El Concepto de Límites en la Práctica Clínica:

Dimensiones Teóricas y de Gestión de Riesgos

Thomas G. Gutheil y Glen 0. Gabbard

Resumen: Los autores examinan sistemáticamente el concepto de fronteras y violaciones de fronteras

en la práctica clínica, particularmente en lo que respecta a los recientes litigios sobre mala conducta
sexual. Revisan selectivamente la literatura sobre el tema e identifican las áreas críticas que requieren
explicación en términos de problemas perjudiciales frente a los no peligrosos, a excepción de la mala
conducta sexual. Estas áreas incluyen el papel; hora; Lugar y espacio; dinero; Regalos, servicios y
asuntos relacionados; ropa; idioma; Auto-revelación y asuntos relacionados; y el contacto físico. Si
bien las directrices generales son útiles, el impacto específico de un cruce fronterizo en particular sólo
puede evaluarse mediante una atención cuidadosa al contexto clínico. La mayor conciencia de los
conceptos de fronteras, cruces fronterizos y violaciones de límites mejorará la atención al paciente y
contribuirá a una gestión eficaz del riesgo.

Ver cita y derechos de autor.

"Los límites del papel pueden ser nítidos o flexibles o difusos, dependiendo del papel que se esté
considerando y del clima cultural".

-Introducción (1)

El concepto de fronteras, particularmente en el sentido de fronteras y violaciones de fronteras, ha

sido objeto de un mayor escrutinio en relación con la ola de casos de mala conducta sexual (2)
surgidos en litigios, audiencias de comité de ética y quejas a las juntas de licenciatura. Como muchos
conceptos en psicoterapia, como "terapia", "transferencia" y "alianza", el término se resbala en la
observación más cercana. La literatura tiende a enfocarse en la mala conducta sexual del paciente-
terapeuta (3) como una violación extrema y no en la amplia variedad de cruces fronterizos menores y
más complejos, muchos de los cuales son, a primera vista, menos evidentes pero plantean dificultades
clínicas por sí mismos.

Los clínicos tienden a sentir que comprenden el concepto de límites instintivamente, pero usarlo en
la práctica o explicarlo a otros es a menudo un desafío. Este último problema se vuelve más difícil
por la tendencia del sistema legal, en particular los abogados de los demandantes, a aplicarlo
mecánicamente: cualquier cruce fronterizo es malo, malo y dañino. La evidencia empírica sugiere
que las violaciones de límites frecuentemente acompañan o preceden a la mala conducta sexual (2, 4,
5), pero las violaciones mismas no siempre constituyen mala práctica o mala conducta. Sin embargo,
los clínicos modernos deben ser conscientes de tres principios que rigen la relación entre fronteras,
cruces fronterizos, violaciones de límites y mala conducta sexual.

En primer lugar, la mala conducta sexual generalmente comienza con violaciones de límites
relativamente menores, que a menudo muestran un crescendo patrón de creciente intrusión en el
espacio del paciente que culmina en el contacto sexual. Un cambio directo de hablar a la relación
sexual es bastante raro; La "pendiente resbaladiza" es el escenario característico. Como han señalado
Gabbard (4) y Simon (6), una secuencia común implica una transición de apellido a apellido; Luego
una conversación personal que interfiere con el trabajo clínico; Después algún contacto corporal (por
ejemplo, golpes en el hombro, masajes, progresando a abrazos); Luego sale fuera de la oficina; Luego
sesiones durante el almuerzo, a veces con bebidas alcohólicas; Luego cena; Luego películas u otros
eventos sociales; Y finalmente relaciones sexuales. En segundo lugar, no todos los cruces fronterizos
o incluso las violaciones de los límites dan lugar o representan pruebas de mala conducta sexual.
Una clara violación de límites desde una perspectiva ideológica puede ser la práctica profesional
estándar de otra. Por ejemplo, el denominado "movimiento de psiquiatría cristiana" podría condonar
la asistencia del terapeuta a un servicio religioso con uno o más pacientes, y varios enfoques
terapéuticos o comunidades terapéuticas de grupo pueden implicar violaciones intrínsecas de límites,
como cuando algunas escuelas conductistas permiten la contratación de pacientes en Terapia para
hacer el trabajo en el tratamiento. El mal entrenamiento, las prácticas descuidadas, los fallos de juicio,
las filosofías de tratamiento idiosincrásicas, las variaciones regionales y el condicionamiento social y
cultural pueden reflejarse en comportamientos que violan los límites, pero que no necesariamente
pueden conducir a conductas sexuales inapropiadas, ser dañinos o desviarse del estándar pertinente
de cuidado.

Tercero, a pesar de esta complejidad, los buscadores de hechos -judiciales civiles o criminales, jueces,
comités de ética de organizaciones profesionales o consejos estatales de licencias- creen a menudo
que la presencia de violaciones de límites (o incluso de cruces) es una presunta evidencia de, o
corrobora, Mala conducta sexual.

Para resumir lo anterior con más concisión, aunque metafóricamente, el humo suele conducir al
fuego; Uno puede, sin embargo, encontrar humo donde no hay fuego, y sin embargo los buscadores
de hechos pueden asumir que donde hay humo, hay fuego. Esta metáfora no es trivial. En un notorio
caso de Massachusetts en el que el médico acusado de mala conducta sexual fue finalmente
exonerado, la Junta de Registro en Medicina, la autoridad estatal de licencias, señaló en el curso del
proceso: "Hubo un indiscutible nivel de intimidad entre los dos [ Paciente y médico] que apoya la
inferencia de las relaciones sexuales "(transcripción de los procedimientos del consejo, citación
retenida). En su lenguaje aquí, el consejo claramente articuló su "inferencia" del fuego de la
"indiscutible" presencia de humo. Por otra parte, las decisiones judiciales recientes sugieren una
tendencia hacia las conclusiones de la responsabilidad por las violaciones de los límites, incluso en
ausencia de contacto sexual (7). Sobre esta base, el valor de la gestión del riesgo de evitar incluso la
aparición de violaciones de límites debe ser evidente.

