USO DE LA IMAGENEOLOGIA EN PATOLOGIA PERIODONTAL

En odontología hay 2 cosas que importan realmente, las enfermedades periodontales y las caries. En tercer
lugar, vienen las anomalías dentomaxilares. Pero si se fijan, en el GES o en los programas de gobierno, solo
incluyen esas 2 enfermedades. Por lo tanto, poder diagnosticarlas es muy importante.

➢ Las enfermedades periodontales son condiciones inflamatorias crónicas que afectan a los tejidos de
soporte y protección del diente. Si no hubiera inflamación, ni sistema inmune, no habría enfermedad
periodontal. Las bacterias proliferan en exceso, producen la inflamación, y es el mismo cuerpo el que
termina destruyendo el hueso. Las bacterias no destruyen el hueso.
➢ En términos generales, y de mayor importancia para la comunidad global, estas incluyen la gingivitis
inducida por placa bacteriana y la periodontitis crónica. En la gingivitis, se forma una película bacteriana.
No hay perdida de inserción, el ligamento periodontal y el hueso alveolar están intactos. Solo se inflama
la encía. Es inducida por placa, hay algunas excepciones donde la encía se inflama por el uso de algunos
fármacos como fenitoína, ciclosporina A, nifedipino, verapamilo, diltiazem, valproato sódico.
➢ Antiguamente había una clasificación de la periodontitis que la dividía en 2, la crónica y la agresiva. Pero
esta clasificación cambió.
➢ Toda periodontitis se inicia con la presencia inicial de una gingivitis, y esta puede ser reversible con las
medidas de prevención y tratamiento adecuadas. Lo mas importante para prevenir es la correcta técnica
de cepillado.

En la periodontitis se pierde hueso alveolar o se pierde tejido conectivo, es decir, hay una pérdida de inserción.
El diente se empieza a soltar del tejido que lo rodea. La gingivitis es reversible. En cambio, periodontitis si se
pierde tejido de soporte, ya no se puede recuperar solo evitar que siga avanzando. Si alguien tiene gingivitis
darle las técnicas correctas de prevención y tratamiento adecuado. El tabaquismo y diabetes aceleran el
proceso.

EPIDEMIOLOGÍA

La periodontitis es la enfermedad crónica inflamatoria más común que se

observa en humanos, y afecta a casi la mitad de los adultos en el Reino
Unido y en Estados Unidos y al 60% de los mayores de 65 años.

Es una enfermedad crónica, una vez que se tiene, no se elimina en un

100%. Es inflamatoria (todas las periodontitis son inflamatorias). Hay una
respuesta inmune y causa la inflamación, esta es la base de la periodontitis.
En chile normalmente se habla cercano al 90 - 95 % en mayores de 65 años. En este grafico se muestra la
gravedad de periodontitis que tienen las personas. Pocketing es la presencia de saco periodontal. Este saco se
refiere a cuanto se puede meter una sonda periodontal adentro de la encía. Se puede ver que la mayoría de la
gente tiene menos de 4 mm. Saludable es menos de 3 mm. Después hay un grupo de azul que esta entre 4 y
6, y finalmente el grupo rojo que es que tienen más de 6 mm.

EPIDEMIOLOGÍA EN CHILE

Prevalencia de gingivitis

➢ Los estudios realizados por el Ministerio de Salud (MINSAL) entre los años 2007 y 2009 reportan una
prevalencia de gingivitis del 32,6% y del 45% en los niños de 2 y 4 años, respectivamente.
➢ Esta prevalencia aumenta al 55,1 y al 66,9%, a nivel nacional, a la edad de 6 y 12 años, respectivamente,
siendo más prevalente esta condición en el nivel socioeconómico bajo y en los sectores rurales. Gingivitis
 está asociada al nivel socioeconómico y a vivir en lugares rurales. (hay menos lugares para visitar al
dentista).

En niños de 2 a 4 años ya hay gingivitis. En un tercio de los niños de 2 años y casi la mitad de los de 4 años. A
los 6 y 12 años hay 55% a los 6 años y 67% a los 12 años, es decir, a los 12 años 2 de cada 3 niños tienen
gingivitis.

Esto es más común en niveles socioeconómicos bajos y en sectores rurales donde no hay tanto acceso a la
salud.

Prevalencia de la periodontitis

Para diagnosticar periodontitis, se debe saber cuanta inserción ha perdido el diente. Lo que se pierde es el
ligamento periodontal.

➢ En un estudio nacional que se realizó en 2007 en adultos chilenos para evaluar a través de un examen de
boca completa la condición periodontal en adultos de 35 a 44 años y adultos mayores, de 65 a 74 años,
muestra un gran daño de las estructuras de soporte del diente.
➢ La presencia de pérdida de NIC ≥ 4 mm en al menos un diente afecta al 93,4% de los adultos (40 – 55 años)
y al 97,5% de los adultos mayores. (60 y más)
➢ La pérdida de NIC ≥ 6 mm afecta al 58,3% de los adultos y al 81,4% del grupo de 65 a 74 años. Periodontitis
severa, es más grave.

