AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 12 Ago 2020 18:55

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS- operado Virrey Solis Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: AUDIFARMA SANTA MARTA Nit: 816001182 Código: 1013

Dirección: CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Teléfono: 4311862-4218695

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 12615965

Nombre: NELSON SEGUNDO CEBALLOS RUIZ Fecha de Nacimiento: 09 Jul 1959
Dirección: CL 4 11 92 Teléfono: 4240688
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (189) Cienaga
Teléfono Celular: 3103557702 Email:

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 11 Sep 2020
Diagnóstico: I49.9 - R10.4 - R11X Nap Anterior: 31987-2022504574
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 08122020115188
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

382 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-METOPROLOL TARTRATO TABLETA 50 MG

1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
2505 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 20)-ESOMEPRAZOL TABLETAS O CÁPSULA 40 MG

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: EN AYUNAS -
631 2 (dos) MEDICAMENTOS - HIDROXIDO DE ALUMINIO/MAGNESIO/SIMETICONA (EQ. A 200+200+20MG/5ML) SUSPENSION ORAL
4+4+0.4 G/ML/360 ML

8 Centímetro(s) cúbico(s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 13500

Semanas Cotizadas: 104

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Eva Milena Villa Fernandez Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CIENAGA Teléfono: 4328777-4328750
Dirección: (Cienaga) CL 16 12 05

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 12 Ago 2020 18:55

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 12615965

Nombre: NELSON SEGUNDO CEBALLOS RUIZ Fecha de Nacimiento: 09 Jul 1959
Dirección: CL 4 11 92 Teléfono: 4240688
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (189) Cienaga
Teléfono Celular: 3103557702 Email:

INFORMACIÓN DE LA REMISION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 11 Sep 2020
Diagnóstico: I49.9 - R10.4 - R11X Nap Anterior: 31987-2022504574
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

382 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-METOPROLOL TARTRATO TABLETA 50 MG

1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
2505 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 20)-ESOMEPRAZOL TABLETAS O CÁPSULA 40 MG

1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: EN AYUNAS -
631 2 (dos) MEDICAMENTOS - HIDROXIDO DE ALUMINIO/MAGNESIO/SIMETICONA (EQ. A 200+200+20MG/5ML) SUSPENSION ORAL
4+4+0.4 G/ML/360 ML

8 Centímetro(s) cúbico(s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 13500

INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Eva Milena Villa Fernandez Especialidad: MEDICINA GENERAL

Cedula: 33375925 Registro Medico: 33375925

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS