Tema 18 (Relajantes musculares).

(Dr. Francisco Colmenares)

Relajantes musculares

“Son medicamentos encargados de producir relajación de la musculatura esquelética; ya que en la musculatura lisa
se usan los anticolinérgicos; que usamos para el manejo del espamo o el manejo de los dolores viscerales usamos
medicamentos relajantes de la musculatura lisa. Los encontramos de dos tipos:

 Centrales: fármacos espasmolíticos se emplean para reducir un tono demasiado alto causado por enfermedad
neurológica o muscular (disminuyen espasticidad). “Es decir, que actúan a nivel de sistema nervioso central, por
ejemplo se usan en enfermedades que tengan que ver con problemas neurológicos o enfermedades que tengan
que ver con problemas musculares directamente, y esto puede deberse a que hay trastornos neurológicos que
producen problemas musculares periféricos como por ejemplo en la sección medular, en la cual los pacientes
presentan espasticidad, y se usan estos medicamentos de acción central denominados fármacos de tipo
espasmolíticos, esto hablando del peor de los casos, pero también se utilizan dichos espasmolíticos o relajantes
musculares centrales para disminuir la contractura muscular como por ejemplo en el famoso lumbago. ¿Cómo
manejamos una contractura muscular? Con analgésicos, relajantes musculares de tipo central y complejo B”.

 Periféricos: se usan para generar parálisis muscular, con el objeto de facilitar la cirugía o la ventilación artificial
(bloqueadores neuromusculares), y actúan a nivel de la placa neuromuscular donde se encuentran los
receptores de tipo nicotínicos, y lo que hacen es bloquear a dichos receptores para que no ocurra el potencial de
acción en la placa motora y produzca parálisis muscular, y todo esto con la finalidad de que el musculo pierda
por completo la fuerza, y eso es aprovechado desde el punto de vista clínico para realizar algunos
procedimientos a nivel de cirugía o ventilación artificial. Ejemplo: d-tubocurarina (obtenida del curare) a partir
de la cual se han logrado sintetizar todos los relajantes que se nombraran en el tema.

Diferencias a tener en cuenta: Los relajantes musculares centrales lo que hacen es disminuir el tono, pero los
periféricos paralizan la fibra muscular.

Relajantes musculares periféricos

1) Transmisión neuromuscular: provocado por un proceso de transmisión colinérgicas nicotínica.

2) Bloqueo neuromuscular en el hombre:

o Bloqueo presináptico
o Bloqueo de despolarización
o Bloqueo post-sináptico

“Quiere decir que podemos tener un bloqueo a nivel de las vesículas donde se encuentra el neurotransmisor, puede
ser que actúen a nivel de la hendidura sináptica o directamente a nivel post-sináptico bloqueando el receptor de tipo
nicotínico”.

Lo que normalmente ocurre es que hay un potencial de acción que

llega a nivel pre-sináptico y produce estimulación de los canales de
calcio, los cuales van a entrar y se unen a las vesículas facilitando la
liberación de la acetilcolina, que va a actuar a nivel de los
receptores, la placa neuromuscular, donde van a producir el
potencial de acción con la entrada de Na+ y la salida de K+ para
que ocurra la contractura muscular y dependiendo de la magnitud
de la descarga y del efecto del potencial de placa puede ser que ocurra una despolarización importante que lleve a la
contracción muscular.

Bloqueo neuromuscular

En los relajantes musculares periféricos el bloqueo puede ser:

 Presinaptico: sucede una insuficiencia o síntesis anómala del neurotransmisor (puede ocurrir por medicamentos
como hemicolinio y trietilcolina que no permite que ocurra una buena síntesis de la acetilcolina y por lo tanto
producen alteraciones a nivel de la contractura muscular) y otro medicamentos que actúan bloqueando o
alterando la liberación (como los aminoglucósidos: donde la droga prototipo es la streptomicina). “Esto desde el
punto de vista terapéutico no tiene utilidad para nosotros pero hay que saberlo”.

