DATOS GENERALES

Nombre: __________________________________________________ Fecha: _____________________

Edad: ____________ Sexo: ____________ Peso: ____________ Estatura: ____________

Ocupación: ________________________________________________________________________________

Domicilio: ________________________________________ No. Ext. _________ No. Int. ____________

Colonia: ______________________________________________ Del/Munc: ____________________

Estado: ________________________________________ Tel. / Cel. ____________________________

Referido por: ______________________________________________________________________________

Motivo de consulta: _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares: _____________________________________________________________________

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Antecedentes Personales No Patológicos:

Cirugías: ___________ Fracturas: __________ Intoxicación: __________ Quemaduras: __________

Cicatrices: __________ Exposición Solar: __________

Antecedentes Personales Patológicos:

Alergias: __________ Enfermedades de la piel: __________ Que tipo de enfermedad: _______________

Acné Juvenil: __________ Diabetes: __________ Tabaquismo: __________ Alimentación: _________

Alcoholismo: __________ Embarazos: _________ Cáncer: __________ Varices: ___________

Otros: ___________________________________________________________________________________

Padecimientos actuales:

Acné: ____________ Manchas: ___________________ Aspecto visual de la piel: ________________

Irsutismo: __________ Verrugas: ___________ Lunares: __________ Otros: ______________________

Motivo por el cual apareció el padecimiento actual: ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Tratamientos previos: _______________________________________________________________________

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Diagnostico: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Tratamiento o servicio: ____________________________________________________________________

FECHA FIRMA OBSERVACIONES

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Se me ha informado sobre los beneficios y limitaciones que en su respuesta individual pueden ser variables,
mismo que acepto con todas sus consecuencias. Asi mismo se me ha informado de las medidas preventivas
y recomendaciones que debo atender. De igual forma, manifiesto que los datos proporcionados son
verídicos por lo que deslindo completamente a: María Bernabela García Benítez por el hecho de haber
omitido o falseado información, o bien por no haber cumplido las recomendaciones o medidas
preventivas que se me comunicaron.

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