Este artículo tiene tres objetivos: 1) Revisar el tema con el fin de definir, describir e ilustrar la gama de
cuestiones de límites; 2) Demostrar que el cruce de ciertos límites puede ser a veces salubre, a veces
neutro ya veces perjudicial, y 3) Sugerir medidas preventivas y reparadoras para los clínicos que se
ocupan de las violaciones de límites en sí mismos y sus pacientes.

DEFINICIONES

¿Qué es un límite? ¿Es demasiado amorfo, proteico y abstracto para definir en absoluto?
¿Deberíamos refugiarnos diciendo, como se suponía que San Agustín había dicho acerca del tiempo,
"El tiempo, sé qué hora es, siempre que no me preguntes"?

Parte de la dificultad encontrada en la definición de los límites apropiados puede estar relacionada
con la tradición histórica que los terapeutas modernos han heredado. Las grandes figuras del campo
emitieron mensajes contradictorios sobre el tema. Freud, por ejemplo, usó metáforas que implicaban
la opacidad de un espejo y la objetividad desapasionada de un cirujano para describir el papel del
analista, pero su propio comportamiento en el contexto analítico no reflejaba necesariamente la
abstinencia y el anonimato que él defendía en sus escritos. Envió tarjetas postales a los pacientes, les
prestó libros, les entregó regalos, los corrigió cuando hablaron de manera desinformada sobre los
miembros de su familia, les proporcionó un apoyo financiero extenso en algunos casos y al menos
una vez le dio una comida al paciente (8).
Por otra parte, la línea entre las relaciones profesionales y personales en la práctica analítica de Freud
era difícil de identificar. Durante las vacaciones analizaba Ferenczi mientras caminaba por el campo.
En una de sus cartas a Ferenczi, que a menudo se dirigía a "Querido Hijo", indicó que durante sus
vacaciones planeaba analizarlo en dos sesiones al día, pero también le invitaba a compartir al menos
una comida con él cada día (manuscrito inédito Por A. Hoffer). Para Freud, la relación analítica
podía ser circunscrita por los límites temporales de las sesiones analíticas, y otras relaciones eran
posibles fuera de las horas analíticas.

La ilustración más llamativa de esta concepción de fronteras es el análisis de Freud de su propia hija,
Anna. Freud no estaba solo en establecer límites analíticos ambiguos. Cuando Melanie Klein
analizaba a Clifford Scott, le animó a que la siguiera al Bosque Negro para sus vacaciones. Cada día
durante estas vacaciones, Scott se sometió a análisis para una sesión de 2 horas mientras se reclinaba
sobre la cama de Klein en su habitación de hotel (9).

D.W. Winnicott, otro terapeuta de considerable estatura, llevaba ocasionalmente a pacientes jóvenes
a su casa como parte de su tratamiento (10). En el informe de Margaret Little sobre su análisis con
Winnicott (1 1), recordó cómo Winnicott mantuvo sus manos entrelazadas durante varias horas
mientras estaba tendida en el sofá en un estado casi psicótico. En una ocasión le contó sobre otro
paciente suyo que se había suicidado y detalló mucho acerca de sus reacciones de contratransferencia
al paciente. También terminó cada sesión con café y galletas.

Estas transgresiones fronterizas por figuras muy reverenciadas han sido ocasionalmente citadas en las
audiencias de ética como justificación para comportamientos no éticos. Queremos recalcar que estos
comportamientos ya no son una práctica aceptable, independientemente de su lugar en la historia de
nuestro campo.

El problema de la contradicción entre lo que escribieron los maestros terapeutas y cómo se

comportaron realmente en el contexto clínico fue agravado porque el psicoanálisis y la psicoterapia
son tratamientos que ocurren en un contexto altamente privado. Los límites de la relación terapéutica
y las características de la técnica aceptable eran por lo tanto sumamente subjetivos y carecían de
estandarización.

Esta falta de claridad fue abordada parcialmente por el trabajo clásico de Eissler en 1953 (12) en el
que sugirió que en la situación ideal, la actividad del analista debería limitarse a la interpretación.
Cualquier desviación de esa técnica modelo fue definida por Eissler como un parámetro. Como
ejemplos de parámetros, citó la fijación de Freud una fecha de terminación para el Hombre Lobo y
propuso una situación hipotética en la que un analista podría ordenar a un paciente fóbico para
exponerse a la situación temida. Por este estándar de técnica, el comportamiento propio de Freud,
como ofrecer una comida al Hombre de la Rata, ha sido considerado como indicativo de una técnica
anterior que Freud posteriormente abandonó (13) o una falla humana en lugar de una
recomendación técnica (14).

LÍMITES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Lipton (8) tomó una visión sorprendentemente diferente del comportamiento aparentemente poco
ortodoxo de Freud con el Hombre de la Rata. Insistió en que Freud proporcionaba una comida para
el paciente no debía considerarse parte de su técnica psicoanalítica. En cambio, debe considerarse
como parte de la relación personal no técnica que Freud tenía con este paciente. Señaló que en cada
análisis, el analista está llamado a ofrecer asistencia de una manera personal de vez en cuando. Si bien
las ramificaciones y fantasías producidas por este comportamiento deben analizarse a fondo, sería
erróneo, según Lipton, ampliar el concepto de técnica para incluir todos los aspectos de la relación
del analista con el paciente. Lipton expresó la siguiente preocupación: "La técnica moderna tiende a
pasar de la posición desde la cual la técnica del analista se juzga según su propósito a una de la cual la
técnica del analista se juzga según su comportamiento" (8, 262). Señaló que seguir el modelo de
Eissler de la técnica analítica en sus términos literales haría que cualquier comentario o acción no
interpretativa por parte del analista fuera interpretado como un parámetro. Otro problema
importante con cualquier intento de derivar definiciones de los límites de los conceptos
psicoanalíticos de la técnica es que la técnica cambia con tratamientos que son menos expresivos que
el análisis. A medida que uno se mueve a lo largo del continuo de apoyo expresivo de la psicoterapia
(15), uno se basa menos en la interpretación y más en intervenciones alternativas tales como
clarificación, confrontación, consejo y alabanza, sugerencia y afirmación. Del mismo modo, la
gratificación parcial de los deseos de transferencia se asocia con la psicoterapia de apoyo, mientras
que generalmente se evita en el psicoanálisis o psicoterapia altamente expresiva. Por lo tanto, puede
haber una confusión intrínseca entre la noción de límites terapéuticos y ajustar la técnica a la
organización del yo del paciente. Otro enfoque para definir los límites terapéuticos es conceptualizar
un marco terapéutico (16, 17), es decir, una envoltura o membrana alrededor del papel terapéutico
que define las características de la relación terapéutica. El analista o terapeuta construye los elementos
del marco en parte conscientemente y en parte inconscientemente. Estos elementos incluyen la
programación regular de los nombramientos, la duración de los nombramientos, los arreglos para el
pago de la tasa, y el establecimiento de la oficina en sí.