 Despolarizante:

o Puede producirse inhibición de acetilcolinesterasa (anticolinesterasicos), si boqueamos la enzima que

degrada la acetilcolina, tenemos mayor acetilcolina a nivel del espacio y por lo tanto mas acetilcolina que
me estimula la placa neuromuscular.

o Despolarización: sustancias despolarizantes (como la succinilcolina: es una sustancia formada por 2

moléculas de acetilcolina unidas en enlaces longitudinales que producen estimulación permanente de la
placa neuromuscular produciendo un efecto de tipo despolarizante)

 Postsinaptico: Son los más importantes desde el punto de vista terapéutico, el medicamento se unirá a través
del receptor proteínico de la membrana a nivel de la placa neuromuscular (como la d-tubocurarina). Hay otros
fármacos como los anestésicos locales de modificación no competitiva de la permeabilidad de la membrana
(procaina)

Notas:

 ¿Cuales medicamentos interaccionan manteniendo aun más tiempo el bloqueo neuromuscular? los
aminoglucosidos.
 A partir de la d-tubocuranina se sintetizaron todos los compuestos relajantes que hoy en día se conocen, y ellos
lo que hacen es simplemente unirse al receptor y bloquearlo.
 Desde el punto de vista clínico nos interesan los despolarizantes como la succinilcolina y los postsinapticos
como las d-tubocuranina.

Clasificación relajantes periféricos

No despolarizantes Despolarizantes

1) Cloruro de d-tubocuranina (tucurin®) 1) Succinilcolina (scoline, fosfitone®)

2) Yoduro de dimetiltubocurarina 2) Decametonio
3) Trietoioduro de galamina
4) Bromuro de pancuronio** (pancuron®)
5) Vecuronio* (brocuron, norcuron®)
6) Atracurio besilato (tracrium)®
7) Mivacurio (duración de acción mas corta)
8) Doxacurio
9) Pipecuronio**
10) Cisatracurio besilato (nimbex®)
11) Rocuronio* (esmeron®)
No despolarizantes: Son aquellos que no producen despolarización, lo que hacen es bloquear la placa
neuromuscular uniéndose a receptores

1) Cloruro de d-tubocuranina (tucurin®): Droga prototipo

2) Yoduro de dimetiltubocurarina

3) Trietoioduro de galamina

4) Bromuro de pancuronio** (pancuron®):

- Hoy en día ha sido un poco desplazado pero aún existe en el mercado.

- Relajante muscular periférico RMP de tipo esteroideo de acción prolongada y eliminación biliar.

5) Vecuronio* (brocuron, norcuron®):

- Es un relajante muscular periférico RMP tipo esteroideo de acción intermedia y de eliminación biliar.

- Se usan hoy en día de forma importante porque son medicamentos que actúan rápidamente y
desaparecen más o menos rápidamente a nivel circulatorio.

- No producen tantos efectos cardiovasculares como los relajantes más antiguos en el caso del
pancuron, que producen mucha taquicardia y en algunos casos hipotensión arterial porque tiene
efectos vasodilatadores, que pueden ser contraproducente en pacientes con ventilación mecánica

6) Atracurio besilato (tracrium®):

- Se usaba mucho anteriormente pero tiene un metabolito que es tóxico a nivel hepático.

- A pesar del efecto tóxico, a partir del atracurio se logró obtener por esteroisomeria el cisatracurio,
con el cual se logro que no se produjeran metabolitos tóxicos y hoy en día se usa de forma
importante porque es muy efectivo y no produce metabolitos perjudiciales para el paciente como si
lo hace el atracurio.

- Entonces, el atracurio es importante porque a partir de él se consiguió el cisatracurio que si se usa y

viene con el nombre comercial de (nimbex®).

7) Mivacurio (duración de acción más corta): Tiene efectos tóxicos y otras particularidades y por lo tanto salió
del mercado.

8) Doxacurio

9) Pipecuronio**: Derivado esteroideo de acción prolongada y eliminación biliar como el pancuronio.

10) Cisatracurio besilato (nimbex®)

11) Rocuronio* (esmeron®):

- Es el que más se usa, es un derivado esteroideo de acción intermedia y eliminación biliar.

- Su duración no es tan marcada y tiene pocos efectos cardiovasculares

Despolarizantes:

1) Succinilcolina (scoline, fosfitone®):

- Estos medicamentos despolarizantes se degradan muy rápidamente lo cual hace que su efecto sea
más rápido.

- Ella produce un estímulo constante que hace que ocurra una despolarización permanente de la placa
neuromuscular y luego por agotamiento esa placa neuromuscular no responde y al haber el
agotamiento el músculo se relaja.

