Sintesi ad opera di: Roberto Papale

Fonte: dispensa Unidea di Ortopedia Medicina Bari

OSTEOPOROSI: è una patologia che si caratterizza per la riduzione della resistenza del tessuto osseo
che espone all’insorgenza di fratture (la cui prima descrizione medica risale al 3000 a.C. mentre lo studio in
vivo è stato possibile sono nel 1950 con la scoperta dei raggi Roentgen); si tratta di un processo
irreversibile, che dopo il suo esordio, è possibile solo monitorare. L’unica terapia realmente valida è la
prevenzione. Un tempo si pensava che il problema fosse solo di tipo quantitativo mentre con gli studi
odierni si è compresa anche l’esistenza di un’alterazione qualitativa -> le caratteristiche isostrutturali delle
ossa non sono normali.

OSTEOPOROSI UN PARADIGMA CHE CAMBIA

Nel 1993 l’Organizzazione Mondiale della Sanità la descriveva così = “Affezione caratterizzata da riduzione della massa ossea con
alterazione della micro-architettura del tessuto osseo che comporta una maggiore fragilità e, di conseguenza, un aumentato rischio
di frattura”.

Nel 2001 l’NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis (JAMA) ha aggiornato la sua definizione = “Disordine scheletrico
caratterizzato da una riduzione della resistenza ossea che predispone a un aumento del rischio di frattura. La resistenza ossea
riflette l’integrazione tra densità ossea e qualità del tessuto osseo”.

L’osteoporosi è una patologia molto più diffusa di quanto si creda e risulta essere un rilevante problema di
salute pubblica poiché si associa molto spesso alle cosiddette “fratture da fragilità” (lesioni di un segmento
scheletrico conseguenti a sollecitazione meccanica che in un soggetto normale non hanno ripercussioni). Le
sedi più interessate dalle sopracitate fratture sono: Femore (8%), Vertebre (13%), Altre (Polso, piatto
tibiale, terzo prossimale di caviglia, omero e spalla = 79%).

EPIDEMIOLOGIA -> La prevalenza nel mondo di questa patologia è di circa 200 milioni di individui (1 donna
su 3 ed un uomo su 8); colpisce soprattutto le donne con particolare attenzione alla menopausa dove si
assiste ad un crollo ormonale (la perdita di estrogeni riduce la loro funzione anabolizzante con conseguente
perdita del trofismo osseo = osteoporosi post-menopausale) e negli anziani dove l’osteoporosi è fisiologica
nel 90enne ma diventa patologica laddove ha un’evoluzione molto più accentuata rispetto agli standard di
riferimento. NB. Negli USA e nell’UE l’osteoporosi colpisce il 30% delle donne in post-menopausa.

FISIOPATOLOGIA
L’osso è un tessuto metabolicamente attivo che risulta costituito da una matrice organica di proteine (fibre
collagene) su cui viene depositata l’apatite (cristalli di fosfato tricalcico); in un soggetto normale sono
presenti circa 1000g di Calcio (di cui il 99% nello scheletro) ed il mantenimento dei valori di calcemia è
essenziale per regolare la conduzione di stimoli nervosi, la contrazione cardiaca e dei muscoli scheletrici,
nonché la coagulazione, la funzione di alcune ghiandole endocrine ed il metabolismo cellulare.
Il METABOLISMO DEL CALCIO -> prevede alcune VIE DI INGRESSO = assorbimento intestinale,
rimodellamento scheletrico, riassorbimento renale ed alcune VIE DI USCITA = secrezione di succhi
gastroenterici, escrezione urinaria, deposizione come fosfato tricalcico nel tessuto scheletrico, perdita
attraverso il sudore.
Il RIMODELLAMENTO DEL TESSUTO OSSEO -> prevede il corretto funzionamento di tre gruppi differenti di
cellule:

GLI OSTEOCLASTI = grandi cellule multinucleate hanno il compito di riassorbire l’osso liberando idrogenioni
ed enzimi lisosomiali. (originano dal sistema linfomonocitario)
GLI OSTEOBLASTI = cellule poligonali sintetizzano e depongono matrice ossea e partecipano al processo di
mineralizzazione promuovendo l’accumulo di Calcio a livello osseo sotto forma di idrossiapatite.
(derivano da precursori di natura mesenchimale)
GLI OSTEOCITI = formano un network per la trasmissione di informazioni metaboliche agli altri componenti
(derivano dagli osteoblasti che al termine della loro attività vengono incorporati nella matrice ossea mineralizzata).

