CONSENSO MULTIDISCIPLINARIO INFORMADO EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE

COVID-19
Algoritmo de Manejo

PACIENTE CON SOSPECHA DE INFECCIÓN POR SARS-COV2

O COVID-19 CONFIRMADO

Sin Criterios de
Criterios de Riesgo*
Riesgo

No Signos Vitales Si Signos Vitales No

Síntomas de Síntomas de
Gravedad Gravedad

Evaluar en pacientes con fragilidad

AISLAMIENTO DOMICILIARIO
POR 10 DÍAS POSTERIOR AL
INICIO DE LOS SÍNTOMAS
MÁS 3 DÍAS SIN LA PRESEN-
CIA DE SÍNTOMAS
El paciente asintomático deberá ser la posibilidad de requerir Cuidados
Paliativos en vez de tratamiento
aislado en domicilio por 10 días desde
usual (ver algoritmo incluido en
la obtención de un PCR positivo MONITOREO POR SERVICIOS DE SALUD/
este documento)
TELEMEDICINA CON AISLAMIENTO
Casos de enfermedad grave o inmuno-
DOMICILIARIO POR 10 DÍAS
supresión podrían justificar un aisla-
POSTERIOR AL INICIO DE LOS
miento mayor de hasta 20 días
SINTOMAS MÁS 3 DÍAS SIN LA PRESENCIA
DE SÍNTOMAS

VIVIENDA CON AMBIENTE

EVALUACIÓN MÉDICA INMEDIATA EN HOSPITALES DE
VENTILADO
SEGUNDO Y TERCER NIVEL
VIVIENDA CON AMBIENTE
VENTILADO

Manejo sintomático en domicilio: Establecimiento de gravedad del cuadro para

1. Paracetamol/AINEs según nece- decisión de manejo hospitalario

Manejo sintomático en domicilio:
sidad
2. Medidas de bioseguridad 1. Paracetamol/AINEs según nece-
sidad
3. Monitoreo Clínico
2. Medidas de bioseguridad
Reevaluación Múltiples criterios
Escasos
de Criterios de
3. Monitoreo Clínico
Riesgo*

>2
CURB-65

0 1-2

Infección de vía respiratoria alta con
o sin diagnóstico para SARS-CoV-2/
COVID-19 y con o sin contacto de pa-
ciente positivo para SARS-CoV-2/
COVID-19 en sitios donde la transmi-
sión sea comunitaria.
Paciente con Neumonía sin
comorbilidades, con SARS-CoV
-2/COVID-19 positivo sin
evidencia de sobreinfección
bacteriana.
Con diagnóstico de Neumonía, posi-
tivo para SARS-CoV-2/COVID-19, con
o sin evidencia de
sobreinfección bacteriana.

Neumonía leve y Neumonía

Neumonía severa y paciente
Bajo riesgo por CURB-65 moderada por CURB-65 critico por CURB-65

