UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

MEIOS DE CONSERVAÇÃO PARA DENTES AVULSIONADOS:

UM ESTUDO RETROSPECTIVO

MARIANA PAULA DE ARAÚJO MIRANDA

 SALVADOR
2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA

MEIOS DE CONSERVAÇÃO PARA DENTES AVULSIONADOS:

UM ESTUDO RETROSPECTIVO

ALUNA: MARIANA PAULA DE ARAÚJO MIRANDA

ORIENTADOR: ERICA CARVALHO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia pa

SALVADOR
2013
 Dedicatória
A Deus, que sempre tem guardado o melhor para mim.
Enchendo meu coração de amor e coragem para cumprir
todas as etapas da minha vida.
A minha mãe, Valdice, e meu pai Manoel, pelo amor
incondicional. Meus maiores exemplos de trabalho,
honestidade e dedicação. Amo vocês!
Minhas irmãs, Fernanda e Julianna, pela amizade e
risadas de todos os dias.
Meus sobrinhos, Luísa e Rodrigo, pela luz e alegria que
transbordam com a simples presença.
A Ênio, meu Amor, pelo companheirismo, paciência e
dedicação.
A minha turma, 2009.1, a melhor, mais unida e mais
animada que a FO-UFBA já viu!
Amo muito vocês!
 Agradecimentos

A minha querida orientadora, Prof. Erica Carvalho, pelo

conhecimento e dedicação de sempre, não medindo esforços
para a conclusão deste trabalho. Obrigada!
A equipe de Endodontia, por plantar em mim a sementinha
do que é ter Amor e Alegria por aquilo que você se propõe a
fazer.
Aos funcionários da CAP, que me ajudaram durante a
coleta de dados para a pesquisa,

Muito obrigada!

RESUMO
A avulsão é um tipo grave de traumatismo dento-alveolar caracterizada pela
total desarticulação do dente com seu alvéolo. O tratamento após a avulsão de
um dente permanente deve ser o reimplante imediato, mas, caso não seja
possível tal conduta, o dente deve ser mantido em um meio de conservação
adequado para permitir a viabilidade das células do ligamento periodontal.
Estudos comprovam a existência de alguns meios acessíveis e eficazes para
armazenamento destes dentes, proporcionando um melhor prognóstico.
OBJETIVO: Identificar através de um estudo retrospectivo, os meios utilizados
pelos pacientes para armazenar os dentes logo após a sua avulsão até o
atendimento no serviço de urgência da FO-UFBA. MATERIAIS E MÉTODOS:
Para o desenvolvimento desta pesquisa foi realizada uma coleta de dados dos
prontuários dos pacientes, no período de 2009 a 2012, considerando a
prevalência desta injúria traumática e o meio utilizado para transportar os
dentes não reimplantados. RESULTADOS: Foram registrados oito (08) casos
de avulsão. O gênero masculino foi o mais prevalente (6 casos), os principais
fatores etiológicos para a avulsão dentária foram, a queda da própria altura
(37,5%), os acidentes esportivos e agressão física, ambos com 25%. Os
incisivos centrais superiores foram os dentes mais atingidos e os meios
utilizados para armazená-los foram: meio seco (papel, lenço e a própria mão)
com 50% e saliva (12,5%), tendo 37,5% dos prontuários não informando o
meio utilizado. CONCLUSÃO: Os meios de armazenamento utilizados foram
em sua maioria inadequados. Isto comprova mais uma vez a falta de
conhecimento da população a cerca da importância da manutenção dos dentes
em meios adequados para o prognóstico da avulsão.

