Subdelegación Médica: ________________________

Unidad Médica ______________________________

HISTORIA CLINICA GERONTOLOGICA

d (Psicológica, Social, Funcional, Cognoscitiva)
Fecha: ___ de __________ de 201__
Nombre del Paciente: _____________________________ Exp.: __________________
DATOS GENERALES:
EDAD:______ AÑOS SEXO: MASCULINO___ FEMENINO____
FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________ ESCOLARIDAD:_____________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO:__________________________________ RELIGIÓN:_________________________________________________
ESTADO CIVIL:__________________________________________ DIRECCIÓN:________________________________________________
OCUPACIÓN:____________________________________________ COLONIA:________________________ TELEFONO:________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
PADRE VIVO: SI___ NO____ CAUSA DE DEFUNCIÓN EN SU CASO:_____________________________
MADRE VIVA: SI___ NO____ CAUSA DE DEFUNCIÓN EN SU CASO:_____________________________
CONYUGE VIVE: SI___ NO____ CAUSA DE DEFUNCIÓN EN SU CASO:_____________________________
NUM. HIJOS VIVOS: ____ NUM. HIJOS FALLECIDOS:_____ CAUSA DE DEFUNCIÓN EN SU CASO:_____________________________
FAMILIAR MAS CERCANO:____________________________ NUM. TEL. DEL FAMILIAR MAS CERCANO:_________________________

ANTECEDENTES LABORALES:
LABORA ACTUALMENTE: SI____ NO:____ EN CASO AFIRMATIVO CUÁNTAS HORAS:_________
TIPO DE TRABAJOS REALIZO ANTERIORMENTE:_________________________________________________________________________________
FUENTES DE INGRESO ACTUALES:____________________________________________________________________________________________
DE QUIEN DEPENDE:_______________________________________________________________________________________________________

CONDICIONES DE VIVIENDA:
TIPO DE VIVIENDA: PROPIA:____ RENTADA:_____ OTRA:_____________
HABITACION: PROPIA:____ COMPARTIDA:_____ NUM. DE PERSONAS QUE LA COMPARTEN:___________________________________
SERVICIOS URBANOS: AGUA:______ LUZ:______ DRENAJE:_______ BAÑO:______ VENTILACIÓN:_______
CONDICIONES HIGIÉNICAS DE LA VIVIENDA :________________________________________________________________________________

PATRONES DE VIDA COTIDIANA:

PROBLEMAS PARA DORMIR: SI____ NO:____ NUMERO DE HORAS QUE DUERME:__________
ELIMINACION VESICAL:________ NUM. DE VECES:______ EVACUACIÓN FECAL:________ NUM. DE VECES:_________
CUANTAS VECES TOMA ALIMENTO AL DIA:_______
REALIZA EJERCICIO: SI:____ NO:____ CUAL:____________________ CADA CUANDO:______________________________________________
ACTIVIDADES RECREATIVAS:________________ VIAJES:__________________ LECTURA:_______________ OTRAS:_____________________
MANEJA PROTESIS U ORTESIS O ALGUN OTRO SISTEMA DE APOYO______________ MOTIVO:_______________________________________

ENFERMEDADES ANTECEDENTES Y ACTUALES:

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:____________________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS Y OTRAS:____________________________________________________________________________
PADECIMIENTOS ACTUALES:________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE CAIDAS:
FACTORES DE RIESGO INTRINSECO: (SÍNCOPE, MAREO, HIPOTENSIÓN, ENF. REUMATICAS, ENF. NEUROLÓGICAS, PROBLEMAS DE PIES, OTROS)
________________________________________________________________________________________________________________________
FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS: (FALTA DE ILUMINACIÓN, PISO RESBALOSO, ESCALERAS EN MAL ESTADO, FALTA DE AGARRADERAS
SALIENTES, VICIOS ARQUITECTÓNICOS OCULTOS, OTROS) _______________________________________________________________________
INGRESO HOSPITALARIO, MOTIVO Y FECHA:____________________________________________________________________________________
INTERVENCIÓN QUIRURGICA, MOTIVO Y FECHA:_________________________________________________________________________________

MEDICACIÓN:
FARMACO DOSIS FRECUENCIA DESDE CUANDO ULTIMA TOMA

DIAGNÓSTICO:____________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO:_______________________________________________________________________________
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NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DEL MEDICO TRATANTE:________________________________________________