Ingreso a hospitalización Ingreso a Terapia

CRITERIOS DE SOSPECHA CLÍNICA DE y manejo
a) COVID-19 severo definido por uno o más de los siguientes
Intensiva
criterios (preferible si menos de siete días de insuficiencia
COVID-19 respiratoria):
1. Un paciente con enfermedad respiratoria aguda (fiebre • Disnea
• Frecuencia respiratoria ≥ 30 / min.
y al menos un signo / síntoma de enfermedad respiratoria,
Antipiréticos se necesario • Aparición de hipoxemia basada en la presión arterial de
por ejemplo, tos, dificultad para respirar), y un historial de Tromboprofilaxis de acuerdo a riesgos+ Considerar oxígeno o saturación de oxígeno y ajustándose a nivel del
viaje o residencia en un país o una localidad del Ecuador, Antibióticos si hay evidencia de mar y en altura. A nivel del mar con PaO2 < al 75mmHg o
sobreinfección bacteriana saturación de oxígeno < 93%, y en altura PaO2 < 60 mmHg
que informa transmisión comunitaria de la enfermedad
o saturación de oxígeno < 90%
COVID-19, durante los 14 días antes del inicio de los sínto- • Presión parcial de oxígeno arterial a la fracción de la pro-
mas; Monitorización de porción de oxígeno inspirado < 300
• Infiltrados pulmonares > 50% en 24 a 48 horas en radiogra-
o fía, tomografía y/o ecografía pulmonar.
Saturación < 90% al Aire Ambiente
2. Un paciente con alguna enfermedad respiratoria aguda Pa02/Fi02 < 300 (Quito: < 210)
Radiografía con infiltrados bilaterales Si no requiere monitorizar
y que haya estado en contacto con un caso COVID-19 con-
PCR: 10 veces > del valor normal
firmado o probable (ver definición de contacto cercano) en Ferritina: 1.000 ng/ml
los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas; Dímero D: 10 veces del valor normal
LDH: 2 veces > del valor normal
Interconsulta a Hematología para evaluación
o de uso precoz de plasma convaleciente
3. Un paciente con enfermedad respiratoria aguda grave
(fiebre y al menos un signo / síntoma de enfermedad res-
OXIGENOTERAPIA SEGÚN LA NECESIDAD
piratoria, por ejemplo, tos, dificultad para respirar; y que
requiere hospitalización) y en ausencia de un diagnóstico
etiológico confirmado que explique completamente la pre-
sentación clínica. Si se instaura iniciar rápidamente

No olvidar Debe realizarse control de glucemia capilar diaria y en pacientes

con hiperglucemia previa realizar control prepandial + hora sue-
CORTICOIDES ño (en pacientes en NPO cada 6 horas)
*
CRITERIOS DE RIESGO PARA COVID-19
• En Ecuador se debe prestar atención a la edad a
partir de los 50 años (más de 60 años en datos • DEXAMETASONA: 6 mg intravenoso x día (durante 10 días), o al alta
internacionales). (antes de 10 días)
• Mujeres Embarazadas (Pacientes con necesidad de O2 suplementario o en ventilación mecánica)
Más Información en:
• Inmunocomprometidos Alternativa:
• Comorbilidades: Hipertensión, obesidad, asma grave, enferme- • Hidrocortisona: 150 miligramos intravenoso/día en infusión Intrave-
dad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar, enfermedad renal nosa de 24 horas o 50 miligramos cada 8 horas ( x 10 días)
crónica, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer, tabaquismo y en- Equivalencias:
fermedad cerebrovascular
• Prednisona: 40 miligramos x vía oral (RECOMENDADA A NIVEL AMBU-
• Signos de Choque LATORIO, SOLAMENTE SI REQUIERE O2 SUPLEMENTARIO)
• SatO2 menor del 90% • Metilprednisolona: 36 miligramos. Intravenoso/día
• Tocilizumab: NO recomendado a partir de los resultados del estudio
• Hemoptisis
CONVACTA
• 2 criterios de qSOFA • NO USAR PULSOS DE ESTEROIDES EN CIRCUMSTANCIA ALGUNA
• Evidencia de trastorno de la coagulación
+
Revisar Documento del Conceso por información