Palavras-chave: Traumatismo dentário, avulsão dentária, meios de

conservação.
ABSTRACT

Avulsion is a severe kind of dentoalveolar trauma characterized by a complete

dislocation of the tooth from its alveolus. The treatment after the avulsion of a
permanent tooth should be immediate replantation, but, if it is not possible such
conduct, the tooth must be kept in a suitable storage medium to enable the
viability of periodontal ligament cells. Studies show that there are some
affordable and effective means to store these teeth, providing a better
prognosis. OBJECTIVE: To identify through a retrospective study, the means
used by patients to store their teeth soon after its avulsion up care in the
emergency department of the FO-UFBA. MATERIALS AND METHODS: For the
development of this research was carried out data collection from patient charts,
in the period from 2009 to 2012, considering the prevalence of traumatic injury
and the means used to carry not reimplanted teeth. RESULTS: We recorded
eight (08) cases of avulsion. Male gender was the most prevalent (6 cases), the
main etiological factors for tooth avulsion were falls (37.5%), sports injuries and
physical aggression, both with 25%. The maxillary central incisors were the
most affected teeth and the means used to store them were dry medium (paper,
tissue and own hand) with 50% and saliva (12.5%), with 37.5% of the records
not informing the medium used. CONCLUSION: The storage media used were
mostly inadequate. This fact demonstrates once more the lack of knowledge of
the people about the importance of maintaining the tooth in suitable media for
the prognosis of avulsion.

Keywords: dental trauma, tooth avulsion, storage media.

_______________________________________________________________
______
LISTA DE TABELAS

GRÁFICO 1- Distribuição da frequência segundo o gênero dos participantes

envolvidos no estudo.
13

GRÁFICO 2: Distribuição da frequência segundo a faixa etária dos pacientes

do estudo.
13

GRÁFICO 3: Distribuição da frequência de acordo com o fator etiológico do

traumatismo dentário em questão (Avulsão).
14

GRÁFICO 4: Distribuição da frequência de acordo com o dentes mais

acometidos em casos de avulsão.
14

GRÁFICO 5- Distribuição da frequência de acordo com os meios de

conservação utilizados pelos pacientes do estudo.
15
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO........................................................................................10
2. METODOLOGIA.....................................................................................12
3. RESULTADOS…………………………………………………………...…..13
4. DISCUSSÃO...........................................................................................16
5. CONCLUSÃO.........................................................................................20
REFERÊNCIAS............................................................................................21
APÊNDICE A- Ficha para coleta de dados...............................................25
ANEXO I- Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos..26
INTRODUÇÃO
Os traumatismos dento-alveolares assumem um papel importante
dentro da sociedade, interferindo na qualidade de vida das pessoas,
representando um sério problema de saúde pública por seu impacto
psicossocial e custos elevados, pois os gastos iniciais do tratamento de
urgência somam-se àqueles do controle pós-operatório, que pode se estender
por vários anos após o trauma. A avulsão consiste no deslocamento completo
do dente do seu alvéolo, sendo uma das formas mais severas de trauma
dental. Após uma avulsão, o ideal é que o dente seja reposicionado numa
tentativa de se restabelecer a normalidade. Quando o reimplante imediato não
for possível, o dente deve ser armazenado em meios compatíveis para
sobrevivência das células remanescentes do ligamento periodontal1-3.
A anquilose e as reabsorções externas, principalmente do tipo
inflamatória e substitutiva, são consideradas as conseqüências de maior
gravidade após traumatismos dentários que promovem a avulsão dentária.
Dentro de um período de tempo curto (15 minutos) após avulsão de um dente
humano, as células do ligamento periodontal começam a necrosar4,5. Assim, as
maiores taxas de sucesso do reimplante dental são observadas quando o
procedimento é realizado o mais rápido possível após o trauma e/ou o
armazenamento do dente é feito em meios compatíveis, por curto espaço de
tempo6, 7.
Na literatura são propostos vários meios de conservação dos dentes
avulsionados a fim de se manter a viabilidade celular do ligamento periodontal
e proporcionar um melhor prognóstico. Dentre eles estão: o leite, a saliva, a
solução fisiológica balanceada de Hanks, a própolis, clara de ovo de galinha, e
alguns meios de cultura de células4, 8-13.
A solução salina balanceada de Hank (HBSS) e o meio de McCoy são
meios de cultura de células e tecidos que apresentam capacidade superior em
manter a vitalidade das fibras do ligamento periodontal por extensos períodos 9,
14
.
Pesquisas envolvendo tanto modelos experimentais animais quanto
cultura de células demonstraram que o leite (integral ou pasteurizado)
representam meios adequados para este fim. A efetividade do leite para a

