REUMATOLOGIA (Prof.

Cantatore) – Sintesi a cura di: Roberto Papale

Fonte: sbobine + internet

LUPUS ERITOMATOSO SISTEMICO: si tratta della connettivite per antonomasia, deve il suo
nome ad una delle manifestazioni più frequenti (ma non sempre presente) -> il rash cutaneo del volto sotto
forma di eritema rosso a livello di guance ed orbite che ricorda, appunto, la colorazione del lupo.

EZIOPATOGENESI: nonostante la ricerca vada avanzi non è ancora stata chiarita la causa scatenante ma sono
stati studiati gli effetti fisiopatologici; quello che determina il danno in questa patologia sono gli
immunocomplessi formati da anticorpi contro antigeni self -> tali immunocomplessi circolano, precipitano
ed attivano il complemento nonché la risposta infiammatoria che può colpire a livello vascolare o renale
(abbiamo ischemia in qualsiasi organo dovuta a precipitazione ed occlusione vascolare oppure danno renale
a causa della precipitazione a livello glomerulare). Un’altra ipotesi è quella del “danno diretto” in cui vengono
prodotti anticorpi diretti contro antigeni di membrana citoplasmatica o contro il citoplasma stesso.

FATTORI DI RISCHIO: sicuramente è presente una predisposizione genetica, avvalorata dalla presenza di più
casi nella stessa famiglia (familiarità), evidente soprattutto in caso di gemelli omozigoti. Altri fattori favorenti
sono: infezioni pregresse (non necessariamente virali) e stress.

QUADRO CLINICO: Nei casi più comuni, il lupus eritematoso sistemico esordisce con sintomi di carattere
generale (astenia e malessere), seguiti, poco dopo, da disturbi alle articolazioni (dolore, gonfiore e senso di
rigidità) e da una sintomatologia cutanea (eritemi sparsi -> il segno tipico è l’eritema a farfalla sul volto). Con
l’avanzare della patologia possono presentarsi anche complicanze polmonari (pleuriti, ipertensione e/o
embolia polmonare, interstiziopatia), cardiache (pericardite, endocardite, miocardite con sintomi classici di
dolore al petto e anomalie del battito cardiaco nonché rischio di infarto del miocardio), nonché complicanze
del sistema nervoso centrale (mal di testa, problemi di memoria, confusione epilessia/convulsioni e disturbi
dell’umore [psicosi soprattutto nelle giovani donne]; invece se colpisce i nervi periferici si parla di
polineuropatia -> che si ripercuote sulla sensibilità tattile e motoria soprattutto). Ma la complicanza più
temuta è: la glomerulonefrite lupica che causa un’infiammazione dei glomeruli con conseguente ematuria,
proteinuria e successivamente iperazotemia; in questo caso si effettua il classico esame delle urine con la
raccolta delle 24h e se si presenta ematuria valutiamo la provenienza delle emazie: si analizza la forma -> le
cellule provenienti dal glomerulo sono dismorfiche, quelle della vescica sono normali poiché “ancora vive”.
Ciò a cui bisogna davvero prestare attenzione è la proteinuria che può provocare una perdita fino a 10g di
proteine con la classica triade nefrosica -> edemi diffusi, scompenso cardiaco e versamento addominale. La
nefrite lupica a lungo andare può provocare quindi insufficienza renale acuta, complicanza oggi presente
solo nel 5% dei casi clinici grazie alla diagnosi precoce che si effettua oggigiorno. Inoltre la glomerulonefrite
lupica si caratterizza per una stadiazione di danno tipica, nel dettaglio:

ALTRI SINTOMI: alopecia, cecità in caso di interessamento del nervo ottico, vertigini ed ipoacusia in caso di
interessamento di orecchio medio ed interno.

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NB. Il lupus eritematoso sistemico è anche conosciuto, in termini gergali, con l'epiteto di "grande imitatore" poiché
esordisce con sintomi generali ed aspecifici che sono sovrapponibili a quelli di altre patologie (es. Artrite Reumatoide o
Malattia di Lyme o Malattie del Sangue). La poca specificità dei sintomi provocati dal lupus rende fondamentale
la diagnosi differenziale, ossia la diagnosi per esclusione. Le sierositi (pericarditi, pleuriti etc) rispondono meglio alle
terapie immunosoppressive, la glomerulonefrite lupica ha prognosi più negativa.

