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SPETT.

LE
COMUNE DI ARZIGNANO
PIAZZA LIBERTA’, 12
36071 – ARZIGNANO

OGGETTO: SINISTRO OCCORSO IN DATA _______________

Con riferimento al sinistro in oggetto indicato si rilascia la seguente dichiarazione, utile alla
istruttoria dello stesso.

DICHIARAZIONE SULLE MODALITA’ DEL SINISTRO

IL SOTTOSCRITTO: COGNOME NOME


PROPRIETARIO DEL MEZZO:

NATO A: PROVINCIA DI: IL:


RESIDENTE A: PROVINCIA DI: CAP
VIA TEL. FAX

DICHIARA CHE IN DATA ALLE ORE E’ AVVENUTO UN SINISTRO IN


LOCALITA’ _______________________________ , VIA PRESSO IL NUMERO
CIVICO
(BREVE DESCRIZIONE DEI FATTI)

NEL QUALE HA SUBITO DANNI

 ALLA PERSONA

 A COSE

 AL PROPRIO MEZZO

TIPO:
❏ ❏ ❏ ❏
AUTOVETTURA AUTOCARRO MOTOCICLO CICLOMOTORE ALTRO

MARCA: MODELLO TARGA

(se persona diversa dal proprietario del mezzo)


CONDOTTO DAL SIG.: COGNOME NOME

NATO A: PROVINCIA DI: IL:


RESIDENTE A: PROVINCIA DI: CAP
VIA TEL. FAX

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_______________________________________________________________________________________________
DICHIARAZIONI DEL CONDUCENTE:
DANNI PROVOCATI DALLA SEGUENTE CAUSA (BREVE DESCRIZIONE DELLA MODALITA’ DEL SINISTRO):

DISEGNO ESPLICATIVO SULLE MODALITA’ DEL SINISTRO:

NELL’INCIDENTE HO SUBITO I SEGUENTI DANNI (BREVE DESCRIZIONE DEI DANNI SUBITI DAL MEZZO):

IMPORTO APPROSSIMATIVO DEI DANNI: €

NELL’INCIDENTE HO SUBITO I SEGUENTI DANNI FISICI (ALLEGARE EVENTUALI CERTIFICATI MEDICI):

ULTERIORI PRECISAZIONI SUL SINISTRO:

VISIBILITA’ AL MOMENTO DEL SINISTRO:


❏ ❏ ❏ ❏ ❏
OTTIMA BUONA DISCRETA SCARSA NULLA

CONDIZIONI METEO:
❏ ❏ ❏ ❏
SERENO PIOGGIA NEBBIA NEVE ALTRO

VELOCITA’ PRESUNTA DELLA PROPRIA AUTOVETTURA AL MOMENTO DEL SINISTRO:

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
MENO DI 30 KM/H TRA 30 - 50 KM/H TRA 50 - 70 KM/H TRA 70 - 90 KM/H TRA 90 - 110 KM/H PIU’ DI 110 KM/H

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INTENSITA’ DEL TRAFFICO AL MOMENTO DEL SINISTRO:
❏ ❏ ❏
ELEVATO MODERATO SCARSO ALTRO

PRESENZA DI LAVORI O CANTIERI IN PROSSIMITA’ DEL LUOGO DELL’INCIDENTE:


❏ ❏
SI NO

SE SI DESCRIVERE BREVEMENTE CHE TIPO DI LAVORI:

LA VIA NELLA QUALE E’ AVVENUTO IL SINISTRO E’ DA ME PERCORSA:

❏ ❏ ❏ ❏ ❏
PIU’ VOLTE AL GIORNO TUTTI I GIORNI FREQUENTEMENTE RARAMENTE PER LA PRIMA VOLTA

ESISTONO SEGNALETICHE CHE EVIDENZIANO LA PRESENZA DI LAVORI O CANTIERI:


❏ ❏
SI NO

ESISTONO SEGNALETICHE DI LIMITE DI VELOCITA’:


❏ ❏
SI NO
SE SI INDICARE IL LIMITE DI VELOCITA’:

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
10 KM/H 20 KM/H 30 KM/H 40 KM/H 50 KM/H 60 KM/H ALTRO

ESISTONO SEGNALETICHE DI PERICOLO GENERICO:


❏ ❏
SI NO

ERA A CONOSCENZA CHE LA STRADA ERA DISSESTATA O CHE PRESENTAVA NEL SUO MANTO ❏ ❏
DELLE INSIDIE PER LA CIRCOLAZIONE: SI NO

ERA A CONOSCENZA DELLA PRESENZA DELL’INSIDIA CHE HA DETERMINATO IL DANNO ❏ ❏


PRIMA DEL VERIFICARSI DEL SINISTRO IN OGGETTO: SI NO

SUL POSTO ERANO PRESENTI EVENTUALI TESTIMONI:


❏ ❏
SI NO

SE SI COMPILARE I RIFERIMENTI DEI TESTIMONI:

TESTIMONE 1: COGNOME NOME


DOCUMENTO D’IDENTITA’: TEL. FAX
RESIDENTE A: PROVINCIA DI: CAP
VIA

TESTIMONE 2: COGNOME NOME


DOCUMENTO D’IDENTITA’: TEL. FAX

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_______________________________________________________________________________________________
RESIDENTE A: PROVINCIA DI: CAP
VIA

