CUC-HSE-F-045

PERMISO DE TRABAJO 工作许可

Versión: 06
PARA ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO 高风险活动 Fecha: 01/11/2016
PARTE A (Solo se repite una vez)
Proyecto: G3.2 Frente Estructura/área: Página 1 de _____
Solicitante Fecha de solicitud: Contratista ? (cual)

Actividad: Rutinaria No Rutinaria En caso de Emergencia avisar a:

Tipo de trabajo: ALTURAS ELECTRICO CONFINADO CALIENTE EXCAVACION EXPLOSIVO IZAJE
Equipo a Intervenir Trabajo a realizar Altura Aproximada De La Actividad
RIESGOS ASOCIADOS
Físico Mecánico Químico Eléctrico Biomecanico Biologico Locativo Psicosocial
Ruido Golpes/machucones Uso quimicos AT Carga Estática Picadura Caida mismo nivel Estilo de Mando
Vibracion Mecanismos Mov. Gas/Vapor Baja tensión Sobre esfuerzo Ofidios Caída Dif nivel Org. del trabajo
R.No ionizante Atrapamiento Niebla/Rocío Choque Electrico Mov. Repetitivo Mordedura Caída de Objetos Cohesión
Temperatura Asfixia Polvo organico Estática Levantamiento Virus Desprendimiento Ddas Emocionles
Radi.ionzante Proy. particulas Polvo inorganico Incedio Postura incomoda Bacteria Atropellamientos Monotonia
Def. luminica Cortes Humo Metalico Explosión Otro Otro Hundimientos Jornada de trabajo
Def Oxigeno_____ Choques con contra___ Mat. Particulado_____ Otro_____
ASPECTO AMBIENTAL
Contaminacion suelo: Por Contaminacion aire Por: Contaminacion agua Por

EQUIPO A UTILIZAR
Andamios Montacargas Carretillas E. soldadura / oxicorte Ventiladores Mezcladora Voltímetros
Escaleras Cinta Seguridad Retroexcavadora Herram. Neumaticas Extractores Palas Pertiga
Grua Taladro Herramienta mano Herram. Hidraulicas Compresor Picas Amperímetro
Canastilla Volqueta Bulldozer Herram. Eléctricas Detector gases Barras Explosivos
Torregrua otro
MEDIDAS COLECTIVAS
Charla 5 min Procedimientos Corte visible Entibar excavacion Listas de chequeo Altura
Demarcacion Equipo P. Auxilio Bloqueo Electrico Trabajar sin lluvia Bloqueo y etiquetado
Señalizacion Extintor Bloqueo Mecánico Cerramiento
Limpiar area Kit derrames Verif.ausencia tension Escalera diéctrica
ARO(ATS) Purgar sistema Puesta a tierra Linterna Otro: Cual?
PRECAUCIONES ESPECIALES/ TRABAJO EN ALTURAS
El(los) trabajador(es) inspeccionó (inspeccionaron) el(los) arné(s) antes de realizar la tarea? Si No
El(los) trabajador(es) esta(n) en buen estado de salud para trabajar en altura? Si No
PRUEBA DE GASES Se requiere Si No Se requiere prueba de inflamabilidad Si No Lectura incial %LEL Hora Nombre
REGISTRO DE MEDICIONES

Condición Fecha:
aceptable Hora:
Oxigeno O2 (19.5 -23 % ):
Combustible ( lel 0%) 0 % < 10% :
Monoxido de carbono CO
Dioxido de carbono CO2 < 35 PPM :
ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL
Casco Dielec. Barbuquejo Guantes carnaza Gafas seg. Lente claro Proteccion respiratoria Vestido de neopreno
Botas Seg. Arnés Guantes vaqueta Gafas seg. lente oscuro Mascarilla Delantal
Botas dielect. Eslingas posicion Guantes nitrilo Protector facial Filtro respiratorio Polainas
Tapaoidos inserción Linea de vida horizontal Guantes Dielec. Careta soldador Gases organicos Peto cuero
Tapaoídos copa Linea de vida vertical Guantes tipo Ing. Mascara para gas Humos metalicos Traje tyveck
Mosquetones Tie off Mascarilla humo Gafas proteccion arco electr. Equipo autocontenido Ropa adecuada otro
TRAZABILIDAD
Desde: (d-m-a) Valido hasta: (d-m-a)
º VALIDACION LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
HORA DE INICIO
HORA DE FINALIZACION
EMISOR: (Ingeniero Residente/Responsable Tecnico Del Area). He ordenado la
ejecucion de la tarea a realizar. He comprobado e informado personalmente las
medidas de prevención y protección indicadas en el permiso y considero que se puede
realizar el trabajo en forma segura.

EJECUTOR: (Supervisor / Responsable de la labor). He comprobado

personalmente las medidas de prevención y protección indicadas en el permiso y
considero que se puede realizar el trabajo en forma segura. He informado a todos los
ejecutantes que realizarán el trabajo sobre las medidas de prevención y protección.

SUPERVISOR HSE: (HSE o persona Responsable de la supervision de

la labor) He revisado este permiso y el area de trabajo, considero que se
cumplen todos los requisitos de los procedimientos y estandares de
seguridad de CUC; avalo el inicio de las actividades en forma segura.

FIRMA
COORDINADOR DE TRABAJO EN
ALTURAS: (HSE o persona Responsable de la
supervision de la labor) He revisado este permiso y
el area de trabajo, considero que se cumplen todos NOMBRE
los requisitos de los procedimientos y estandares
de seguridad de CUC; avalo el inicio de las
actividades en forma segura.
CEDULA

HORARIO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Extensión del permiso
(En caso de que el permiso sea extendido indicar el HORA INICIO
horario de extendido y anexar listado de nuevo
personal de extendido PARTE "B")
HORA FINAL

OBSERVACIONES O INTERVENCIONES PARA SUSPENSIÓN

TRABAJO CANCELADO POR (Razon): Fecha: Firma
 Codigo: CUC-HSE-F-045
PERMISO DE TRABAJO 工作许可 Versión 06
PARA ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO 高风险活动 Fecha: 01/11/2016
PARTE B (Esta parte "B" se repite las veces que sea necesario,dependiendo del número de trabajadores. Así mismo es válida solo cuando se desprende de la parte "A". Por otra parte esta
parte "B" si se encuentra sola o como formato unico no puede ser tomado como un listado de asistencia)

Proyecto: G3.2 Frente Estructura/área: Página ____ de_____

Desde / / Válido Hasta (dd-mm-aa) / /

Trabajo a realizar: Turno: Habitual Extendido

INFORMACION DEL HORARIO EXTENDIDO

Diligenciar los siguientes campos unicamente cuando se presente horario extendido.

Fecha de extendido:_______/______/ _________

Nombre y Apellido cédula Firma

Emisor Ejecutor Supervisor HSE
Coordinador de trabajo seguiro en alturas

LISTADO DE LOS EJECUTANTES QUE PARTICIPAN DEL PERMISO EN HORARIO HABITUAL O EXTENDIDO

Conozco todos los riesgos asociados a la actividad que voy a ejecutar y me comprometo a cumplir con las condiciones
ACEPTACIÓN DE LOS EJECUTANTES DE LA
estipuladas en el formato "Analisis de Trabajo Seguro" y la lista de verificacion correspondiente a los establecido en la casilla
LABOR
de trabajo a realizar de este permiso de trabajo.

No. NOMBRE Y APELLIDO名称 姓 CEDULA 鉴定 CODIGO 代码 FIRMA 签名

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