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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 02044-2011897583 Fecha y Hora: 17 Mar 2020 17:52 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1091133793
Nombre : ELBER SALCEDO LEON Fecha Nacimiento : 14 May 1991
Dirección : CR 53 D 4 BIS D 15 Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3203957544 E-Mail : joelsalcedo@hotmail.es
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS UME NORTH WEST Nit : 800003765 Código : 2044
Dirección : CR 45 AUT NORTE 94 23 Telefono : 4854555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Sep 2020
Diagnosticos :B24-K29.7-R06.0 Nap Anterior : 02044-2006690263
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03172020107736
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
Convenio: VIVEMAS BOG PG
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9022100000 1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES

ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
9038330000 1 FOSFATASA ALCALINA

9038410000 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

9038660000 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA (ALANINO AMINO TRANSFERASA) (GPT)

9038670000 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA (ASPARTATO AMINO TRANSFERASA) (AST)

9038950100 1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

9049020000 1 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ( TSH )

9062190000 1 HEPATITIS A ANTICUERPOS TOTALES SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

9062210000 1 HEPATITIS B ANTICUERPOS CENTRAL TOTALES (ANTI-CORE HBC) SEMIAUTOMATIZADO O

AUTOMATIZADO
9062230000 1 HEPATITIS B ANTICUERPOS S (ANTI-HBS) SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

9062250100 1 HEPATITIS C ANTICUERPO SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

9067441000 1 LINFOCITOS T CUANTIFICACION CD3 CD4 CD8 SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

9071060000 1 UROANALISIS

9088320001 1 Virus de Inmunodeficiencia Humana CARGA VIRAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Victor.RM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Paola.BQ
Daño de formato en la impresora.
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2020-04-01 si esta al dia en pagos. NO FUMAR
NO TRASNOCHAR./ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR
NO TRASNOCHAR./ RECOLECTAR PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA PREVIO ASEO GENITAL, EN
FRASCO ESTERIL Y PLASTICO.