2) Decametonio

Grupo de drogas similares a la d-tubocurarina

(Paquicurares):

- Antagonismo competitivo.

- Actúan como bloqueadores reversibles del receptor de la ACH. Debe ser reversible para que el
paciente vuelva a respirar cuando salga de pabellón, ya que hay bloqueo de todos los músculos.

- Los músculos más resistentes al bloqueo o difíciles de bloquear son los grandes músculos
(abdominales, intercostales, diafragma, etc). Y los primeros en bloquear son los músculos de los ojos
por ser más pequeños, por lo tanto a penas se coloca el relajante el paciente cierra los ojos, las
manos y los pies también caen; pero la parte abdominal y torácica no, el paciente sigue respirando y
hay que colocar otra dosis.

- Cuando el paciente abre los ojos y mueve las manos ya sabemos que el efecto del relajante muscular
pasó.

- Los primeros en bloquearse son los músculos pequeños como los ojos y a su vez son los últimos que
desbloquean.

- Los grandes músculos son los últimos en bloquearse y los primeros en desbloquear. OJO esto está
sujeto a cambios porque el doctor se volvió chola y no sé cómo es. Sin embargo cuando recapitulo lo
dijo como está escrito aquí.

Grupo de drogas similares a la succinilcolina

(Leptocurares):

- Produce despolarizaciones persistentes en forma agonista, sin embargo no son hidrolizados por la
acetilcolinesterasa por ello su concentración persiste elevada.

“El doctor dijo que el leptocurare era hidrolizada por la acetilcolinesterasa a nivel del espacio eso permite que el
efecto de la succinilcolina sea rápido y desaparezca rápido. Yo creo que se confundió el párrafo anterior es de la
diapositiva”
 - Actúan como nicotinicos y despolarizan la placa terminal neuromuscular. Persistente, se impide
repolarizacion.

Mecanismo de acción:

Bloqueo de fase I (despolarización): La succinilcolina reacciona con el receptor nicotinico para abrir el conducto y
causar despolarización. La succinilcolina no se degrada eficazmente en la sinapsis por lo que las membranas se
mantiene despolarizadas y no responde a impulsos subsiguientes (parálisis flácida), pero inicialmente hay
contractura muscular para agotar.

Bloqueo de fase II (desensibilización): A pesar de la repolarizacion, la membrana no puede despolarizarse

nuevamente con facilidad porque esta desensibilizada, producto del exceso o agotamiento producido por la
despolarización que ocasionó parálisis flácida en el paciente.

Acciones farmacológicas de los relajantes musculares periféricos RMP

Efectos farmacológicos:

1) Relajación muscular: presenta interacciones farmacológicas con otros fármacos: anestésicos (éter y
halotano), antibióticos (aminoglucosidos), diuréticos (furosemida), anticolinesterasicos, bloqueantes
ganglionares, anestésicos locales (procaina), relajantes musculares. “si el paciente consume los
medicamentos antes mencionados pueden incrementar la relajación muscular y hay que tener cuidado”.

2) Efectos sobre el SNC: no tienen efecto, son derivados del amonio cuaternario y por lo tanto no atraviesan
BHE.

3) Efectos sobre el aparato circulatorio: taquicardia, hipotensión (por acción sobre SNA o por liberación
Histamina y el paciente puede hacer shock por hipotensión). Ejemplos:

- Vecuronio, pipecuronio, doxacurio, cisatracurio, rocuronio (producen mínimos o sin efectos

cardiovasculares).
- Pancuronio, atracurio y mevacurio (producen efectos cardiovasculares).

4) Efectos sobre el sistema respiratorio: bronco constricción en pacientes asmáticos, hipersecreción salival y
bronquial (relaja ms respiratorio, efectos SNA y liberación de Histamina).

5) Liberación de histamina de los mastocitos: hipotensión y broncoespasmo.

6) Dolores musculares: efecto estimulante inicial (succinilcolina). Con los bloqueantes de la d-tubocuranina no
sucede porque lo que hacen es bloquear la placa y evitar el potencial de acción para que inmediatamente se
relaje el músculo: pero, en el caso de la succinilcolina inicialmente hay estímulos que agotan la placa y eso sí
puede producir dolores musculares después de que pase la anestesia.

