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CHOQUE

CARDIOGENICO
Dr. OCTAVIO GONZALEZ CHON
JEFE UNIDAD CORONARIA Y TERAPIA
POSTQUIRURGICA
MEDICA SUR

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Choque Cardiogénico

DEFINICION ETIOLOGICA
• El choque cardiogénico es un síndrome
clínico causado por una anormalidad
primaria cardiaca que resulta en una
presión arterial disminuida y flujo
sanguíneo tisular

www.reeme.arizona.edu Lancet
Lancet 2000;356:749-756
2000;356:749-756
Choque Cardiogénico
DEFINICION CLINICA
• Una definición clínica aceptada es una presión
arterial sistólica menor a los 90 mmHg y un flujo
sanguíneo alterado :
a.- Gasto Urinario menor a 20 ml/h (oliguria)
b.- Función cerebral alterada
c.- Vasoconstricción periférica (extremidades frías)

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Lancet 2000;356:749-756
2000;356:749-756
Choque Cardiogénico
DEFINICION HEMODINAMICA
• Una definición de choque cardiogénico
basados en criterios hemodinámicos
requiere de :
• a.-I.C. < 2.2 l/min/m2
• b.-Pcp > 15 mm Hg.

www.reeme.arizona.edu JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 2000;35:
2000;35: 136-142
136-142
Choque Cardiogénico

EPIDEMIOLOGIA
• La causa más común de choque
cardiogénico es el INFARTO AGUDO
AL MIOCARDIO.
• 5-20% de todas las admisiones
• MORTALIDAD >70%
• La causa más común de MUERTE
www.reeme.arizona.edu Ann
Ann Inter
Inter Med
Med 1999;131:47-59
1999;131:47-59
Choque Cardiogénico
ETIOLOGIA
• Infarto al miocardio
causa mas común.
• Factores determinantes:
TAMAÑO DEL
INFARTO 40%
LOCALIZACION
ANTERIOR
REINFARTO Ann
www.reeme.arizona.edu Ann Inter
Inter Med
Med 1999;131:47-59
1999;131:47-59
Choque Cardiogénico
I.V.Der Taponamiento
CIV 5% 3% 2%

Insuf Mitral
Aguda 8% Otros
7.5%

Falla ventricular
Izquierda 74%

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Choque Cardiogénico

Otros factores asociados:


• Edad avanzada
• Anterior>inferior
• Infarto previo
• Presencia de Angina.
• Insuficiencia cardiaca
• Diabetes Mellitus

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Ann Inter
Inter Med
Med 1999;131:47-59
1999;131:47-59
Choque Cardiogénico
FISIOPATOLOGIA
GASTO CARDIACO
III a.-Precarga
b.-Contractilidad
c.-Postcarga
PRESION

IV Volumen latido II d.-Frecuencia cardiaca


70 ml
70 ml x 70 latidos = 4,900 ml
I

VOLUMEN

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Choque Cardiogénico
DISFUNCION VENTRICULAR
DISFUNCION SISTOLICA
A.- Desviación a la derecha de la
relación P-VFS.
presión

B.-Alteración de la contractilidad
do

ventricular
m a ti
50 e n l
l

C.-Disminución en el VL y la F.E.
um
l
Vo

D.-Ventrículo sensible a postcarga.


E.- Hipotensión arterial sistémica.
volumen

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Choque Cardiogénico
• DISFUNCION VENTRICULAR
DISFUNCION DIASTOLICA
A.-Desviación a la izquierda de la relación
P-V FD.
o
m atid

B.- Contractilidad miocárdica conservada.


70 en l
presión

C.-Fracción de eyección y tamaño ventricular


m
lu

conservado.
Vo

D.-Disminución de la distensibilidad
ventricular.
E.- Clínicamente congestión pulmonar

volumen
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Choque Cardiogénico

• DISFUNCION VENTRICULAR
DISFUNCION SISTOLICA Y
DIASTOLICA
A.- Desviación de la relación P-V
presión

id o
at FS (derecha)
e nl l
lum 50 m
B.- Desviación relación P-VFD
Vo
(izquierda).
C.- Hipotensión y congestión
pulmonar.

volumen
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Choque Cardiogénico

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Choque Cardiogénico

www.reeme.arizona.edu Circulation
Circulation 2003;107:
2003;107: 2998
2998
I

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Choque Cardiogénico
DATOS CLINICOS
• Son similares a los asociados a una falla
cardiaca aguda
• Taquicardia
• Taquipnea
• Disnea
• Hipotensión
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Choque Cardiogénico