DIAGNOSI: si effettua grazie alla clinica che evidenzia sintomatologia come mialgie, febbricola, atralgie,
inappetenze o quadri più severi come sindrome nefrosica o versamento pleuro-pericardico evidenziabile con
banale radiografia. In realtà dobbiamo distinguere tra:
- Esami di PRIMO LIVELLO = innalzamento di indici di flogosi aspecifici come PCR e VES, si nota in
particolare l’aumentare della banda alfa2 e quasi sempre leucopenia e piastrinopenia, nonché riduzione
della frazione del C3 e C4 del complemento -> dovuta ad una concentrazione congenita già più bassa
oppure a consumo per via degli immunocomplessi.
- Esami di SECONDO LIVELLO = si cercano anticorpi come: anticorpi anti nucleo (aspecifici e presenti anche
in altre patologie autoimmuni), anticorpi anti DNA (specifici del lupus, la loro concentrazione è
direttamente proporzionale al danno renale ed alla prognosi negativa), anticorpi anti antigeni nucleari
estraibili [ENA] -> sono aspecifici, almeno sei tra cui anti-SSA, anti-SSP, anti-SM, anti-SCL70, anti-JO1, anti-NRP.
CRITERI DIAGNOSTICI
Ricordando che non un supporto alla diagnosi individuale di lupus ma soltanto uno strumento per l'analisi
scientifica della malattia, gli 11 criteri diagnostici che fanno riferimento al LES sono:

1. Eritema a farfalla (una particolare eruzione cutanea che interessa zigomi, guance e dorso del naso);
2. Lupus discoide (è una forma di lupus non sistemica, che si limita alle manifestazioni cutanee);
3. Pleurite o pericardite (la prima è la conseguenza di quando il lupus ha intaccato i polmoni; la seconda,
invece, di quando il LES ha raggiunto il cuore);
4. Ulcere orali;
5. Sintomi di artrite in almeno due articolazioni (i sintomi tipici sono: dolore, gonfiore, indolenzimento e
versamento);
6. Fotosensibilità (l'esposizione alla luce del sole produce arrossamenti della pelle);
7. Anomalie del sangue, quali anemia, leucopenia e/o trombocitopenia;
8. Disturbi renali, segnalati dalla presenza di ematuria, proteinuria e iperazotemia;
9. Positività all'ANA test;
10. Positività al pannello ENA (in particolare all'Anti-Sm);
11. Disturbi neurologici, quali epilessia e/o psicosi.

NB. Nel compilare questo elenco di criteri diagnostici, l'American College of Rheumatology stabilì, che per il
reclutamento in uno studio scientifico relativo al lupus, un individuo doveva presentare almeno 4 dei suddetti criteri in
due occasioni separate.

Due esempi di DIAGNOSI DIFFERENZIALE:

1) Nel caso in cui la patogenesi sia dovuta ad ischemia -> all’imaging visualizzeremo delle cicatrici dovute
appunto alla lesione ischemica dovuta agli immunocomplessi, se invece il danno è causato direttamente da
antigeni contro costituenti delle membrane cellulari la risonanza sarà “normale”.

2) È possibile poi, in corso di lupus, un coinvolgimento epatico che causi danno al fegato ed innalzamento di
valori come gammaGT e transaminasi; questi due valori in realtà aumentano anche nel caso in cui la terapia
che si sta attuando sia troppo aggressiva per cui è necessario distinguere un danno epatico da una
conseguenza iatrogena. Come si fa? In corso di terapia, ad esempio con cortisonico ad alto dosaggio e
ziatropina, notiamo alti livelli di gammaGT e transaminasi -> valutiamo il fegato alla ricerca dei classici
sintomi di danno epatico (es. perdita di peso, addome gonfio, feci oleose per perdita di lipidi) o ancor meglio
effettuiamo un test di funzionalità epatica e analizziamo le Aminotransferasi (ALT) che sono un importante

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indice di danno epatico, infatti esse sono elevate in caso di danno agli epatociti mentre risultano normali
quando la causa del danno epatico è dovuta ad un farmaco. Se il danno epatico è confermato allora la terapia
va cambiata e vanno utilizzati farmaci più potenti invece se il danno epatico dipende dalla terapia bisogna
sospenderla poiché in caso di danno iatrogeno non riconosciuto continuando la somministrazione del
farmaco si provocheranno danni irreversibili al fegato.

TERAPIA: Lo schema terapeutico prevede cortisonico ad alto dosaggio in aggiunta all’immunosoppressore

che si farà fino a quando l’immunosoppressore non inizierà ad agire. Negli ultimi anni si utilizzano anticorpi
monoclonali che bloccano alcuni mediatori dell’infiammazione come TNF e citochine o anche linfociti T. Tale
approccio però nasconde un effetto collaterale importante e cioè un azzeramento della linea cellulare con
facile riacutizzazione di infezioni latenti. In ultima istanza, soprattutto per trattare la fase acuta, si ricorre alla
plasmaferesi che è un meccanismo simil-dialitico che permette di filtrare dal plasma forti quantità di
immunocomplessi.

PATOLOGIE ASSOCIATE AL LUPUS: Circa un terzo delle persone affette da lupus eritematoso sistemico
sviluppa, nel corso della vita, un'altra malattia autoimmune. Tra le malattie autoimmuni che si associa più di
frequente al lupus, spiccano: la tiroidite di Hashimoto, l'artrite reumatoide e la sindrome di Sjögren.