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DESDE EL EMBARAZO A LA
NIÑEZ
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
CONSIDERACIONES GENERALES
1
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE EL
EMBARAZO CAMBIOS EN LA FARMACOCINÉTICA
ABSORCIÓN:
DISTRIBUCIÓN:
2
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE EL EMBARAZO
CAMBIOS EN LA FARMACOCINÉTICA
METABOLISMO:
EXCRECIÓN:
3
FACTORES QUE DETERMINAN EL PASO DE LOS FÁRMACOS
A TRAVES DE LA PLACENTA
z Características de la placenta:
** Flujo sanguíneo a la placenta
** Mecanismos de transporte placentario
** Metabolismo placentario
z Características del medicamento: (favorecen el paso)
** Fármaco no unido a las proteínas plasmáticas
** Alta solubilidad en lípidos
** Bajo peso molecular < 1.000 daltons. Excepción
digoxina y heparina
** Grado de ionización: medicamentos no ionizados a pH
fisiológico, difunden más rápido que los compuestos más
básicos o ácidos. Excepción valproato, salicilatos
z pH sanguíneo fetal: 0,1 a 0,15 unidades más bajo que el
materno
4
MECANISMOS DE TERATOGENIA
DEFECTO
EFECTOS REVERSIBLE
EMBRIOTÓXICOS RECIÉN NACIDO
NORMAL
DEFECTO IRREVERSIBLE
LETAL
MUERTE
PRENATAL
NO LETAL
DISFUNCIONES
DEFECTOS MANIFESTACIONES
TERATOGENICOS RETRASO DEL POSTNATALES
MALFORMACIONES CRECIMIENTO
Funciones de órganos
Sistemas inmune, hormonal,
cerebral, fertilidad
5
EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS SOBRE EL
DESARROLLO HUMANO
Periodo Efecto
Periodo Efecto
z Sobre el neonato z Depresión respiratoria
z Anormalidades
neurológicas y del
comportamiento
z Hipotermia
z Hipotonía
z Síndrome de privación de
narcóticos
z Dificultades de
aprendizaje
6
DESARROLLO HUMANO PRENATAL Y PERIODOS CRITICOS DE
SUCEPTIBILIDAD A AGENTES TERATOGENOS
PERIODO
GESTACIONAL
(SEMANAS) 1 - 2 3 4 5 6 7 8 12 16 20-36 38
Referencia: Kalant
7
CLASIFICACION DE LA FDA PARA LOS
MEDICAMENTOS
@ Se ha encontrado algún
efecto adverso mediante
los estudios en animales,
pero no ha sido
confirmado con los
estudios controlados en
las mujeres gestantes
@ Se ha encontrado efectos en
animales, pero no se han
@ Categoría C realizado estudios
humano, o bien no se
en
dispone de estudios ni en
animales ni en humanos.
8
CLASIFICACION DE LA FDA PARA LOS
MEDICAMENTOS
@ Corresponde a un grupo de
fármacos cuyo uso está
contraindicado en mujeres
que se encuentran en el
primer trimestre de
gestación
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MEDICAMENTOS TERATOGÉNICOS
(CONTRAINDICADOS)
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIMICROBIANOS/ANTIINFECCIOSOS
z Macrólidos
Eritromicina B 10-15% de las mujeres tratadas
con eritromicina estolato presentan
elevación de las enzimas hepáticas
Claritromicina C
Azitromicina B Pocos estudios
z Cloramfenicol C
z Sulfonamidas B Categoría D al término del embarazo
puede producir anemia hemolítica,
ictericia y ketnicterus
10
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIMICROBIANOS/ ANTIINFECCIOSOS
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIMICROBIANOS/ ANTIINFECCIOSOS
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MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIMICROBIANOS/ ANTIINFECCIOSOS
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIMICROBIANOS/ ANTIINFECCIOSOS
z Nitrofuranos
Furazolidona C Existe riesgo de anemia hemolítica
Nitrofurantoína B No se ha observado anemia hemolítica
ni anormalidades fetales. Existe riesgo
teórico de desarrollar anemia hemolítica, si
se administra cercano al término del
embarazo, y el niño presenta deficiencia de
glutatión o glucosa 6-Fosfato DHG
12
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANALGÉSICOS/ANTINFLAMATORIOS
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIHIPERTENSIVOS
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MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIHIPERTENSIVOS
z Beta-bloqueadores
Pindolol B
Metoprolol B
Atenolol C
Propanolol C
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIHIPERTENSIVOS
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MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTICONVULSIVANTES
MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
VITAMINAS
Vitamina A A
Vitamina D A
Vitamina C A
Vitamina E A
Vitamina B12 A
Acido fólico A Categoría C
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MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
DIURÉTICOS
Furosemida C
Tiazidas D
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¿La pequeña cantidad de medicamento que pasa a través de la
leche materna hace que ésta sea más peligrosa que la
alimentación con fórmula?