La pérdida de ligamento periodontal no se recupera, pero el tratamiento periodontal logra que esa pérdida no
avance más. Nivel de inserción clínico (NIC), es la distancia en mm desde el LAC (donde termina corona) hasta
el fondo del saco periodontal. En una persona normal esa distancia es de 2 mm máximo. Cuando es mayor a 6
mm ya es grave, ese caso es el 60% de adultos y el 81% de adultos mayores. Mucha gente tiene periodontitis,
y por lo general están subdiagnosticados.

En resumen, podemos decir que las enfermedades periodontales se caracterizan por:

➢ Alta prevalencia. Mucha gente la tiene.

➢ Afectan considerablemente a los individuos y a la sociedad. Efectos son graves y la gente no lo dimensiona,
afecta a los individuos porque la consecuencia final es la pérdida de dientes.
➢ Su tratamiento es costoso. Cuando ya hay periodontitis es costoso, el tratamiento de la gingivitis no es
costosa, solo requiere de destartraje e instrucción de higiene.
➢ Son, en su mayoría, prevenibles, hay métodos eficaces para controlarlas. Sobre todo, en gingivitis.

DIAGNOSTICO EN PERIODONCIA:

Donde más se nota si el paciente tiene gingivitis es en los bordes

festoneados del diente. La encía sana debe ser firme, resistente. Si
está blanda es porque está con gingivitis. Lo del cuello dental (recesión
gingival) puede ser por cepillado brusco, y que además ayuda una
gingivitis. La recesión gingival solo es recuperable con especialidad
para bajar la encía mediante cirugías. La imagen A) el paciente tiene
prácticamente todas sus piezas dentales, y su encía no se nota con
un color tan rojo, no se ve como inflamación. Al hacer el examen
radiográfico B), es prácticamente inexistente el hueso alveolar, está
muy abajo. De seguro al menos uno de esos dientes tiene movilidad. No se ve tan rojo, porque, una razón puede
ser que el paciente ya haya sido tratado por periodontitis, o porque el paciente fuma mucho, y hace que tenga
menos irrigación en la zona y oculta la enfermedad.
APORTE DE LA IMAGENEOLOGÍA

➢ La imagenología ya sea convencional o digital nos puede ayudar de manera importante en las distintas
etapas del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
➢ Una de las manifestaciones clínicas habituales de la enfermedad periodontal (específicamente periodontitis)
corresponde a la reabsorción ósea marginal (ROM). Lo que se mide en la Rx es el ROM.
➢ En la imagen radiográfica esto se aprecia como una disminución en la altura de la cresta alveolar, la
parte más alta del hueso entre dos piezas dentales, evaluar cuanto ha bajado la cresta alveolar del LAC, lo
cual puede sirve para obtener una aproximación del daño causado por la enfermedad (severidad).

EXÁMENES INDICADOS:

➢ Radiografía retroalveolar (periapical) total. Evaluar necesidad caso a caso.

➢ Pueden tener cierta utilidad las radiografías BW y panorámica. Pero no es que se detecte la periodontitis y
se pida BW, puede que el paciente se la haya tomado para ver caries, y al ver la Rx se ve que hay
periodontitis. Pero la BW muestra hasta 1/3 cervical. Si este es el caso, se debería pedir un set periapical.
➢ Lo que importa es qué % de la raíz ya no tiene hueso alrededor. Porque si un diente tiene una raíz de
27 mm y la sonda entra 7 mm, en este caso aún quedan 20 mm de raíz adentro del hueso, por lo tanto, el
diente no va a tener movilidad. Hay otros casos en que, si se mete la sonda y entra 7 mm, pero la raíz del
diente mide 10 mm, le quedan apenas 3 mm con hueso. Para decir si la periodontitis es severa se usa un
número de mm, que salen en las tablas de la nueva clasificación.

El diagnóstico de periodontitis es clínico, solo con la sonda y observando se hace el diagnóstico, pero la
radiografía es para saber qué tan severo es y para ver cosas específicas (cantidad de hueso perdido). La
radiografía no es requisito para diagnosticar, pero ayuda. La Rx siempre se pide después del examen clínico.

