalità patologica del paziente)
• Normalità dei parametri di flogosi tra cui velocità di eritrosedimentazione/proteic C-reattiva
(il che ci dice che non ci sono infezioni in atto

IPOTERMIA
E’ l’abbassamento della temperatura corporea al di sotto dei valori normali (cioè al di sotto dei
35°C)
• Rallentamento dei processi metabolici che porta allo stato stuporoso e comatoso
• Può osservarsi in condizioni di: ipossiemia, nel mixedema, iposurrenalismo, coma
ipoglicemico, negli stati cachettici, nell’assideramento

IPOTERMIA DISTRETTUALE CUTANEA


Raffreddamento di un territorio cutaneo determinato da un’occlusione embolica o trombotica
di un ramo arterioso

IPERTERMIA DISTRETTUALE CUTANEA


Iperafflusso di sangue arterioso a livello di distretti contigui ai tessuti superficiali (es. regione del
collo in caso di adenoma tossico della tiroide)