Antecedentes
z Estudio con 838 pacientes realizado en Canadá
encontró:
{El 80% de las madres toman al menos 1 medicamento
{20% toman 2 o más medicamentos
{Los cuatro grupos de medicamentos más consumidos
son:
z Analgésicos 23%
z Antibióticos 20%
z Antihistamínicos 10%
z Sedantes 5%
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Antecedentes
z Estudio publicado en el año 2003, evaluó todos los estudios
publicados y reportes de casos de eventos adversos por fármacos en
la leche materna (Excluidos drogas de abuso)
Medicamentos y lactancia
Mitos y realidades
•Extraer y botar la leche: Disminuye la cantidad
de medicamento en la leche: NO
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Rol del profesional de la salud
z Decidir y aconsejar con rigor científico, la mejor
alternativa para la madre y el niño.
z En caso de ser necesario un medicamento, evaluar
las alternativas y en el peor de los casos, justificar
cuidadosamente la decisión de interrumpir la
lactancia.
z Evaluar el riesgo-beneficio
{Valoración del riesgo
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RIESGOS PARA EL LACTANTE
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Valoración del riesgo
z Medicamentos seguros:
{ Compatibles con la lactancia
{ Fármacos que se administran a la madre por vía tópica u
oral y no se absorben. Ej. Nistatina, antiácidos.
{ Fármacos que no pasan a la leche materna: Ej. Heparina,
insulina.
{ Fármacos que pasan a la leche materna en baja cantidad.
Ej. Cefalosporinas, digoxina, propanolol.
{ Fármacos que no se absorben por vía oral en el lactante: Ej:
Vancomicina, adrenalina.
{ Fármacos ampliamente utilizados durante la lactancia y que
no han originado reacciones adversas a pesar de alcanzar
concentraciones detectables en el niño. Ej. Ácido fólico,
antitusígenos en dosis única, paracetamol en tratamientos
cortos
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Valoración del riesgo
z Uso contraindicado
{Se debe suspender la lactancia
{Fármacos para los cuales se han descrito efectos
secundarios en el lactante.
{Fármacos cuyo uso está contraindicado en el
lactante
{Fármacos que no se utilizan habitualmente en el
lactante
{Fármacos que pueden provocan anemia hemolítica
cuando hay déficit de G-6-PD.
{Fármacos que inhiben la secreción de leche
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La cantidad de medicamento en la
leche materna depende de:
z Factores maternos
{Composición de la leche materna
{Cantidad de leche producida
{Insuficiencia renal o hepática
{Intervalo de administración
z Factores del niño
{Capacidad de succión
{Tiempo entre la administración del medicamento a la
madre y la lactancia
{Capacidad de biotransformación del medicamento
La cantidad de medicamento en la
leche materna depende de:
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USO DE MEDICAMENTOS DURANTE LA
LACTANCIA
Via
Intervalo
Características ácido-base
Dosis
%UPP
Desintegración Liposolubilidad
Disolución PM
Absorción Metabolitos activos
Efecto primer paso
Difusión retrograda Edad
Absorción
Distribución
Metabolización
Eliminación
LECHE
Eliminación
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El paso del medicamento a la leche
materna
zSe produce principalmente por difusión
pasiva
Propiedades fisicoquímicas
z Peso molecular: Las sustancias con mayor PM (200)
tienen mayor dificultad para atravesar estructuras y
llegar a la leche materna.
z Liposolubilidad: Las sustancias más liposolubles
atraviesan más fácilmente las membranas lipídicas.
z Unión a proteínas plasmáticas: Sólo la fracción libre
del fármaco es capaz de difundir a través de las
membranas.
z La fracción no ionizada es la única capaz de difundir
a través de las membranas.
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Gradiente de concentración entre el
plasma y la leche materna
zCuanto mayor sea la concentración
plasmática del fármaco en el momento de
la tetada, mayor cantidad de fármaco
aparecerá en la leche materna.
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BALANCE DE LOS FACTORES
PLASMA LECHE
27
Volumen de leche ingerida
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METABOLISMO
sulfatación
Acetilación
Glucoronidación
Para recordar:
zLa cantidad total de fármacos en la
leche es:
Generalmente < al 1% de la dosis
diaria de la madre.
Muy pocas veces es > al 2-3%
• La concentración máxima del fármaco
en la leche ocurre cuando:
1-3 horas después de una dosis oral
0-2 horas después de una dosis
endovenosa.
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Sustancias que regulan la secreción
de prolactina
z Inhibición:
{Polipéptido o factor inhibidor de prolactina
{Dopamina
{Acetilcolina
{GABA (acción dual)
{Histamina sobre receptores H2
z Estimulación:
{Noradrenalina
{Serotonina
{Melatonina
{Histamina en receptores H1
{GABA en concentraciones elevadas
Acción dopaminérgica
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Efectos de los fármacos en la
secreción de leche
zLa secreción es inhibida por fármacos
que reducen la secreción de prolactina:
{Bromocriptina: agonista dopaminérgico
{Estradiol
{Piridoxina
{Tiazidas
{Anticonceptivos con estrógenos y
gestágenos
{Lisuride: agonista dopaminérgico
{Pergolide: actividad dopaminérgica
{Ergotamina
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Efectos de los fármacos en la
secreción de leche
Medicamentos que aumentan la
secreción de leche
(galactagogos)
{ Metoclopramida
{ Fenotiazinas:
cloropromazina
{ Metildopa
{ Teofilina
{ Sulpiride
{ Antagonistas H2
Lactagogos Naturales
{ Levadura de cerveza
{ Tés de hierbas
{ Bebidas de cereales calientes
{ Ajo
z Existe poca evidencia
científica sobre su efectividad.
z Podría ser una ayuda
sicológica para la madre.
z La cerveza aumenta los
niveles de prolactina. El
alcohol no es el responsable.
Efecto no confirmado.
z Una cápsula de ajo podría
aumentar el tiempo que el niño
permanece al pecho durante
las comidas al compararla con
placebo. Puede ocasionar
efectos adversos
(hemorragias).
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MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS DURANTE
LA LACTANCIA
z Ergotamina
z Bromocriptina
z Litio
z Medicamentos oncológicos
z Inmunosupresores
z Anfetaminas
z Radiofármacos
z Amiodarona (riesgo teórico de liberar iodo)
z Atropina ( inhibe la lactancia)
z Ketoconazol ev.
z METRONIDAZOL
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Fármacos sedantes e hipnóticos
z Muchos efectos desconocidos
z Estudios limitados
z Los agentes sedantes, hipnóticos y sus metabolitos
probablemente pasan a la leche materna.
z Usos por periodos cortos no presentarían mayor
riesgo para el lactante
z Se ha observado sedación en el lactante
z Letargia y perdida de peso ha sido reportado con el
uso de diazepam.
z Se recomienda no utilizar agentes de vida media
larga: Midazolam es una alternativa, vida media
corta
z Puede observarse alteración en la succión
Laxantes
z Metilcelulosa, Metamucil, fibras: son
compatibles con la lactancia.
z Lactulosa y glicerina: No se dispone de
información, su uso se recomienda.
z Estimulantes, irritantes: Son compatibles
con la lactancia
{Bisacodilo: se absorbe muy poco
{Cáscara sagrada: Se considera compatible.
Observar diarrea en el niño.
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ANTIINFECCIOSOS EN LA LACTANCIA MATERNA
z Metronidazol:
{Contraindicado
{R L/P =1, en el neonato se alcanzan concentración
plasmáticas cercanas al 20% de los encontrados en
el plasma de la madre.
{Agente mutagénico y carcinogénico
{AAP recomienda suspender la lactancia12 a 24
horas después de una dosis.