Elaborado por los miembros del Consenso Multidisciplinario Informado en la Evidencia Sobre el Tratamiento de COVID-19, Los contenidos técnicos insertos en el presente documento son susceptibles de cambios y/o actualización
en coherencia con la evolución del fenómeno epidemiológico, la mejor evidencia disponible y las buenas
prácticas médicas.
MTT-2 del COE Nacional
 CONSENSO MULTIDISCIPLINARIO INFORMADO EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE
COVID-19
Recomendaciones Multidisciplinarias
Antibioticoterapia Anticoagulación
• Los antibióticos no tienen efecto antiviral por lo que en la COVID solamente cuando exista la posibilidad de coinfección A. Pacientes sin necesidad de anticoagulación:
o sobreinfección bacteriana, especialmente en los pacientes con neumonía comunitaria viral por SARS-CoV-2 que re-
Pacientes ambulatorios no se deberá iniciar anticoagulación profiláctica a menos que D-dímero esté alto más de 2 veces por
quieren hospitalización.
encima del valor de referencia con previa valoración por médico tratante evaluando riesgos y beneficios.
• Se debe sospechar de coinfección bacteriana ente la presencia de leucocitosis, procalcitonina > 1.50 ng/ml, y radiogra-
fía de tórax con infiltrados predominantemente unilaterales. B. Pacientes con necesidad de anticoagulación:
• Se recomienda usar la escala de CURB-65 para evaluar la gravedad de la Neumonía y para determinar la necesidad de 1. Pacientes con necesidad de dosis profilácticas:
hospitalización.
• Se recomienda evitar su uso indiscriminado de antibióticos ya que puede causar sobreinfecciones y resistencia bacte- Pacientes con criterios de ingreso a hospitalización y/o unidad de cuidados intensivos deberá iniciar anticoagulación a dosis
riana . profilácticas con heparina de bajo peso molecular independientemente del D-dímero.
• Se recomienda no prescribir cefalosporinas de tercera generación por la alta resistencia bacteriana determinada en • Paciente menos de 40 kg: 20 miligramos de enoxaparina subcutánea (SC) cada 24 horas
nuestro país por estos antibióticos.
• Paciente entre 40 y 80 kg: 40 miligramos de enoxaparina (SC) cada 24 horas
Tratamiento empírico en pacientes hospitalizado fuera de UCI:
• Sin factores de riesgo para MRSA o Pseudomonas aeruginosa: • Paciente entre 80-100kg: 60 miligramos de enoxaparina (SC) cada 24 horas
 Ampicilina/sulbactam 1.5 –3.0 g IV c/6h x 5-7 días
+
• Paciente sobre los 100 kg: 40 miligramos de enoxaparina (SC) cada 12 horas
 Azitromicina 500 mg x vía oral / día x 5 días, o Si Insuficiencia Renal (Clcr < 30 ml/min) Enoxaparina 20 mg cada día á (si no se dispone de HBPM se puede utilizar heparina no
 Claritromicina 500 mg Vía oral o intravenosa c/12h x 5 días fraccionada como tromboprofixis farmacológica)
• Monoterapia:
 Levofloxacina: 750 mg Intravenoso / día x 5 – 7 días En caso de alergia a la heparina o trombocitopenia inducida por heparina se deberá usar Fondaparinux:
 Moxifloxacino: 400 mg Intravenoso x 5 – 7 días • 2,5 miligramos cada 24 horas subcutáneo si el aclaramiento de creatinina es > 50 ml/min
• Con factores de riesgo para MRSA
 Betalactámicos + Macrólido, o • 1,5 miligramos cada 24 horas subcutáneo si el aclaramiento <50 y >20 ml/min
 Betalactámicos + Quinolonas respiratorias
+ • Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es < 20mL/min
Vancomicina: 15 mg/kg IV cada 12hs o Linezolid 600 mg VO/IV c/12h
• Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa: • En caso de aclaramiento de creatinina < 15mL/min se podrá utilizar Apixabán a dosis de 2,5-5 mg
 Piperacilina/Tazobactam 4.5 g IV c/6h o vía oral dos veces al día.
 Cefepime 2 g cada 8 - 12h mas
 Azitromicina 500 mg x vía oral / día x 5 días, o 2. Pacientes con alto riesgo de trombosis:
 Claritromicina 500 mg Vía oral o intravenosa c/12h x 5 días • Pacientes con infección COVID severa (PCR>150, IL-6>40 pg/dl, ferritina >1000 ng/ml, linfopenia
• Únicamente con riesgo de sepsis o shock séptico <800 x106/L)
 Meropenem 1 g c/8h, o, Imipenem/Cilastatina 500 mg IV c/6h.
• Pacientes con dímero D > 4 veces valor normal (2 g/ml)
En el ámbito hospitalario para el manejo antibiótico de la coinfección bacteriana se recomienda el inicio precoz de un esque-
ma empírico que podrá modificarse de acuerdo con los resultados de los cultivos obtenidos al ingreso del paciente para • Pacientes con antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboembólica.
desescalar o dirigir el tratamiento. El tiempo duración del tratamiento antibiótico se basa en el concepto de “ menos es más”
no prolongándose más allá de los 5 a 7 días, 7 a 14 días en algunos casos y 14 días solamente cuando se haya rescatado Pseu- • Pacientes con antecedentes personales de patología isquémica arterial (periférica, cardio, neuro)