¿El papel del paciente tiene un límite? Spruiell (17) ha observado que aunque el marco es
deliberadamente desequilibrado, el paciente invariablemente se une al analista en la elaboración del
marco. La mayoría de los clínicos estaría de acuerdo, basando esta respuesta en violaciones recogidas
que han presenciado, como el paciente que se refiere al terapeuta como "Shrinkie" o brota de la silla y
trata sin previo aviso de sentarse en el regazo del terapeuta. Está claro, sin embargo, que el límite del
paciente es más tolerante y flexible. El paciente no puede ser detenido de llamar por su nombre al
terapeuta, y eso es parte del proceso terapéutico. El paciente puede llegar tarde y eso puede ser
discutido, pero el terapeuta no debe llegar tarde, y así sucesivamente. En cualquier caso, nuestro
enfoque aquí está en el límite del clínico.

Convengamos también que el papel del terapeuta abarca los aspectos estructurales de la terapia
además del contenido; Estos incluyen el tiempo, el lugar y el dinero, que pueden, junto con otros
aspectos discutidos a continuación, representar posibles sitios para cruzamientos fronterizos o
violaciones. Para que esta exploración sea útil, debemos adoptar la convención de que el "cruce de
fronteras" en este artículo es un término descriptivo, ni laudatorio ni peyorativo.

Un evaluador podría entonces determinar el impacto de un cruce fronterizo caso por caso, teniendo
en cuenta el contexto y hechos específicos de la situación, como la posible nocividad de este cruce a
este paciente. Una violación, entonces, representa un cruce dañino, una transgresión, de un límite.
Un ejemplo podría ser el caso de un paciente que había sufrido violaciones severas o traumáticas de
los límites en la niñez y que, en consecuencia, podría ser muy sensible a las violaciones posteriores,
incluso aquellas generalmente consideradas benignas. Obsérvese también que la diferencia entre un
cruce fronterizo dañino y un no perjudicial puede estar en si se discute o discute; La exploración
clínica de una infracción a menudo desactiva su potencial de daño.

Para organizar la discusión consideramos la cuestión de las fronteras, los cruces fronterizos y las
violaciones de límites bajo una serie de encabezamientos: rol; hora; Lugar y espacio; dinero; Regalos,
servicios y asuntos relacionados; ropa; idioma; Auto-revelación y asuntos relacionados; Y el contacto
físico. La mala conducta sexual como una violación extrema de límites ha sido ampliamente
abordada en otros lugares (2, 4, 6, 18) y no se revisa por separado aquí.
También debemos señalar que además de servir como antecedentes de mala conducta sexual,
algunas de estas áreas de cruce de fronteras pueden representar violaciones éticas en sí mismas.

PAPEL
Los límites de los roles constituyen la cuestión de los límites esenciales. Para conceptualizar esta
entidad, uno podría preguntar, "¿Es esto lo que hace un terapeuta?" Aunque está sujeta a variaciones
ideológicas, esta pregunta de piedra de toque no sólo identifica la cuestión del papel clínico, sino que
sirve como un útil dispositivo de orientación para evitar las trampas de las violaciones de los roles.

Una paciente de edad mediana, tratando de expresar lo profundamente angustiada que sentía por su
situación, saltó de su silla en la oficina del terapeuta y se arrodilló a los pies del terapeuta, juntando su
mano en la suya y gritando: ¿Comprendes lo terrible que ha sido para mí? El terapeuta dijo con
suavidad: "Sabes, esto es realmente interesante, lo que está pasando aquí ... pero no es terapia, por
favor vuelve a tu silla". El paciente lo hizo, y el incidente fue explorado verbalmente.

Aunque tal ajuste de límites puede parecer brusco para algunos médicos, puede ser la única respuesta
apropiada para detener la "actuación" de violación de límites (especialmente del tipo impulsivo o
precipitado) y hacer que el comportamiento esté disponible para análisis como parte de la terapia.

Casi todos los pacientes que entran en un proceso psicoterapéutico luchan con el deseo inconsciente
de ver al terapeuta como el padre ideal que, a diferencia de los verdaderos padres, satisfará todos sus
deseos infantiles (19). Como resultado de los anhelos provocados por la situación básica de
transferencia de la psicoterapia o del psicoanálisis, es imperativo mantener cierto grado de abstinencia
(20). Sin embargo, la abstinencia estricta no es ni deseable ni posible, y la frustración total de todos
los deseos del paciente crea una poderosa influencia sobre el paciente por derecho propio (8, 19).

Al intentar delinear el papel apropiado del terapeuta frente a los deseos y anhelos del paciente de ser
amado y retenido, es útil diferenciar entre las "demandas libidinales", que no pueden ser satisfechas
sin entrar en transgresiones éticas y en engaños perjudiciales, y "necesidades de crecimiento", que
impiden el crecimiento si no se satisfacen en cierta medida (21). Greenson (22) hizo una distinción
similar cuando observó que la regla de la abstinencia fue construida para evitar la gratificación de los
deseos neuróticos e infantiles de un paciente, para no conducir a una forma estéril de tratamiento en
la que todos los deseos del paciente son frustrados.