È bene poi focalizzarsi sulle fasi che si alternano nel rimodellamento -> da una prima fase si quiescenza, in
cui l’osso è tappezzato da uno strato sottile di cellule inattive, si passa alla fase di attivazione del
rimodellamento con la comparsa di pre-osteoclasti che in pochi minuti raggiungono la superficie ossea per
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diventare osteoclasti maturi. Gli osteoclasti, a questo punto, iniziano un attivo riassorbimento di tessuto
osseo mineralizzato e finita la loro attività essi scompaiono dalla cavità di riassorbimento dove compaiono
gli osteoblasti attivi che depongono matrice ossea allo scopo di colmare la lacuna ossea lasciata dagli
osteoclasti. Tale fase si completa con la mineralizzazione della matrice deposta. L’area riparata viene
ricoperta da uno strato sottile di cellule quiescenti (ed il ciclo è pronto per ricominciare). È importante
sottolineare che L’omeostasi FOSFOCALCICA è regolata da ORMONI CALCIOTROPI come: IL PARATORMONE
che è prodotto dalle paratiroidi in risposta a bassi livelli di calcemia ed i suoi organi bersaglio sono il
tessuto osseo (dove stimola l’attività osteoclastica promuovendo la mobilizzazione di calcio dallo scheletro) , il rene (dove
diminuisce il riassorbimento di fosforo ed aumenta quello di calcio) ed indirettamente l’intestino (stimolando l’idrossilazione
renale della 25-idrossi-vitamina-D in 1,25-diidrossi-vitamina-D aumenta l’assorbimento di calcio).

Gli ANDROGENI e gli ESTROGENI che sono essenziali per l’acquisizione di una massa ossea ottimale nel
periodo puberale e per il suo mantenimento entro i limiti della norma nel periodo successivo.

Gli ultimi due elementi fondamentali sono Vitamina D e CALCITONIA = la VITAMINA D è un composto di
natura steroidea che per svolgere le sue funzioni deve essere bi-idrossilata a livello epatico (25-idrossi) e
renale (1-25 – di-idrossi) -> la sua secrezione è provocata in risposta ad alti livelli di calcemia. La
CALCITONINA (prodotta dalle cellule parafollicolari della tiroide) agisce a livello osseo inibendo l’attività
osteoclastica (cioè il riassorbimento dell’osso) e a livello renale (dove determina un aumento della clearance renale e del
fosforo) la sua secrezione è stimolata in risposta ad alti livelli di calcemia;

QUAL È IL MECCANISMO CHE FA INSORGERE L’OSTEOPOROSI? La perdita di massa ossea che porta allo
sviluppo dell’osteoporosi può essere il risultato di una ridotta formazione di tessuto osseo, di un eccessivo
riassorbimento oppure di entrambe le condizioni contemporaneamente.

I principali FATTORI DI RISCHIO sono: soggetti di età > 65anni; fattori ormonali; menopausa <45anni o
amenorrea; pregresse fratture da fragilità; basso peso corporeo; assenza di attività fisica; alimentazione;
abuso di fumo e/o alcool; terapie prolungate; patologie osteopenizzanti.
NB. Ogni valore di densitometria deve essere valutato tenendo conto dei fattori di rischio che possono aggravare l’evoluzione della
malattia ed essere indice di terapia laddove presenti.