7) Presión intraocular (contracción de los ms extraoculares ejm: en el caso de la succinilcolina)

8) Efecto sobre las colinesterasas: inhibe hidrólisis de ACH (en el caso de la succinilcolina)

9) Efecto sobre el balance de potasio (succinilcolina): aumenta liberación de potasio, cuidado en pacientes con
insuficiencia renal o problemas hematológicos ya que podemos aumentar mucho el potasio y producir un
paro.
 10) Acción sobre el riñón, hígado.

Farmacocinética de los RMP

 Absorción: se desaparecen rápido de la sangre (en el caso de la succinilcolina porque es degrada por la
pseudocolinesterasa que se encuentra en el plasma)

 Distribución: rápida distribución (derivados de amonio cuaternario). Lenta eliminación.

 Metabolismo: rápido succinilcolina por hidrólisis (pseudocolinesterasa) parcialmente metabolizado (d-

tubocurarina) oxidación en el hígado.

 Eliminadas por el riñón sin modificación (galamina, decametonio).

Indicaciones de los RMP

1. Control de la ventilación sobre todo en pacientes con síndrome de distres respiratorio del adulto que necesite
intubación.
2. Tratamiento de las convulsiones en el tétano.
3. Intervenciones quirúrgicas traumatológicas por fx(¿) y para producir relajación muscular en intervenciones
quirúrgicas.

Contraindicaciones

1. Miastenia gravis (no administrar paquicurares)

2. Edad avanzada (disminución de la función metabólica hepática y excretora renal).
3. Pacientes con insuficiencia Respiratoria.
4. Cuando se usa éter y halotano (dism. Paquicurares)

Toxicidad
- Cardiovascular (bradicardia: succinilcolina)
- Shock: d-tubocurarina (disminución de la tensión arterial)
- Presión intraocular (succinilcolina)
- Dolor muscular (succinilcolina)
- Hiperkalemia a nivel de la placa neuromuscular (succinilcolina)
- Depresión respiratoria nota: nostigmina y piridostigmina antagonizan bloqueo neuromuscular por aumento
disponibilidad de ACH por inhibición de acetilcolinesterasa.

Relajantes musculares centrales (RMC)

Depresores de los reflejos polisinápticos en la medula espinal y tallo cerebral, que actúan sobre las células nerviosas
que controlan el tono muscular y la motilidad de la musculatura esquelética, quiere decir que ellos tienen mucho
que ver en el arco reflejo a nivel de la placa neuromuscular.

Los relajantes musculares de tipo central no producen una parálisis total del paciente, lo que se produce es
simplemente una relajación de la musculatura estriada esquelética en el paciente y por lo tanto no hará paro
respiratorio, es decir, completamente distinto a lo que hacen los relajantes musculares periféricos

Clasificación de los RMC

1) Esteres del glicerol: mefenesina

2) Sedantes hipnóticos: benzodiacepinas (con efecto gabaergico tipo a) y otros compuestos también derivados de
las benzodiacepinas como el midazolam. Estos sedantes hipnóticos son usados en pacientes con contracturas
musculares por estrés, ya que tienen la capacidad de dormir y relajar al paciente y a su vez producir relajación
muscular, las más frecuentes son las famosas tortícolis. Son indicados para lumbagos o cervicalgias.

3) Esteres del acido carbámico:

- Metocarbamol + acetaminofen (beseroldos, robaxifen®) “se usa en pacientes alérgicos a los AINES”
- Metocarbamol + asa (robaxisal®). “El robaxisal lo usamos en el caso de que el paciente no sea alérgico a los
AINES”

“Cuando tenemos contractura muscular usamos el relajante muscular generalmente asociado al analgésico y en la
mayoría de los casos lo asociamos también a complejo B intramuscular porque ayuda a la regeneración tanto de las
fibras periféricas nerviosas como de la fibra muscular esquelética”.

4) Otros:
- Dantroleno
- Baclofeno (lioresal®)
- Meprobamato
- Ciclobenzaprina + lisina clonixilato (dorixina flex®)
- Citrato de orfenadrina + paracetamol (norgesic®)
- Carisopradol + dipirona + salicilamina (praxona®).

Algunos vienen asociados de forma importante a analgésicos antiinflamatorios, ya que generalmente en una
contractura muscular se asocia la inflamación.