domonas aeruginosa o MRSA.
• Índice SIC (sepsis induced coagulopathy, ver en tabla de abajo) 4 deberá iniciar dosis de anticoagu-
lación intermedia.
Consideraciones Cardiológicas Heparina de bajo peso molecular a dosis intermedias (dosis profilácticas ajustadas al peso).
No se recomienda la asociación de dos o más medicamentos que tengan el potencial de incrementar el intervalo QT
(incluyendo antibióticos para tratar sobreinfección Ej.: Azitromicina) Administrar: 1 mg/Kg/día (si Insuficiencia Renal Filtrado glomerular <30ml/min, 0.25 mg/Kg/12h o utilizar heparina no fraccio-
nada 7500 UI SC TID, si no se dispone de HBPM se puede utilizar heparina no fraccionada a la dosis indicada)
Se recomienda que las unidades que reciben pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 cuenten con un equipo de electrocardio-
En caso de alergia a la heparina o trombocitopenia inducida por heparina se deberá usar Fondaparinux:
grafía o a su vez un método de registro de trazado de ritmo electrocardiográfico (telemetría, impresión de monitor de ritmo,
monitores portátiles de eventos) para uso exclusivo de estos pacientes en condición de aislamiento con el fin de realizar las • 5 miligramos cada 24 horas subcutáneo si el aclaramiento de creatinina es >50 ml/min
recomendaciones que se citan a continuación.
• 2,5 miligramos cada 24 horas subcutáneo si el aclaramiento <50 y >20 ml/min
Medir el intervalo QT corregido (fórmula de Bazett preferentemente QT corregido= QT medido en segundos / raíz cuadrada
de intervalo RR en segundos) o utilizar aplicaciones móviles (Ej: https://play.google.com/store/apps/details? • Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es < 20ml/min
id=com.upbeatlime.qtccalculator).
• En caso de aclaramiento de creatinina < 15mL/min se podrá utilizar Apixabán a dosis de 5 mg vía
Determinar si existe trastornos hidroelectrolíticos (K, Mg) y en caso necesario corregirlos antes de la administración de estos oral dos veces al día.
fármacos. Se recomienda mantener niveles de K>4 mEq/L y Mg> 2 mEq/L.
Hay que valorar riesgo al ingreso y reevaluación periódica.
Establecer si toma actualmente medicamentos con el potencial de incrementar el intervalo QT o si existe interacciones far-
macológicas con la terapia propuesta para la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, para lo cual se recomienda valerse de apli-
caciones móviles (Ej: https://play.google.com/store/apps/details?id=org.azcert.crediblemeds ). No administrar con antiarrít- Oxigenoterapia
micos en caso de dudas consultar a un especialista.
Obtener el puntaje de Tisdale (ACC) para la predicción de QT prolongado.
Contraindicar el uso de fármacos con potencial de prolongación del QT en los siguientes casos.
• Si el paciente de tiene QTc mayor a 500 ms
• Si el paciente tiene un Puntaje de Tisdale ≥11
• Si el paciente prolonga en monitoreo electrocardiográfico de control el QTc en una variación ≥60ms
• Si tiene síndrome de QT largo
• Antecedente de taquicardia ventricular.
Si el intervalo QTc: es de 450-500 ms: se individualizará de acuerdo con el perfil clínico del paciente. Se recomienda guiarse
en algoritmos propuestos por las Sociedad Ecuatoriana de Cardiología(http://www.scardioec.org/wp-content/
uploads/2020/03/COMUNICADO.pdf ) o valerse de las recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología (ACC)
(https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-
hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19 ) (23). Se puede resumir en las siguientes recomendaciones:
• Si el QTC es mayor a 500 (con QRS ≤120 ms) y si documenta taquicardia polimórfica se debe contraindicar.
• Si el QTc en prepuberales es mayor a 460 mseg, mayor a 470 mseg en pospuberales hombres o mayor a 480 mseg
en pospuberales mujeres se deberá tomar con precaución y consultar a un especialista antes de inicial tratamien-
to
Si el QTc basal en prepuberales es menor a 460 mseg, menor a 470 mseg en pospuberales hombres o menor a 480 mseg en
pospuberales mujeres se podrá indicar el esquema de y se deberá pensar en descontinuar en caso de que la variación del
QTc sea mayor o igual a 60 mseg o se prolongue a 500 mseg.
Realizar un seguimiento con electrocardiogramas o registros electrocardiográficos durante el tratamiento:
• Inicial
• A las 3-4 horas desde el inicio del tratamiento
• Cada 48 horas a 72 horas desde el inicio de tratamiento.
• Al séptimo día de tratamiento
• Al finalizar el tratamiento.
En caso de cambios electrocardiográficos , elevación de troponinas y/o datos de inestabilidad hemodinámica considerar eco-
cardiograma dirigido (POCUS) para evaluar función ventricular o considerar evaluación con especialista.