MONITORIZACION
• Presión arterial invasiva (intrarterial)
• Presión venosa central
• Cateterización de la arterial Pulmonar (catéter
de flotación pulmonar S-W)
• Gasto cardiaco y parámetros derivados
(CCO)

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Choque Cardiogénico

Diagnóstico.
• Electrocardiograma (INFARTO).
• Enzimas (CPK, CPK-MB, Trop-T . I , BNP)).
• Rx Tórax ( B Kerley-cardiomegalia).
• Gasometría Arterial (↓ O2 ↓CO2)
• Ecocardiograma con Doppler ( Dimensiones
ventriculares, Función, Alteraciones de movilidad
Segmentaria)
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Choque Cardiogénico

PUNTOS CLAVES DE TRATAMIENTO


• Mantenimiento del Aporte/Consumo entre el
miocárdio y el resto de la economía.
• Restauración del Gasto Cardiaco y la
restauración de la perfusión a los diferentes
órganos.

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Choque Cardiogénico
Clasificación
I.C. 2.2 l/min/m2

PCP 18 mmHg
www.reeme.arizona.edu Forrester
Forrester 1976
1976
Choque Cardiogénico
Clasificación
I.C. 2.2 l/min/m2

PCP 18 mmHg
www.reeme.arizona.edu Forrester
Forrester 1976
1976
II
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Choque Cardiogénico
Tratamiento I.C. 2.2 l/min/m2

BIAC
PCP 18 mmHg
www.reeme.arizona.edu Forrester
Forrester 1976
1976
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III
Choque Cardiogénico

MEDIDAS DE
MEDIDAS DE REPERFUSION
REPERFUSION

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Choque Cardiogénico

• En pacientes con Infarto Agudo al


Miocardio el rápido re-establecimiento
del flujo sanguíneo anterógrado en la
arteria relacionada al infarto es
CRUCIAL PARA LA SOBREVIDA EN
PACIENTES CRÍTICOS

Am
Am JJ Cardiol
Cardiol 1993;
1993; 72:
72: 107G-115G
107G-115G
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Choque Cardiogénico

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO


• The Global Utilization of Streptokinase and
Tissue Plasminogen Activator for Occluded
Coronaries Arteries ( Gusto -I)
• n= 41,201 pacientes con IAM
• 6 horas de inicio de los síntomas.

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N
N Engl
Engl JJ Med
Med 1993;
1993; 329:
329: 673-682
673-682
Choque Cardiogénico

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Trombolisis en el IAM
GUSTO-1: Flujo TIMI - 3 y Mortalidad a 30-35 días
60
54
Diferencia
50
Flujo TIMI – 3 (%)

22%

Mortalidad (%)
40
32
30

20
7.3
10 6.3

0
STK t-PA STK t-PA

www.reeme.arizona.edu GUSTO
GUSTO 1:
1: N
N Engl
Engl JJ Med:1993:289
Med:1993:289
Complicaciones en el IAM
Choque Cardiogénico: Incidencia en pacientes
trombolizados:
70
60 GUSTO I: 2972 pacientes 55

50
Porciento (%)

40
30
20
10 7.2

0
Incidencia Mortalidad a 30 días
GUSTO
GUSTO I:I: incluyo
incluyo aa 41,021
41,021 pacientes
pacientes
www.reeme.arizona.edu Holmes
Holmes DR.
DR. JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 1995:26:668-741994:90:792-799
1995:26:668-741994:90:792-799
Choque Cardiogénico

• ANGIOPLASTIA PRIMARIA
La rápida restauración del flujo
anterógrado grado TIMI 3 en los
pacientes con IAM ha sido establecido
como el principal determinante de
mejoría en los resultados clínicos.

Circulation
Circulation 1990;81:1775-1778
1990;81:1775-1778
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Choque Cardiogénico

• MORTALIDAD
Mortalidad intrahospitalaria y/o 30
días.
• Flujo TIMI 3 (3.7%)
• Flujo TIMI2 (7.0%)
• Flujo TIMI 1/0 (8.8%)
www.reeme.arizona.edu Am
Am JJ Cardiol
Cardiol 1996;
1996; 78:1-8
78:1-8
Choque Cardiogénico
• N= 50
Grupo I GrupoII
IAM no Complicado
Vasopresores BIAC

ACTP Trombolisis
64% Sobrevida 1 año 52% Sobrevida 1 año
24% No tx 12% No tx
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Am Heart J 1995; 130:459-464
Choque Cardiogénico
• En un estudio de cuatro centros de 1982 a
1985 la angioplastía de urgencia en los
pacientes de choque cardiogénico se
encontró que la sobrevida
intrahospitalaria fue del 69% cuando ésta
fue exitosa contra 20% en la ACTP
fallida.