Mecanismos de acción de los RMC

Deprimen vías poli sinápticas espinales y supraespinales:

1. Esteres de glicerol: mefenesina

2. Monocarbamatos
3. Carisopradol
4. Meprobamato
5. Orfenadrina
6. Tiocolchicosido: Es el famoso coltrax que todos conocen.
7. Tizanidina

Inhibición neuronales reticulares a nivel espinal:

1. Benzodiacepinas: Está el Diazepan Valium) como droga prototipo (facilita la inhibición pre sináptica mediada por
el GABA A a nivel de la médula espinal).

2. Baclofeno (agonista de receptores GABA B). Produce hiperpolarizacion aumenta conductancia a potasio
produciendo inhibición pre sináptica, al disminuir entrada de calcio. También disminuye dolor en pacientes con
espasticidad tal vez al inhibir secreción de sustancia P. Causa menos sedación que benzodiacepinas.

3. Ciclobenzaprina: inhibición mal definida del reflejo de distención muscular en medula espinal como por ejemplo
en pacientes que tengan accidentes raquimedulares.
 Relajantes musculares de acción directa

Dantroleno:
- Es un relajante muscular de acción directa quiere decir que actúa es a nivel de la paca neuromuscular, sin
embargo no produce la relajación que si producen los periféricos.

- Reduce liberación de calcio activador desde el retículo sarcoplasmico en la célula muscular esquelética, se
emplea en el tratamiento de la espasticidad (VO), en la hipertermia maligna (VI) (asociado con anestésicos
volátiles y succinilcolina, se produce una secreción súbita y prolongada de Ca++ con contracción muscular
masiva, producción de Ac. Láctico y ↑ temperatura corporal) y en algunos pacientes con síndrome
neuroléptico maligno.

- Derivado hidantoinico relacionado con la fenitoina, ↓ la fuerza del musculo estriado por alteración del
acoplamiento de la excitación contracción de las fibras musculares.

Relajantes musculares centrales

Esteres de glicerol: relajantes muscular más viejo.

Tiocolchicosido (coltrax®): aceptable efecto relajante muscular.

Citrato de orfenadrina: antiparkinsoniano.

Meprobamato: relajante muscular aceptable, es un anti maniaco.

CITRATO DE ORFENADRINA (NORFLEX®)

 Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco, paciente con miastenia gravis, glaucoma, obstrucción pilórica o
duodenal, úlcera péptica estenosante, hipertrofia prostática. Todo esto debido a que tiene efecto
antimuscarinico.

 Reacciones adversas: se deben principalmente a la leve acción anticolinérgica del fármaco: boca seca,
taquicardia, palpitación, retención urinaria, visión borrosa, midriasis, tensión ocular incrementada, náuseas,
vómitos, constipación, cefalea, mareos, irritación gástrica y raramente, urticaria.

 Presentación: inyectable en adultos: 60mg IM cada 12-24 horas. Tabletas: 100mg vía oral cada 12-24 horas.

 Combinaciones : citrato de orfenadrina + paracetamol (Norgesic®)

TIOCOLCHICOSIDO (COLTRAX®)

 MA: relajante sobre el musculoesquelético por un mecanismo que involucra la depresión de los centros
nerviosos centrales del tono muscular.

 Indicación: contracturas musculares; tortícolis, lumbalgias, fibrositis, tendinitis, mialgias. Reumatismos de partes
blandas.

 Reacciones adversas: puede observarse ocasionalmente excitación y ansiedad, acompañado de insomnio tras la
inyección IV. La administración oral se ha asociado con la aparición de diarrea

 Asociaciones: tiocolchicosido + ibuprofeno (colfene, tiocolfene®)

 TIZANIDINA (SIRDALUD®)

 Es un derivado imidazolínico (agonista α2 medula espinal) que desarrolla actividad relajante muscular central
por su acción sobre la médula espinal, principalmente integra, junto al baclofeno, dantroleno y diazepam, el
grupo de drogas antiespásticas que disminuyen el tono muscular excesivo causado por diferentes patologías
musculoesqueléticas (lumbalgia, tortícolis, cervicobraquialgia, fibrositis muscular).

 Su mecanismo de acción se desarrolla sobre las vías neuronales polisinápticas (pre y postsinaptica), que
participan en la activación de las motoneuronas y unidades motoras con disminución del tono muscular
patológicamente elevado.