Los esfuerzos para delinear las dos variedades de necesidades a menudo llevan a problemas en el
área de definir el papel apropiado para el terapeuta. Ciertamente, el paciente puede tener deseos
legítimos de ser comprendidos empáticamente, pero cuando el terapeuta va demasiado lejos en la
dirección de tratar de proporcionar funciones parentales que no fueron suministradas por los padres
originales, el paciente puede experimentar que el terapeuta le hace promesas falsas.

Casement (21) expresó sus reservas acerca de Freud proporcionando una comida al Hombre de las
Ratas debido a la posibilidad de lo que el paciente puede haber experimentado al asumir Freud la
responsabilidad de una parte particular de su vida, como una promesa implícita de que Freud estaba
dispuesto a asumir la responsabilidad de otras áreas de la vida del paciente también. Claramente, un
terapeuta no puede convertirse en la "buena madre" o "buen padre" en un sentido literal y tratar de
compensar todas las privaciones de la infancia.

Incluso cuando los terapeutas se sienten como si fueran coaccionados hacia un papel parental por sus
pacientes, deben esforzarse por no conformarse a las expectativas de los pacientes. Spruiell (1 7) hizo
la siguiente observación: "Es tan desastroso para los analistas tratar realmente a sus pacientes como
niños, así como para los analistas tratar a sus propios hijos como pacientes" (p.12).
El papel del terapeuta está sujeto a alguna variación, por supuesto. Mientras que la mayoría de la
terapia está hablando, puede haber momentos en que es apropiado, por ejemplo, escribir una carta
en nombre de un paciente. En algunas circunstancias, tal "incumplimiento del marco" (16) podría
constituir una violación de límites, como cuando el terapeuta intenta intervenir en algún ámbito extra-
terapéutico de la vida del paciente (por ejemplo, un terapeuta escribió una carta severa a un paciente
patrón que reprende a este último para dar al paciente tareas excesivamente onerosas en el trabajo).
Además, como las diferentes modalidades de terapia se combinan comúnmente, el "terapeuta que
habla" podría dar apropiadamente medicamentos, concebiblemente por inyección a veces, un cruce
fronterizo claro, pero presumiblemente terapéutico y benigno.

HORA
El tiempo es, por supuesto, un límite, que define los límites de la sesión en sí misma, al mismo
tiempo que proporciona estructura e incluso contención para muchos pacientes, quienes obtienen
tranquilidad porque tendrán que experimentar las diversas tensiones de recordar, revivir y así por un
tiempo determinado solamente. Los comienzos y las terminaciones de las sesiones, que comienzan o
se detienen tarde o temprano, son ambos susceptibles a los cruces de este límite. Tales cruces pueden
ser sutiles o rígidos.

Un psiquiatra varón entró en el hospital para ver a su paciente mujer hospitalizada, para las sesiones
de maratón en momentos no acostumbrados, como de 2:00 a 6:00 de la mañana, con la
racionalización de que este procedimiento era dictado por problemas de programación. Esta relación
se volvió abiertamente sexual.

Un prejuicio interesante sobre la violación de los límites del tiempo ha evolucionado en los casos de
mala conducta sexual, un prejuicio derivado del hecho de que un clínico interesado en tener una
relación sexual con un paciente podría programar ese paciente durante la última hora del día (por
supuesto, las franjas horarias después del trabajo siempre han sido populares). En la niebla de la
incertidumbre que rodea la mala conducta sexual (por lo general un conflicto de credibilidad sin
testigos), este factor ha brillado con tan ilusorio un brillo que algunos abogados parecen presumir que
debido a que el paciente tuvo la última cita del día, A falta de ver a los pacientes directamente durante
la noche, este problema no parece tener una solución clara. Sin embargo, desde el punto de vista de
la gestión de riesgos, un paciente en medio de una transferencia erótica intensa hacia el terapeuta
puede ser mejor visto, cuando sea posible, durante las horas de tráfico cuando otras personas (por
ejemplo, secretarias, recepcionistas e incluso otros pacientes) están alrededor.

Langs (23) señaló que el límite del tiempo puede ser violado psicológicamente cuando el terapeuta
saca material de una sesión anterior. Algunos pacientes, de hecho, sienten que esta práctica es
disruptiva y es una salida del terapeuta desde aquí y ahora. Sin embargo, la mayoría de los médicos
consideran esta opinión como extrema, ya que la terapia eficaz depende de la continuidad de una
sesión a otra.

La cuestión de la adecuación de las llamadas telefónicas entre las sesiones de psicoterapia es

controvertida, sobre todo cuando el paciente sufre de Trastorno de Personalidad Límite. Algunos
terapeutas consideran que tales llamadas son necesarias y esperables a la luz de las dificultades del
paciente limítrofe con la memoria evocadora (24, 25). En otras palabras, la incapacidad del paciente
para evocar una retención, introyección calmante provoca ansiedad de proporciones catastróficas
relacionadas con el temor de que el terapeuta haya desaparecido. Las llamadas telefónicas son una
forma de restablecer el contacto con el terapeuta y de calmar esta ansiedad, que de otro modo podría
conducir a un comportamiento autodestructivo poco aconsejable. Por otro lado, otros terapeutas
consideran que tales llamadas son innecesarias y contraproductivas (26, 27). Estos terapeutas van muy
lejos en el período contractual inicial, al comienzo de la terapia, para extraer un acuerdo del paciente
de que las llamadas telefónicas se utilizarán sólo en situaciones de emergencia.

Esta controversia refleja cómo una violación de límites puede ser definida de acuerdo a la medida en
que el tratamiento apropiado se considera que tiene un énfasis expresivo frente a un énfasis de apoyo.

LUGAR Y ESPACIO
La oficina del terapeuta o una habitación en una unidad hospitalaria es obviamente el escenario para
casi toda la terapia; Se indican algunas excepciones en la siguiente sección. Las excepciones suelen
constituir pasos fronterizos, pero no siempre son perjudiciales. Algunos ejemplos incluyen
acompañar a un paciente a la corte para una audiencia, visitar a un paciente en casa y ver a un
paciente en la unidad de cuidados intensivos después de una sobredosis o en la cárcel después de un
arresto.