È importante ricordare che con l’avanzare dell’età vi sia una fisiologica riduzione della massa ossea, nel
corso della vita infatti è possibile distinguere tre principali fasi:
1. Un progressivo accrescimento osseo che non supera la terza decade di vita, epoca in cui si
raggiunge il picco di massa ossea.
2. Un plateau di alcuni anni
3. Un lento ed inesorabile depauperamento età-correlato del patrimonio osseo, che subisca una
brusca accelerazione (nella donna) nei primi anni della menopausa mentre nell’uomo tale
fenomeno è più tardivo e soprattutto più lento.
NB. L’allungamento della vita media è alla base dell’aumentata diffusione dell’osteoporosi e l’Italia è ai primi posti nel mondo per
percentuale di popolazione anziana (dai dati 2009 il 20% della popolazione è over 65 ed il 4% è over 85 con previsioni future
peggiori)

FATTORI ORMONALI -> Quali sono gli EFFETTI degli estrogeni sull’osso? Stimolazione della sintesi del
collagene e della proliferazione osteoblastica, inibizione degli osteoclasti tramite effetto diretto ed
inibizione delle citochine stimolatrici del riassorbimento ed infine aumentato assorbimento intestinale di
Calcio e ridotta eliminazione renale di Calcio. È necessario poi puntualizzare alcune caratteristiche
dell’OSTEOPOROSI FEMMINILE = il sesso femminile è predisposto fisiologicamente alla patologia poiché
presenta una massa ossea minore rispetto agli uomini, fattore che diventa ancor più evidente durante la
menopausa quando la carenza di ormoni sessuali (estrogeni) determina una perdita di massa ossea precoce
ed importante.

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NB. Una menopausa chirurgica (asportazione di entrambe le ovaie) determina una immediata riduzione degli estrogeni ed una
rarefazione ossea più veloce.

OSTEOPOROSI MASCHILE = è da ricondurre soprattutto al deficit congenito di aromatasi -> un enzima che
ha un ruolo fondamentale nella trasformazione, a livello tissutale, del testosterone in estradiolo (principale
estrogeno femminile è infatti un prezioso ormone che influenza le funzioni di vari tessuti e organi, proteggendo ad esempio contro
diverse malattie cardiovascolari e anche l’osteoporosi. Contribuisce anche al trofismo di capelli e cute ). L’osteoporosi maschile
è inoltre secondaria ad ipogonadismo, alcolismo, mieloma multiplo, iperparatiroidismo nonché
malassorbimento ed uso di corticosteroidi.

Anche il peso ha la sua incidenza sulla patologia infatti, una costituzione esile ed una carnagione chiara si
accompagnano molte volte a riduzione della densità ossea poiché in un soggetto magro con poco tessuto
adiposo si riduce la produzione di estrogeni. Qual è il valore di allarme? Massa corporea < 20kg/m2. Sono
state rilevate poi associazioni tra variazioni della densità minerale e polimorfismi genici, quali quelli che
regolano: citochine, ormoni sessuali e loro recettori, ormoni calciotropi e loro recettori, proteine della
matrice ossea, molecole di adesione e ligandi. Questi polimorfismi giustificano il 30% dei casi di
osteoporosi e, nella sua insorgenza, si associano a fattori ambientali scatenanti.

NB. Sulla base di alcuni studi condotti in ALABAMA sono state ritrovate differenze genetiche e biologiche su BMD,
contenuto minerale e metabolismo dell’osso che hanno classificato le etnie asiatiche come le più soggette ad
osteoporosi (20%) e le etnie afro-americane come le meno colpite (5-10%).

Nel 1994 è stata dimostrata all’interno della popolazione australiana un’associazione tra varianti alleliche
del gene del recettore della vitamina D e massa ossea -> i soggetti che posseggono la variante BB del gene
avevano massa ossea inferiore rispetto a chi possiede la variante bb. Il ruolo svolto dalle varianti alleliche
del gene VDR è stato analizzato anche in un campione di popolazione italiana in cui è stato dimostrato il
diretto coinvolgimento di tali polimorfismi nei meccanismi genetici di regolazione della massa ossea a livello
trabecolare e l’esistenza di variazioni significative nell’assorbimento intestinale del calcio (a seconda
dell’allele espresso).