Como primera opción para

evaluar, se pide radiografía
retroalveolar total. Aunque, la
técnica de paralelismo es mejor
que la de bisectriz, porque tiene
menos problemas de elongación.
Acá importa mucho la medida de
lo que se está viendo. En estos casos se necesita una Rx muy bien tomada. La indicación de Rx se determina
caso a caso. Hay casos donde solo tiene severidad en zona anterior, entonces no es necesario pedir radiografía
de sector posterior si ahí clínicamente no se observó nada fuera de lo común, en estos casos se puede tomar
periapical solamente a la parte más grave y una BW para la zona posterior. Una vez que se hizo el examen
después se pide la RX. La panorámica no sirve mucho para ver ROM, porque tiene mucha distorsión (15 – 20%)
Pero si paciente ya tiene una panorámica, no se pide una periapical total. Puede servir, pero no están exacta
como las retroalveolares. Bitewing es para evaluar caries proximales y restauraciones, pero igual se puede ver
el nivel óseo de PM y M. pero si tiene reabsorción severa, no se verá nada del hueso.
REABSORCIÓN OSEA MARGINAL

Según tipo de reabsorción: horizontal y vertical.

➢ Horizontal: perpendicular al eje mayor de la pieza dentaria.

➢ Vertical: paralelo u oblicuo respecto al eje mayor de la pieza dentaria. Con la parte más profunda hacia el
hueso.
Se mide desde 1,5 a 2 mm. bajo la cuña adamantina. → nombre del LAC en la Rx.

Primero ver el tipo de reabsorción, que puede ser horizontal o vertical, porque va afectar en qué tan rápido va
avanzar la enfermedad, y permite ver qué medidas tomar con el paciente. En textos encontraremos unas que
se llaman cavernosa y otra serpentiginosa. No son comunes y tampoco vienen descritas así en el informe
radiográfico. Y son variantes de la vertical.

Imagen 2): la línea de la reabsorción, el eje del

reborde alveolar es perpendicular al eje mayor
del diente, cuando esto ocurre es ROM
horizontal, es la más frecuente, de 10 pacientes
8 o 9 lo tendrán.

Imagen 4): En vertical la dirección del reborde alveolar va hacia el ápice. El eje del reborde es paralelo u oblicuo
al eje mayor del diente. El eje mayor del diente cuenta la inclinación del diente, si el diente esta inclinado, el eje
también lo estará, como se muestra en el molar en mesial. Pieza 3.6 ROM vertical mesial. (así se describe). Por
distal tiene espacio periodontal engrosado, no es reabsorción ósea. En pacientes con ortodoncia es común este
ensanchamiento del espacio periodontal. Cuando la reabsorción está en un solo lado, se debe describir en qué
lado está. Si está en todos lados no se describe si es mesial o distal.

Imagen 3): pieza 2.3 ROM vertical mesial. No es lesión apical porque la caries de la corona está muy lejos de
la pulpa.

Para decir que hay ROM, se debe medir 1,5 a 2mm bajo la cuña adamantina. Normalmente el hueso no
llega a la cuña adamantina. El hueso nunca toca el esmalte, no toca la cuña adamantina.

Existen 2 clasificaciones de ROM según severidad:

Incipiente: hasta 10% Signos iniciales de EP*

Discreta: hasta 25% Leve: hasta 30%
Marcada: hasta 50% Moderada: de 30 a 50%
Franca o avanzada: hasta 75% Severa: más de 50%**
Total: 100% Hay compromiso apical.

*Los signos iniciales son: esfumamiento de la cortical, cresta alveolar irregular.

**Hay que consignar si hay compromiso apical.

Según la severidad, hay dos clasificaciones. En general la que más se ve es la del lado izquierdo (5 niveles). El
porcentaje que aparece ahí, es el porcentaje de hueso perdido.

¿Cómo se calcula?:

Desde la cuña adamantina se mide 1,5 mm, después de eso, una vez que se tiene el punto de referencia, se
mide desde ese punto hasta el ápice, y se mide la longitud de la raíz. Por ejemplo, si tiene 10 mm la raíz. Esos
10 deberían estar cubiertos por hueso alveolar, entonces se observa cuantos de esos 10 mm le falta de hueso.
Si hay 6 mm de hueso y 4 mm de hueso, la ROM será de 40%. Una vez que se sabe cuál es el porcentaje uno
determina con cual calza, en este caso sería marcada, porque falta hasta 50%.ROM horizontal marcada (indicar
si es mesial o distal si es necesario). Siempre fijarse en el largo de la raíz del diente.

Imagen1): diente 4.1 ROM horizontal incipiente.

Imagen 2): diente 4.2 ROM horizontal franca

distal y marcada mesial. Diente 4.1 (está
extruido, como más hacia afuera) ROM
horizontal franca.

Imagen 3): diente 2.3 ROM horizontal total.

ROM Según extensión: es cuando uno ve una panorámica o un set total (solo en estas se ve).

➢ Localizada: afecta menos del 30% de los SITIOS de toda la boca.

➢ Generalizada: afecta más del 30% de los SITIOS de toda la boca.

SITIOS: mesial y distal de cada pieza dentaria.