Algunos cruces fronterizos de lugar pueden tener un efecto constructivo. Como con la medicación, la
sincronización y la dosificación son críticas.

Después de aceptar inicialmente asistir a la boda de su analizando, el analista más tarde declinó,
razonando que su presencia sería una distracción inapropiada. Más tarde, después de la muerte del
primer hijo del analizando, asistió al funeral. Tanto su ausencia en la primera ocasión como su
presencia en la segunda fueron consideradas útiles y apoyadas por el analizante. Ambos acordaron
después que el plan inicial para asistir a la boda era un error.

Una lección relevante de este ejemplo es que las violaciones de fronteras pueden ser revertidas o
deshechas con consideración y discusión. A veces, una disculpa por parte del terapeuta es apropiada
e incluso necesaria.

Algunos casos de mala conducta sexual revelan violaciones espaciales que parecen manifestar deseos
de fusión por parte del terapeuta, como en el caso siguiente.

Una terapeuta lesbiana que trataba a una paciente femenina podría hacer uso del baño en la clínica
cada vez que el paciente lo hiciera y, entrando en el puesto contiguo, intentaría continuar la
conversación. La relación se volvió abiertamente y explotadoramente sexual, con el terapeuta que
usaba a menudo la ropa del paciente para trabajar al día siguiente después de que pasaron la noche
juntos.
Los encuentros fuera de la oficina por lo general merecen un escrutinio especial. Mientras que las
visitas domiciliarias eran un componente central del movimiento de psiquiatría comunitaria, el
cambio en el clima profesional es tal que se recomienda al clínico moderno realizar este valioso
servicio con un chaperón de sexo opuesto y documentar el evento con algún detalle.

Las sesiones durante el almuerzo son una forma extremadamente común de violación de límites. Este
evento parece ser una estación de ruta común a lo largo del camino de los cruces fronterizos cada vez
mayores que culminan en mala conducta sexual. Aunque clínicos a menudo avanza la afirmación de
que la terapia está pasando, por lo que, inevitablemente, es mucho comportamiento puramente
social; no parece una terapia, al menos a un jurado. Las sesiones de almuerzo no son inusualmente
seguidas por sesiones durante la cena, luego sólo cenas, luego otro comportamiento de citas,
eventualmente incluyendo relaciones sexuales.

Las sesiones en coches representan otra violación de lugar. Normalmente, el clínico le da al paciente
un paseo a casa en varias circunstancias. El médico y el paciente se estacionan (por ejemplo, frente a
la casa del paciente) y terminan la conversación presumiblemente terapéutica. Desde el punto de vista
de un buscador de hechos, muchas cosas emocionantes suceden en los coches, pero la terapia no
suele ser uno de ellos.

La complejidad de la materia aumenta, sin embargo, cuando consideramos otras ideologías

terapéuticas. Por ejemplo, no sería una violación de límites para un conductista, en ciertas
circunstancias, acompañar a un paciente en un automóvil, a un ascensor, a un avión o incluso a un
baño público (en el tratamiento de la paruresis, el miedo a orinar en un baño público) como parte del
plan de tratamiento para una fobia particular. La existencia de un cuerpo de literatura profesional,
una justificación clínica y la documentación riesgo-beneficio serán útiles para proteger al clínico en tal
situación de la mala interpretación de los esfuerzos terapéuticos.

DINERO
El dinero es un límite en el sentido de definir la naturaleza empresarial de la relación terapéutica.
Esto no es amor, es trabajo. De hecho, algunos argumentarían que la tarifa recibida por el terapeuta
es la única gratificación material apropiada y permisible derivada del trabajo clínico (28). El paciente y
el clínico pueden tener conflictos sobre esta distinción (29), pero la experiencia consultiva deja claro
que el problema comienza precisamente cuando el terapeuta deja de pensar en la terapia como
trabajo. Por otro lado, la mayoría de los clínicos aprendieron su comercio al trabajar con pacientes
indigentes y sienten que debe hacerse algún intento de pagar esta deuda al ver a algunos pacientes
gratis -una forma de "diezmar", si se quiere. Tenga en cuenta que esta decisión -de ver a un paciente
de forma gratuita y discutirlo con el paciente- es muy diferente de simplemente dejar pasar el lapso de
facturación o permitir que la deuda se amontone. Los últimos ejemplos son cruces fronterizos, quizás
violaciones. La experiencia consultiva también sugiere que el problema habitual que subyace a la
creciente deuda del paciente es el conflicto del clínico sobre el dinero y sus significados dinámicos.
Inicialmente reacio a presentar el proyecto de ley no pagado, el clínico pronto podría enfadarse
demasiado para discutirlo. Exploraciones del significado dinámico del proyecto de ley son más
convincentes cuando no tienen lugar a través de los dientes apretados. Un clínico atrapado en este
punto de contratransferencia puede simplemente dejar que se deslice. En la mente de los buscadores
de hechos, esto plantea una pregunta: "El clínico parece curiosamente indiferente a ganarse la vida,
¿podría el paciente pagar en otra moneda?" - una línea de especulación que no se quiere fomentar.
En las zonas rurales, incluso hoy, los pagos a los médicos pueden tomar la forma de trueque: cuando
el médico entrega a su hijo, usted paga con dos pollos y el becerro nuevo. Para el terapeuta dinámico
esta práctica plantea algunos problemas, ya que borra el límite entre pago y regalo (cubierto en la
siguiente sección). El clínico debe tomar un caso a una tarifa razonable o tomar la decisión de ver al
paciente por una tarifa baja (por ejemplo, un dólar) o ninguna. El trueque es confuso y
probablemente poco aconsejable hoy. Por supuesto, todas estas decisiones requieren documentación.

REGALOS, SERVICIOS Y ASUNTOS RELACIONADOS

Un cliente se puso muy molesto durante una entrevista con su terapeuta y comenzó a llorar. El
terapeuta, ofreciendo un pañuelo de papel, extendió un estuche de cuero florentino a mano en el que
se había colocado un paquete de pañuelos. Después de que el paciente había retirado un tejido, el
terapeuta impulsivamente dijo: "¿Por qué no se queda con el estuche?" En la supervisión posterior, el
terapeuta llegó a comprender que este "regalo" para el paciente era un soborno inconsciente diseñado
para evitar la ira que el terapeuta percibía justo debajo de la superficie del dolor del paciente.