JACC
JACC 1991;
1991; 17:599-603.
17:599-603.
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Choque Cardiogénico

PAMI (Primary Angioplasty in


Myocardial Infarction)
• El éxito para angioplastia primaria
fue de 97.1% (infarto agudo al
miocardio), pero éste diminuye en el
estado de choque cardiogénico

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N
N Engl
Engl JJ Med
Med 1993;
1993; 328:673-679
328:673-679
Choque Cardiogénico
• Los predictores para una angioplastia fallida
son:
1.- Edad Avanzaada.
2.- Choque cardiogénico (éxito 77.6%)
3.-Balón intra-aórtico de contrapulsación.
4.- Estado de muerte

www.reeme.arizona.edu JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 1997;
1997; 30
30 201-208
201-208
Choque Cardiogénico
Mild-America Heart Institute’s
• N = 1,000
• ACTP exitosa en IAM 95%
• ACTP con IAM y Choque 82% (79 pts)
• Mortalidad con ACTP y Choque 44% vs. 5%
sin Choque
• Reducción de mortalidad con ACTP del 79% a
37%
www.reeme.arizona.edu Am
Am JJ Cardiol
Cardiol 1997;
1997; 30
30 :107G-115G
:107G-115G
Choque Cardiogénico

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Choque Cardiogénico
Recuperación
Recuperación espontánea
espontánea de
de la
la función
función contráctil
contráctil en
en miocardio
miocardio aturdido
aturdido
Post-angioplastía
Post-angioplastía

www.reeme.arizona.edu JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 1999;34:1939-1946
1999;34:1939-1946
Sobrevida
Sobrevida aa 30
30 días
días fue
fue de
de 53.3%
53.3% en
en pacientes
pacientes revascularizados
revascularizados vs
vs 44%
44% en
en
Tratamiento
Tratamiento médico
médico
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www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol .. 2000;
2000; 36;1063-70
36;1063-70
Complicaciones en el IAM
Choque Cardiogénico:Etiología y Mortalidad

100
90 87.3
N=1,422
80
Mortalidad (%)

70 65.3
60.1 59.2
60 55.1 55 55
50
40
30
20
10
0
Todos IC-Izq CIV IM IC-Der Tamp otros
Incidencia N=1432 88% 3.9% 6.9% 2.8% 1.4% 6.7%

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SHOCK
SHOCK Investigators.
Investigators. JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 2000:36:1063-1070
2000:36:1063-1070
Choque Cardiogénico

SOPORTE VENTRICULAR
• Balón Intra-aórtico de
contrapulsación
• Soporte de asistencia ventricular
temporal
• Trasplante cardiaco

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Choque Cardiogénico

• En la actualidad, se considera que la


instalación del balón intra-aórtico de
contrapulsación “per se” no incrementa la
sobrevida.
• Colocación temprana puede ser benéfica
como “ puente” para ACTP

www.reeme.arizona.edu JJ Heart
Heart Lung
Lung Transplant
Transplant 2000;19:439-443
2000;19:439-443
N=
N= 22,663/
22,663/ 250
250 centros
centros // 5945=
5945= IAM
IAM
www.reeme.arizona.edu JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 2003;41:1940-1945
2003;41:1940-1945
Use of intraaortic balloon counterpulsation in patients with
cardiogenic shock complicating acute myocardial infaction :data
from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Am Heart J
2001;141:933-939

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Trombolisis y Balón de Contrapulsación
Grupo de pacientes con trombolisis que
pueden beneficiarse del BIAC:
Trombolisis fallida

Pacientes en choque cardiogénico

Grupo de paciente en alto riesgo para CC

Pacientes en pre-choque cardiogénico

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Becker
Becker RC.
RC. Am
Am Heart
Heart JJ 1993:125:919-29
1993:125:919-29
Trombolisis y Balón de Contrapulsación

Aumenta el inicio de la reperfusión:


50
39.2 +- 9.4
Tiempo de reperfusión (min)