Se calcula según el porcentaje de sitios de la boca. Cada diente da 2 sitios: mesial y distal. Si una persona tiene
28 dientes, tendrá 56 sitios. Si una persona tiene ROM en más de 17 sitios (más de 30%) será una generalizada.

Lo de la extensión no se ocupa tanto, solo cuando se tenga set total o panorámica. Por su naturaleza
bidimensional la radiografía no me permite evaluar el nivel óseo en
vestibular ni en palatino/lingual, para vestibular y palatino hay que
usar la sonda periodontal.

Imagen de panorámica: ROM horizontal avanzada generalizada.

Por ejemplo, si en los dos molares superiores derechos, tuvieran

ROM total, en este caso se describe así: ROM horizontal avanzada
generalizada, presencia de ROM total en piezas (las especificas).

Periapical total.

Imagen del centro. Incisivos inferiores: 3.1

tiene ROM vertical mesial, se ven como 2
tonalidades. 4.1 tiene ROM horizontal

Imagen de esquina superior derecha: El

molar del centro, 2.6 tiene vertical en mesial
y horizontal en distal.

Imagen de esquina inf derecha: Diente 3.6 en

mesial es ROM vertical, puede ser hasta
cavernosa. Se notan como 2 tonos en los
bordes esto es porque la reabsorción se llama
ASIMÉTRICA, esto quiere decir que una de las dos tablas (vestibular o palatina) tiene más reabsorción que la
otra. Cuando se ven estas dos tonalidades, siempre se considera la peor. Por ejemplo, si una es horizontal y la
otra es vertical se considera la vertical, porque es la más grave. En distal es vertical también. Diente 3.6 ROM
vertical franca mesial, y ROM vertical franca distal. Entonces se informa así: pieza 3.6 ROM vertical franca (no
necesito poner mesial y distal), con compromiso de furca. Entre medio de las raíces se ve más oscuro, eso se
llama COMPROMISO DE FURCA y se anota en los informes, el pronostico del paciente empeora porque es
muy difícil limpiar esa zona.

COMPROMISO DE FURCA:

Corresponde a un área radiolúcida de tamaño variable

que se ubica a nivel de la furca (donde se separan las
raíces) de los molares, ya sea superiores o inferiores.

En superiores es más difícil verlo porque tiene tres raíces. En la imagen del medio hay una raíz MV, DV y P, el
triángulo oscuro que se ve en medio es compromiso de furca. La imagen de la derecha, se muestran caries
radiculares, el límite es muy difuso, el diente tiene ROM. La forma es como una media luna. La imagen de la
izquierda muestra en el diente 3.4 veladura cervical en distal en cambio en la pieza 3.5 hay caries radicular.
Esas como manchas RO alrededor de las raíces es tártaro. En la veladura cervical el límite está intacto, el
contorno del diente se ve. En cambio, en la caries radicular como que se pierde estructura del diente.

CONSIDERACIONES DEL ESTUDIO IMAGEN OLOGICO

➢ Una imagen radiográfica no permite realizar diagnóstico por si sola. Se realiza examen clínico y
después se manda hacer radiografía para complementar ante dudas.
➢ La radiografía (especialmente periapical total) es un complemento al diagnóstico y su utilidad
principal es medir los niveles de ROM (severidad) y las piezas afectadas (extensión).
➢ La gingivitis NO genera una imagen radiográfica alterada. Puede llegar el paciente con encía
sangrante, lleno de placa, pero en radiografía no se verá nada, pues no afecta al ligamento periodontal
ni al hueso alveolar. Lo único que aparecería en la radiografía podría ser el tártaro, pero eso no sirve
para diagnosticar gingivitis, no porque se vea tártaro en la radiografía se va a diagnosticas gingivitis.
➢ La periodontitis suele ir acompañada de una imagen radiográfica con sitios de ROM. Muestra solo
reabsorciones mesial y distal, y puede ser que un paciente solo tenga periodontitis en caras vestibulares
de las piezas (poco probable, pero puede ocurrir) y en la Rx no se verá nada.
➢ Una imagen radiográfica con sitios con ROM (incluso severa) no siempre indica que el paciente
tenga periodontitis. Puede que el paciente ya se haya tratado la periodontitis y lo que se ve son solo
secuelas de la enfermedad. A los pacientes de periodoncia hay que revisarles muy bien lo que es la
oclusión porque un contacto prematuro puede empeorar el pronóstico.
➢ En la radiografía no se ve la encía. No puedo evaluar movilidad. No puedo evaluar oclusión. No
puedo evaluar PS, IG, IH, etc. PS: profundidad de sondaje, IG: índice de inflamación de encía, índice
gingival, IH: índice de higiene.
➢ La presencia de tártaro debe ser consignada en el análisis radiográfico.
➢ El compromiso de furca debe ser consignado en el análisis radiográfico.