TESTIMONE 3: COGNOME NOME


DOCUMENTO D’IDENTITA’: TEL. FAX
RESIDENTE A: PROVINCIA DI: CAP
VIA

SUL POSTO SONO INTERVENUTE LE AUTORITA’ PUBBLICHE PER ACCERTARE I FATTI:


❏ ❏
SI NO

SE SI INDICARE QUALI AUTORITA’:


❏ ❏ ❏
VIGILI URBANI CARABINIERI POLIZIA ALTRO

SE NO INDICARE IL MOTIVO PER IL QUALE NON SONO STATE CHIAMATE LE AUTORITA’ PER L’ACCERTAMENTO IMMEDIATO
DEI DANNI:

I FIRMATARI CONFERMANO DI ESSERE A CONOSCENZA CHE EVENTUALI FALSE DICHIARAZIONI POTRANNO


PORTARE ALL’APERTURA DI PROCEDIMENTO PENALE E CIVILE A PROPRIO CARICO.

LUOGO DATA

FIRMA DEL DANNEGGIATO FIRMA DEL CONDUCENTE FIRMA DEL PROPRIETARIO


(se persona diversa dal proprietario) DEL MEZZO

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Informativa clienti con dati anche sensibili ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 30.06.2003 n. 196

La scrivente comunica di trattare, nella gestione ed esecuzione del individuati per iscritto ed ai quali sono state date specifiche
rapporto contrattuale assicurativo in essere con la società/ditta istruzioni scritte: addetti alla gestione sinistri; addetti alla gestione
COMUNE DI ARZIGNANO, i dati personali, disciplinati dal decreto rapporto con il cliente.
legislativo n. 196/2003, compresi quelli sensibili, a Lei riferibili.
1) La informiamo, pertanto, che tali dati verranno trattati con il Relativamente ai dati medesimi Lei potrà esercitare i diritti previsti
supporto di mezzi cartacei ed informatici: dall’art. 7 del d.lgs.vo n. 196/2003 (che viene riportato in calce) nei
• per la gestione del danno a Lei occorso rientrante limiti ed alle condizioni previste dagli articolo 8, 9 e 10 del citato
nell’assicurazione indicata nell’allegata accompagnatoria. decreto legislativo.
2) Il conferimento dei dati è facoltativo ma necessario per la gestione
della pratica in oggetto. Pertanto, l'eventuale rifiuto a fornirli in tutto 3) In relazione all’esecuzione del rapporto contrattuale di
o in parte può dar luogo all'impossibilità per l'azienda di soddisfare assicurazione a noi conferito, la nostra azienda potrà trattare dati
dette esigenze. che la legge definisce “sensibili” in quanto idonei a rilevare, ad
esempio:
Ferme, in ogni caso, restando le comunicazioni eseguite in • uno stato generale di salute (es. spese mediche, postumi
adempimento di obblighi di legge e contrattuali, tutti i dati raccolti invalidanti per infortunio e/o malattia e quant’altro oggetto di
ed elaborati potranno essere comunicati in Italia e trasferiti eventuale risarcimento assicurativo ecc.).
all'estero esclusivamente per le finalità sopra specificate a:
• Compagnie di assicurazione; 4) Tutti i dati predetti e gli altri riferibili alla Sua persona verranno
• Periti/medici legali; conservati anche dopo la cessazione dell’incarico assicurativo,
• Consulenti legali. per l’espletamento di tutti gli eventuali adempimenti connessi o
derivanti dalla conclusione dell’incarico medesimo.
Inoltre, nella gestione dei suoi dati, possono venire a conoscenza
degli stessi le seguenti categorie di responsabili e/o incaricati 5) Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è la società AON
S.p.a., con sede in Vicenza, via Crispi, 95/97.

Luogo e Data: ___________________________

Consenso dell’interessato al trattamento di propri dati personali comuni e sensibili

Il sottoscritto in calce identificato dichiara di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 196/20 03,
unitamente a copia dell’art. 7 del decreto medesimo, ed esprime il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati
qualificati come personali dal citato decreto con particolare riguardo a quelli cosiddetti sensibili nei limiti, per le finalità e per la durata
precisati nell’informativa.

Data _________________ ______________________________________


(Firma dell’interessato)

ART. 7 DEL D.LGS.VO N. 196/2003


(Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati
o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non in violazione di legge, compresi quelli di cui non è
ancora registrati, e la loro comunicazione in forma necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i
intelligibile. quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b)
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: sono state portate a conoscenza, anche per quanto
a) dell'origine dei dati personali; riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati
b) delle finalità e modalità del trattamento; comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di
l'ausilio di strumenti elettronici; mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e tutelato.
del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5,
comma 2; 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo
personali possono essere comunicati o che possono riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
venirne a conoscenza in qualità di rappresentante b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di
designato nel territorio dello Stato, di responsabili o invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il
incaricati. compimento di ricerche di mercato o di comunicazione
commerciale.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha
interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la

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