11
manutenção da viabilidade das células do ligamento periodontal podeestar
relacionada com a sua osmolaridade, presença de substâncias nutritivas e
fatores de crescimento, e o baixo teor bacteriano devido ao processo de
pasteurização, além de ser acessível no momento do acidente. Se for mantido
em geladeira, pode presevar a integridade celular até 6 horas antes do
reimplante dental4, 8-10.
Aguiar et al.10 (2005), realizaram um estudo histológico em ratos para
avaliar a influência da solução de água de coco verde in natura sobre a
superfície radicular de dentes extraídos e reimplantados, quando comparada à
do leite pasteurizado em relação à presença e natureza da reabsorção
radicular e da anquilose. Entretanto, a água de coco mostrou-se inadequada
para a conservação de dentes avulsionados.
A utilização da própolis como meio de armazenamento para dentes que
sofreram avulsão, também tem sido estudada recentemente, e com bons
resultados. Estes sugerem que soluções de própolis, em concentrações
adequadas, podem favorecer a cicatrização do ligamento periodontal e
consequentemente se tornar um meio alternativo na manutenção destes
dentes. Entretanto, a manutenção na própolis por até sessenta minutos não
permite que os seus princípios ativos sejam incorporados, interferindo nas suas
ações antiinflamatórias, antimicrobianas, antifúngicas e reparadoras9, 11,13.
A maioria da população não sabe como proceder diante de uma
avulsão, desconhecendo a importância de se armazenar adequadamente um
dente avulsionado num meio apropriado. Até mesmo os profissionais da área
de saúde e educação não têm consciência das medidas corretas, nem estão
preparados para prestar os primeiros socorros a estes pacientes4, 15-17.
Frente ao exposto, torna-se oportuno avaliar o perfil da população e os meios
de conservação utilizados para armazenar os dentes avulsionados até o atendimento
de urgência na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (FO-
UFBA), com a intenção de propor alternativas para melhor orientar a população e
tratar tais casos de injúria dentária.

12
 1. METODOLOGIA
Para o desenvolvimento deste estudo foi realizado um levantamento
dos prontuários dos pacientes que sofreram avulsão dentária e foram atendidos
no serviço de urgência da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
da Bahia (FO-UFBA) nos anos de 2009 a 2012, período que corresponde a
implantação da organização informatizada dos prontuários, o Sistema de
Informações em Saúde Bucal- SISB (Diretrizes de Saúde Bucal, 2011).
Foram pré-selecionados trinta prontuários, onde constava a realização
dos procedimentos de esplintagem e reimplante dental. A partir destes, apenas
oito prontuários foram selecionados e coletados os dados através da ficha pré-
estruturada (Apêndice 1). Os demais foram excluídos da pesquisa, uma vez
que os pacientes tiveram seus dentes esplintados por motivo de doença
periodontal, ou por qualquer outro trauma que não fosse a avulsão.
A coleta de dados foi realizada com as informações contidas nos
prontuários de pacientes registrados no SISB da Central de Atendimento ao
Paciente (CAP), considerando-se:
- Perfil da população (gênero e idade)
- Dente(s) avulsionado(s)
- Causa do traumatismo
-O registro do meio utilizado para transportar o(s) dente(s)
avulsionado(s)ou ausência desse(s).
Pacientes com menos de seis anos e/ou com traumatismos em dentes
decíduos foram excluídos do estudo, sendo avaliados nesta pesquisa apenas
os dentes permanentes traumatizados de crianças e adultos.
As informações coletadas foram organizadas numa planilha Excel
(Microsoft, Seattle, WA, USA), tabuladas em gráficos com a representação das
questões contidas na ficha de coleta de dados.

2. RESULTADOS

13
 Após análise dos prontuários, a amostra desse estudo constou de oito
(08) pacientes que sofreram avulsão dentária. As respostas das questões
contidas na ficha para coleta de dados estão expressas nos gráficos abaixo.
O gênero mais acometido foi o masculino, com a relação de três homens para
cada mulher (3:1).

GRÁFICO 1- Distribuição da frequência segundo o gênero dos participantes do

estudo.
Segundo a distribuição por faixa etária, o período mais prevalente foi o
de 20-24 anos de idade, contando de 3 pacientes, seguida das faixas etárias
de 10-14 anos e 30-34 anos, ambas com 2 pacientes cada.

GRÁFICO 2: Distribuição da frequência segundo a faixa etária dos pacientes

do estudo.
A causa (fator etiológico) de maior prevalência nesse estudo foi a
queda da própria altura (3 pacientes). Os acidentes esportivos (2 pacientes) e
as agressões físicas (2 pacientes) vieram em seguida.

GRÁFICO 3: Distribuição da frequência de acordo com o fator etiológico do

traumatismo dentário em questão (Avulsão).
O dente mais acometido pelo traumatismo dentário (avulsão) entre os
pacientes envolvidos no estudo foi a unidade 1.1.

GRÁFICO 4: Distribuição da frequência de acordo com o dentes mais

acometidos.
Neste estudo a maioria dos pacientes utilizou o meio seco (lenço, papel
e a própria mão) para estocagem dos dentes avulsionados. Em 3 prontuários,
não haviam registros do meio em que foi levado o(s) dente(s) avulsionado(s).
Apenas 1 paciente manteve o dente avulsionado na boca (saliva) até o
atendimento na FO-UFBA, devido à fixação no fio do aparelho ortodôntico que
o mesmo utilizava.

14
GRÁFICO 5- Distribuição da frequência de acordo com os meios de
conservação utilizados pelos pacientes do estudo.

3. DISCUSSÃO

A incidência do traumatismo dental é alta na população em geral,

principalmente em crianças e adultos jovens. Isso ocorre, pelo fato deste grupo
estar mais sujeitos a quedas, traumas e acidentes, causados por diversos
fatores como a prática de esportes, acidentes automobilísticos e até mesmo
simples brincadeiras2, 5, 19, 20.

A avulsão é um dos tipos mais graves de traumatismo dento-alveolar.

Ocorre principalmente em criança com idade entre 7 e 9 anos, quando os
incisivos estão em fase de erupção. Nesta fase, a frouxa estrutura das fibras do
ligamento periodontal ao redor do dente em erupção oferece pouca resistência
2, 21
a uma força extrusiva . Esse fato corrobora o encontrado em nossa
pesquisa, onde a maioria dos pacientes que sofreram avulsão dentária foram
crianças e adultos jovens, sendo as principais causas a queda da própria
altura, os acidentes esportivos e agressões físicas.
O reimplante dental sempre deve ser realizado, principalmente em
crianças, cuja manutenção do elemento dental é essencial até que o
desenvolvimento ósseo se complete e os indivíduos possam receber um
tratamento reabilitador e estético definitivo, para o restabelecimento das suas
funções normais5, 22, 23.

15
 Com relação ao gênero, os homens foram as principais vítimas, fato
que se justifica por serem eles os que estão na sua grande maioria, envolvidos
com esportes, acidentes de trânsito e episódios de agressão, confirmando o
que outros estudos também relatam2, 20.
Os incisivos centrais superiores são os dentes mais comumente
traumatizados, uma vez que a maxila apresenta-se mais facilmente afetada do
que a mandíbula1. Esse fato justifica os dados encontrados em nossa pesquisa,
onde dos doze dentes avulsionados, dez foram os incisivos centrais superiores,
seguidos pelos incisivos laterais superiores, estando de acordo com o estudo
de Xavier et al.2 (2011). Nenhum paciente da amostra sofreu avulsão de
dentes inferiores.
O tratamento, nos casos de avulsão, é o reimplante dentário,
fundamental para o restabelecimento do aparelho estomatognático22. Quando o
reimplante imediato não for possível, o dente deve ser armazenado em meios
compatíveis para sobrevivência das células remanescentes do ligamento
periodontal 5, 3, 22.
Tanto a polpa quanto o ligamento periodontal sofrem danos extensos
durante o período extra-alveolar, sendo que as reações de reparo dependem
de fatores como: meio de armazenamento, período extra-alveolar, manipulação
extra-alveolar, grau de desenvolvimento radicular e contaminação microbiana5,
24
.
O tempo que o dente é mantido seco fora do alvéolo parece ser o fator
mais crítico, pois afeta diretamente a viabilidade das células remanescentes do
ligamento periodontal que estão sobre a superfície radicular. Entretanto, a
manutenção do dente num meio úmido pode preservar a vitalidade das células
presentes na superfície radicular por um longo tempo, e, até mesmo, estimular
a sua proliferação12, 25.
Dos oito pacientes que sofreram avulsão, quatro (50%) mantiveram
seus dentes até o momento do reimplante em ambiente seco (lenço, papel ou
na própria mão),outros três (37,5%) não tinham registros em seus prontuários
dos meios de conservação, sendo esse dado descrito como meio não
informado. Apenas um paciente da amostra utilizou a saliva como meio de

