Manejo intensivo del paciente

con infección por COVID-19

Rollin Roldán
Médico Intensivista
 Fluidoterapia
Valoración de respuesta a fluidoterapia (Fluid responsiveness):

• Paciente con línea arterial: Tidal volumen challenge.

• Paciente sin línea arterial: Variación diámetro de vena cava

inferior.

.
* During the challenge VT the respiratory rate should be ≤ 25/min
VT : 6 ml/kg VT : 8 ml/kg
 dIVCmax - dIVCmin
 dIVC % = VN: 12%
(dIVCmax + dIVCmin)/2
 Fluidoterapia
Valoración de respuesta a fluidoterapia (Fluid responsiveness):
Tidal volumen challenge / Variación diámetro de vena cava inferior.

Fluido de elección:
Soluciones balanceadas: Lactato de Ringer o Solución de Hartmann.

Reto de fluidos:
250-500 cc en máximo 10 a 15 minutos y re-evaluar.

Evitar usar gelatinas

 Soporte metabólico-nutricional

Bolsa de soporte metabólico (1 litro):

Dextrosa 200 gr, Proteinas 50gr, Lipidos 20% (100cc), electrolitos,
oligoelementos y vitaminas.
Primeras 24 a 48 horas/Hemodinámicamente inestables

Nutrición enteral:
Pulmocare: Pacientes con acidosis importante pH: 7.1 a 7.25.
Osmolite: Pacientes con pH > 7.25
 Sedoanalgesia

Opciones terapéuticas:
• Midazolan
• Propofol (Evitar usar como primera línea por riesgo
de contaminación)
• Fentanilo

Monitorización:
• Escalas: RASS
• BIS
UCI 1 HNERM

Midazolan 100 mg/100mL 10 mg/hora (240 mg/dia)

# días ????
Fentanyl 1000 ug/100mL 100 ug/hora (2400 ug/dia)
# días ????
 Manejo del delirio

Opciones terapéuticas:
• Quetiapina
• Haloperidol
• Clonazepan
• Dexmedetomidina

Rotar fentanilo a morfina horario tan pronto sea posible.

Evitar metoclopramida.
 Relajación muscular

Opciones terapéuticas:
• Vecuronio
• Rocuronio

Monitorización:
• TOF
• Infusión de rocuronio hasta 9 μg / kg / min.

Duración:
No más de 48 horas en lo posible
 Protección gástrica

Opciones terapéuticas:
• AKI (-): Omeprazol
• AKI (+): Ranitidina a dosis corregida
 Diuréticos

Opciones terapéuticas:
• Furosemida cada 6 horas
• Furosemida en infusión

Asociado a albúmina:
• Fase de desescalamiento: Solo si no hay sospecha de
congestión pulmonar asociada e hipoalbuminemia.
 Anticoagulación

Anticoagulación profiláctica:
• AKI (-): Enoxaparina 1mg/kg/día
• AKI (+): Heparina no fraccionada 5000-7500 c/12h SC.

Anticoagulación terapéutica:
• Solo si hay sospecha de SAF asociado (Dimero D,
plaquetopenia).
Cardinal features of sHLH include unremitting fever,
cytopenias, and hyperferritinaemia; pulmonary
involvement (including ARDS) occurs in
approximately 50% of patients.

Predictors of fatality from a recent retrospective,

multicentre study of 150 confirmed COVID-19
cases in Wuhan, China, included elevated ferritin
(mean 1297 ng/ml in nonsurvivors vs 614 ng/ml in
survivors; p<0.001) and IL-6 (p<0.0001), suggesting
that mortality might be due to virally driven
hyperinflammation.
All patients with severe COVID-19 should be
screened for hyperinflammation using laboratory
trends (eg, increasing ferritin, decreasing platelet
counts, or erythrocyte sedimentation rate) and the
HScore (table) to identify the subgroup of patients
for whom immunosuppression could improve
mortality.

Therapeutic options include steroids, intravenous

immunoglobulin, selective cytokine blockade (eg,
anakinra or tocilizumab) and JAK inhibition.
 Examenes de Lab diarios
AGA con lactato.

Hemograma.

Perfil bioquímico/Hepático
• Glucosa, U, Cr, Na, Cl, K, Ca, P, Mg.
• Acido úrico, Ferritina, Triglicéridos
• TGO/TGP, BT/BD, CPK, Troponinas, DHL, PCR,
procalcitonina.

Perfil de coagulación:
• Dímero D, TP, TPT, INR, Fibrinógeno.
 Antibióticos

Fiebre es frecuente en COVID-19.