ERRORI DIETETICI COMUNI E MALATTIE OSTEOPENIZZANTI

Un regime dietetico povero di calcio, di latte e dei suoi derivati favorisce una progressiva riduzione della
densità ossea ancor più dannosa in situazioni quali: gravidanza (periodo dell’allattamento) e dopo i 60 anni.
Anche un consumo eccessivo di proteine ha conseguenze negative poiché aumenta l’escrezione renale di
calcio mentre un consumo eccessivo di alimenti ricchi di fibre porta a trattenere molta più acqua
interferendo con l’assorbimento intestinale di calcio. Infine alcool, tabacco, sodio e caffè interferiscono con
il metabolismo del calcio – fosforo (malassorbimento, alterato metabolismo epatico Vit. D ed ipersecrezione
di corticosteroidi). Sono poi state scoperte alcune malattie osteopenizzanti (che portano cioè a favorire la
riduzione della densità ossea) e tra queste troviamo: malattie endocrine, malattie ematologiche, malattie
gastroenteriche, malattie reumatiche, malattie renali o altre come BPCO, emocromatosi e fibrosi cistica.

NB. Esistono una serie di farmaci che se assunti per periodi superiori a 3 mesi interferiscono con il metabolismo
del tessuto osseo: corticosteroidi, anticoagulanti, diuretici dell’ansa, ormoni tiroidei a dosi soppressive, anti-
GnRH, antiretrovirali, ciclosporina, chemioterapici, anticonvulsivanti.

CLASSIFICAZIONE DI RIGGS & MELTON (1983)

L’osteoporosi viene classificata essenzialmente in due macro-aree -> OSTEOPOROSI DIFFUSA (primitiva e
secondaria) ed OSTEOPOROSI DISTRETTUALE (immobilizzazione segmentaria, fratture, algo-neuro-
distrofie).
Affrontiamo ora l’Osteoporosi DIFFUSA (o sistemica) -> essa comprende varie situazioni:
1. Osteoporosi Giovanile o idiopatica (PRIMITIVA): è una patologia a patogenesi ancora sconosciuta e
si manifesta durante l’epoca dello sviluppo; spesso è di tipo transitorio con recupero dopo pochi
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anni mentre la forma post-gravidica può essere determinata da una dieta povera di calcio o da una
inefficiente regolazione ormonale del metabolismo calcico.
2. Osteoporosi Post-Menopausale o di tipo 1 (PRIMITIVA): è la più frequente e colpisce soprattutto
l’osso trabecolare dei corpi vertebrali e all’estremità distale del radio o la testa dell’omero = zone
fortemente sensibili ai fattori ormonali; è caratteristica nelle donne ed il fattore patogenetico è il
deficit estrogenico.
3. Osteoporosi Senile o tipo 2 (PRIMITIVA): oltre al tessuto spongioso (come nella tipo 1) qui è colpito
anche l’osso corticale (preponderante nelle ossa lunghe) per cui è particolarmente colpito il collo
del femore. Le cause sono legate all’invecchiamento, all’atrofia da disuso (per ridotta attività fisica),
ridotto apporto nutrizionale ed inefficiente assorbimento intestinale.
4. Osteoporosi SECONDARIA: legata a situazioni pre-esistenti o cause iatrogene -> ne sono un
esempio un adenoma iperfunzionante che sia causa di iperparatiroidismo oppure una terapia
prolungata con glucocorticoidi (nei primi 6 mesi si verifica perdita rapida di densità minerale prima
a livello trabecolare e poi corticale), uso di farmaci immunosoppressori o analoghi del GnRH o
diuretici dell’ansa (effetto negativo sul metabolismo dell’osso) ed infine i trapiantati (soprattutto
nei casi di trapianto di -> fegato, cuore, polmone che perdono circa il 30% di densità ossea nonché i
nefro-trapiantati che subiscono una riduzione pari al 10%).

Qual è l’ITER DIAGNOSTICO? All’inizio è importante porre attenzione alla CLINICA, successivamente
possiamo aiutarci con alcuni esami di laboratorio e soprattutto con una valutazione strumentale
qualitativa come RX, TAC, RM, Scintigrafia Ossea, Morfometria ed una valutazione strumentale
quantitativa come MOC, SPA, DPA, DEXA, QCT, AN
CLINICA = spesso si evidenzia una riduzione della statura maggiore di 4cm con disturbi posturali e della
statica vertebrale, inoltre si ha dolore alla percussione delle ossa (vertebre o tibia) nonché fenomeno
dell’abete (pieghe della pelle sui fianchi dovute ad un accorciamento del tronco).
NB. Spesso il paziente riferisce dolori diffusi come nell’artrosi ma bisogna ricordare che nell’artrosi i dolori
insorgono all’inizio del movimento (prevalentemente al mattino -> dolore riferito all’articolazione)
nell’osteoporosi invece i dolori insorgono alla schiena soprattutto stando in piedi ed immobili perché
l’impalcatura non mantiene e va incontro a micromovimenti di pressione, si assottiglia ed i dischi si
disidratano (spesso riduzione della statura).
LABORATORIO = essenzialmente vengono eseguiti su un campione di sangue i seguenti esami -> VES,
emocromo completo, Calcemia (aumento in caso di metastasi tumorali ad esempio mentre una
diminuzione indica carenza Vit. D), fosforemia, fosfatasi alcalina, protidemia con elettroforesi, Creatinina,
Gamma-GT, Transaminasi. Su campione di urine invece viene richiesto: esame completo delle urine e
calciuria.

VALUTAZIONE STRUMENTALE QUALITATIVA

RX -> le radiografie standard permettono di diagnosticare osteoporosi solo in occasione di una frattura o di
una riduzione di almeno 1/3 della massa ossea.
TC, SCINTIGRAFIA o RM -> quando l’RX presenta dei dubbi sulle fratture questi esami possono aiutarci nel
mostrare l’edema del tessuto spongioso vertebrale, che precede lo schiacciamento.
MORFOMETRIA -> misura l’altezza anteriore, media e posteriore del corpo vertebrale poiché tutte le
fratture dei corpi vertebrali inducono deformità

VALUTAZIONE STRUMENTALE QUANTITATIVA

MOC -> è un esame che misura la mineralometria ossea tramite specifico algoritmo computerizzato, ci sono
differenti tipologie: densitometria a singolo raggio fotonico (SPA), a doppio raggio fotonico (DPA) oppure a
raggi X (DEXA); la differenza tra i vari metodi sta nel metodo di comparazione adottato. SPA -> si esegue per
screening di primo livello, esame semplice e rapido con costo contenuto, radiazioni basse. Ha la limitazione
di poter essere utilizzata sono sull’avambraccio (a livello appendicolare) NB. l’isotopo utilizzato è Iodio 125
o Americio 241

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DPA -> si esegue per screening di secondo livello o per controllare pazienti in terapia, viene utilizzata per lo
studio della colonna vertebrale lombare e del femore; c’è possibilità di discriminare tra tessuti ossei e molli
e si utilizzano isotopi come Americio 241 e Cesio 137)
DEXA -> tecnica completa ed a basso costo nonché a bassa emissione di raggi X. Esteso uso clinico sia per le
indagini di primo livello sia per i controlli dei pazienti a rischio o già in terapia. Errore di precisione 1-3%;
possibilità di indagine total body con radiazioni trascurabili. Evita parte della sovrastima di dati dovuta
all’artrosi poiché studia le porzioni ossee anche in laterale. QCT -> TAC che valuta il contenuto minerale
osseo al centro del corpo vertebrale consentendo una misura della componente trabecolare. Produce
immagini anatomiche su una scala di grigi, si usa per casi gravi anche se è meno precisa ed ha indicazioni
cliniche più limitate della DEXA. ATTIVAZIONE NEUTRONICA (AN) -> è una misurazione in vivo del
contenuto totale di calcio nell’organismo, uso esclusivo per la ricerca, costi e radiazioni elevate.
ULTRASONOGRAFIA QUANTITATIVA -> ultrasuoni trans-ossei che misurano la resistenza dell’osso, risultati
normali indicano un rischio di osteoporosi basso mentre risultati molto ridotti indicano la necessità di
approfondire con una DEXA.

Quali sono le INDICAZIONI ALLA DENSITOMETRIA? Si utilizzano le Linee guida della Fondazione Europea
per l’Osteoporosi (EFFO) -> presenza di evidenti fattori di rischio come: menopausa precoce, familiarità,
terapia steroidea prolungata, evidenza radiologica di osteopenia, amenorrea prolungata, precedente
frattura osteoporotica o altre condizioni associate ad osteoporosi. NB. Anche donne post-menopausali indecise
sulla terapia estrogenica sostitutiva e nei monitoraggi di terapia.
Come si interpreta una densitometria ossea? La densità ossea è espressa come distanza dal
valore medio normale della stessa età del soggetto (detto Z-score) oppure comparando con i valori
normali medi di soggetti giovani (T-score). T-score +1 -1 = normale; T-score -1 -2,5 = osteopenia;
T-score <2,5 = osteoporosi. Quando si definisce OSTEOPOROSI SEVERA? Quando abbiamo un T-score
-2,5 e la presenza di una o più fratture oppure con T-score -2,5 e la presenza di più fattori di rischio.