16
conservação.A partir desses dados, podemos confirmar mais uma vez a falta
de esclarecimento da populaçãoe até dos próprios clínicos prestadores do
atendimento de urgência quanto à impotância do meio de conservação dos
dentes que sofreram avulsão 15, 17.
A procura de meios de conservação que possam preservar a
viabilidade das células sobre a raiz antes do reimplante é alvo constante dos
pesquisadores, com o intuito de aumentar os índices de sucesso nos casos de
reimplantes dentários tardios11. Na literatura são propostos vários meios de
estocagem dos dentes avulsionados a fim de se manter a viabilidade celular do
ligamento periodontal e proporcionar um melhor prognóstico. Dentre eles estão
o leite, a saliva, a solução fisiológica balanceada de Hanks (HBSS), a própolis,
clara de ovo de galinha, e alguns meios de cultura de células.
Segundo Melo et al. 9 (2003), a saliva, possui pH de 6.7 sendo
favorável à proliferação celular, e que em 10 horas sendo utilizada como meio
de conservação mantém 54% das células vivas e em 24 horas, 38%. Porém
devido à existência de bactérias e enzimas, a saliva pode contribuir para a
degeneração das células do ligamento periodontal 11, 26.
O leite ultrapasteurizado pode ser considerado um bom meio de
estocagem de dentes avulsionados, pois apresenta uma boa efetividade na
manutenção da viabilidade celular. A eficácia de leite na manutenção da
viabilidade das células do ligamento periodontal pode ser relacionada com a
sua osmolaridade, presença de substâncias nutritivas e fatores de crescimento,
e o baixo teor bacteriano devido ao processo de pasteurização, além de ser
acessível no momento do acidente sendo facilmente armazenado em escolas e
academias, onde mais freqüentemente acontecem acidentes de avulsões 3, 4, 9.
Ademais, provou-se que a manutenção do leite pôde manter a viabilidade
celular por até 10 horas 9.
A própolis é testada com possibilidade de utilização como meio de
estocagem alternativo para dentes avulsionados, uma vez que pode favorecer
11-13
a cicatrização do ligamento periodontal de um dente reimplantado . Como a
própolis é facilmente encontrada em todas as regiões do território brasileiro e
tem custo reduzido, o seu uso como meio de conversação para estes dentes

17
 11
também pode ser proposto . Entretanto, a melhor ação e incorporação dos
princípios ativos da própolis responsáveis pelas atividades antimicrobiana,
antiinflamatória e cicatricial ocorrem quando o dente permanece na própolis por
6 horas.
Os meios de cultura celulares, Mc Coy e HBSS (Solução Salina
Balanceada de Hank), apresentam o pH ideal para que ocorra o crescimento
celular, sendo amplamente utilizados na medicina, como meios de órgãos a
serem transplantados.O meio McCoy demonstrou ser efetivo, chegando a
manter 95% das células do ligamento periodontal vivas em 24h. Todavia, sua
disponibilidade no local do acidente ou no consultório odontológico é quase
nula, 9, 26 além de possuir elevado custo para aquisição4.
Com o resultado da pesquisa, é possível a verificação da falta de
conhecimento da população sobre a possibilidade da utilização de meios para
a conservação dos dentes avulsionados até o atendimento odontológico. Esse
fato encontra respaldo na literatura, onde são encontradas revisões
sistemáticas e pesquisas envolvendo o uso de questionários aplicados ao
púbico em geral, cirurgiões- dentistas e outros profissionais da saúde, onde os
autores concluíram que existe desconhecimento e preparo inadequado das
pessoas que geralmente prestam os primeiros socorros, gerando assim
hesitação referente ao procedimento a ser adotado diante de uma avulsão6, 15-
17
.
Outro ponto importante levantado durante a execução desse estudo foi
a subnotificação encontrada nas fichas dos pacientes registrados na CAP, onde
dados importantes do caso foram suprimidos, fato que dificultou a condução da
pesquisa. Assim, o histórico do caso deve incluir informações exatas sobre o
intervalo de tempo entre o traumatismo é o reimplante, bem como as condições
nas quais o dente foi armazenado 19.
Portanto dentistas e auxiliares devem estar preparados para orientar a
população que necessite de esclarecimentos urgentes nos casos de avulsão
dentária. Além de aumentar a sensibilização do público por meio de palestras
educativas e campanhas de mídia em massa demonstrando a importância da
informação no conhecimento sobre o pronto atendimento de traumatismos