Inicialmente sólo cuando hay sospecha de Neumonía

bacteriana agregada.
• Ceftriaxona 2gr/día o
• Cefepime 2gr c/8 horas

Evitar nefrotóxicos.
Manejo ventilatorio del ARDS
por COVID-19
 Vt = 6 mL/kg
Peso predecido por talla

• Varón: 50 + 0.91 (Talla - 152.4 cms)

• Mujer: 45.5 + 0.91 (Talla - 152.4 cms)
 Volume control

Pressure ( cmH2O )
Pplat

ΔP
PA
PEEP

0 Time

Zero Flow
( L / sec )

VSET

0
Flow

Cortesía Dr. Marcelo Amato

 ΔP = Pplat – PEEPtotal

Pplat
Pressure

PEEP total

Auto PEEP
PEEP

Time
 36

34 Peak Airway pressure

32 Peak Alveolar pressure P1

Plateau Pressure
SR after long pause
Pressure (cmH2O)
30

28

26

24

22

20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 Time (seconds) Airway pressures
Alveolar pressures (estimated by MLR)
Col 2
SR : Stress relaxation
Col 1

Henderson WR, et al. Respiratory Mechanics in ARDS.Am J Respir Crit Care Med 2017; 196 (7):822–833
Manejo ventilatorio del ARDS
1. VT ≤ 6 mL/Kg predecido por la talla.

2. Driving Pressure ≤ 15 cm H2O.

3. Presión Plateau ≤ 28-30 cm H2O.

4. Regular flujo para I:E 1:1.5 a 1:1.

5. Onda de flujo cuadrada (VCV); Pausa: 0.3s

Objetivo oxigenatorio:

FIO2 ≤ 65 – 70%, SpO2: 90 – 93%

Evitar hiperoxemia.

Hipercapnia permisiva:

PaCO2 para pH ≥ 7.1 – 7.2

1. The patient must be in a steady metabolic state, when carbon dioxide production is constant.

2. The dead space/tidal volume ratio must remain unchanged; therefore, changes in minute ventilation
should be accomplished by changing the respiratory rate, not the tidal volume.

3. The patient must accept the new minute ventilation without attempting to over-ride the ventilator.
Manejo ventilatorio del ARDS
1. VT ≤ 6 mL/Kg predecido por la talla.

2. Driving Pressure ≤ 15 cm H2O.

3. Presión Plateau ≤ 28-30 cm H2O.

4. Regular flujo para I:E 1:1.5 a 1:1.

5. Onda de flujo cuadrada (VCV); Pausa: 0.3s.

6. PEEP: Según severidad del ARDS.

 PEEP óptima ≠ PEEP alta

Objetivo del PEEP

Ventilación más homogénea: Menor Presión
de distensión (Driving Pressure)

Amato MB, et al.. N Engl J Med. 2015; 372(8):747-55.

Manejo ventilatorio del ARDS
1. VT ≤ 6 mL/Kg predecido por la talla.

2. Driving Pressure ≤ 15 cm H2O.

3. Presión Plateau ≤ 28-30 cm H2O.

4. Regular flujo para I:E 1:1.5 a 1:1.

5. Onda de flujo cuadrada (VCV); Pausa: 0.3s.

6. PEEP: Según severidad del ARDS.

Manejo ventilatorio del ARDS
1. VT ≤ 6 mL/Kg predecido por la talla.

2. Driving Pressure ≤ 15 cm H2O.

3. Presión Plateau ≤ 28-30 cm H2O.

4. Regular flujo para I:E 1:1.5 a 1:1.

5. Onda de flujo cuadrada (VCV); Pausa: 0.3s.

6. PEEP: Según severidad del ARDS.

7. PEEP: Según compromiso radiológico.

 Estrategia ventilatoria para ARDS por Covid -19
1. VT ≤ 6 mL/Kg predecido por la talla.

2. Driving Pressure ≤ 15 cm H2O.

3. Presión Plateau ≤ 28-30 cm H2O.

4. Onda de flujo cuadrada (VCV); Pausa: 0.3s. Regular flujo para I:E 1:1.5 a 1:1.

5. PEEP: Según compromiso radiológico.

• Compromiso alveolar predominante: Incrementar PEEP hasta plateau=28 a 30;
reducir VT si ΔP >15 o plateau >28 a 30.
• Compromiso intersticial predominante: PEEP 8-12; reducir VT si ΔP >15 o
plateau >28 a 30.

6. FIO2 para SpO2 entre 90 a 93% (FIO2≤70%)

7. Regular FR para PaCO2 según

 Estrategia ventilatoria para ARDS por Covid -19

• La decisión del empleo de maniobras de rescate como el reclutamiento alveolar o

posición prona se hará en lo posible de forma grupal y con el coordinador del grupo
(Rollin Roldán).

• Se implementarán en los siguientes días las técnicas de valoración del potencial de

reclutamiento y la Tomografía de impedancia eléctrica.
 Aspectos administrativos

Se hará un reporte de incidentes administrativos y médicos al coordinador del grupo

(Rollin Roldán) al cambio de cada turno.

Se programará un residente de guardia, principalmente de día, para ayudar en el

procesamiento de AGAs, realizar ordenes de laboratorio, ayudar con recetas e
interconsultas, tener actualizados los resultados de los exámenes de laboratorio y las
radiografías de tórax para la visita médica, etc.

El examen y la valoración del paciente será responsabilidad del médico asistente de

guardia.

Se guardará confidencialidad sobre la situación de los pacientes y deficiencias que

puedan acontecer durante los turnos de guardia, siendo comunicadas éstas al
coordinador para tomar las medidas correctivas necesarias.