HISTORIA CLÍNICA

(Paciente moderado)

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: VANESSA ISHIKAWA CARI

MAMANI
CODIGO DE ESTUDIANTE: 201206250
CARRERA: ODONTOLOGIA
MATERIA: INTEGRAL NIÑOS I
DOCENTE: NILA LIZETH CAMACOPA ESCOBAR
GESTION: II-2020
 HISTORIA CILINICA

1. ANAMNESIS

1.1 FILIACION:

NOMBRES Y APELLIDOS: Adrián Chipana Luna

APODO: Adri EDAD: 8 años SEXO: masculino FECHA DENACIMIENTO: 10/03/2012
NOMBRE DE PADRE O TUTOR: Fernando Chipana Paucara OCUPACION: Comerciante
NOMBRE DE LA MADRE: Yobana Luna Mamani OCUPACION: Ama de casa
DIRECCION: Calle 38 de cota cota #116 TELEFONO: 2775398
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria ESTABLECIMIENTO: Rene Barrientos Ortuño
EN CASO DE URGENCIA COMUNICARSE CON: Yobana Luna Mamani (mama)
1.2 MOTIVO DE CONSULTA: Quiero que me lo revisen sus dientes a mi hijo

Emergencias: Tratamiento Integral X Tratamiento Específico:

1.3 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 8 años de edad acude acompañado de su mama donde ella refiere que se haga
una revisión de los dientes de su hijo

1.4 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PATOLOGICOS ESPECIFICOS:

• CLASIFICACION DE ADLER:

Hijo Mayor ( ) hijo menor ( ) El segundo ( X ) Hijo Único/a ( )

Hijo único /a en su sexo ( ) Ilegitimo ( ) Desplazado ( )

• ESCALA DE FRANKL:

TIPO I ( ) TIPO II ( ) TIPO III ( X ) TIPO IV ( )

TIPO DE PACIENTE:

• ESCALA DE ESCOBAR:

Colaborador ( X ) No Colaborador ( ) Colaborador Potencial ( )

 • VACUNAS:

BCG del recién nacido ( X ) Difteria, Coqueluche, Tétanos (triple) ( )

SRP ( X ) Poliomielitis ( X ) Hepatitis ( X )

• DIAGNOSTICO SOCIAL DE LA FAMILIA:

ALTA ( ) MEDIA ( X ) BAJA ( )

• HABITOS:

o Uso de chupete o Biberón si ( ) no (X )

o Mordisqueo de labios si ( ) no (X )

o Mordisqueo de objetos si ( ) no (X )

o Succión digital si ( ) no (X )

o Respiración bucal si ( ) no (X )

o Onicofagia si ( ) no (X )

• ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Resfrió, temperatura

• ENFERMEDADES POR SISTEMAS: no refiere

• HOSPITALIZACIONES si ( ) no (X )

o SI LA RESPUESTA ES POSITIVA

o Motivo…………………………………………………….

o Fecha de Internación…………………………………………………………

• ACCIDENTES CON COMPROMISO DE ESTRUCTURAS FACIALES si () no (X)

o SI la respuesta es positiva describir……………………………………………...............................

• MEDICACION ACTUAL: No refiere

• ALERGIAS: No refiere

1.5 ANTECEDENTES FAMILARES HEREDITARIOS:

• Salud actual de los padres:

o Madre: Aparentemente saludable
o Padre: Aparentemente saludable
• Salud de los hermanos: aparentemente saludables
• Enfermedades Hereditarias: si ( ) no (X )
 Si la respuesta es positiva:
 Enfermedad:……………………………………………

1.6 ANTECEDENTES PRENATALES Y TRANSPRENATALES:

 • EMBARAZOS:

Numero: 3 Con Control Médico SI (X) NO ( ) Complicaciones: ninguna

Medicaciones SI ( ) NO (X) Si la respuesta es Positiva mencione los fármacos:………………………

• PARTOS:

Con Control Médico SI (X) NO ( )

Pre termino ( ) A termino (X) Post termino ( )

Natural (X) Cesárea ( )

Complicaciones: Ninguna

Talla de Nacimiento: 45cm Peso: 3kilos

1.6 ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS PREVIOS:

• Fecha de Ultima visita al odontólogo: Hace 1año

• Motivo por el cual acude regular a consulta: DOLOR ( ) CONTROL (X)
• Conducta frente a la consulta odontológica: BUENA (X ) REGULAR ( ) MALA ( )
• Experiencias desagradables: SI ( ) NO (X )
• Administración de Anestésicos: SI ( ) NO (X )
• Exodoncias: SI ( ) NO (X )
• Tratamientos de Operatoria SI ( ) NO (X )