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Antiinfecciosos con riesgo para el
lactante
zSulfas:
{Usar con precaución en niños con
deficiencia de 6-fosfato deshidrogenasa o
ictericia, prematuros.
{Es compatible con niños sanos y neonatos
a término.
Nitrofurantoína:
{ Riesgo potencial de anemia en niños con
deficiencia de 6-fosfato deshidrogenasa
ANALGESICOS EN LA LACTANCIA
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Gastrointestinal
z Aluminio y derivados: No se dispone de información
z Magnesio: Compatible
z Famotidina: Se excreta en la leche materna
z Lanzoprazol: No se dispone de información, sin
embargo, sus características carcinogénicas
observadas en animales desaconsejan su uso.
z Omeprazol: No se dispone de información. No se
aconseja su uso
z Sucralfato: Se absorbe en escasa proporción.
Antidepresivos
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Antidepresivos
z Los Inhibidores de la recaptación de
serotonina tienen vida media larga (24 horas
para sertralina hasta 4 o 6 días para
fluoxetina)
z Fluoxetina, sertralina y citalopram tienen
metabolitos activos
z Fluoxetina: aumento del llanto, disminución
del sueño, aumento de vómitos, heces
líquidas.
z No se han reportado efectos adversos en el
lactante con sertralina.
Inmunizaciones
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El tabaco y la lactancia
z Disminución en la producción de leche
z Ganancia de peso en niño de madre fumadora
z Exposición del niño a un ambiente contaminado
z Presencia de nicotina y su metabolito primario,
cotinina, en la leche materna.
z La nicotina esta presente en la leche materna en
concentraciones entre 1.5 a 3 veces la
concentración simultánea del plasma materno
z Cociente L/P nicotina (cotinina): 2.92 (0.72)
z Sin problema en fumadoras moderadas. Si se
superan los 20 cigarrillos/día hay riesgo de diarreas,
vómitos, náuseas y calambres abdominales.
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SELECCION DEL MEDICAMENTO
RECOMENDACIONES
40
USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS
41
USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS
42
USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS
Tamaño de los órganos y flujo sanguineo
43
USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS
Unión a proteinas
Los fármacos que dependen la función renal para su excreción son depurados
más lentamente.
44
USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS
Metabolismo hepático
Algunos de estos procesos están alterados en el RN y lactante.
La vida media plasmática del Diazepam esta muy aumentada, lo mismo puede
decirse de la Fenitoina, barbitúricos y anestésicos locales amidicos. La
hidrólisis y la actividad esterasica pueden estar disminuidas.
BDZ tienen en el RN una menor tasa metabólica que justifica la mayor depresión
que le produce el pasaje placentario de las drogas administradas a la madre
durante el parto.
Se deben destacar las dificultades de los mismos para metabolizar el ácido benzoico y
su sal y el alcohol bencilico. Sustancias utilizadas como conservadores en muchos
medicamentos. Pueden provocar: convulsiones, hipotensión e hipotermia,
prolongando la excreción de anestésicos y relajantes musculares.
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USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS
La respuesta tisular también modifica la magnitud final del efecto de las drogas. Se
cree que si bien los receptores existen, faltarían algunos de los componentes
proteicos del complejo receptor efector.
Algunos tejidos como el miocardio del RN son incapaces para una respuesta similar a
la del niño mayor. El escaso desarrollo de los Quimio y barorreceptores influye para
que las respuestas reflejas a la acción vasodilatadora y depresora de las drogas sean
a veces insuficientes o nulas. Así mismo la inmadurez del tejido nervioso permitiría
magnitudes de efecto distintas a las del adulto
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DIFERENCIAS EN LA ABSORCION GI ENTRE ADULTOS Y
NIÑOS
z Nauseas y vómitos
z Convulsiones epilépticas
z Inducción de la anestesia
z Medicamentos con efecto primer paso
z Terapia local
z Sondas nasogástricas
z Cuando no es posible usar la via iv.
47
ABSORCIÓ
ABSORCIÓN PERCUTÁ
PERCUTÁNEA EN NEONATOS
USO DE MEDICAMENTOS EN
NIÑOS
48
USO DE MEDICAMENTOS EN
NIÑOS
USO DE MEDICAMENTOS EN
NIÑOS
49
USO DE MEDICAMENTOS EN
NIÑOS
50