Esta ofrenda era también una violación de límites, colocando obligaciones no identificadas en el
paciente y constituyendo una forma de actuación impulsiva. Una violación de frontera relacionada es
el uso de favores o servicios del paciente para el beneficio del terapeuta, como muestra la
sorprendente viñeta de Simon:
Después de unos meses de comenzar psicoterapia, el paciente estaba devolviendo los libros de la
biblioteca del terapeuta "como un favor" para él. . . . El paciente comenzó a tener problemas para
pagar su factura de tratamiento, por lo que estuvo de acuerdo - a sugerencia del terapeuta - de limpiar
la oficina del terapeuta una vez por semana en pago parcial. . . . El paciente también acordó recibir el
almuerzo del terapeuta en una delicatessen cercana antes de cada sesión. (6, página 106)

La naturaleza explotadora obvia de estas violaciones de límites destruye incluso la apariencia de

terapia para el beneficio del paciente.

Cuando Freud escuchó que uno de sus pacientes estaba planeando comprar un conjunto de sus obras
completas, le dio al paciente el conjunto como regalo (30). Inmediatamente después de recibir este
regalo, el paciente de Freud encontró que no podía utilizar sus sueños productivamente en el análisis
como lo había hecho antes. Freud relató esta "sequedad" al don y notó: "Veréis de esto lo que las
dificultades que los dones en análisis hacen siempre" (p.42).

Otros cruces fronterizos pueden ser relativamente menores, pero pueden promover una cadena de
cruces subsiguientes, como en este ejemplo:

Una paciente entró en la habitación mientras su terapeuta estaba echando café de una jarra. Más
tarde describió cómo se había sentido socialmente incapaz de no ofrecer café al paciente y de hecho
había ofrecido algunos. En la siguiente sesión, el paciente trajo donas.

Como muestra la viñeta, muchos problemas de fronteras pueden surgir en la interfaz entre las
costumbres y la técnica. En contraste con los efectos potencialmente perjudiciales o al menos
confusos de los ejemplos anteriores, comparar la práctica (no rara entre los psicofarmacólogos) de
dar a los pacientes, como parte del tratamiento, textos educativos diseñados para laicos (por ejemplo,
dando Moodswing [31] a un paciente con trastorno bipolar). Tal cruce fronterizo puede fomentar el
dominio de la enfermedad a través de la información - un resultado positivo. Un punto similar podría
ser hecho para "regalos" juiciosos de muestras de medicamentos para pacientes indigentes. Estas dos
instancias representan pasos fronterizos claros que tienen alguna justificación. Idealmente, incluso
estos deben ser discutidos con un colega a los posibles efectos negativos.

Una paciente en terapia a largo plazo había luchado durante años con aparente infertilidad y con el
tiempo, con gran dificultad, estuvo dispuesta para la adopción de un niño. Dos años más tarde, ella
inesperadamente concibió y finalmente dio a luz. Su terapeuta, apreciando el poder y el significado
de este evento, envió flores de felicitación al hospital.

En este caso, el terapeuta siguió la convención social de una manera que -aunque técnicamente un
cruce fronterizo- representaba una respuesta apropiada a la relación real.

Ofrecer un tejido a un paciente que llora y expresar condolencias a una persona en duelo son
ejemplos similares de respuestas apropiadas fuera de los límites clásicos de la relación terapéutica.

ROPA
La ropa representa un límite social cuya transgresión suele ser inapropiada para la situación
terapéutica, sin embargo, se puede pedir a un paciente apropiadamente que enrolle una manga para
permitir la medición de la presión sanguínea. La ropa excesivamente reveladora o francamente
seductora usada por el terapeuta puede representar una violación de límites con efectos
potencialmente dañinos para los pacientes, pero el problema también puede ser exagerado, como en
el caso siguiente.
Un paciente en un estado occidental, como parte de una acusación de mala conducta sexual que un
jurado más tarde resultó ser falso, acusó al terapeuta (entre otras cosas) de llevar a cabo sesiones de
terapia con los dos botones superiores de su camisa sin hacer. Aunque tal fenómeno podría
representar una violación para un paciente muy sensible, se introdujeron pruebas que revelaron la
naturaleza exagerada de esta afirmación en este caso.

Berna (32) señaló el error técnico del clínico masculino que, al enfrentarse a un paciente cuya falda
era elevada, comenzó a explicar al paciente sus fantasías sexuales en respuesta a este suceso. Berna
sugirió en lugar de decir al paciente, "Tira tu falda hacia abajo." Similaridad directa de la fijación de
límites parece ser adecuado para el paciente que - ya sea de la psicosis o el deseo de provocar -
comienza a quitarse la ropa en la oficina. Como antes, el comentario, "Este comportamiento es
inapropiado, y no es terapia, por favor, ponte tu ropa de nuevo", dijo en voz baja, es una respuesta
razonable.

IDIOMA
Como parte de los esfuerzos por lo demás loables de humanizar y desmitificar la psiquiatría hace
unas décadas, el uso del primer nombre de un paciente estaba muy en boga. Si bien esto puede
transmitir una mayor calidez y cercanía, tal uso es una espada de dos filos. Siempre existe la
posibilidad de que los pacientes puedan experimentar el uso de nombres propios como tergiversando
la relación profesional como una amistad social (28). Puede haber ocasiones en las que el uso de los
nombres propios es apropiado, pero los terapeutas deben considerar cuidadosamente si están
creando una falsa sensación de intimidad que puede ser contraproducente.

Una mujer de mediana edad intentó durante más de un año hacer que su terapeuta usara su nombre
de pila, pero las solicitudes fueron denegadas, y la exploración del asunto tuvo lugar. Después de
algún tiempo la paciente recuperó recuerdos de material previamente reprimido, en parte debido a
una mayor confianza en el terapeuta. La paciente relacionó espontáneamente su confianza con el uso
de apellidos como una cuestión de límites; los límites habían sido muy borrosos en su familia y esto
había incluido el abuso sexual.