2. EXAMEN FISICO

2.1 EXAMEN CLINICO EXTRAORAL:

Talla: 122 cm. Peso:23 kilos Pulso: 74 pul / min Presión Arterial: 112/62mmhg
Temperatura Bucal: 37 grados Biotipo: normolíneo Facies: compuesto comunicativo

• PERFIL FACIAL: RECTO ( ) CONCAVO: ( ) CONVEXO: (X )

• TIPO DE CRECIMIENTO: (crecimiento por igual en sentido horizontal, vertical y transversal )

EXAMEN DE TERCIOS:

OJOS:

ESCLERAS:

Limpias blanquecinas (SI )

Azuladas (NO )
Ictéricas (NO )
Manchas de Vitot (NO )
Alteración Evidente: Ninguno
CONJUNTIVAS:

Normo coloreadas, Rosadas (SI )

Anémicas (NO )
Xeroftalmia (NO)
Alteración Evidente: Ninguna

PUPILAS:

Isocóricas (X ) Discoricas ( ) Anisocorias ( )

Fotorreacción Derecha si (X) no ( )
Fotorreacción Izquierda si (X ) no ( )
Alteración Evidente: Ninguna
Permeabilidad nasal Derecha conservada (X ) no conservada ( )
Permeabilidad nasal Izquierda conservada (X ) no conservada ( )

Tabique nasal: Recto aparentemente sano

A.T.M.

Movimientos:
Amplios a las Trayectorias (SI )
Desviación a la derecha (NO)
Desviación a la izquierda (NO )

RUIDOS:

No perceptible (SI )
Chasquidos en lado derecho (NO )
Chasquido en lado izquierdo (NO)
Crujido en lado derecho (NO )
Crujido en lado izquierdo (NO)

TRABAS:

No palpables (SI )
Salto en lado derecho (NO )
Salto en lado izquierdo (NO )
Alteración evidente: No presente aparentemente saludable

LABIOS:

Tonicidad: firme superior e inferior suaves normo coloreadas

Volumen: labios medianos
Semimucosa labial: labios competentes

2.2 GANGLIOS:

No palpables (SI)
Adenopatías (NO)
2.3 EXAMEN INTRAORAL:
LABIOS:

Frenillos labiales medios: Superior e inferior inserción normal

Mucosa labial: Normo coloreada, hidratada lisa y brillante

MUCOSA YUGAL

Permeabilidad del conducto de stenon si (X ) no ( )

Alteraciones evidentes: aparentemente saludable

PALADAR:

Bajo ( ) alto ( )

Medio ( ) ojival (X )

Alteraciones evidentes: no presenta ninguno

LENGUA:

Frenillo lingual: implantación normal aparentemente saludable

Cara dorsal dela lengua: presencia de papilas gustativas, presencia de saburra en el dorso
posterior

▪ FONACION:
NORMAL (SI ) ALTERADA (NO )
▪ DEGLUCION:
SOMATICA (SI ) VISCERAL (NO ) ATIPICA (NO )

OROFARINGE: Color rosa brillante ,amígdalas palatinas no visibles aparentemente saludable.

ENCIAS:

Gingivitis: No presente
agrandamiento Gingival: No presente
espacios Primates: No presenta

2.4 PIEZAS DENTARIAS :

o ETAPA DE DENTICION :

▪ TEMPORARIA ( )
▪ MIXTA PRIMERA FASE ( )
▪ MIXTA SEGUNDA FASE (X )
▪ PERMANENTE ( )

o SECUENCIA DE ERUPCION:

▪ ARCO SUPERIOR: IC IL 1PM 2PM 1M

 ▪ ARCO INFERIOR: IC IL C SM

2.5 EXAMEN DE OCLUSION:

ARCO DE BAUME:

TIPO I ( ) TIPO II (X )

ESPACIOS PRIMATES: Ausentes

RELACION CANINA:

MESIAL: ( ) DISTAL: ( ) NEUTRAL: (X )

RELACION MOLAR TEMPORARIA:

ESCALON MESIAL ( ) ESCALON DISTAL: ( ) PLANO NEUTRALO: (X )

LLAVE DE ANGLE:

CLASE I (X ) CLASE II ( ) CLASE III ( )

MORDIDA ABIERTA:

ANTERIOR ( ) DERECHA ( ) IZQUIERDA (X ) BILATERAL ( )

MORDIDA CRUZADA

ANTERIOR (X ) POSTERIOR DERECHA ( ) POSTERIOR IZQUIERDA ( )

OVERJET (mm): 2mm OVERBITE (mm): 1mm