18
dentários e sobre a possível utilização de meios de conservação para os
dentes que sofreram avulsão 9, 16, 17, 21, 22.

4. CONCLUSÃO

• A grande maioria dos pacientes atendidos no serviço de urgência da

FO-UFBA não utiliza nenhum meio de conservação para transportar
seus dentes avulsionados, mantendo-os em meios secos,
incompatíveis com a sobrevivência das células do ligamento
periodontal.
• São necessárias ações de saúde pública que informem a população
como proceder à frente de diferentes tipos de traumatismos
dentários, dando destaque a avulsão, por ser um dos tipos mais
graves e necessitar de medidas rápidas de urgências para um
melhor prognóstico.

19
 • A subnotificação das fichas gera grande dificuldade nas pesquisas
sobre traumatismos dentários na FO-UFBA, necessitando uma maior
conscientização dos futuros cirurgiões-dentistas na importância do
correto preenchimento deste documento.

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ratos reimplantados tardiamente: análise histométrica. Taubaté; 2010.

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21
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11. Nunes DC. Análise microscópica e morfométricado efeito da própolis

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22
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treatment and outcomes of avulsed teeth. Dent Traumatol 2010; 26: 52-9.

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19. Andreasen JO, Andreasen FM. Texto e atlas colorido de traumatismo

dental. São Paulo: Artmed; 2001. p.770.

20. Souza-Filho JF, Soares AJ, Gomes BPFA, Zaia AA, Ferraz CCR, Almeida

JFA. Avaliação das injúrias dentárias observadas no Centro de Trauma Dental

da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp. RFO 2009

maio/agosto; 14( 2): 111-16.

23
21. Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope M, DiAngelis

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managementof traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent

Traumatol 2012; 28: 88–96.

22. Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Dent Traumatol

2011; 27: 281–94.

23. Carvalho ES, Costa FTS, Campos MS, Anbinder AL, Neves ACC,

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replantation: radiographic and histomorphometric analyses in rats. Dent

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400 avulsed permanent incisors. 1. Diagnosis of healing complications. Endod

Dent Traumatol 1995; 11: 51-8.

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Dental Traumatology 2006; 22:30.

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avulsionados. Robrac. 2005; 14(37): 21-5.

24
APÊNDICE A- Ficha para coleta de dados

25
 Universidade Federal da Bahia
Faculdade de Odontologia
Departamento de Odontologia Social e Pediátrica
Disciplina: Trabalho de Conclusão de Curso I

FICHA PARA COLETA DE DADOS

• PERFIL DA POPULAÇÃO
Data de nascimento: ___/___/______
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )

1. DENTE(S) AVULSIONADO(S)
____________________________________________________________________________

2. CAUSA DO TRAUMA
Causa: ______________________________________________________________________
Não informado ( )

3. O PACIENTE LEVOU O (OS) DENTE (S) AVULSIONADO (S) PARA O ATENDIMENTO

ODONTOLÓGICO DE URGÊNCIA?
( )Sim
( )Não
( ) Não informado

4. QUAL MEIO DE CONSERVAÇÃO FOI UTILIZADO PELO PACIENTE PARA

ARMAZENAR O (OS) DENTE (S) AVULSIONADO (S)?
Meio utilizado: ________________________________________________________________
Não informado ( )

ANEXO I: Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos

26
27