Existen ventajas claras al abordar al adulto en el paciente, en términos de fomentar el ego observador
adulto para la alianza. A menudo, los aprendices no ven la paradoja de esperar que el
comportamiento de los adultos en el pabellón de alguien que ellos mismos llaman "Jimmy", que es lo
que la gente llamó al paciente cuando era mucho más joven. Los apellidos también enfatizan que este
proceso es trabajo o negocio, una atmósfera que puede promover una valiosa perspectiva madura y
minimizar actuar. Además, llamar a alguien por el nombre utilizado por los objetos primarios puede
fomentar las percepciones de transferencia del terapeuta cuando no son deseables, como sucede con
un paciente limítrofe propenso a la formación de transferencias psicóticas graves.

Para el equilibrio, sin embargo, recordar que el uso de apellidos también puede sonar excesivamente
lejano, formal y distante.

El tono es también una parte del lenguaje. Una paciente ganó un asentamiento en una denuncia de
mala conducta sexual cuando la grabación que había hecho de una llamada telefónica de su terapeuta
reveló su tono íntimo y seductor. El abogado del terapeuta instó al acuerdo por temor a que el jurado
oyera el tono íntimo como evidencia de una relación sexual.

La elección de palabras también puede ser violatoria, como cuando el terapeuta pregunta: "¿Qué
sientes ahora en tu vagina?" Tenga en cuenta que esta investigación podría ser adecuada en la terapia
analítica después de la preparación adecuada. Aparte de la utilidad clínica, debe tenerse en cuenta la
manera en que tales exploraciones pueden violar los límites.

Por último, la psicoterapia puede ser un foro para los actos sadomasoquistas en los que el abuso
verbal agresivo crece a partir del sadismo de la contratransferencia. Los comentarios crueles y
despectivos del terapeuta pueden ser racionalizados como confrontación terapéutica.

AUTO-DIVULGACIÓN Y ASUNTOS RELACIONADOS

Pocos clínicos argumentarían que la auto-revelación del terapeuta es siempre un cruce fronterizo. El
psicoanálisis y la psicoterapia intensiva implican relaciones personales intensas. Una alianza
terapéutica útil puede ser forjada por la voluntad del terapeuta de reconocer que una experiencia
dolorosa del paciente le es familiar (19). Sin embargo, cuando un terapeuta empieza a darse cuenta
incluso de formas suaves de auto-revelación, es una indicación para el auto-escrutinio cuidadoso con
respecto a las motivaciones para la salida de la postura terapéutica habitual.

Gorkin (33) observó que muchos terapeutas albergan el deseo de ser conocidos por sus pacientes
como una "persona real", especialmente a medida que la terminación de la terapia se acerca. Si bien
puede ser técnicamente correcto que un terapeuta se vuelva más espontáneo al final del proceso
terapéutico, los terapeutas que se vuelven más reveladores a medida que termina la terapia deben
estar seguros de que sus razones para hacerlo no están relacionadas con sus propias necesidades
insatisfechas en su vida privada, sino que, más bien, se basan en una evaluación objetiva de que un
mayor enfoque en la relación real es útil para el paciente en el proceso de terminación. La revelación
de sí mismo, sin embargo, representa un tema complejo.

Claramente, los terapeutas pueden ocasionalmente usar un ejemplo neutral de sus propias vidas para
ilustrar un punto. También puede ser útil compartir el impacto del comportamiento de un paciente
en el terapeuta. La auto-revelación del terapeuta, sin embargo, de fantasías o sueños personales; De
detalles sociales, sexuales o financieros; De planes específicos de vacaciones; O de los nacimientos o
muertes esperados en la familia suele cargar al paciente con información, mientras que son las
fantasías del paciente las que mejor podrían ser exploradas.

La cuestión es algo controvertida: un número de pacientes (y, sorprendentemente, algunos

terapeutas) creen que el paciente tiene algún derecho a este tipo de información. En cualquier caso,
es una violación de frontera y como tal puede ser utilizado por el sistema legal para promover o
apoyar una denuncia de conducta sexual inapropiada. El razonamiento es que el paciente sabe tanto
sobre la vida personal del terapeuta que debe haber sido íntimo comparar la observación de una junta
de registro, citado anteriormente).

Pueden ocurrir variaciones más sutiles en el tema de la información, como cuando un terapeuta ve a
los miembros de una pareja en un tratamiento paralelo pero alude por separado a la sesión de un
miembro del material del otro. La sensibilidad en esta área puede ser bastante alta.

Un paciente tenía un sueño con los nazis. En la interpretación el terapeuta sugirió que este detalle se
refería a sí mismo. El paciente parecía dudoso. El terapeuta señaló que la interpretación se basaba en
parte en el hecho de que otros de sus pacientes habían soñado con los nazis en respuesta al apellido
alemán del terapeuta. El estado de ánimo del paciente cambió; Sólo más tarde fue capaz de decirle al
terapeuta lo violada que se había sentido en su "intrusión" de otros pacientes en la sesión.

Aunque la intrusión fue a nivel verbal solamente, el impacto fue claro para esta paciente, que había
sido sometida a algún desprecio de sus límites en la terapia anterior.
Finalmente, el límite puede ser violado desde el otro lado. Un ejemplo sería el uso por parte del
terapeuta de los datos de la sesión de terapia para el beneficio personal, como información
privilegiada sobre el comercio de valores, grandes ganancias que se harán en bienes raíces, y
similares.

CONTACTO FÍSICO
Para situar el tema del contacto físico en su contexto, debe señalarse que los psiquiatras
tradicionalmente realizaron sus propios exámenes físicos. Esta práctica ha disminuido tan
marcadamente que un psiquiatra mayor escribió recientemente sobre el examen de la pierna
contusionada de un paciente como un importante retorno al pasado. Los hospitales utilizan
comúnmente los internistas para este propósito. Los residentes de psiquiatría todavía hacen sus
propios exámenes físicos pero comúnmente mantienen la distancia examinando a los pacientes.
Movimiento Involuntario Anormal Los exámenes de escala para la discinesia tardía son a menudo el
único contacto físico de rutina.