Escala NEWS 2 para pacientes en hospitalización (adaptado a la altura)

Más Información en:

Elaborado por los miembros del Consenso Multidisciplinario Informado en la Evidencia Sobre el Tratamiento de COVID-19,
MTT-2 del COE Nacional
 CONSENSO MULTIDISCIPLINARIO INFORMADO EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE
COVID-19
Recomendaciones Multidisciplinarias
Recomendaciones para el Manejo en Pacientes Obstétricas
• Las pacientes embarazadas con cuadros sintomáticos leves COVID-19 positivo sin neumonía o neumonía leve sin comorbilidades debe-
rán recibir tratamiento individualizado según el esquema para adultos en ambulatorio, brindar soporte sintomático e indicación de sig-
nos de alarma.
• Las pacientes embarazadas con neumonía leve con comorbilidades deberán recibir atención hospitalaria con soporte habitual según el
esquema del adulto. Valorar antibioterapia empírica si se sospecha de coinfección o sobreinfección bacteriana. Las pacientes embara-
zadas con neumonía moderada con factores de riesgo, hipoxemia leve y/o marcadores de mal pronóstico deberán ser manejadas en
un centro hospitalario de tercer nivel donde reciban cuidados de soporte habitual según el esquema del adulto y antibioticoterapia
empírica si se sospecha coinfección o sobreinfección bacteriana.
• Las pacientes embarazadas con neumonía grave deben recibir tratamiento multidisciplinario en una Unidad de Cuidados Intensivos
donde recibirán soporte con el esquema de manejo del adulto.

Algoritmo de toma de decisiones propuesto para la Estratificación de riesgo de los procedimientos quirúrgicos
candidatos en función de la indicación quirúrgica subyacente y la utilización prevista de los recursos durante
la actual pandemia en COVID-19

Algoritmo de Decisión de Cuidados Paliativos

Manejo y Seguimiento de Pacientes Sospechosos o Confirmados COVID-19 Leve

sin Neumonía a nivel ambulatorio

Elaborado por los miembros del Consenso Multidisciplinario Informado en la Evidencia Sobre el Tratamiento de COVID-19,
MTT-2 del COE Nacional