Código:

Fecha: 27/03/2020
ENCUESTA PARA DETECCIÓN DE Página: Página 1 de 2
CASOS POTENCIALES DE COVID-19 Elaboró: Jorge Soto A.
Médico Laboral
Ocupar & Ocuservis

Fecha:___________________________ Ciudad: ____________

Señale: Colaborador Cliente Proveedor Visitante

Nombre: ________________________________ Cédula: ___________________

Cargo: __________________________________ Área: _____________________

Contacto en caso de emergencias: Celular:_______________________________

Nombre: __________________________________________________________

POR FAVOR RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

Marque con una “x” su respuesta

1. ¿Ha viajado a uno o más países con casos autóctonos en los últimos 14 días
"China, Japón, EEUU, Italia, Ecuador, Corea del Sur, Irán, Alemania, Francia,
España"?.

R/ SÍ NO

2. ¿Ha tenido contacto contacto estrecho* en los últimos 14 días con un caso
confirmado con infección respiratoriaaguda grave asociada al nuevo coronavirus
2019 (COVID-19)?

R/ SÍ NO

3.¿Vive o tiene usted contacto estrecho con algún trabajador de la salud u otro
personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto con un caso confirmado
para enfermedad por nuevo coronavirus (COVID-19)?

R/ SÍ NO

4. ¿Presenta dos o más de alguno de estos síntomas?

SÍ NO
- Tos

- Dolor al deglutir (tragar) SÍ NO

- Fatiga o adinamia (desaliento o falta de fuerzas) SÍ NO

 Código:
Fecha: 27/03/2020
ENCUESTA PARA DETECCIÓN DE Página: Página 2 de 2
CASOS POTENCIALES DE COVID-19 Elaboró: Jorge Soto A.
Médico Laboral
Ocupar & Ocuservis

- Dificultad para respirar SÍ NO

- Fiebre mayor de 38 grados centígrados SÍ NO

- Toma actualmente algún mediamento para bajar la fiebre, (por ejemplo

acetaminofén, paracetamol, Dolex, ibuprofeno, Advil, naproxeno) SÍ NO

Declaro con mi firma y número de cédula, que la información aquí depositada es

confiable y verdadera.

Firma: _______________________

C.c. _________________________

ANEXO
 Código:
Fecha: 27/03/2020
ENCUESTA PARA DETECCIÓN DE Página: Página 3 de 2
CASOS POTENCIALES DE COVID-19 Elaboró: Jorge Soto A.
Médico Laboral
Ocupar & Ocuservis

ANEXO

Debido a la emergencia sanitaria declarada a nivel mundial por el COVID-19,

Ocupar & Ocuservis se ha permitido tomar las siguientes medidas internas de
control para evitar casos de contagio por dicha enfermedad. Dichas medidas se
estarán vigentes hasta nueva orden:

- Todo visitante, cliente o proveedor deberá portar mascarilla para el ingreso a

las instalaciones de la empresa, independientemente de la labor que vayan a
realizar en la compañía.

- Todo visitante, cliente o proveedor que requiera ingresar a las instalaciones

de la empresa, deberá diligenciar la ENCUESTA PARA DETECCIÓN DE CASOS
POTENCIALES DE COVID-19 que estará en la portería.

- Toda persona que se encuentre en las oficinas, instalaciones de la bodega o

plantas de producción, debe aplicar las medidas de prevención de contagio
determinadas por las autoridades sanitarias, las cuales son:

• Lavado frecuente de manos.

• Al estornudar o toser, cúbrete con el brazo o hazlo en pañuelos desechables.

• Si tienes resfriado o síntomas gripales, informa inmediatamente a tu superior

inmediato.

• Evitar en lo máximo el contacto con otras personas, esto implica, evitar la

realización de reuniones y visitas que no sean de carácter urgente.

• Tomar mucho líquido.

Si al diligenciar la ENCUESTA PARA DETECCIÓN DE CASOS POTENCIALES DE

COVID-19 alguna de las preguntas es positiva, diríjase al servicio de consulta
prioritaria de su EPS o comuníquese con las líneas de atención que ha dispuesto la
autoridad de salud de su ciudad.