Aquí hay sitio para los arrepentimientos. Los médicos que trabajan con un paciente con VIH o
seropositividad al VIH a menudo describen que desean tocar al paciente de alguna manera benigna
(acariciar la espalda, apretar un brazo, acariciar una mano) en cada sesión. Razonan que tales
pacientes se sienten como leprosos, y el tacto terapéutico es requerido en estos casos.

Pero incluso esas intervenciones humanas deben ser escudriñadas y, de hecho, documentadas para
prevenir su mala interpretación en el clima actual.

Desde el punto de vista de los actuales principios de gestión de riesgos, un apretón de manos es el
límite del contacto físico social en este momento. Por supuesto, un paciente que intenta un abrazo en
la última sesión después de 7 años de terapia intensa, intensiva y exitosa probablemente no debería
ser lanzado a través de la habitación. Sin embargo, la mayoría de los abrazos de los pacientes deben
ser desalentados con tacto, las maneras suaves por palabras, lenguaje corporal, posicionamiento, y así
sucesivamente. Los pacientes que deliberadamente o provocativamente lanzan sus brazos alrededor
del terapeuta a pesar de los esfuerzos repetidos en el desaliento debe ser detenido. Una respuesta
apropiada es retroceder, atrapar ambas muñecas en las manos, cruzar las muñecas del paciente frente
a ti, de modo que los brazos cruzados formen una barrera entre los cuerpos, y decir con firmeza, "La
terapia es una relación de hablar, por favor siéntate para que podemos discutir porque ya no estás
haciendo esto". Si el trabajo degenera en acaparamiento, considere seriamente la terminación y la
remisión, tal vez a un terapeuta de un género diferente.

¿Qué se debe hacer de las marcas de terapia que incluyen el contacto físico, como Rolfing?
Presumiblemente, el límite se extiende a ese contacto físico limitado, y el paciente lo espera y da su
consentimiento; Por lo tanto, no se produce ninguna violación real. Los terapeutas de masaje pueden
luchar con problemas similares, sin embargo. En otras ideologías la cuestión puede ser nuevamente el
impacto de la aparición de una violación:

Un terapeuta -que afirmaba que su escuela de práctica implicaba abrazar a su paciente al comienzo y
al final de cada sesión, sin daño aparente- tuvo que terminar con la terapia con el paciente por
incumplimiento del plan terapéutico. El paciente enfurecido presentó una denuncia de mala
conducta sexual Contra el terapeuta. A pesar de las pruebas que demostraban que esta afirmación era
probablemente falsa (una demanda engañosa provocada por la rabia en el terapeuta), la aseguradora
se estableció debido a la probabilidad de que un jurado no aceptara el principio de "abrazo al
principio y abrazo al final, pero no Abrazos en medio ". Si la reclamación era falsa, se trata de un
arreglo basado únicamente en violaciones de límites.
En otro nivel, esta viñeta sugiere muy bien cómo las violaciones de límites no sexuales pueden ser
perjudiciales para un paciente de la misma manera que la conducta sexual real. En lugar de involucrar
a la paciente en un proceso de luto para hacer frente al resentimiento y al dolor por las privaciones de
su infancia, el terapeuta que abraza a un paciente suele intentar proporcionar el contacto físico
normalmente ofrecido por un padre. El paciente entonces siente derecho a más demostraciones de
cuidado y asume que si la gratificación en la forma de abrazos está disponible, otros deseos se
concederá también (comparar el concepto de Smith de la "fantasía dorada" que todas las necesidades
serán satisfechas por la terapia [34]. ]). Cuando se produce un contacto físico real, se pierde la
distinción psicoterapéutica crucial entre lo simbólico y lo concreto (21), y el paciente puede sentir que
los poderosos anhelos infantiles en su interior serán finalmente satisfechos.

CONCLUSIONES
Los cruces fronterizos pueden ser benignos o nocivos, pueden tomar muchas formas y pueden
plantear problemas relacionados con el tratamiento y la responsabilidad potencial. Las diferencias en
el impacto pueden depender de si el juicio clínico se ha utilizado para tomar la decisión, si se ha
debatido y explorado adecuadamente, y si la documentación registra adecuadamente los detalles.

La complejidad del tema y la variabilidad de los resultados del análisis caso por caso merecen un
estudio empírico. Materiales educativos están disponibles a través de la Oficina de Asuntos Públicos
de la Asociación Americana de Psiquiatría. La mayor conciencia de los conceptos de fronteras, cruces
fronterizos y violaciones de límites mejorará la atención al paciente y contribuirá a una gestión eficaz
del riesgo.

Epstein y Simon (28) han desarrollado un índice de explotación que comprende una lista de
preguntas que los terapeutas pueden hacerse sobre su comportamiento actual con los pacientes. De
esta manera, estos autores han intentado proporcionar un sistema continuo de autocontrol. Aunque
tales enfoques pueden ser útiles para algunos clínicos, debemos reconocer que existe una variación
personal considerable en nuestro campo. Las relaciones entre el terapeuta y el paciente varían de un
terapeuta a otro, e incluso hay variaciones entre los pacientes en la práctica de un terapeuta.

Como Lipton (8) observó, en última instancia es imposible codificar o prescribir una relación
personal entre el terapeuta y el paciente de una manera precisa.

Tal vez la mejor gestión de riesgos implica una cuidadosa consideración de cualquier desviación de la
práctica habitual acompañada de una cuidadosa documentación de las razones de la salida.

Por último, el valor de la consulta con un colega respetado debe ser una parte integrante del
programa de gestión de riesgos de cada practicante.

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NOTA: AQUELLOS A LOS QUE LES QUIERE COMUNICARSE PUEDEN ENVIAR UNA
SOLICITUD A: Thomas G. Gutheil, Profesor de Psiquiatría, Harvard Medical School, 6 Wellman
St., Brookline MA 02446; Correo electrónico: <GutheilTG@cs.com>.

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