PREVENZIONE: l’esercizio fisico esercita un effetto positivo sull’osso trabecolare -> 30-45 minuti di esercizio
tre volte la settimana (consigliate attività come corsa, pallavolo, pallacanestro – meno il nuoto poiché la
stasi prolungata in acqua potrebbe ridurre la BMD). Importante anche un’alimentazione ricca di calcio (non
inferiore a 1000mg al giorno) e l’esposizione al sole poiché contribuisce alla produzione del precursore della
vitamina D.

TERAPIA: si utilizzano prevalentemente INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO (estrogeni più o meno progestinici,
SERM, bisfosfonati, calcitonina, calcio) STIMOLANTI DELLA FORMAZIONE (fluoruri, paratormone), INIBITORI
DEL RIASSORBIMENTO E STIMOLANTI DELLA FORMAZIONE (renalato), AZIONE ETEROGENEA (Vitamina D e suoi
metaboliti anabolizzanti)
NB. È fondamentale far prendere coscienza al paziente che si tratta di una patologia grave e invalidante al fine di
mettere in atto un’efficace opera di PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA.

Che cos’è l’osteomalacia? È una patologia del tessuto osseo legata a carenza di vitamina D. La carenza di
vitamina D provoca due cose: riduzione assorbimento del calcio e difetto della mineralizzazione (perché la
vitamina D interviene nei processi di mineralizzazione della matrice). Quindi un osso osteomalacico sarà un
osso con una quantità di matrice normale ma con buona questa di matrice non mineralizzata. La matrice
ossea non mineralizzata si chiama SOSTANZA OSTEOIDE. La sostanza osteoide si colora di blu (in
colorazione eosina-ematossilina) e sarà un bordo molto sottile attorno alle trabecole.
Se l’osso è osteoporotico la matrice ossea sarà assottigliata, quindi trabecole molto sottili, e la sostanza
osteoide sarà uguale. Se si tratta di un preparato di osseo osteomalacico, ci sarà uno strato blu molto più
grande a scapito della matrice ossea che sarà più sottile.

Se l’osso non è sufficientemente mineralizzato sarà più elastico, quindi difficilmente si fratturerà. Nei
bambini l’equivalente della carenza di vitamina D si chiama rachitismo (non osteomalacia).

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Nel bambino rachitico compaiono delle deformità a carico del tessuto scheletrico, soprattutto ossa lunghe.
Molto frequenti deformazioni delle ossa lunghe soprattutto quelle degli arti inferiori. Si possono verificare,
nell’osteomalacia, delle pseudo-fratture ovvero delle piccole interruzioni della matrice ossea, che si
chiamano FRATTURE DI LOOSER-MILKMAN. Sono fratture particolare perché sono a corpo duttile (? non si
capisce?) cioè delle piccole lesioni di continuo, e fra l’altro hanno delle sedi elettive dove si manifestano:
branca ischio-pubica, branca ileo-pubica, l’epifisi prossimale del femore o la metafisi del femore. Queste
lesioni si ritrovano alla radiografia e sono riconoscibili. Analogamente a quello che succede nei bambini
anche negli adulti affetti da osteomalacia si possono avere delle lesioni costali (nei bambini il cosiddetto
rosario rachitico- lesioni tutte allineate). Quindi anche nell’adulto si possono verificare queste piccole
lesioni, sul bacino, sul femore e sulle coste riproponendo il discorso del rosario, che in questo caso sarà
rosario osteomalacico. L’osteomalacia è abbastanza frequente nei soggetti anziani, soprattutto quelli
istituzionalizzati (negli istituti) perché non si ha esposizione al sole ed il carico meccanico sullo scheletro è
bassissimo.