MINISTERIO DE DEFENSA - EJERCITO DEL PERU

CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejercito Comandante General del Ejercito (DIGEPERE – DAPE)

GRAD
ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
O
CABO EP MACALOPU ROJAS VICTOR MANUEL
Identificado con
DNI 6 0 1 6 4 4 3 7 CIP
En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
I DE 7ª BRIG INF CIA DESTC EXPLS 111 JULIO 2019
Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el
monto correspondienteal seguro de vida establecido por la LEY N° 29420 “Ley que fija monto para el
beneficio de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía
Nacional del Perú y el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08
Octubre 2009 a la(s) persona(s) que a continuación se indica(n).

LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO APELLIDO NOMBRES FECHA DE
DNI PARENTESCO
PATERNO MATERNO (*) NACIMIENTO EN
EN LETRAS
(**) NUMEROS
ROJAS BANCES RAQUEL 17454290 FERREÑAFE MADRE CIEN 100
NOEMI
10/08/78

(*) Escribir todos los nombres. Cien por

TOTAL 100%
(**) Imprescindible para evitar homonimia. ciento

LUGAR Y FECHA DIA MES AÑO

PIMENTEL 20 FEBRERO 2020

HUELLA DIGITAL FIRMA ………………………….……………………………………………

INDICE DERECHO
POST FIRMA ………………………………………………………………

DNI …………………………………………………………………………

NOTA: Solo se debe cambiar Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo el anterior.

CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:

EL,..…………........................………….…….. Da fe que el …………………………………………
……………………………………………………………… en mi presencia ha leído, llenado y firmado el
documento que antecede; lo que certifico para los efectos legales pertinentes.

Lambayeque,…… de………………..del 2020

CERTIFICACION O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Pimentel,…... de………………del 2020

Firma …………………………………………..

Post firma …………………………………………

DNI …………………………………………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida (Incluir
referencias, parques, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas, etc.).

DIRECCIÓN: CALLE JUAN MANUEL S. 575 .DISTRITO: PUEBLO NUEVO

PROVINCIA: FERREÑAFE DEPARTAMENTO: LAMBAYEQUE

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

Pimentel ………….…de…………….del 2020

_______________________________________
O – 2249220803 – O+
HEBER JOEL VASQUEZ FERNANDEZ
My. EP
Cmdte de la Cía. Desact Expls N° 111