40
P<0.05
30

20 13.1 +- 2.1

10

0
BIAC no BIAC

www.reeme.arizona.edu Gurbel
Gurbel PA.
PA. Circulation
Circulation 1994:89:361-365
1994:89:361-365
Balón de Contrapulsación en el IAM

El BIAC mantiene la permeabilidad de la ARI:


Reoclusión Eventos Finales

30
P<0.03 24
25
21
Porciento (%)

20

15 13

10 8

0
BIAC (n=96) Control (n=86)

www.reeme.arizona.edu Randomized
Randomized IABP
IABP Study
Study Group.
Group. Circulation
Circulation 1994:90:792-799
1994:90:792-799
Trombolisis y BIAC en el Choque
Cardiogénico
Hospitales sin cirugía ni hemodinámica:

100
85%
93%
80 67%
no BIAC BIAC

60
37% 37%
40 32%
23.8 h

20 6.8 h

0
Muerte Sobrevida Trasferidos Transferidos
Hospital Para Sobrevida
comunitario REVASC

www.reeme.arizona.edu Kovack
Kovack PJ
PJ JJ am
am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 1997:29:1454-1458
1997:29:1454-1458
Trombolisis y BIAC en el Choque
Cardiogénico
Estrategia TT + BIAC adecuado:

Mortalidad
BIAC no TT TT + BIAC TT no BIAC No TT
no BIAC

Barron (1998) 69% 49% - -

Estudio(2000) 52% 47% 63% 77%


SHOCK

Barron J Am Coll Cardiol 1998;31:35A


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Timothy AS. J Am Col Cardiol 2000:36:1123-1129
Paciente de Alto Riesgo para
Desarrollar Choque Cardiogénico
Factores Predictivos Puntos Totales Probabilidad de C C (%)
92 1
103 2
♦Edad 110 3

♦Frecuencia Cardiaca 114 4


118 5
♦Presión Sistólica (mmHg) 130 10
137 15
♦Presón Diastólica (mmHg) 142 20

♦Tratamiento
146 25
149 30
♦Clase Killip 152 35
155 40
♦Factores de riesgo 158 45
160 50
www.reeme.arizona.edu Hasdai
Hasdai D.
D. JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 2000:35:136-43
2000:35:136-43
Paciente de Alto Riesgo para
Desarrollar Choque Cardiogénico
La prevención es la mejor conducta: BIAC
profiláctico
♥Una vez desarrollado el CC el pronóstico es malo a
pesar de la revascularización
♥Por lo que los esfuerzos deben ser dirigidos a
prever el CC
♥Identificar a paciente de alto riesgo
♥Identificar el estado “Pre-choque”: Hipoperfusión
Sistémica sin Hipotensión (SHOCK Trial Registry)
Williams
Williams SG
SG Heart
Heart 2000:83:621-626
2000:83:621-626
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Venu
Venu Menon.
Menon. Am
Am JJ Med
Med 2000:108:374-380
2000:108:374-380
Evolución en la Estrategia de Tratamiento en el IMEST

Tratamiento Tratamiento
Mèdico Fibrinolítico ACTP primaria

Componentes Oxígeno Trombolíticos Heparina


Reposo HnF/HBPM Aspirina
Aliviar dolor Aspirina Clopidogrel
Arritmias Disminuir <120 min
PCI

Opciones Beta bloqueadores PCI por angina STENT


Anticoagulación Inhib. GPIIb/IIIa
Tromboectomía
BIAC
Mortalidad 30 días 10% 6-7% 3-4%

Estancia 7 días 5-7 días 3-5 días

Estratégias futuras _ Nuevos PCI facilitada


antitrombínicos Protección embolíca
Inhib. GP IIb/IIIa distal
Protección reperfusión

www.reeme.arizona.edu Van
Van de
de Werf
Werf F.
F. Circulation
Circulation 2002:105:2813-2816
2002:105:2813-2816
Choque Cardiogénico
Conclusiones:
1.- El choque cardiogénico es la causa más común de muerte
en los pacientes hospitalizados por IAM.
2.-El pronto establecimiento del flujo coronario es crucial.
3.-La terapia Trombolítica previene el desarrollo de choque.
No es una modalidad establecida de manejo.
4.-ACTP es la terapia preferida y de urgencia. Incrementa la
sobrevida.
5.- El BIAC “per se” no se encuentra asociado con un
incremento en la sobrevida, sin embargo, la inserción
temprana puede ser benéfica como puente para una ACTP
de urgencia.

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